Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Диагноз и дифференциальный диагноз. В последние годы в связи с уточнением сущности отдельных признаков СКВ, их комбинаций, наличием характерной клинической полисиндромности, а также широким применением лабораторных тестов существенно улучшилась диагностика болезни. В случаях классического течения СКВ диагноз прост и основывается на обнаружении классической «бабочки», рецидивирующего неэрозивного по- лиартрита и полисерозита, которые составляют клиническую диагностическую триаду, до- полняемую присутствием LE-клеток или AHA в диагностических титрах. Вспомогательное значение имеют молодой детородный возраст больных, связь с родами, абортами, началом менструальной функции, избыточная инсоляция и другие, т. е. те анамнестические данные, с которыми обычно связывают начало заболевания. При моносиндромном начале болезни диагноз СКВ ставят путем дифференциации с близкими, т. е. ревматическими (в первую очередь ДБСТ) или с другими подобными болез- нями. В отличие от острого ревматического мигрирующего асимметричного полиартрита крупных суставов при СКВ поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапя- стные, реже крупные. Для СКВ также характерны преходящие сгибательные контрактуры в связи с одновременным поражением мышц и сухожильно-связочного аппарата. Для исклю- 114 чения ревматизма могут быть использованы критерии Киселя — Джонса и выявление анти- стрептококковых антител. Значительно труднее проводить дифференциальный диагноз с РА, развивающимся у подростков и молодых женщин, поскольку в подростковом возрасте эти заболевания в ран- ней стадии имеют много общих признаков. Так, при РА у подростков нередки экстраартику- лярные проявления (серозиты, кардит). Не всегда помогают поставить диагноз лабораторные исследования (РФ, AHA, LE-клетки). В этих случаях необходимо учитывать большую стой- кость суставного синдрома при РА, а при системном его течении быстрое развитие эрозивно- деструктивных изменений в мелких суставах, менее выраженную системность (чаще наблю- даются изолированные серозиты, а не полисерозит, как при СКВ). Определенную помощь оказывают лабораторные данные — более высокие титры РФ при РА и различных AHA при СКВ, чем при РА. Синдром Стилла отличается от СКВ стойкой интермиттирующей лихорадкой, нали- чием розеолезной макуло подобной сыпи, главным образом в местах давления, спленоме га- лией, вовлечением в процесс шейного отдела позвоночника, эрозивно-деструктивным про- цессом в лучезапястных суставах, лейкоцитозом, нестойкими и невысокими титрами AHA. При развитии СКВ с люпус-нефрита важно использовать весь комплекс клинико- лаборагорных показателей, уточнить, были ли преходящий артрит или артралгии, трофиче- ские нарушения, но наибольшее значение имеют выявление LE-клеток, AHA, а также элек- тронно-микроскопическое и иммунофлюоресцентное исследование биоптата почки. Тот же подход полезен при аутоиммунных цитопениях. В заключение необходимо подчеркнуть, что особенно трудно дифференцировать СКВ от смешанного соединительнотканного заболевания, полимиозита, системной склеродермии, поскольку между этими болезнями и СКВ имеется и клиническое и серологическое сходство. В последние годы используют диагностические критерии СКВ. Согласно классифи- кации СКВ (1982 г.) выделяют 11 признаков СКВ. При наличии 4 признаков и более диагноз СКВ достоверен (табл. 13). Как видно из представленного перечня признаков, все они в тот или иной период болезни наблюдаются при СКВ, при этом можно учитывать и ряд анамне- стических сведений. Лечение и профилактика. Сложность развития механизмов болезни, невозможность проведения этиотропной терапии обосновывают применение при СКВ комплексной патоге- нетической терапии, направленной на подавление иммунокомплексной патологии. Глюкокортикостероиды (ГКС) являются лекарствами первого ряда при СКВ. Обосно- вана необходимость применения длительной терапии ГКС, позволяющей сохранить или продлить жизнь многим больным, значительно улучшить прогноз этого заболевания — от безнадежного до вполне удовлетворительного. Установлено, что неадекватное прерывистое лечение ГКС, как правило, сопровождается развитием синдрома отмены с последующими еще более тяжелыми обострениями. При проведе- Т а блиц а 13. Критерии классификации СКВ (АРА) пересмотра 1982 г. г Критерии Определение Высыпания Фиксированная эритема плоская области щаяся на скуловых дугах с тен б Дискоид Эритематозные приподнимаю ческим нарушением и фоллику атрофические рубчики могут Фотосенси Кожные высыпания в результате на облучение солнцем по данным f^ 1^ С 00 311 1 Язвы по- Язвы во рту или носоглоточной болезненные наблюдаемые вра Артрит Неэрозивный артрит двух или бо суставов характеризующийся бо 115 Серозит Плеврит (подтвержденные анам ные боли или выслушиваемый Перикардит документированный Г1 !! П чой 500 мг/сут или более) Неврологи Судороги не связанные с приемом шения болическими нарушениями вслед б Психоз не связанный с приемом болическими нарушениями вслед ацидоза электролитного дисба Гематоло Гемолитическая анемия шения Лейкопения (лейкоцитов менее 4 б Лимфопения (лимфоцитов менее б Тромбоцитопения (менее lOO- Иммунные Положительный LE клеточный Антитела к ДНК и нативной ДНК А S Ложноположительная реакция на 6 мес по реакции иммобилизации ф Антинукле Повышение титра AHA в тесте ла или в другом связанное или не ми, способными вызывать лекар- нии адекватной терапии (подавляющие дозы ГКС), длительном применении препара- тов с последующим многолетним поддерживающим лечением малыми дозами этих препара- тов наблюдаются длительные ремиссии. Отдаленные результаты лечения показывают обос- нованность и необходимость раннего применения ГКС при СКВ. Критерии эффективности терапии ГКС: уменьшение активности процесса, поддержи- вающие дозы гормональных препаратов, объективно определяющие устойчивую стабилиза- цию заболевания, продолжительность жизни от начала лечения, трудоспособность больных. Для выбора индивидуальной дозы ГКС следует руководствоваться вариантом течения болезни и степенью ее активности, характером органной патологии к началу лечения, воз- растом больных, характером предыдущего лечения (наличие синдромов отмены). При остром течении с самого начала болезни, а при под остром и хроническом тече- нии при III—II степени активности патологического процесса показаны ГКС. Наибольшее значение имеет преднизолон, обладающий высокой терапевтической эффективностью и вы- зывающий сравнительно нетяжелые побочные фармакологические реакции при многолетнем приеме. Преднизолон в подавляющей дозе 40—50 мг/сут назначают при остром и подостром течении болезни (III степень активности), а при наличии нефротического синдрома или ме- нингоэн цефалита — в дозе 60 мг и более. При остром и подостром течении II степени ак- тивности СКВ, а также при хроническом течении III—II степени активности подавляющая лоза может быть меньше 30—40 мг, а при I степени активности — 15—20 мг/сут. Продолжи- тельность приема преднизолона в подавляющей дозе определяется снижением клинико- лабораторных параметров активности процесса до уровня I степени, а при нефротическом синдроме и мозговой симптоматике — до уменьшения клинических признаков, т. е. не менее 3 мес, а при необходимости до 6 мес и более. В случаях длительной терапии большими до- зами ГКС можно применять альтернирующую методику приема этих препаратов. В этих случаях при снижении клинико-лабораторных показателей активности процесса до II степе- ни (обязательно исчезновение полиартрита,полисерозита, миокардита) суточную дозу пред- низолона можно давать следующим образом: утром между 8 и 9 ч после завтрака 20 мг, 2 приема (по 10 мг) в дневные часы (12 и 2 ч дня) после легкой еды или обеда. Достигнув эф- фекта, дозу преднизолона снижают постепенно: сначала дневную (в 2 ч), затем назначаемую в полдень (12 ч), затем утреннюю (после 8 ч утра) (табл. 14). 116 Таблица 14. Примерная схема снижения доз преднизолона (в миллиграммах) при достижении терапевтического эффекта Пер 75 50 40 30 Одним из важных принципов лечения и залогом эффективно сти терапии является подбор поддерживающей дозы, т. е. той наименьшей, которая позволяет поддерживать кли- нико-лабора торную ремиссию. Преднизолон в поддерживающей дозе 5— 10 мг/сут назна- чаются годами. Необходимо отметить, что величина поддерживающей дозы ГКС является объективным критерием глубины клинико-лабораторной ремиссии: чем она меньше, тем на- дежнее ремиссия. И, наоборот, доза 15—20 мг может свидетельствовать об активности про- цесса и, следовательно, необходимости усиления подавляющей терапии, включая цитостати- ки и др. Причины неэффективности системной терапии ГКС обусловлены многими фактора- ми: нерегулярностью приема и неадекватностью дозы, поздним началом лечения, тяжелой иммуноком плексной органной патологией. На результаты лечения влияет беременность, ко- торая при временном прекращении лечения нарушает стабилизацию болезни. В наших на- блюдениях из 179 беременных у 97 наблюдалось обострение болезни, в том числе у 28 обо- стрился почечный процесс, что потребовало назначения в ряде случаев иммунодепрессантов. Определенное значение имеет возраст больных: большие дозы ГКС плохо переносят подростки и женщины в климактерическом возрасте. Одна из нечастых причин неэффектив- ности лечения — нежелание принимать ГКС из-за боязни располнеть, развития матронизма, нарушения менструального цикла и др. В этих случаях необходима разъяснительная работа с больными, родственниками, чтобы убедить в необходимости лечения. Побочные реакции при правильном лечении, соблюдении необходимых правил сни- жения дозы, систематическом контроле невелики и обратимы. Отдаленные результаты (через 6—20 лет) показывают, что при многолетнем приме- нении ГКС у больных сохраняется функция надпочечников в степени, достаточной, чтобы справиться с различными стрессовыми ситуациями. Не отмечено также угнетения функции половых желез. Влияние ГКС на обмен вещества проявлялось в том, что у многих больных в период лечения отмечался значительно выраженный синдром Кушинга, который в дальнейшем ис- чезал. Ни в одном случае не развилась болезнь Иценко — Кушинга. У длительно леченных больных отмечалось частое и значительное нарушение трофи- ки тканей, особенно кожи, мелкие геморрагии и экхимозы, медленная заживляемость ран и ушибов, трудность сшивания ран, при котором кожа как бы расползалась. Однако заживле- ние костных переломов и послеоперационных ран было удовлетворительным. Заметно снижалась сопротивляемость инфекции, особенно стрепто- и стафилококко- вой, с развитием постинъекционных абсцессов, паронихий, панарициев, фурункулеза, стреп- то- и стафи лодермий, однако общие септические инфекции при регулярном контроле и аде- кватной терапии наблюдались крайне редко. Обострение туберкулеза отмечено, по нашим данным, у 3 % активно леченных ГКС; значительно чаще развивался опоясывающий лишай (почти у 20 % больных). 117 Мы наблюдали стероидную миокардиопатию, в отдельных случаях ухудшение коро- нарного кровообращения, изредка инфаркты миокарда, преходящую гипертензию, тромбоф- лебиты (почти у 10 % больных). У 10 % длительно_леченных больных отмечалось развитие нередко множественных аваскулярных некрозов костей, чаще головок бедренных костей. Нельзя исключить, что ге- нез этого васкулита в самой костной ткани, а не только с применением в этот период макси- мальных доз ГКС. Все более частое выявление новых случаев этого осложнения терапии ГКС при СКВ весьма настораживает и требует дальнейшего изучения причин его возникно- вения и путей предупреждения. Стероидную спон дилопатию мы наблюдали реже. Такие осложнения, как язвенная болезнь и стероидный диа ист, встречались редко — у предрасположенных к этой патологии лиц. Сравнительно редкой была выраженная гормо- нальная миастения, однако нельзя исключить, что ее незначительные проявления могут встречаться значительно чаще. Психические расстройства, обусловленные ГКС, также отме- чались редко, как и глаукома, которую, однако, нельзя связать только с ГКС. Для уменьшения побочного эффекта ГКС рекомендуется назначать препараты калия, анаболические гормональные препараты, мочегонные и гипотензивные средства, транквили- заторы, осуществлять противоязвенную терапию. Наиболее серьезно развитие таких ослож- нений, как стероидная язва, септические инфекции, туберкулез, кандидоз, психозы, однако при необходимости продолжения лечения необходима соответствующая профилактическая терапия. При неэффективности ГКС в последние годы назначают цитостатические иммуноде- прессанты (алкили рующего ряда или азатиоприн), являющиеся препаратами второго ряда в лечении СКВ. Показания к назначению цитостати ков (обычно в комбинации с умеренными дозами кортикостеро идов): 1) высокая активность процесса и быстро прогрессирующее те- чение; 2) активные нефротический и нефритический синдромы; 3) недостаточная эффектив- ность ГКС; 4) необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона из-за плохой переносимости и выраженности побочного действия (подростковый и климактериче- ский возраст больных, быстрая и значительная прибавка массы тела, чрезмерная артериаль- ная гипер тензия, стероидные диабет и психоз, выраженный остеопороз с признаками спон- дилопатии, аваскулярные некрозы костей); 5) необходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превы- шает 15—20 мг/сут; 6) кортикостероидо зависимость. Наиболее часто применяют азатиоприн (имуран) и циклофос фамид в дозе 1—3 мг/кг, т. е. от 100 до 200 мг/сут, в сочетании с 30 мг преднизолона. В этой дозе назначают препарат в течение 2—2,5 мес (обычно в стационаре), а затем начинают переходить на прием поддер- живающей дозы 50—100 мг/сут в течение многих месяцев и даже лет. В качестве критериев оценки эффективности цитостатиков должны учитываться сле- дующие: 1) исчезновение или уменьшение клинических признаков болезни; 2) исчезновение стероидоза висимости; 3) стойкое снижение активности болезни и отсутствие в дальнейшем рецидивов; ч) предшнрпщение npui [хн^ирииапил люпус-нефрита. При проведении цитостатической терапии следует помнить, что уменьшение клини- ческих и лабораторных признаков болезни отмечается не ранее чем через 3—4 нед от начала лечения, а отчетливое улучшение состояния больных только через 2,5—3 мес. Отдаленные результаты лечения показывают, что у подавляющего большинства больных удается либо полностью подавить, либо существенно снизить активность люпус-нефрита, однако остают- ся больные, особенно поздно леченные, у которых и эта терапия неэффективна. 118 Клинический опыт свидетельствует также о том, что цитостатические препараты не- обходимо подключать как можно быстрее при остром, быстро прогрессирующем течении СКВ. Вопрос о преимуществах отдельных цитостатических препаратов еще не решен. Как показали М. М. Иванова и соавт. (1981), при 10-недельном испытании циклофосфамида, аза- тиоприна и хлорамбуцила (лейкерана) в сопоставимых группах больных СКВ выявлено зна- чительное преимущество этих препаратов перед плацебо в сочетании с низкими дозами ГКС. Циклофосфа мид оказался более эффективным по сравнению с двумя другими цитостатика- ми (значительно быстрее улучшалась функция почек). Не отмечено существенного положи- тельного действия цитостатиков на внепочечные проявления СКВ (артрит, кардит, полисеро- зит и др.). Результаты индивидуальной оценки каждого препарата свидетельствуют о целесооб- разности их комбинированного приме нения при СКВ с учетом фазы болезни. При имею- щейся высокой иммунологической активности, по-видимому, целесообразно начинать лече- ние с циклофосфамида, но, учитывая его наибольшую токсичность, через 4—5 нед следует перейти на азатиоприн или хлорамбуцил для длительного лечения. При лечении цитостатиками возможны осложнения: развитие лейкопении, в редких случаях агранулоцитоза, анемии и тромбоцитопении, диспепсических явлений и инфекцион- ных OCJ ложнений, поэтому необходим тщательный гематологический контроль. Наиболее частое и тяжелое осложнение — бактериальная пневмония, в редких случаях возможен смертельный исход. Второе по частоте достаточно тяжелое осложнение — опоясывающий лишай. Нередко развивается тотальная алопеция, исчезающая при прекращении лечения. Описано подавление сперматогенеза и овуляции. Наиболее тяжелые осложнения, потребовавшие отмены препарата, наблюдаются при использовании циклофосфамида: геморрагический цистит, опоясывающий лишай с диссе- минирован ным поражением кожи и вовлечением слизистых оболочек, агра нулоцитоз. Ин- тересно отметить, что больные, благополучно перенесшие лечение циклофосфамидом в пер- вые 4—5 нед, в дальнейшем переносили длительное лечение этим препаратом, ока чявтим хороший терапевтический эффект. У больных, леченных азатиоприном и хлорамбуцилом, не было тяжелых осложнений. Такие осложнения, как лейкопения до 1,2- Ю^/л, увеличение времени кровотечения, алопе- ция, гингивит, острые респираторные заболевания, быстро проходили после снижения дозы или кратковременной (на 2—Здня) отмены препарата. Только при серьезных побочных реакциях приходится отменять цитостатики (аграну- лоцитоз, геморрагический цистит). Ппи нетяжелых осложнениях лейко-эритро- тромбоцитарная пневмония, цистит) можно временно снизить дозу цитостатика, назначить антибиотики, уросептики, обильное питье (при приеме циклофосфамида —до 2—3 л/сут). В литературе описываются и другие достаточно тяжелые побочные реакции при ле- чении цитостатиками: аплазия костного мозга, гепатит с желтухой, злокачественные опухоли типа рети кулосарком, лимфом, лейкозы и др. Все это свидетельствует, что цитостатики сле- дует назначать по очень строгим показаниям при условии тщательного контроля. Интенсивная терапия СКВ. В последние годы наметилась безусловная тенденция к более активной подавляющей противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии при СКВ, особенно в случаях выраженной иммунокомплексной патологии, как, например, при нефротическом синдроме, тяжелом церебро васкулите, цитопениях, системном васкулите и др. Применяют пульс-терапию ударными дозами 6-метилпреднизолона, 6-ме тилпреднизо- лона в комбинации с циклофосфаном, ряд эк стракорпоральных методов — плазмаферез и карбогемоперфу зия. Пульс-терапия метилпреднизолоном. При неэффективности пероральной (даже мас- сивной) терапии ГКС, особенно при нефротическом синдроме, в последние 10 лет стали ча- 119 ще применять ударные экстравысокие дозы метилпреднизолона [Соловьев С. К., Иванова М. М., 1980; Иванова М. М. и др., 1983; Cathcart G. et. al., 1976]. В этих случаях внутривенно на- значают 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд или 3 раза через день. В этой дозе препа- рат вводят капельно одномоментно в 100 мг изотонического раствора хлорида натрия или по 500 мг в 2 приема. В капельницу добавляют 5000 ЕД гепарина, при необходимости супра- стин. Больные, как правило, хорошо переносят процедуру, лишь изредка повышается арте- риальное давление, могут появиться судорожные подергивания, резкая гиперемия кожи, зуд. Во время пульс-терапии и после нее больные продолжают принимать ту же пероральную до- зу ГКС, как и до процедуры. Под влиянием пульс-терапии быстро исчезают эритематоз ные высыпания на лице, капилляриты, полиартрит (не исчезавшие до пульс-терапии), полисерозит, улучшается субъ- ективное состояние больных при поражении ЦНС (исчезает головная боль, головокружение, онемение, парестезии), отеки, снижается суточная протеинурия, повышается клубоч ковая фильтрация, а также содержание сывороточного комплемента. Таким образом, пульс-терапия метилпреднизолоном показана при быстром развитии почечной патологии, особенно нефроти ческого синдрома, прогрессировании болезни, высо- кой поддерживающей дозе ГКС, т. е. в случаях, когда обычная терапия уже неэффективна. Б ю же время нсоохйдимы ийльшай осторожность и в определении показаний к пульс-терапии и тщательное контролирование при проведении процедуры. Описаны внезапная остановка сердца, нарушения ритма, анафилаксия на метилпред низолон и др. Комбинированная п у л ье-терапия м е т и л -преднизолоном и циклофосфаном по сути направлена на дальнейшее усиление противовоспалительной и иммуносупрессивной терапевтической активности у больных с тяжелой иммунокомплексной патологией и выра- женными иммунологиче скими нарушениями. Первый опыт, представленный С. К. Соло- вьевым и соавт. (1985), показал безусловную эффективность комбинированной пульс- терапии. При комбинированной пульс-терапии в 1-й день внутривенно капельно в течение 30—40 мин вводят 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана, а в последующие 2 дня больные получают капельно по 1000 мг метилпреднизолона. В капельницу добавляют 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, 5000—10 000 ЕД гепарина. Больным с вы- соким артериальным давлением вводят гипотензивные и мочегонные препараты. Начиная с 4-го дня больные принимают преднизолон в той дозе, как до пульс-терапии, но не ниже 40 мг/сут в сочетании со средними дозами цитостатиков. Доказана высокая эффективность терапии [Соловьев С. К. и др., 1985]. Уже в первые дни лечения исчезает суставной синдром, значительно уменьшаются клинические признаки поражения кожи и слизистых оболочек, полисерозита, симптоматика реф рактерного к предшествующей терапии цереброваскулита и легочного васкулита, синдрома Рейно. Осо- бенно показательно, что у больных с нефротическим синдромом снижается или полностью нормализуется повышенное артериальное давление, повышается диурез и уменьшаются оте- ки. Среди побочных реакции отмечают тошноту (у половины больных), неприятные ощущения в области сердца, тахикардию, слабость, редко лейкопению, выпадение волос. В заключение следует отметить, что комбинация ударных доз метилпреднизолона и циклофосфана может быть терапией выбора при СКВ с тяжелым, торпидным нефротическим синдромом и генерализованным васкулитом. Плазмаферез — метод экстракорпоральной терапии, направленной на освобождение организма от продуктов метаболизма, ципкулирующик иммунных комплексов путем удале- ния из цельной крови ее компонентов (плазмы). Механизм действия плазмафереза остается неясным и представляется более далеким, чем ранее казалось, от концепции физического очищения циркулирующей крови. В то же время необходимо отметить, что в настоящее вре- 120 мя плазмаферез применяется преимущественно у наиболее тяжелых больных СКВ, одновре- менно получающих разнообразную активную терапию, поэтому объективная оценка этого метода еще не сформулирована. И все же плазмофорез можно относить к процедурам выбора у тех больных, у которых обычная терапия ГКС, включая и применение массивных доз ме- тилпреднизолона, неэффективна. Гемосорбция — экстракорпоральный метод очищения крови в процессе проведения ее через колонку с гранулами активированного угля — введена в практику лечения больных СКВ в последние годы [Насонова В. А. и др., 1981 ]. Теоретическим обоснованием примене- ния гемосорбции при СКВ, по данным А. А. Дмитриева (1984), является модулирующий эф- фект процедуры, повышение чувствительности клеток крови и тканей к действию лекарст- венных препаратов, в частности ГКС. Он обосновал воздействие гемокарбоперфузии на структурно-функциональную и обменно-транспортную систему организма «кровь — соеди- нительная ткань — микроциркуляция» при заболеваниях с иммунными нарушениями, в том числе при СКВ. Как показали исследования А. А. Дмитриева (1984), М. М. Ивановой (1985), показа- ниями для применения карбо гемоперфузии у больных СКВ являются сохраняющаяся актив- ность СКВ, несмотря на высокие дозы ГКС и цитостатиков, активный люпус-нефрит, упор- ный суставной синдром, васкулиты кожи с изъязвлениями, невозможность увеличения дозы ГКС или цитостатиков из-за развившихся осложнений. Под влиянием процедур гемосорбции (3—5 на курс лечения), проводимых ежене- дельно с применением отечественных активированных углей ИГИ, АДБ, ГСУ, отмечен бы- стрый клинический эффект: исчезновение полиартикулярного и кожного синдромов, лекар- ственной аллергии, рефрактерности к предшествующей терапии, заживление трофических язв. Менее выражено влияние на люпус-нефрит, однако после процедур появлялась возмож- ность переходить на более активную подавляющую противовоспалительную и иммуносу- прессивную терапию. Хорошая переносимость, достаточно высокая эффективность метода позволили М. М. Ивановой (1985) рекомендовать гемосорбцию на ранней стадии болезни для более активного воздействия на иммунопатологическую реактивность. Как плазмаферез, так и гемосорбция проводятся на фоне приема ГКС и цитостатиков. Однако неправильно считать, что во всех случаях СКВ необходима сложная ком- плексная терапия. При подостром течении (в ранней стадии) и хроническом, преимущест- венно при наличии артрита, в качестве препаратом выбора могут быть НПВП, в частности ацетилсалициловая кислота, волтарен, метиндол, на просин, бруфен в общепринятых дозах. В этих случаях препараты применяют длительно, до исчезновения воспаления в суставах и нормализации температуры тела. Однако при назначении НГ1ВП при СКВ необходимо учитывать нередкое развитие побочных эффектов. При лечении сали цилатами возможно развитие фотосенсибилизации, «аспириновой асгмы», повышение содержание сывороточных ферментов. При назначении больным СКВ индометацина могут быть головные боли. По данным J. L. Decker (1983), бру- фен нередко приводит к развитию асептического менингита у больных СКВ, а все НПВП существенно снижают клубочковую фильтрацию с повышением сывороточного креатинина, поэтому при гломерулонефрите, даже протекающем субклинически, их назначать следует осторожно. Аминохинолиновые препараты (делагил, плак венил) назначают прежде всего боль- ным с поражением кожи (делагил по 0,25 г.— 0,5 г/сут и плаквенил по 0,2 г — 0,4 г/сут). В качестве препарата выбора при люпус-нефрите можно назначать плаквенил по 0,2 г — 4—5 раз в день (всего 0,8 — 1 г) в течение длительного времени — до 1 года и более. Аминохинолиновые препараты рекомендуется назначать также в комбинации с ГКС. В заключение следует отметить, что ГКС при СКВ купируют острый вариант болез- ни, а также острые эпизоды при подостром и хроническом течении, способствуют снижению 121 активности процесса, удлинению продолжительности жизни больных, восстановлению тру- доспособности. Ввиду быстроты и эффективности действия кортикостероидная терапия жизненно показана при церебральном и гематологическом кризах, гломерулонефрите, пнев- монит"е и экссудативном полисерозите, когда применение ГКС позволяет выводить больных из критического состояния. Успех в этих случаях определяется наиболее ранним началом лечения, достаточно высокими подавляющими дозами и продолжительностью их примене- ния. При многолетнем лечении поддерживающими дозами ГКС эффект зависит от регу- лярности проведения терапии, своевременной коррекции доз, динамического диспансерного наблюдения за больными. Кроме того, опыт последнего десятилетия показал, что сущест- венное значение для повышения эффективности поддерживающей терапии имеет добавле- ние к ГКС аминохиноли новых препаратов. При таком лечении чаще удавалось стабили- зировать процесс, в том числе в почках, снизить поддерживающую дозу ГКС, а иногда и от- менить препарат, уменьшить число осложнений. Характер осложнений при терапии ГКС изменился: стали редкими септические ос- ложнения с летальным исходом, но участились случаи развития асептических некрозов кос- тей и стероид пых спопдилопатий. Выраженное нарушение трофики тканей. особенно кожи, повышенную ее ранимость и сниженную сопротивляемость к инфекциям следует учитывать при организации лечения и режима больных СКВ. Предупреждение, своевременное выявле- ние осложнений терапии ГКС и их лечение составляют основную задачу диспансеризации больных СКВ. |