Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
ДИФФУЗНЫЙ (ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ) ФАСЦИИТ Диффузный (эозинофильный) фасциитД(Э)Ф—системное заболевание соединитель- ной ткани с преимущественным поражением глубокой фасции (воспаление с исходом в фиб- роз), подкожной клетчатки и подлежащих мышц и дермы, сопровождающееся эозинофилией и гипергаммаглобулинемией. ЭФ был выделен в 1975 г. L. Е. Shulman из системной склеро- дермии как склеродер моподобный синдром. Эпидемиология. Д(Э)Ф не изучен из-за относительной редкости заболевания. Оче- видно широкое распространение заболевания, поскольку по данным литературы известно более 100 наблюдений за больными из различных стран мира. В нашей стране первое описа- ние ЭФ относится к 1978 г. [Насонова В. А. и др.], всего описано 15 случаев [Гусева Н. Г. и др., 1986]. Среди заболевших ЭФ преобладают мужчины среднего возраста, но болеют дети и пожилые люди. Патоморфология изучена достаточно хорошо благодаря исследованию биоптата ко- жи, подлежащих тканей и мышц. Эпидермис и верхние слои дермы обычно нормальные, иногда утолщены, отечны. В глубоких слоях дермы и в подкожной клетчатке по соедини- тельнотканным прослойкам обнаруживаются периваскулярные гистиоцитарные инфильтра- ты с включением отдельных эозинофилов и развитием фиброза. Особенно значительные из- менения обнаруживаются в фасции — она утолщена во много раз по сравнению с нормой, инфильтрирована большим количеством лимфоцитов и гистиоцитов с примесью плазмати- ческих клеток и эозинофилов. В фасции определяются фибрино идные изменения коллаге- новых волокон вплоть до фибриноид ного некроза. В последующем в фасции развивается фиброз. Соединительнотканные прослойки с выраженными признаками воспалительной ин- фильтрации; иногда наблюдаются признаки повреждения мышечных волокон. В поздних 136 стадиях болезни, при преобладании процессов склероза в пораженных тканях, дифференци- альная диагностика с ССД затруднена. Этиология и патогенез. Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. В качестве провоцирующих факторов фигурируют чрезмерное охлаждение, физическое пере- напряжение, например, ношение тяжестей, спортивные перетренировки, травмы. Реже Д(Э)Ф развивается после острой инфекции или аллергической реакции. Возможно, играет роль генетическое предрасположение. Например, М. Thibierge (1983) отмечает в семьях больных случаи очаговой склеродермии, РА, сахарного диабета. Среди механизмов развития Д(Э)Ф значительное внимание уделяется иммунным на- рушениям, что проявляется гипергамма глобулинемией и повышением содержания имму- ноглобулинов, особенно IgG, циркулирующих иммунных комплексов и развитием иммунно- го по своей сути воспаления в глубокой фасции и близлежащих тканях. S. J. Wasserman и со- авт. (1982) предложили оригинальную гипотезу патогенеза ЭФ, в соответствии с которой на- чальным звеном является антигенная альтерация наиболее пораженных при болезни тканей, включая мышцы, в результате чрезмерной физической нагрузки или другой причины с по- ступлением в очаг поражения эозинофилов, возможно, обусловленным лимфокинной и им- мунокомплексной или специфической эозинофильной активностью. Привлеченные в пора- женные ткани фагоциты стимулируют развитие воспаления и фиброза, представляющих ос- новные клинические проявления болезни. Интересна также концепция G. Solomon и соавт. (1982), в основу которой положено преимущественное нарушение клеточного иммунитета, вовлечение субпопуляции Т-лимфоцитов, обладающих Н2-рецепторами. Авторы получили удовлетворительный эффект от применения циметидина, являющегося антагонистом Н2- рецепторов. Следовательно, вопросы этиологии патогенеза ЭФ еще не решены, однако осо- бенностью болезни является избыточная эозинофилотаксическая активность, определяю- щаяся у большинства больных, а также нарушение функции Т-супрес соров. Различные взаимоотношения основных патогенетических процессов определяют клинические особен- ности течения Д(Э)Ф. Клиника. Клиническая картина характериуется уплотнением мягких тканей верхних и нижних конечностей с нарушением их двигательной активности, вплоть до развития сгиба- тельных контрактур в различных суставах, преимущественно пальцев рук. Один из наиболее ранних признаков болезни — появление чувства стягивания кожи в области верхних и (или) нижних конечностей, ощущение набухания и плотности, реже зуда. Почти одновременно отмечается ограничение движений в руках, слабость в ногах при подъ- еме по лестнице. Характерно развитие уплотнения мягких тканей предплечий и (или) голе- ней, распространяющегося на плечи и бедра, появляющегося на протяжении нескольких ме- сяцев или даже дней. Крайне редко умеренное уплотнение обнаруживается на шее, лице, жи- воте или на туловище. Уплотнения, как правило, неболезненны, хотя изредка больные жа- луются на умеренные спонтанные боли в этих участках. Структура кожи обычно не меняегся, ни в местах уплотнений становится натянутой, блестящей, изредка гиперпигментирован ной с признаками гиперкератоза. Характерен сим- птом «апельсиновой корки» в виде мягких втяжений при максимальном натяжении, т. е. максимальном разгибании конечности (на внутренней поверхности плеч, бедер). У всех больных наблюдается ограничение активных движений в суставах конечностей из-за их уп- лотнений, вплоть до развития стойких контрактур преимущественно в пальцах рук, реже в локтевых и коленных суставах. Суставы не изменены, артриты не выявляются, но у ряда больных могут наблюдаться полиартралгии как проявление общей активности болезни. Значительно чаще больные жа- луются на полимиалгию и мышечную слабость, хотя клинически признаки миозита не обна- руживаются. 137 Поражений внутренних органов, сосудистых расстройств, включая синдром Рейно, каких-либо нарушений трофики не отмечается, что и отличает ЭФ от ССД. Может быть не- постоянный субфебрилитет. Среди лабораторных показателей диагностическое значение имеет эозинофилия до 10—44 %, сопровождающаяся гипергам маглобулинемией. У 50 % больных увеличена СОЭ до 20— 30 мм/ч, реже до 50 мм/ч, отмечается повышение СРБ. В острой стадии болезни по- вышается содержание серомукоида, фибриногена, церулоплазмина у /з больных, но незначи- тельно. Изменения гуморального иммунитета нехарактерны. Чаще повышается количество IgG, реже выявляются ЦИК и крайне редко АНФ. Диагноз. Диагноз Д(Э)Ф труден при обнаружении характерных уплотнений на верх- них и нижних конечностях, симптома «апельсиновой корки», ограничения движений вплоть до развития сгибательных контрактур. Диагностическое значение имеют гиперэозинофилия и гипергаммаглобулинемия. Диагностическое значение имеет биопсия всего комплекса пораженных при Д(Э)Ф тканей: кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышцы. При этом характерны патоморфологи- ческие изменения в фасции — значительное утолщение с признаками воспаления и фиброза. Однако в связи с недостаточной квалификацией врачи нередко ошибочно ставят не- правильный диагноз (ССД, дермато миозит или фибромиозит, тендовагинит, РА и др.). По данным Н. Г. Гусевой и соавт. (1986), только 2 из 10 больных были направлены в клинику с правильным диагнозом Д(Э)Ф. Таким образом, в первую очередь Д(Э)Ф следует дифферен- цировать с ССД и склеродермоподобными синдромами. ССД отличается от Д(Э)Ф наличием синдрома Рейно, плотным отеком пальцев рук и кистей, дилатацией пищевода, поражением легких по типу базального пневмофиброза и раз- витием других висцеритов. В то же время нужно иметь в виду возможность сочетания ССД и Д(Э)Ф [Гусева Н. Г. и др., 1986; Jablonska S. J. et al„ 1984]. Склеродерма Бушке отличается от Д(Э)Ф развитием плотного отека верхней части туловища и проксимальных отделов конечностей, отсутствием характерных для ЭФ морфо- логических изменений фасции в области поражения. Отсутствие миозита, дерматита и артрита позволяет отличить Д(Э)Ф от дерматомио- зита и РА. Для тендовагинита характерно локальное несимметричное поражение того или иного сухожилия, в то время как при ЭФ процесс всегда симметричный с присущими ему внешними изменениями тканей и эозинофи лией. Наличие плотного симметричного отека и характерного био птата позволяет отличить ЭФ от гиперэозинофилии различного происхождения. Лечение. Лекарственные средства эффективны в раннем периоде болезни, однако не- редко постепенное развитие процесса приводит к несвоевременному распознаванию и запо- здалому лечению. Как и при других заболеваниях из группы ДБСТ, при ЭФ необходимо дли- тельное, нередко многолетнее, комплексное лечение. Поскольку на первое место в клинической картине болезни выступают признаки вос- палительной активности, наиболее показаны ГКС, главным образом преднизолон по 20—30 мг/сут, реже больше (60—70 мг/сут). В подавляющих дозах преднизолон назначают до сни- жения активности процесса, уменьшения субъективных и объективных признаков болезни. В дальнейшем дозу преднизолона постепенно снижают до поддерживающей, которую нередко приходится назначать в течение многих месяцев и даже лет (до 8 лет, по данным Н. Г. Гусе- вой и соавт., 1986). Терапия НПВП обычно неэффективна. 138 При неэффективности лечения ГКС дополнительно назначают цитостатики, преиму- щественно азатиоприн по 150 мг/сут в течение нескольких месяцев, а при развитии фиброза — D-пени цилламин до 450—600 мг/сут. Длительность приема препаратов определяется на- личием воспалительных, иммунных или фиброзных изменений. В качестве местной противовоспалительной и антифиброзирующей терапии в ком- плексе лечения включаются курсы аппликаций ДМСО (50 %), фонофореза трилона Б на по- раженные области. При снижении активности процесса проводятся ЛФК, курсы массажа. При торпидном течении болезни и неэффективности терапии, по данным Н. Г. Гусе- вой и соавт. (1986), рекомендуется гемо сорбция. Возможно, что экстракорпоральная терапия показана и в более ранние сроки болезни в связи с повышением активности эозинофилотак- сического фактора. По данным S. Herson и соавт. (1984), на ранних стадиях болезни следует назначать преднизолон по 0,35—0,6 мг/кг в сочетании с циметидином в дозе до 1000 мг/сут в качестве бло катора Н2-рецепторов. Таким образом, эффективность лечения зависит от сроков его начала. При раннем распознавании и систематическом лечении почти у Уз больных к концу 1-го года развивает- ся значительное улучшение состояния или клиническая ремиссия. Однако при позднем рас- познавании и развитии фиброза результаты лечения намного хуже. Профилактика. Первичная профилактика не разработана. Вторичная профилактика обострении связана с систематичностью проводимой комплексной терапии. ДЕРМАТОМИОЗИТ (ПОЛИМИОЗИТ) Дерматомиозит — системное воспалительное заболевание скелетной и гладкой мус- кулатуры и кожи. Приблизительно у 25 % больных патология ограничивается мышечной системой (полимиозит) . Дерматомиозит (полимиозит) — заболевание редкое. По данным Т. A. Medsger и^соавт. (1970), болеют 5 человек на 1 млн населения в год (штат Теннеси, США). Болезни подвержены люди всех возрастных групп — от детей до стариков, но обычно болеют дети в возрасте до 15 лет и лица зрелого возраста 50— 60 лет. Женщины заболевают в 2 раза чаще, чем мужчины [Bohan A. et а1„ 1977]. Этиология и патогенез болезни изучены недостаточно. Предполагается персисти- рующая вирусная инфекция (Коксаки В пи корна-вирус и др.). В ряде случаев миозит разви- вался в результате перенесенных опоясывающего лишая, гриппа, краснухи, вирусной инфек- ции и др. Т. Т. Tang и соавт. (1975) выделили вирус Коксаки А9 из пораженной мышечной ткани у умершей девочки 9 лет. У матери и сестры девочки были обнаружены антитела к этому же типу вируса. Отмечается также повышение титров антител к токсоплазме, однако выделить этот микроб никому не удалось. Более очевидна связь дерматомиозита (полимиозита) со злокачественными опухолями различных локализаций. Опухолевый (паранеопластический) Дерматомиозит составляет 14—30 % от числа всех случаев болезни [Соловьева А. П., 1980]. Предполагается, что опухо- левый дерматомиозит развивается либо как им мунопатологическая реакция вследствие общности антигенов опухоли и мышечной ткани, либо как аутоиммунная реакция на опухо- левые или поверхностные мышечные антигены, структура которых изменилась под влияни- ем продуктов опухолевого распада. В то же время не исключается прямое токсическое дей- ствие на мышцы опухолевых субстанций, как и потребление растущей опухолью каких-либо компонентов, необходимых для нормального функционирования и структурной целостности мышечной ткани [Pearson С. М., 1966; Friou G. L., 1974], также предрасположенность к обо- им заболеваниям одновременно. Роль предрасположения в развитии дерматомиозита подтверждается семейной агре- гацией аутоиммунных заболеваний, включая дерматомиозит у нескольких членов семьи, в 139 том числе близнецов [Lewkonia К., Buxton P., 1973, и др.]. Еще в 1977 г. A. Pachman и соавт. показали, что у детей, больных дермато миозитом, обнаруживается накопление NLA B8, a D. Hirsch и соавт. (1974) выявили повышение содержания HLA B8 и Drw 3, между которыми имеется неустойчивое равновесие. Как известно, с HLA B8 связываются разнообразные па- тологические состояния, при которых обнаруживаются иммунные нарушения, что сближает дерматомиозит с другими аутоиммунными болезнями. Среди патогенетических концепций воспалительной миопатии основной является иммунопатологическая теория. У больных дерматомиозитом выявлена сенсибилизация лим- фоцитов к антигенам мышечной ткани, в биоптатах мышц — лимфоплазмати ческие ин- фильтраты, как и при классических аутоиммунных болезнях. В последнее время показана роль иммунокомплексных процессов в развитии васкулитов в скелетных мышцах (особенно у детей). Показано, что иммунные комплексы при этом состоят из IgM и C3d. С. В. Агабабов (1981) обнаружил почти у половины больных дерматомиозитом РФ в небольших и средних титрах, а у /з— антитела к растворимому ядерному антигену. У серо- позитивных по РФ больных дерматомиозитом отмечалось более высокое содержание креа- тинфосфокиназы, а у больных с антителами к растворимому ядерному антигену значительно чаще выявлялся синдром Рейно. В целом те или иные аутоантитела обнаруживались у ^з больных дерматомиозитом, что указывает на значительное участие факторов гуморального иммунитета. Наряду с этим у больных дерматомиозитом отмечено значительное снижение количества Т-лимфоцитов, коррелировавшее с наличием циркулирующих аутоантител. У половины больных обнаружены циркулирующие иммунные комплексы. Патоморфология. Воспалительные изменения в мышцах носят очаговый характер, поэтому Т. Spies и соавт. (1975) предлагают с помощью ^Тс выбирать зону наибольшего по- глощения изотопа. Диагностическое значение имеет обнаружение воспалительных инфильт- ратов, состоящих преимущественно из лимфоцитов и гистиоцитов, плазматических клеток, эозинофилов. Эти инфильтраты локализуются в межмышечной соединительной ткани, вок- руг мелких сосудов, в том числе перивенулярно в мышцах. Характерны также некроз мы- шечных волокон, регенерация и избыточный фагоцитоз. Во многих мышечных волокнах от- мечается вакуольная дистрофия. При хронизации болезни различного диаметра мышечные волокна, многоядерность в них, увеличение фиброза эндомизия и перимизия. Мышечные во- локна атрофируются. Клиника. Изучение клинических проявлений, течения и прогноза дерматомиозита позволило выделить варианты течения, знание которых полезно для проведения целенаправ- ленной дифференциальной диагностики и своевременного распознавания болезни. Наибольшее распространение получила рабочая классификация, предложенная С. М. Barson (1966), A. Bohan и J. В. Peter (1975). В соответствии с этой классификацией выделя- ются 5 групп болезни: 1) первичный идиопатический полимиозит; 2) первичный идиопати- ческий дерматомиозит; 3) дерматомиозит (полимиозит), сочетающийся с опухолями; 4) дер- матомиозит (полимиозит), сочетающийся с васкулитом; 5) сочетание полимиозита (дермато- миозита) с диффузными болезнями соединительной ткани. Типичный полимиозит обычно развивается у женщин 30— 50 лет, характеризуясь по- степенным развитием и частым сочетанием с атипичными кожными высыпаниями, синдро- мом Рейно, легкими артралгиями и различными системными проявлениями. Дерматомиозит также поражает женщин этого же возраста, но начинается остро или подостро в виде кожно-мышечного синдрома. В отличие от предыдущих паранеопластический дерматомиозит (полимиозит) почти с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, в виде клинической симптоматики поражения кожи и мышц или только мышц (полимиозит). 140 Особенностью детского дерматомиозита является связь с вас кулитами. У детей про- цесс протекает либо как острое рециди-вирующее заболевание, либо (чаще) как первично- хроническая болезнь с кальцинозами в мышцах, коже и подкожной клетчатке. Наконец, дерматомиозит (полимиозит) может сочетаться с другими близкими заболе- ваниями. Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни, что определяет адек- ватную терапию. Одним из наиболее ранних проявлений миозита являются миалгии при движении, в покое, при надавливании на мышцы и нарастающая слабость преимущественно в мышцах плечевого и тазового пояса. Пораженные мышцы уплотняются, увеличиваются в объеме, ак- тивные движения нарушаются, больные не могут самостоятельно сесть, поднять конечности, оторвать голову от подушки и удержать ее; вскоре они становятся полностью обездвижен- ными, а в тяжелых случаях находятся в состоянии полнейшей прострации. Миастенический синдром не уменьшается после приема прозерина и его аналогов. Процесс распространяется на мимические мышцы, способствуя маскообразности лица; в результате поражения мышц мягкого неба, глотки и гортани появляются дисфония, дисфагия и дизартрия (редко). Поражение интеркостальных мышц и диафрагмы ведет к сни- жению жизненной емкости легких, гиповентиляции, нарушению дыхания и развитию пнев- моний. В. патологический процесс может вовлекаться глазодвигательная мускулатура с раз- витием диплопии, страбизма, двустороннего птоза век и т. п. Если на ранних этапах мышцы болезненны и нередко отечны, то в последующем под- вергшиеся дистрофии и миолизу мышечные волокна замещаются миофиброзом, атрофией, контрактурами, реже кальцинозом {преимущественно у детей и молодых лиц). Кальциноз в мышцах и подкожной клетчатке легко обнаруживается при рентгенологическом исследова- нии. При электромио графии обнаруживаются разнообразные изменения в виде повышения активности инсерции мышц, фибрилляции и др. Поражения кожи разнообразные, они наблюдаются у 35—40 % больных, обычно в виде эритемы, развивающейся преимущественно на открытых частях тела — лице, шее, ко- нечностях, передней поверхности грудной клетки (по типу декольте). Также встречаются па- пулезные, буллезные (пемфигоидные) высыпания, пурпура, телеангиэктазии, гиперкератоз, гипер- и депигментация и т. п. В ряде случаев кожные высыпания сопровождаются зудом. Патогномонично наличие периорбитального отека с пурпурно-лиловой (гелиотроповой) эри- темой — так называемые дерматомиозитные очки, а также стойкая шелушащаяся эритема над суставами, особенно пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми (син- дром Готтрона). При дерматомиозите может быть гиперемия у основания ногтевого ложа, кожа подушечек пальцев становится атрофичной, блестящей, красной с постоянными тре- щинами и шелушением (как при капилляритах). Из других кожных проявлений необходимо отметить нарушения пигментации (пойкилодермия), алопецию. Многие авторы обращают внимание на значительную частоту выявления синдрома Рейно при дерматомиозите — до 30 % (Pear-son С. М., Bohan A., 1977). По материалам на- шей клиники (Ага бабов С. В., 1981), синдром Рейно наблюдался у 9% больных, а по данным А. П. Соловьевой (1980), только у 1 из 130 больных. Столь значительные различия в выявле- нии синдрома Рейно при дерматомиозите объясняются его нерезкой выраженностью, от- сутствием тяжелых сосудистых осложнений. Однако сохраняется характерная для синдрома Рейно чувствительность к охлаждению и волнениям. Можно думать, что обнаружение син- дрома Рейно связано с настороженностью врача на его выявление при шп.чмическом наблю- дении больных. Полиартралгии (частый признак полимиозита) возникают при движениях и ограничи- вают подвижность суставов, которая иногда может полностью отсутствовать и из-за пораже- ния мышц («анкилозы мышечного генеза»). 141 Поражение сердечно-сосудистой системы развивается примерно у 20—30 % больных. Наблюдается преимущественное поражение миокарда воспалительного или дистрофи- ческого характера, проявляющееся тахикардией и лабильностью пульса, артериальной гипо- тонией, расширением границы сердца влево, приглушением тонов, систолическим шумом над верхушкой сердца, а также изменениями на электрокардиограмме (снижения вольтажа, нарушение возбудимости и проводимости, депрессия сегмента ST, инверсии зубца Т). Нарушение кровообращения при дерматомиозите наблюдается крайне редко (у 9 из 130 больных, по данным А. П. Соловьевой, 1980) и, как правило, связано с сердечно- легочной недостаточностью. Поражение легких редко обусловлено основным заболеванием, обычно оно связано с банальной инфекцией, к которой больные предрасположены вследствие гиповентиляции легких и аспирации пищи из-за дисфагии. Органы пищеварения вовлекаются в патологический процесс почти у половины боль- ных: наблюдаются частая анорек сия, боли в животе, явления гастроэнтероколита, гипотония верхней трети пищевода. Эти симптомы обусловлены поражением мышц, слизистой оболоч- ки полости рта, желудка и кишечника с образованием некрозов, отеком и геморрагиями. В литературе описаны желудочно-кишечные кровотечения, перфорации желудка и кишки, иногда симптомы, симулирующие кишечную непроходимость, не связанную с приемом ГКС, хотя роль последних полностью исключить невозможно. Лабораторные данные при дерматомиозите неспецифичны. Обычно наблюдается умеренный лейкоцитоз с выраженной (у половины больных) эозинофилией (до 25—70 %), изредка гипо хромная анемия. Отмечают стойкое, хотя и умеренное, увеличение СОЭ, ги- пергаммаглобулинемию. Характерным для этой болезни является нарастание активности ферментов — тран- саминаз, альдолазы и креатинфосфоки назы, обусловленное высвобождением их при дест- рукции мышечных волокон или при повышении проницаемости мышечных мембран. Обра- щает на себя внимание связь активности ферментов, особенно креатинфосфокиназы, с ост- ротой миозита, поэтому динамическое исследование последней оказывает неоценимую по- мощь в оценке адекватности лечения. Несомненное диагностическое значение имеет и креа- тинурия. Для оценки воспалительной активности процесса исследуют острофазовые показате- ли. Как показал С. В. Агабабов (1981), показатели СОЭ, СРВ, фибриногена и серомукоида тесно коррелировали с выраженностью клинической активности и в значительной мере мо- гут быть использованы для подбора оптимальной дозы ГКС. Несомненное значение имеет биопсия мышцы, особенно при хроническом и подост- ром течении полимиозита, при котором клиническая симптоматика, особенно в первые ме- сяцы болезни, не такая яркая, как при остром течении. Обнаруживается утолщение мышеч- ных волокон с потерей поперечной исчерченности, фрагментацией, вакуольной дистрофией вплоть до их некроза с фагоцитозом продуктов деструкции. Безусловное значение имеет из- менение размеров отдельных мышечных волокон на поперечном срезе биоптата. Необходи- мо обратить внимание на поражение межмышечной соединительной ткани, где наблюдается значительная клеточная реакция — скопление лимфоцитов, плазматических клеток и т. д. При оценке диагностического значения биопсии нужно помнить об очаговом характере по- ражения мышц и необходимости исследования серии срезов биоптата. Классификация дерматомиозита (полимиозита) еще не разработана, однако на прак- тике полезно пользоваться предложенными выше клиническими формами, отличающимися остротой начала процесса и выраженностью активности болезни. Выделение различных ва- риантов течения помогает определить лечебную тактику и прогноз. При остром течении болезни через 3—6 мес от начала болезни наблюдается катаст- рофически нарастающее генерализо ванное поражение поперечнополосатой мускулатуры 142 вплоть до полной обездвиженности, развитие дисфагии и дизартрии. Отмечается общее тя- желое лихорадочно-токсическое состояние с разнообразными кожными высыпаниями. При- чиной смертельного исхода обычно являются аспирационные пневмонии или легочно сер- дечная недостаточность, обусловленная поражением легких или сердца. При лечении боль- шими дозами ГКС прогноз болезни лучше. Подострое течение процесса отличается цикличностью, но все же неуклонно нарас- тают адинамия, поражения кожи и внутренних органов. До терапии ГКС болезнь также за- канчивалась смертью, однако в настоящее время возможно выздоровление больных с разви- тием выраженных амиотрофий, контрактур, каль цинозов, значительно ухудшающих их под- вижность. Хроническое течение — наиболее благоприятное, поражаются лишь отдельные груп- пы мышц. Поэтому, несмотря на значительное число обострении, общее состояние больных остается удовлетворительным, они длительно сохраняют работоспособность. Исключение составляют молодые люди, у которых развиваются обширные кальцинозы в коже, подкож- ной клетчатке, мышцах с развитием стойких контрактур и почти полной неподвижности. Своеобразно течение опухолевого (паранеопластического) дерматомиозита. Как от- мечает А. П. Соловьева (1980), опухолевый дерматомиозит может протекать остро и подост- ро с поражением кожи, мышц, а также с разнообразными «ревматологическими» признаками (полиартралгии, полиартрит и др.), т.е. практически не отличается от идиопатических вари- антов, поэтому врач обязан придерживаться правила — исключать злокачественную опухоль у любого больного с клинической симптоматикой дерматомиозита или полимиозита. Опухо- ли могут быть различными, включая злокачественные лимфомы. Паранеопласти ческий дер- матомиозит может предшествовать опухолевому росту, развиваться на его фоне или возни- кать одновременно. Необходимо помнить, что усугубление течения полимиозита может быть проявлением метастазирования после радикального удаления опухоли, реакцией на рентге- нотерапию. Крайне редко при выраженной опухолевой интоксикации, напротив, ослабляют- ся признаки полимиозита, что, по мнению А. П. Соловьевой (1980), связано со значительным угнетением иммунологической реактивности. Детский (ювенильный) дерматомиозит прежде всего характеризуется двумя особен- ностями — высокой частотой развития васкулитов в начальном периоде болезни и кальцино- за на поздних ее этапах, а также четкой ассоциацией с NLA B8 и DR 3, подчеркивающей роль предрасполагающих факторов к развитию болезни в детском возрасте. Дерматомиозит, развивающийся в детском возрасте, подробно описан в монографии Л. А. Исаевой и М. А. Жвания (1978), основанной на наблюдении за 118 больными. Отмече- но, что у /з больных детей появляются отеки на лице и конечностях, развиваются лихорадка, быстро нарастающая мышечная слабость, а также наблюдаются кожные высыпания. В основе отека и уплотнения кожи и подкожной клетчатки, лица, конечностей, кож- ных язв в местах надавливания (плечевые, локтевые, голеностопные суставы), язвенного стоматита, ретинита, капилляритов, включая стойкие телеангиэктазии в области ногтевого ложа, лежит развитие васкулита. Перечисленные признаки васкулита практически наиболее ярко заметны в остром периоде дерматомиозита (примерно у /з больных). При первично-хроническом дерматомиозите, по данным Л. А. Исаевой и М. А. Жва- ния (1978), у 12,7% больных наблюдались мышечная слабость, боли в мышцах при физиче- ской нагрузке, постепенно нарастающая гипотрофия мышц, нарастающая лиловая окраска кожи лица и синдром Готтрона. У 50 % больных развивался тяжелый распространенный кальциноз, приведший к полной инвалидности. При сочетании дерматомиозита (или чаще полимиозита) с каким-либо заболеванием из группы диффузных болезней соединительной ткани основные признаки мышечной пато- логии, по данным С. В. Агабабова (1981), были характерными для идиопати ческой болезни, но болезнь протекала менее тяжело, а ГКС были эффективны в меньших дозах. Характерно, 143 что мышечная слабость была у всех больных, боли в мышцах—только у 50 %, а уплотнение их—у /з больных. Реже вовлекалась в патологический процесс мускулатура глотки и горта- ни. Кальциноз развивался часто, но был более ограниченным по распространенности. Достоверно было различие в частоте отдельных признаков кожного синдрома. Пара- орбитальный отек наблюдался лишь у /з, еще реже эритемы над суставами (у 16 % больных) и другой локализации. Но особое различие было в частоте выявления «ревматических» про- явлений, включая характерные признаки СКВ, ССД, синдрома Шегрена и др. Соответствен- но при меньшей выраженности^ процесса были ниже показатели креатин фосфатазы и суще- ственно чаще выявлялись LE-клетки, высокие титры РФ и AHA, антител к нативной ДНК, нуклеопротеиду. В целом те или иные аутоантитела были обнаружены у 92 % больных, у ко- торых полимиозит (дерматомиозит) сочетался с каким-либо заболеванием из группы диф- фузных болезней соединительной ткани и у 68 % с идиопатическим дерматомиозитом (по- лимиозитом). При распознавании дерматомиозита (полимиозита) можно использовать все более распространяющиеся критерии диагностики, включающие прогрессирующую симметрич- ную слабость в проксималькых мышцах, классический кожкый синдром, повыше ние актив- ности сывороточных мышечных ферментов, типичную патологию мышц по данным биопта- та и электромиографические признаки воспалительной миопатии. |