Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Лечение. Среди препаратов первого ряда, используемых для лечения дерматомиозита (полимиозита), эффективны ГКС, обладающие высокой противовоспалительной активно- стью. Опыт клиницистов многих стран показывает, что эффективность терапии и, следова- тельно, прогноз тесно связаны со сроками начала лечения и адекватными дозами [Исаева Л. А., Жвания М. А., 1978; Соловьева А. П., 1980; Bradley J. E., 1981 ]. Для подбора наиболее адекватной дозы С. В. Агабабов (1981) предлагает исследовать показатели серомукоида, фибриногена и СРБ. Чем выше эти показатели при поступлении больного в стационар, тем большие дозы необхо- димы для подавления активности полимиозита. Сохраняет свое значение оценка остроты на- чала и течения дерматомиозита (полимиозита). При остром дерматомиозите (полимиозите) суточная доза преднизолона достигает 80—100 мг и более. Препарат назначают в 4—6 приемов через равные промежутки времени в течение нескольких недель до стабилизации клинических признаков процесса и снижения лабораторных показателей воспалительной и мышечной активности. Так, большие дозы преднизолона назначают при поражении мускулатуры плечевого и тазового пояса, глотки, гортани, диафрагмы, межреберной мускулатуры. В качестве ориентира можно использовать такие показатели улучшения, как нормализация тембра голоса (исчезновение гнусавости), исчезновение поперхивания при глотании, попадания пищи в нос, уменьшение выраженно- сти дерматита, отеков, болей в мышцах, слабости. Среди лабораторных признаков можно ориентироваться на динамику активности сывороточных ферментов, степень креатинурии, острофазовые показатели воспаления. В последующем начинают медленно снижать дозы ГКС. При лечении дерматомиозита предпочтение следует отдавать преднизолону как пре- парату, лучше переносимому и дающему меньше побочных реакций. При дерматомиозите противопоказан триамцинолон, который сам по себе может вызывать миопатию. Поскольку лечебные дозы преднизолона при этой болезни порой бывают высокими, то побочные фармакологические эффекты терапии ГКС весьма значительны. Среди наиболее частых: ульцерогенный эффект, инфекционные осложнения, кардиомио патия, реже преходя- щая глюкозурия, остеопении, смертельный панкреонекроз. Кроме того, необходимо контро- лировать гипер тензию, психозы, наиболее часто наблюдаемые у женщин кли мактеричекого возраста (основного контингента больных дерматомиозитом). По данным W. G. Bradley 144 (1981), кортикостероид ная миопатия развивается у больных, получающих очень высокие дозы преднизолона. При этом может возникнуть трудная дифференциально-диагностическая проблема: повышать дозы, чтобы подавить активность миозита, или снижать, чтобы умень- шить их • побочное действие? Автор предлагает руководствоваться уровнем креатинфосфо- киназы и динамикой данных электромиографи ческого исследования, биоптата мышцы (от- сутствие воспалительной инфильтрации). Вопрос о целесообразности назначения цитостатиков еще не решен однозначно. Мно- гие авторы являются сторонниками включения в комплексную терапию иммунодепрессан- тов. В качестве препаратов выбора чаще всего используют азатиоприн в дозе 2—3 мг/(кг- сут). Обычно азатиоприн добавляют к преднизолону, если в течение 2—3 мес больному не становится лучше [Bradley W. G., 1981]. По обобщенным данным А. П. Соловьевой (1980), применение цитостатиков при дерматомиозите у ^з больных вызывало улучшение. В то же время практически еще не решен вопрос о целесообразности раннего назначения этих пре- паратов. В сущности сформулировано единственное показание — стероидорезистентность, которая может быть как истинной нечувствительностью к препарату вообще, так и результа- том проведения неадекватной кортикостероидной терапии. Так, А. П. Соловьева (1980) ука- зывает, что при лечении 100 больных дерматомиозитом ни в одном случае не было отмечено рефрактер ности к кортикостероидным препаратам. Исключение составили больные опухо- левым (вторичным) дерматомиозитом. Поэтому, с точки зрения автора, стероидорезистент- ность — это прежде всего проблема диагностическая (!), а затем уже лечебная. В то же время появившиеся в последнее время контролируемые исследования с по- следующим длительным наблюдением за больными [Burch Т. W. 1981 ], показывающие пре- имущество сочетанной терапии преднизолоном и азатиоприном (более быстрое улучшение функциональной способности мышц и в последующем возможность назначить более низкую поддерживающую дозу ГКС), обосновывают целесообразность раннего применения азатио- прина при дерматомиозите (полимиозите). Аминохинолиновые препараты применяются в качестве «амортизаторов» развития обострении при снижении доз преднизолона. Рекомендуется их длительный прием — не ме- нее 2 лет. Наиболее сложная проблема — лечение кальциноза. Обычно применяются комплек- соны, которые, образуя комплексные соединения с ионами кальция", способствуют их выве- дению с мочой, в частности двунатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na2 ЭДТА). Разовую дозу препарата 250 мг разводят в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % глюкозы внутривенно. Вводят указанный раствор ежедневно в течение 5 дней с 5-дневным перерывом (всего на курс лечения 15 вливаний) под контролем содержа- ния кальция в крови, поскольку возможно развитие тетании вследствие его быстрого сниже- ния. Такие курсы повторяют 3 раза в год. Na2 ЭДТА не оказывает влияния на активность процесса при дерматомиозите, поэто- му необходимо одновременно назначать адекватную терапию преднизолоном. Осложнения: лихорадка, ознобы (возможно, связанные не столько с применением Na2 ЭДТА, сколько с воздействием изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы, при- готовленных на неапирогенной воде), жжение в месте введения (предотвращается медлен- ным введением), тромбофлебиты, про теинурия и гематурия, по-видимому, обусловленные увеличением содержания кальция в 2—4 раза [Исаева Л. А., Жва ния М. А., 1978]. Из других препаратов для лечения кальциноза рекомендуются колхицин и пробенецид. Прогноз при дерматомиозите (полимиозите) пока остается серьезным из-за высокой летальности, особенно при паранео пластическом процессе. Однако и при идиопатическом прогноз достаточно серьезный у взрослых больных и лучше у детей. Отмечается четкая связь прогноза с возрастом больных и ранним началом лечения. 145 Прогноз при опухолевом дерматомиозите определяется эффективностью лечения опухоли. СМЕШАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) — своеобразный клинико- иммунологический синдром системного поражения соединительной ткани воспалительного характера, проявляющийся сочетанием отдельных признаков ССД, полимиозита (дермато- миозита), СКВ, антител к растворимому ядерному ри бонуклеопротеиду (РНП) в высоких титрах; прогноз более благоприятен, чем тех болезней, из признаков которых складывается синдром. СЗСТ впервые описано G. G. Sharp и соавт. (1972) как своеобразный «синдром раз- личных ревматических болезней». Несмотря на то что в последующие годы было сообщено о многих наблюдениях в различных странах, сущность СЗСТ все еще не раскрыта, как и не по- лучено однозначного ответа — самостоятельная ли это нозологическая форма или своеоб- разный вариант одной из диффузных болезней соединительной ткани — СКВ в первую оче- редь. Распространение СЗСТ не изучено. Преимущественно болеют женщины среднего возраста. Так, средний возраст больных, наблюдавшихся в клинике Института ревматологии АМН СССР, был 37,7 лет. а продолжительность болезни 9,5 лет [Иванова С. М., 1984]. Этиология и патогенез. В развитии болезни играют роль своеобразные нарушения иммунитета, проявляющиеся длительным стойким повышением антител к РНП, гипергам- маглобули немией, гипокомплементемией и наличием циркулирующих иммунных комплек- сов. В стенках кровеносных сосудов мышц, клубочков почки и дермоэпидермальном стыке дермы обнаруживаются депозиты TgG, IgM и комплемента, а в пораженных тканях лимфо- идные и плазмоклеточные инфильтраты. Установлены изменения иммунорегуляторных функций Т-лимфоци тов. Особенностью патогенеза СЗСТ является развитие про лифератив- ных процессов во внутренней и средней оболочках крупных сосудов с клиникой легочной гипертензии и других сосудистых проявлений. Клиника. Как указано в определении СЗСТ, клиника болезни определяется такими признаками ССД, как синдром Рейно, отечность кистей и гипокинезия пищевода, а также симптомами полимиозита и СКВ в виде полиартралгии или рецидивирующего полиартрита, кожных высыпаний, однако с присущими им некоторыми особенностями. Синдром Рейно — один из наиболее частых признаков. В частности, по нашим мате- риалам, сийдром Рейно отмечен у всех больных с распознанным СЗСТ. Синдром Рейно не только частый, но нередко и ранний признак болезни, однако в отличие от ССД он протекает мягче, нередко по типу двухфазного, а развитие ишемических некрозов или язв — крайне редкое явление. Синдром Рейно при СЗСТ, как правило, сопровождается отечностью кистей вплоть до развития «сосискообразной» формы пальцев, но эта стадия мягкого отека практически не за- вершается индурацией и атрофией кожи со стойкими сгибательными контрактурами (скле- родактилией), как при ССД. Весьма своеобразна мышечная симптоматика — в клинической картине болезни пре- обладают боли и мышечная слабость в проксимальных мышцах конечностей с быстрым улучшением под влиянием средних доз терапии ГКС. Содержание мышечных ферментов (креатинфосфокиназа, альдолаза) повышается уме ренно и быстро нормализуется под влия- нием гормонотерапии. Крайне редко наблюдаются характерное для дерматомиозита пораже- ние кожи над суставами пальцев, гелиотропная окраска век, телеангиэктазии по краю ногте- вого ложа. Своеобразна суставная симптоматика. Вовлечение в патологический процесс суставов наблюдается практически у всех больных, главным образом в виде мигрирующих полиарт- 146 ралгий, а у 2 /» больных полиартрита (неэрозивного и, как правило, недеформирующего), хо- тя у ряда больных развиваются ульнар ная девиация и подвывихи в суставах отдельных пальцев кистей. Характерно вовлечение в процесс крупных суставов наряду с поражением мелких суставов кистей, как при СКВ. Изредка описываются неотличимые от РА эрозивно- деструктивные изменения в суставах кистей. Аналогичные изменения наблюдались у боль- ных и в нашем институте. Гипокинезия пищевода распознается у /з—Уз больных и связана со тщательностью не только рентгенологических исследований, но и манометрических, однако нарушение под- вижности пищевода крайне редко достигает такой степени, как при ССД. Поражение серозных оболочек наблюдается не так часто, как при СКВ, однако при СЗСТ описаны двусторонний выпотной плеврит и перикардит. Значительно чаще отмечается вовлечение в патологический процесс легких (вентиляционные нарушения, снижение жиз- ненной емкости, а при рентгенологическом исследовании —усиление и деформация легоч- ного рисунка). В то же время легочная симптоматика у отдельных больных может играть ос- новную роль, проявляясь нарастающей одышкой и/или симптоматикой легочной гипертен- зии. Особенностью СЗСТ является редкость поражения почек (по данным литературы, у 10—15% больных), но у тех больных, у которых обнаруживают умеренную протеинурию, гематурию или морфологические изменения в биоптате почек, обычно отмечают доброкаче- ственное течение. Исключительно редко наблюдается развитие нефротического синдрома. Например, по данным клиники, поражение почек отмечено у 2 из 21 больного с СЗСТ. Так же редко диагностируется цереброваскулит, однако нерезко выраженная поли- нейропатия — нередкий признак в клинике СЗСТ. Среди общих клинических проявлений болезни отмечают разной степени выраженно- сти лихорадочную реакцию и лимфадено патию (у 14 из 21 больного) [Иванова С. М., 1984] и реже спленомегалию и гепатомегалию. Нередко при СЗСТ развивается синдром Шегрена, преимущественно доброкачествен- ного течения, как и при СКВ. •Лабораторные данные. Общеклинические лабораторные данные при СЗСТ неспе- цифичны. Примерно у половины больных в активной фазе болезни отмечают умеренную ги- похромную анемию и тенденцию к лейкопении, у всех — ускорение СОЭ. Однако серологи- ческие исследования выявляют достаточно характерное для больных повышение антинукле- арного фактора (АНФ) при крапчатом типе иммунофлюоресценции. У больных СЗСТ обнаруживаются в высоком титре антитела к ядерному рибонуклео- протеиду (РНП) — одному из растворимых ядерных антигенов, чувствительных к воздейст- вию рибо нуклеазы и трипсина. Как оказалось, именно антитела к РНП и к другим раствори- мым ядерным антигенам обусловливают ядерный тип иммунофлюоресценции. По существу эти серологические особенности наряду с отмеченными выше клиническими отличиями от классических нозологических форм и послужили основанием для выделения синдрома СЗСТ. Кроме того, часто отмечается гипсргаммаглобулипсмия, нередко чрезмерная, а также появление РФ. При этом для СЗСТ особенно характерна стойкость и выраженность этих на- рушений независимо от колебания активности патологического процесса. В то же время в активной фазе болезни не так редко обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы и легкая гипо комплементемия. Лечение. Характерна высокая эффективность ГКС даже в средних и малых дозах в отличие от ССД. 147 Поскольку в последние годы отмечена тенденция к развитию нефропатии и легочной гипертензии, больные с этими клиническими признаками нуждаются порой в применении больших доз ГКС и цитостатических препаратов. Прогноз болезни в целом удовлетворительный, однако описаны случаи смерти, воз- никающие преимущественно при почечной недостаточности или легочной гипертензии. БОЛЕЗНЬ (СИНДРОМ) ШЕГРЕНА Сочетание сухого кератоконъюнктивита, ксеростомии и хронического полиартрита было настолько детально описано шведским офтальмологом Шегреном [Sjogren Н., 1933], что вскоре привлекло внимание клиницистов различных стран к этому весьма своеобразному клиническому феномену, хотя единичные наблюдения подобной триады или отдельных про- явлений секреторной железистой недостаточности описывались и ранее. За прошедшие пол- века сложилось четкое представление, что синдром Шегрена часто сочетается не только с полиартритом (ревматоид ным), но и с различными диффузными болезнями соединительной ткани, лимфопролиферативными, аутоиммунными (гепатит, фиб розирующий альвеолит, ти- реоидит Хашимото и др.). В то же время у больных нередко наблюдаются только сухой ке- ратоко нъюнктивит и ксеростомия без признаков какой-либо другой патологии. Такое соче- тание обозначено как первичный «сухой синдром», или болезнь Шегрена. Согласно совре- менным представлениям, болезнь Шегрена — системное заболевание секретирующих эпите- лиальных желез с преимущественным поражением слюнных и слезных, а также желудка, верхних дыхательных путей и влагалища. Для распознавания синдрома Шегрена используют триаду признаков: 1) сухой кера- токонъюнктивит; 2) ксеростомия и/или паренхиматозный паротит; 3) какое-либо заболева- ние, патогенез которого обусловлен аутоиммунным процессом. Наличие только двух первых признаков позволяет поставить диагноз «сухого синдрома», первичного синдрома (болезни) Шегрена, а всех трех—синдрома Шегрена (вторичного синдрома Шегрена). Болезнь и синдром Шегрена обычно встречаются у женщин (около 90%) в возрасте 40—60 лет. По материалам нашей клиники [Симонова М. В., 1982], среди больных болезнью Шегрена женщин было 96,4 % (средний возраст 42,6 года). Истинная распространенность болезни (синдрома) Шегрена достаточно точно неиз- вестна. Однако имеющиеся выборочные данные, преимущественно клинические, показыва- ют, что эта патология не так редка, как принято считать. Так, еще Н. Sjogren в 1933 г. отме- чал, что распространенность этой патологии среди больных с глазными заболеваниями — 1 больной на 2000 обследованных. Но уже в 1949 г. М. Holm сообщил о 2,6 % больных из 500 обследованных в глазной клинике (в возрасте 60—94 года) и о 14,2 % среди 500 обследован- ных окулистом больных. По обобщенным данным Р. Henkind и D. Н. Gold (1973), синдром Шегрена распознается у 9—34 % больных PA, преимущественно с системными проявления- ми. Этиология и патогенез болезни Шегрена изучены недостаточно. Наиболее распро- странено мнение об аутоиммун ном генезе как болезни, так и синдрома Шегрена в связи с обширной лимфоидной (преимущественно В-лимфоцитарной) инфильтрацией пораженных слюнных и слезных желез, обнаружением циркулирующих аутоантител к клеткам эпителия протоков слюнных желез, IgM ревматоидных факторов, продуцируемых в лимфоидных ин- фильтратах слюнных и других желез. У многих больных выявляют гиперпротеинемию и ги- пергаммаглобулине мию с повышением количества иммуноглобулинов всех классов. Как было установлено в последние годы, при болезни Шегрена нередко обнаруживают IgG— IgM, криоглобулины, промежуточные ЦИК, состоящие из IgG—РФ—анти-IgG, синдром по- вышенной вязкости. При болезни Шегрена могут быть и другие иммунологические феномены-ЬЕ-клетки (у каждого 5-го больного), антинуклеарные факторы гомогенного тина свечения (почти у Уз больных), связанные с антителами ДНК — гистон и крапчатого типа, обусловленного анти- 148 телами к так называемому антигену SS — B/La (одному из антигенов, полученных из экс- тракта культуры человеческих лимфоцитов). Эти антитела характерны для болезни и син- дрома Шегрена. Для синдрома Шегрена в свою очередь характерен широкий спектр органоспецифи- ческих аутоантител, таких как антитела к тироглобулину, к эпителию париетальных клеток желудка; отмечается положительный тест Кумбса. Кроме того, при синдроме Шегрена наблю- даются разнообразные нарушения клеточного иммунитета, характерные для той или иной болезни, с которой синдром сочетается. И при болезни, и при синдроме Шегрена отмечено снижение естественной киллерной (ЕК) активности, особенно резко выраженное при син- дроме Шегрена [Александрова Е. Н. и др., 1984]. Развитие разнообразных иммунных нарушений в настоящее время связывают с имму- ногенетическими особенностями. При болезни Шегрена у 69 % больных обнаруживается HLA Dw3 [Chused I. М. et al., 1977] и вторично HLA B8 (59 % ассоциация), так как эти гены находятся в состоянии неравновесного сцепления. ПОСКОЛЬКУ гены иммунного ответа лока- лизованы в D-локусе HLA, то, по-видимому, они играют роль в патогенезе синдрома Шегре- на, как и других органоспецифических болезней. Значение генетического предрасположения подтверждается обнаружением повторных заболеваний в семьях. Так, например, описан симптомокомплекс Шегрена [Lisch К., 1937] в трех генерациях одной из семей (всего 12 че- ловек). Но чаще наблюдаются заболевания у матери и дочери [Coverdale Н., 1948; Koivukangas Т. et a!., 1973, и др.]. Небезынтересна в этой связи аналогия с новозе- ландскими мышами черными (NZB) и их гибридами с белыми NZB/W, у которых развивает- ся спонтанное генетически детерминированное аутоиммунное заболевание, подобное СКВ человека, с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией слезных и слюнных желез, очень похожей на таковую при синдроме Шегрена. Патоморфология. Как уже отмечалось, для болезни (синдрома) Шегрена характерно системное поражение экзокринных желез с их лимфоидной инфильтрацией и деструктивны- ми изменениями ацинусов и секреторной недостаточностью. По данным D. М. Chisholm и соавт. (1970), изменения в малых слюнных железах коррелируют с изменениями в больших, поэтому исследование биоптатов губ приобрело большое диагностическое значение. Основной гистоморфологической находкой является лимфо плазмоклеточная ин- фильтрация ткани слюнной железы. Эти клеточные инфильтраты окружают протоки и ткань ацинусов. Эпителиальные клетки, выстилающие протоки, подвергаются дегенерации, стенки протока — деструкции, а сами протоки — дилатации; одновременно формируются так назы- ваемые мио эпителиальные клеточные островки. Иммунофлюоресцентные методы исследования инфильтрата показывают накопление РФ как в плазматических клетках, так и вокруг них. В результате хронического воспалитель- ного процесса происходит атрофия секреторной ткани с постепенным замещением ее жиро- выми инфильтратами. Морфометрическая оценка степени деструкции выводных протоков малых слюнных желез с перидуктальной лимфоплазмо клеточной инфильтрацией показывает, что эти про- цессы наиболее 149 выражены при болезни Шегрена, сочетающейся с РА, и в меньшей степени — при синдроме Шегрена в сочетании с ССД. Синдром Шегрена при СКВ занимает как бы проме- жуточное место. При последних двух заболеваниях деструктивные процессы преобладают над лимфоплазмоклеточной инфильтрацией [Насонова В. А. и др., 1980]. Системный характер поражения экзокринных желез подтверждается изучением био- птатов желудка. Как показала С. В. Насонова (1983), у больных болезнью Шегрена морфоло- гически обнаружен хронический атрофический гастрит с гистологическими изменениями, присущими гистологический картине биоптатов слюнных желез. Так, в собственном слое слизистой оболочки желудка обнаружены массивная лимфоплазмоклеточная и макрофагаль- ная инфильтрация, мелко- и крупноочаговые скопления лимфоидных элементов с атрофией и гибелью желез. При электронно-микроскопическом исследовании также отмечены призна- ки атрофии железистых клеток, а в инфильтратах — преобладание В-лимфоцитов различной степени зрелости. Рис. 19. Син- дром Шегрена. Дву- стороннее увеличе- ние околоушных желез (наблюдение В. И. Василье- ва). Клиника. Одним из наиболее частых признаков болезни (синдрома) Шегрена являет- ся сухость слизистой оболочки полости рта (ксеростомия), усиливающаяся при волнении, длительном разговоре. Сухость полости рта вначале интермит тирующая, однако постепенно она становится постоянной, появляется ощущение жжения и болезненности, затруднения при глотании пищи с необходимостью постоянного смачивания рта, охриплость голоса, не- возможность проглатывания сухой пищи. Одна из весьма частых жалоб — быстро нарас- тающий кариес зубов, приводящий в короткое время к их полной потере. При осмотре обнаруживают сухую, гиперемированную слизистую оболочку полости рта, множественный кариес, уменьшение накопления слюны вокруг уздечки языка, трещины в углах рта (хейлит), в тяжелых случаях резкую гиперемию слизистой оболочки полости рта 150 (поверхность языка гладкая, ярко-красная—как бы «пылающий» рот), гингивит, стоматит, атрофию сосочков языка, отсутствие зубов, сухость губ с участками шелушения. Тяжелая степень ксеростомии наиболее часто развивается при болезни Шегрена и реже при синдроме Шегрена в сочетании с РА и СКВ. Увеличение околоушных или подчелюстных слюнных желез также обнаруживается часто. Увеличение околоушных желез может быть односторонним (пальпаторно определяет- ся уплотнение) или значительным, вызывающим асимметрию лица и даже его деформацию («мордочка хомячка»). Очень часто наблюдается значительное увеличение околоушных слюнных желез (рис. 19). Одним из наиболее частых проявлений болезни (синдрома) Шегрена являются реци- дивирующие паротиты, сопровождающиеся увеличением, припухлостью желез, затруднени- ем при открывании рта, появлением гнойного отделяемого из слюнных протоков, повыше- нием температуры тела до 39—40°С. Обычно наблюдается двусторонний паротит с частыми обострениями и абсцедированием. Реже увеличение околоушных слюнных желез развивает- ся бессимптомно по типу опухолевидного образования в этой области. При сиалографическом исследовании в начальных стадиях отмечается повышенная проницаемость протоков с нечеткостью их контуров и образованием различной величины полостей в железе; в последующем развиваются склеротические изменения с атрофией па- ренхимы железы. Ксерофтальмия обнаруживается практически у всех больных, но она наиболее выра- жена при болезни Шегрена и синдроме Шегрена, сочетающемся с РА. Если в норме при про- бе Шир мера смачивается 15 мм фильтровальной бумаги в течение 5 мин, то в тяжелых слу- чаях — не более 5 мм, а при тяжелой степени ксерофтальмии у больных не удается вообще вызвать слезотечения при стимуляции нашатырным спиртом. При развитии сухого кератоконъюнктивита больные жалуются на рези в глазах, ощу- щение присутствия песка и инородного тела, покраснение и зуд век, скопление белого отде- ляемого в углах глаз, утомляемость и боли в глазных яблоках при напряжении, в тяжелых случаях — фотофобию и снижение остроты зрения. Необходимо отметить, что поражение роговицы обнаруживается часто и наиболее выражено при болезни Шегре на, при которой почти у 25 % больных развивается тяжелый кератит. Для диагностики кератита применяют метод окраски эпителия бенгальским розовым, выявляющим поверхностные повреждения конъюнктивального эпителия, биомикроскопию, позволяющую обнаружить нитчатый кератит. Наряду с признаками «сухого синдрома» в клинической картине болезни Шегрена обнаруживаются различные системные проявления. Обычно отмечаются рецнднвирующне apтpaлгии Однако нередко возникает полиартрит межфаланговых суставов кистей, реже — периартикулярный отек голеностопных суставов при развитии гиперглобулинемической пурпуры. Назначение противовоспалительной терапии купирует признаки артрита на 2—3-й день. Наблюдения показали, что даже при часто рециди вирующем артрите мелких суставов не развивалось эрозивно деструктивного процесса, что позволяло исключить у этих больных РА. Наиболее часто при болезни Шегрена отмечается значительная сухость кожи верхних и нижних конечностей с шелушением и гиперкератозом, снижение потоотделения вследст- вие поражения потовых желез кожи из-за их лимфоидной инфильтрации. Гипергаммаглобулинемическая пурпура наблюдается у 15—17 % больных в виде типичных петехиальных геморрагических высыпаний в области нижней трети голеней, реже бедер и живота или гиперпигментации кожи гемосидеринового типа. Именно у этих больных особенно значительно увеличивается СОЭ, отмечаются гиперпротеинемия и гипергаммагло- булине мия поликлонального типа. 151 Синдром Рейно наблюдается у половины больных. Они жалуются на повышенную зябкость и чувствительность к холоду и преходящее онемение кистей и стоп; реже выявляет- ся классический двухфазный синдром Рейно. Как правило, обнаруживается лимфаденопатия с преимущественным увеличением ре- гиональных подчелюстных, шейных и надключичных лимфатических узлов. В ряде случаев увеличение лимфатических узлов может быть значительным (псевдолимфо мы). При псев- долимфомах, как показали S. S. Kassan и соавт. (1978), лимфоидные инфильтраты состоят из лимфоцитов, синтезирующих большое количество поликлонального иммуно глобулина. Од- нако у ряда больных развиваются злокачественные лимфомы с продукцией моноклонального IgM. По данным S. S. Kassan и соавт. (1978), лимфомы при болезни Шегрена развиваются в 44 раза чаще, чем в общей популяции больных. При болезни Шегрена могут наблюдаться симптомы полимиозита, бронхита и пора- жения легких по типу хронической пневмонии с лимфоидными инфильтратами, канальцевый ацидоз и редко диффузный гломерулонефрит. Особенностью болезни (синдрома) Шегрена является частое развитие лекарственной аллергии к пенициллину, различным нестероидным противовоспалительным препаратам, «базисной» терапии и др. По данным В. И. Васильева (1980), лекарственная аллергия разви- вается у 60 % больных болезнью (синдромом) Шегрена. При лабораторном обследовании у 50 % больных обнаруживают умеренную нормо- хромную анемию и лейкопению. Возможно развитие иммунной нейтропении. Диспротеннемчя является "анболее частым и характерным признаком болезни Шег- рена, сопровождается значительным повышением СОЭ, обнаружением ревматоидных и ан- тинуклеар ных факторов, включая антитела SS-B/La, повышением иммуно глобулинов всех трех классов. Лечение болезни (синдрома) Шегрена еще не разработано, хотя менее тяжелое тече- ние основных проявлений синдрома Шегрена позволяет обсуждать значение систематиче- ской противовоспалительной и иммунодепрессивной терапии основных заболеваний. По- этому, когда речь идет о лечении синдрома Шегрена, то общее системное его лечение опре- деляется в первую очередь терапией основного заболевания (ревматоидный артрит, систем- ная склеродермия, системная красная волчанка или хронический активный гепатит). Это по- ложение касается ГКС, а в значительной мере цитостатических иммунодепрессантов, вклю- чая аминохинолиновые производные. В то же время распознавание синдрома Шегрена при перечисленных заболеваниях ограничивает применение препаратов золота и D- пеницилламина из-за частого развития побочных реакций. По нашему опыту, препаратами выбора при синдроме Шегрена в сочетании с РА и другими системными заболеваниями должны быть цитостатические иммунодепрессанты в сочетании с ГКС в дозах, соответствующих активности и особенностям течения основного процесса. Системное лечение болезни Шегрена пока не разработано из-за отсутствия четких по- казаний к нему. В то же время в клинической практике, как правило, возникают ситуации, когда необходимо применить общие меры лечения, включая медикаментозное. Наличие у большинства больных различных клинических проявлений системности, таких как повыше- ние температуры тела, стойкие, нередко мучительные полиартралгии, полиартрит и серозит, создает предпосылки для назначения активной терапии. Лечение всегда должно начинаться с нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) — бруфена по 1200— 2000 мг/сут, вольтарена по 100—150 мг/сут, напросина по 750—1000 мг/сут. Несмотря на высо- кую эффективность индоль ных производных, эти препараты едва ли должны быть препара- тами первого выбора из-за частого развития у больных болезнью Шегрена нарушении функ- ции желудочно-кишечного тракта. Длительность приема определяется эффективнотью и пе- реносимостью того или иного препарата, но чаще всего рекомендуется длительное лечение. 152 В то же время необходимо учитывать, что, как и при любом хроническом заболевании, при болезни Шегрена нередки спонтанные ремиссии или ремиссии, индуцированные НПВП. При полисерозите, лихорадке, стойком полиартрите, частом рецидивировании паро- тита показаны ГКС. Создается впечатление, что терапия ГКС, оказывая влияние на общие системные проявления болезни Шегрена, способствует более благоприятному течению паро- тита н «сухого синдрома». Клинические наблюдения показывают, что при назначении ГКС уже в первые сутки нормализуется температура, в течение недели уменьшаются размеры околоушных желез, больные отмечают уменьшение сухости во рту и глазах. Преднизолон обычно назначают в дозе 10—40 мг/сут в зависимости от выраженности процесса. Однако системная терапия ГКС еще нуждается в объективизации показании, разработке критериев эффективности и принципов ее проведения. Цитостатическая иммунодепрессивная терапия также не разработана, однако клини- ческий опыт показывает, что цитостатики в сочетании с ГКС показаны при высокой иммун- ной активности (высокие титры РФ, циркулирующих иммунных комплексов и др.), сопро- вождающей стойкий хронический паротит, развитии генерализованной лимфаденопатии по типу доброкачественной лимфомы, признаков васкулита. В качестве терапии выбора могут быть рекомендованы азатиоприн в дозах 100—150 мг/сут, лейкеран по 8—10 мг/сут в сочетании с небольшими дозами (5—10 мг) преднизоло- на. Лечение цитостатиками должно проводиться осторожно, с учетом частого развития ле- карственных реакций при болезни Шегрена. Из других методов общего лечения болезни (синдрома) Шегрена обсуждается эффек- тивность применения бромгексана (бисольвона). Бромгексан назначают по 8—16 мг 3 раза в день. Было отмечено улучшение состояния секреторной активности слезных желез уже по- сле 7—10 дней лечения [Larsen A. et al., 1980]. Наряду с общим противовоспалительным и иммуно депрессивным лечением при болезни (синдроме) Шегрена большое значение имеет местная терапия ксерофтальмии и ксеростомии. При ксерофтальмии важна ранняя диагностика процесса. Применение местной замес- тительной терапии имеет огромное значение для профилактики кератоконъюнктивита и осо- бенно его осложнения — перфорации роговицы и развития слепоты. Наибольшее распро- странение получило использование искусственных слез—5—10% раствор ацетилцистеина, 5% раствор метилцеллюлозы и других, которые необходимо закапывать каждые 1—2 ч. Ксеростомия трудно поддается лечению и часто становится причиной смены профес- сии из-за затруднений при разговоре (лекторы, педагоги), поэтому одна из мер замещения недостатка слюны — постоянное смачивание полости рта жидкостью, за пивание водой ко- мочков прожеванной пищи. Можно также рекомендовать местное применение 5—10 % метилурациловой и солко- сериловой мазей. Однако эффект недлительный и непостоянный. Для лечения паротита (сиалоаденита) с большим эффектом применяется диметил- сульфоксид (ДМСО) в виде местных аппликаций 30 % раствора или в сочетания с 5 % рас- твором аскорбиновой кислоты, гепарином (25000 ЕД на 150 мл 30% раствора ДМСО) и гид- рокортизоном (125 мг на 150 мг 30% раствора ДМСО). Аппликации проводятся путем нало- жения досуха отжатых салфеток на область околоушных желез. Процедуры длительностью от 20 до 30 мин выполняются ежедневно; на курс лечения 10—15 процедур. В среднем каж- дому больному назначают 3—4 курса лечения: первый в стационаре, последующие в амбу- латорных условиях [Алябьева А. П. и др., 1981]. Из других методов лечения рецидивирующего паротита показаны местные новокаи новые блокады, внутрипротоковое введение антибиотика (при хорошей переносимости 50 000 ед. пенициллина на 0,5 % растворе новокаина), при наличии стафилококков в секрете слюнных желез используют внутрипротоковое введение стафилококкового бактериофага или 153 стафилококкового анатоксина; в случаях гнойного паротита — курсы антибиотиков паренте- рально. При сухости во рту рекомендуются ватные турунды, смоченные в изотоническом рас- творе хлорида натрия. Необходимо соблюдать осторожность при применении масляных ка- пель из-за возможности развития аспирационных пневмоний. При сухости слизистой обо- лочки влагалища целесообразно использовать калиево-йодистое желе или другие вещества, обладающие свойствами люмбриканта. РЕВМАТИЧЕСКАЯ ПОЛИМИАЛГИЯ Ревматическая полимиалгия (РП) — системное воспалительное заболевание людей пожилого возраста, характеризующееся болями и скованностью в мышцах плечевого и тазо- вого пояса в сочетании с лихорадкой, снижением массы тела, депрессией, высокими показа- телями активности процесса при лабораторных исследованиях и нередко с признаками тем- порального артериита. Эпидемиология. Эпидемиология РП изучена лишь в последние 10—15 лет в США [Huston К. et al., 1978] и Швеции [Malm vall В. Е., Bengtsson В. А., 1981 ]. Установлено, что распространение РП колеблется от 133 до 28,6 на 100000 населения старше 50 лет. Многие исследователи полагают, что РП встречается не реже, чем болезнь Бехтерева, подагра, СКВ. Заболевают люди старше 50 лет с возрастным пиком в возрасте 65—75 лет. Женщины болеют несколько чаще мужчин. Патоморфология. Патоморфология РП практически не изучена, поскольку при био- псии болезненных мышц, как правило, не обнаруживается каких-либо существенных изме- нений. При биопсии синовиальной оболочки и периартикулярных тканей нередко выявляют- ся признаки неспецифического синовита и периартрита. Частое сочетание РП с темпоральным артериитом явилось основанием предполагать, что симптоматика полимиалгии обусловлена сосудисгым поражением — оосиалшельным процессом в стенке аорты и отходящих от нее ветвей, особенно артерий верхней половины туловища, шеи, головы. Действительно, признаки РП удается обнаружить примерно у поло- вины больных с темпоральным артериитом, подтвержденным биопсией височной артерии, а у одной трети этих больных симптоматика РП предшествует появлению признаков темпо- рального артериита. Этиология и патогенез. Возможна роль вирусной инфекции, а также стрессовых си- туаций, переохлаждения, перенесенных острых респираторных инфекций. Клиника. У большинства больных РП начинается остро, с выраженных болей и ско- ванности, главным образом в мышцах шеи и плечевого пояса, реже (у одной трети больных) в мышцах тазового пояса, бедер. Н. В. Бунчук и С. С. Никитин (1986) отметили характерные боли при РП, имеющие определенное диагностическое значение. Локализация болей — об- ласть шеи, плечевые суставы и плечи, ягодицы, бедра. Боли обычно режущего, тянущего, дергающего характера, интенсивность которых связана с активностью болезни. Миалгии и скованность усиливаются утром, при любом движении, по ночам в тех группах мышц, кото- рые подвергаются нагрузке, включая и тяжесть тела. Характерно, что боли не беспокоят больного в полном покое, при принятии удобного положения. Миалгии и скованность обыч- но имеют симметричный характер, сопровождаются ограничением движений в плечевых и тазобедренных суставах, шейном отделе позвоночника. Обращает на себя внимание несоот- ветствие между выраженностью субъективных ощущений и отсутствием болезненности или малой болезненностью при пальпации этих областей. Так, в большинстве случаев не удается обнаружить существенных изменений в плечевых и тазобедренных суставах, периартику- лярных тканях, за исключением небольшой болезненности при пальпации мышц и сухо- жильно-связочного аппарата, в частности в области большого бугорка головки плечевой кос- ти, грудиноключичных и ключично-акро миальных сочленений. Нет ни атрофии, ни ин- фильтраций в мышцах плечевого или тазового пояса. 154 Активные движения в шейном отделе позвоночника, в плечевых и тазобедренных суставах резко ограничены, поэтому больным трудно одеваться, причесываться, умываться, присесть на корточки, встать с низкого стула, подниматься и спускаться по лестнице. Изме- няется походка, шаг становится мелким, семенящим. Чрезвычайно важно, что пассивные движения ограничены в меньшей мере, чем активные. Нестероидные противо- воспалительные препараты или анальгетики уменьшают миалгии лишь на короткое время, в то время как преднизолон даже в небольших дозах (10—15 мг/сут) оказывает быстрый кли- нический эффект. Из других проявлений РП необходимо отметить артрит, на который было обращено внимание лишь в последние годы после обследования больных методом сцинтиграфии. L. A. Healey (1984) чаще всего находил признаки артрита в области плечевого, грудиноключич- ных, лучезапястных и коленных суставов. Артрит обычно нестойкий и легко купируется внутрисуставным введением гидрокортизона или приемом ГК.С внутрь. Перечисленные выше признаки сопровождаются, как правило, общей слабостью, снижением аппетита, похуданием, повышением температуры тела. Выраженность этих при- знаков обычно связана с активностью болезни. У ряда больных выявляют тахикардию, болезненность при пальпации по ходу круп- ных артериальных стволов. В ряде случаев боли в конечностях приобретают своеобразный характер, появляются парестезии, ощущения зябкости, онемения, которые, как правило, свя- заны с развитием темпорального артериита. Темпоральный артериит проявляется также го- ловной болью, чувствительностью при пальпации волосистой части головы, особенно арте- рий височной области, нарушением зрения. Головная боль обычно односторонняя, тяжелая, наиболее сильная по ночам. Она может начинаться внезапно и примерно у одной трети больных является первым симптомом болезни. Боль часто иррадиирует из височной области в шею, нижнюю челюсть, глаза, уши, симулируя челюстно-лицевую невралгию, артрит ви- сочно-челюстного сустава или даже опухоль мозга. При осмотре области височной артерии можно обнаружить болезненное уплотнение стенок сосудов и отсутствие их пульсации, отек окружающих артерию тканей. Почти у половины больных темпоральным артериитом нару- шается зрение. Оно постепенно или внезапно снижается, у ряда больных развивается дипло- пия, а примерно у 10 % может наступить слепота на один или оба глаза как следствие ише- мической нейропатии зрительного нерва или геморрагических изменений в сетчатке глаза. Важное диагностическое значение имеют внезапное развитие церебральных расстройств, на- рушение проходимости магистральных сосудов (асимметрия пульса, давление, сосудистые шумы). Из лабораторных тестов при РП наиболее важным является увеличение СОЭ, дости- гающей иногда 60—80 мм/ч. У многих больных выявляется небольшая нормохромная ане- мия (100— 110 г/л). Можно констатировать высокий уровень фибриногена, а-2-глобулина, СРВ и других белков острой фазы. РФ, AHA не определяются, уровень антистрептолизина бывает нормальным. При электромиографическом исследовании мышц, в зоне которых отмечались боли, существенных изменений не обнаруживается, однако изредка регистрируются небольшая степень снижения средней длительности потенциалов двигательных мышц либо единичные потенциалы фибрилляций [БунчукН. В., Никитин С. С., 1986]. Диагноз. При распознавании РП определенную помощь оказывают предложенные В. Hamrin (1972) диагностические критерии: 1) возраст больного старше 50 лет; 2) наличие бо- лей в мышцах, по крайней мере в двух из трех областей (шея, плечевой и тазовый пояс); 3) двусторонняя локализация болей; 4) преобладание указанной локализации болей в течение активной фазы болезни; 5) СОЭ более 35 мм/ч; 6) продолжительность симптомов болезни не менее 2 мес; 7) ограниче- 155 ние движений в шейном отделе позвоночника, плечевых и тазобедренных суставах; 8) общая слабость, повышенная утомляемость, анорексия, снижение массы тела, лихорадка, анемия. Первые пять критериев считаются обязательными, остальные — дополнительными. О наличии у больного РП темпорального артериита можно судить при выявлении из- менений артерий височной области, болезненности при пальпации, отсутствии пульса, на- рушении кровообращения в зоне того или иного магистрального сосуда, отходящего от дуги аорты. Достоверное диагностическое значение имеют положительные находки при биопсии темпоральной артерии. Следует иметь в виду «немые» формы РП, при которых отсутствует миалгический синдром, а имеются лишь астения, депрессия, выраженные нарушения лабораторных тестов. Дифференциальный диагноз. Отсутствие специфических признаков болезни неред- ко ставит перед клиницистом задачу постановки диагноза РП методом исключения тех бо- лезней, которые встречаются у лиц пожилого возраста, — системных васкулитов, полимио- зита, РА, системного полиостеоартроза, паранеопластических синдромов, полинейропатии и др. Впечатление о возможности у больного полимиозита создается в связи с развитием при РП обездвиженности. Однако последняя обусловлена не характерной для полимиозита миастенией, а только миалгией. У больных РП нет амиотрофий, повышения сывороточной креатинфосфокиназы и выраженной креатинурии. В отличие от РП при полимиозите содер- жание белков крови острой фазы, как и СОЭ, умеренно повышено. Кроме того, малые дозы преднизолона при полимиозите совершенно неэффективны. Сочетание РП с темпоральным артериитом делает необходимым дифференциальную диагностику с другими системными васкулитами, однако она нетрудна, если помнить об особенностях сосудистой патологии при темпоральном артериите. Может возникнуть необходимость отличить РП от РА, начавшегося в пожилом воз- расте. Для последнего характерно преимущественное поражение плечевых суставов, но, как правило, вовлечены в процесс и другие, т. е. быстро развивается симптоматика полиартрита с поражением мелких суставов кистей и стоп и характерными рентгенологическими измене- ниями. Трудна дифференциация с полиостеоартрозом, поскольку РП может с ним сочетаться. В этих случаях следует помнить об особенностях болей при РП, выраженности признаков воспалительной активности, что вообще не свойственно полио стеоартрозу. При паранеопластическом синдроме с миалгиями чаще всего речь идет о полимиозите с характерной миастенией, амиотро фиями, а не о РП, которую можно отличить на основа- нии преимущественно мышечного болевого синдрома. Лечение. РП является абсолютным показанием для назначения ГК.С, преимущест- венно преднизолона, в малых и средних дозах (от 10 до 30 мг/сут) дробно (в 2—4 приема) в зависимости от активности процесса, т.е. интенсивности болей, наличия или отсутствия обездвиженности, степени повышения содержания белков в острой фазе болезни и СОЭ. В индивидуально подобранной дозе преднизолон назначают до существенного уменьшения болевого синдрома и лабораторных показателей активности процесса. Затем постепенно больного переводят на однократный утренний прием всей подавляющей дозы преднизолона и лишь в последующем осторожно начинают снижать дозу до поддерживающей (5—10 мг/сут). Эту дозу больной получает в течение нескольких месяцев. Если возможно, терапию заканчивают альтернирующим приемом преднизолона, т. е. чередованием (через день) под- держивающей дозы с еще меньшей с постепенным удлинением интервала между приемами преднизолона. Опыт показывает, что больные вынуждены принимать ГКС месяцами, а не- редко и годами. 156 При сочетании РП с темпоральным артериитом лечение проводят по правилам лече- ния последнего. Дополнительно при лечении этого заболевания можно использовать нестероидные противовоспалительные средства — индо метацин, вольтарен и другие в средних дозах. Прогноз. Прогноз при РП удовлетворительный. При раннем распознавании и адек- ватном лечении наступает выздоровление. При позднем распознавании и нерегулярном ле- чении могут быть обострения, требующие увеличения дозы преднизолона, который в даль- нейшем в поддерживающих дозах назначают в течение многих лет. По существу этот метод лечения является средством вторичной профилактики обострении. Первичная профилактика не разработана. РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПОЛИХОНДРИТ И СИНДРОМ ТИТЦЕ Рецидивирующий полихондрит (панхондрит, системная хондромаляция, хронический атрофический полихондрит и др.) — генерализованное прогрессирующее воспалительное заболевание хрящевой ткани с вовлечением в процесс органов чувств (глаза, уши, вестибу- лярный аппарат), приводящее к структурным изменениям хряща вплоть до его полного ис- чезновения. Рецидивирующий полихондрит является редким заболеванием. R литепатупе отдель- ные авторы обычно описывают единичные наблюдения [Баранова И. А., Черток Е. И., 1982; Алекберо ва 3. С., Сигидин Я. А., 1984]. Рецидивирующим полихондритом заболевают чаще всего лица в возрасте 30—40 лет, независимо от пола. Этот процесс встречается также у де- тей, подростков и стариков. Рис. 20. Ре- цидивирую щип по- лихондрит. Сед- ловидная деформа- ция спинки носа. Этиология и патогенез рецидивирующего полихондрита находятся на стадии изуче- ния. При гистологическом исследовании пораженного хряща выявляются участки мета- хромазии, дегенерации хондроцитов, внедрение в толщу хряща активных фибробластов, раз- волокне ние, лизис и секвестрация хрящевого матрикса. В перихондраль ных тканях обна- руживается очаговая или диффузная инфильтрация лимфоидными и плазматическими клет- ками. В некоторых отделах (склеры, дуга аорты) находят изменения эластиновых волокон (дегенерация, некроз), распад коллагеновых фибрилл, последующие фиброзирующие изме- нения, воспалительный процесс в стенках сосудов [Pearson G. М., 1979]. При исследовании под электронным микроскопом некоторые авторы [Shaul S. R., Schumacher H., 1975; Hashimoto К. et al.., 1977] обнаруживали в хрящевой ткани больных ре- цидивирую щим полихондритом большое количество так называемых матриксных гранул, намного превышающих их содержание в здоровом хряще и похожих на лизосомы. Высказы- вается мнение, что эти лизосомы, по-видимому, высвобождаются из поврежденных хондро- цитов. Наличие значительного количества лизосом и их ферментов в хряще, вероятно, может 157 обусловить деградацию протеинополисахаридного комплекса основного вещества хряща и клеточных элементов с последующим разрушением и фиброзом хрящевой ткани. Высвобождение лизосом и активация их ферментов могут быть обусловлены дейст- вием разнообразных инфекционных и неинфекционных факторов. В патогенезе болезни, возможно, играют роль аутоиммунные механизмы, в частности образование антител к хря- щевой ткани. Имеются признаки включения в процесс и клеточных иммунных реакций: лимфоциты периферической крови больных рецидивирующим полихондритом в отличие от лимфоцитов здоровых лиц активно реагируют (по данным реакций поглощения меченого тимидина и бласттранс формации) на экстракт здорового хряща. Клиника. Наиболее типичными признаками рецидивирующего полихондрита явля- ются следующие: 1) воспалительные изменения ушных раковин, которые наблюдаются у 58 % больных; в классических случаях ушные раковины выглядят покрасневшими, значительно при- пухшими, они резко болезненны при дотрагивании, слух в этом периоде может быть значи- тельно снижен из-за воспалительного отека наружного слухового прохода; в дальнейшем из- за развития фиброзных изменений ушные раковины деформируются, у 48 % больных проис- ходит обтурация слуховых ходов и слух стойко снижается; 2) вовлечение в патологический процесс хрящевой перегородки носа (наблюдается у 82 % больных), что проявляется седло- видной его деформацией (рис. 20); этот признак может появиться уже при первом приступе заболевания, но чаще при обострениях процесса; болевой синдром не всегда сопутствует развитию деформации носа; 3) лихорадка, которая чаще наблюдается при первых приступах полихондрита (у 81 % больных); 4) суставной синдром (у 71—78 % больных) в виде артрал- гий, преходящего полиартита или полиартрита, напоминающего ревматоидный, с эрозивны- ми изменениями на рентгенограммах в случае хронического суставного воспаления; 5) по- ражение хрящей гортани и трахеи (у 70 % больных) проявляется болезненностью их при пальпации; в тяжелых случаях из-за отека в этой области может наступить затрудненное ды- хание, что иногда требует проведения трахеотомии; могут вовлекаться в процесс и бронхи; развивается коллапс мелких бронхов, что ведет к активации инфекции дыхательных путей, а иногда к асфиксии; 6) поражение глаз (у 60 % больных) — эписклерит, конъюнктивит, ирит. Реже поражаются реберные хрящи, вестибулярный аппарат, дуга и клапаны аорты -с развитием клиники аортальной недостаточности. Лабораторные изменения неспецифичны: обычно выявляются увеличение СОЭ, не- большая анемия, снижение уровня альбуминов, повышение содержания а- и •y-глобулинов. Течение и прогноз. Заболевание обычно начинается остро, может принимать хрони- ческое течение с периодическими обостре ниями, длящимися от нескольких дней до меся- цев. С каждым обострением в процесс вовлекается все больше хрящевых структур и выяв- ляются изменения органов чувств. Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. Длительность болезни варьирует от нескольких месяцев до 20 лет. Смерть наступает от рес- пираторной или сердечно-сосудистой недостаточности. Лечение. Обычно применяют преднизолон в дозе 20—60 мг/сут с последующим сни- жением дозы до поддерживающей (5— 10 мг/сут), на которой больной находится длительное время для предупреждения повторных тяжелых обострении. Лечение ГКС можно комбини- ровать с негормональными антивоспалительными средствами и анальгетиками (индомета- цин, вольтарен, барал гин и др.). Вопрос о целесообразности использования иммунодепрессан тов при полихондрите пока неясен. 158 Синдром Т и т ц е — доброкачественное заболевание, характеризующееся утолще- нием и болезненностью передних концов II, III или IV ребра. Этиология и патогенез неиз- вестны. Морфологические изменения локализуются в хряще ребра, который бывает гипер- трофирован или необычно искривлен. Гистохимически патологических изменений в нем не отмечается, но иногда наблюдается небольшой отек или неспецифическое хроническое вос- паление в окружающих хрящ тканях. Синдром развивается как у мужчин, так и у женщин, чаще в возрасте 30— 40 лет. Клиника. Характерно появление острой или постепенно нарастающей боли в верхней части грудной клетки, обычно с одной стороны. Иногда этому предшествует небольшая травма. Боль может быть весьма интенсивной, иррадиировать в плечо или руку, усиливаться при движении. При осмотре в области пораженного реберного хряща определяется выраженная бо- лезненность и четкая плотная веретенообразная припухлость размером 3—4 см, что под- тверждает диагноз. Ни при одном другом заболевании (РА, спондилоартри ты, фиброзит и пр.), при котором могут поражаться костно хондральные сочленения, не обнаруживается по- добной плотной припухлости реберного хряща. Рентгенологическая картина не очень характерна и при однократном исследовании может быть даже нормальной. Однако при динамическом наблюдении удается установить нарушение обызвествления пораженного хряща (преждевременное обызвест вление), появ- ление известковых и костных глыбок по краям хряща, утолщение его. Через несколько не- дель картина меняется, что вносит уверенность в правильность диагностики и позволяет ис- ключить нормальный анатомический вариант обызвествления и икиаенения хрящевого реб- ра. На переднем конце костного ребра возникают незначительные периостальные наслоения, и ребро умеренно утолщается. Межреберное пространство в связи с этим суживается. В дальнейшем костные и хрящевые отрезки ребра сливаются воедино, развивается деформи- рующий остеоар троз в реберно-грудинном суставе, иногда со значительными костными раз- растаниями. Процесс длится от нескольких недель до нескольких лет и чаще заканчивается спон- танной ремиссией. При дифференциальной диагностике синдрома Титце необходимо исклю- чать не только ревматические заболевания, травму, но и патологию сердечнососудистой сис- темы, в частности ишемическую болезнь сердца, а также заболевания других внутренних ор- ганов. Гораздо чаще боли в грудной клетке и пальпаторно определяемая болезненность от- дельных ребер, соответствующая локализации спонтанной боли, при отсутствии признаков гипертрофии реберного хряща, являются проявлением другого доброкачественного заболе- вания — костохондрита. Боль в области мечевидного отростка грудины, усиливающаяся при надавлива нии на него, может быть признаком изолированной ксифо идалгии. Лечение синдрома Титце сводится к назначению анальгети ков, тепла, местной ново- каиновой блокады межреберных нервов или парахондральных инъекций гидрокортизона. |