Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
РА с псевдосептическим синдромом — это наиболее тяжелый вариант клинического течения болезни. Он был впервые описан F. Coste и F. Delbarre (1955) под названием pol- yarthritis grave и А. И. Нестеровым (1966), который назвал его «септической» формой РА. Некоторые авторы обозначают этот синдром как «злокачественный» РА. Этот синдром раз- вивается обычно у молодых людей и, кроме поражения суставов, характеризуется высокой лихорадкой гектического типа с ознобами и проливными потами, похуданием, значительной амиотрофией, анемией, висцеритами, множественными васкулитами, которые возникают часто уже в 1-й год болезни. Начало острое, суставной синдром выражен значительно в виде множественного активного артрита с быстрым вовлечением в процесс суставного хряща и кости и нарушением функции суставов. Уже в течение первых двух лет болезни на рентгено- грамме определяют заметное сужение суставной щели, узурацию суставных поверхностей- фиброзные и костные анкилозы. Висцериты обнаруживаются у большинства больных. Обычно первым проявлением системности болезни является увеличение печени и селезенки в сочетании с лимфаденопатией. При дальнейшем прогрессировании процесса быстро появ- ляются признаки кожного васкулита (сыпи, экхимозы, кровоточивость, абдоминальный син- дром) и полисерозита, реже развивается рев матоидный кардит или поражение легких, не- сколько позже — поражение почек, глаз (ирит, иридоциклит, эписклерит) и нервной систе- мы. Болезнь быстро прогрессирует. У 50 % больных, по нашим данным, поражение внутрен- них органов становится основным симптомом в клинической картине. Лихорадочный син- дром (с колебаниями температуры иногда на 3—4° в сутки) в большинстве случаев появля- ется с самого начала болезни или в течение первого года. Наиболее тяжелые течение и прогноз наблюдаются в тех случаях, когда на первый план в клинической картине болезни выступает тяжелое поражение внутренних органов, а симптомы артрита как бы отступают на задний план. Наиболее благоприятное течение у больных главным образом старшего возраста, где ведущее место занимает поражение суставов. Обычно у этих больных лихорадочный син- дром появляется лишь периодически, а висцеропатии протекают малосимп томно. При нали- чии псевдосептического синдрома все лабораторные тесты указывают на наивысшую сте- пень активности болезни. В крови часто обнаруживается ревматоидный фактор, а в некото- рых случаях единичные волчаночные клетки. Под влиянием длительного применения кортикостероидов возможно постепенное уменьшение и исчезновение лихорадочного синдрома и висперитов. т е трансформация болсзж: в обыч ную форму. При морфологическом исследовании биоптата синовиальной оболочки могут обна- ружиться признаки СКВ (бедность клеточных реакций, ядерная патология). Это, а также на- личие Le клеток часто приводит к ошибочному диагнозу СКВ у этих больных, хотя пораже- ние суставов чрезвычайно характерно для РА (узурация, анкилозы). Посевы крови всегда стерильны. Синдром Фелти описан автором в 1924 г. Он развивается преимущественно в возрасте 40—60 лет, начинается обычно остро с лихорадки, болей и опухания суставов. Для этого синдрома характерны полиартрит, увеличение селезенки, лимфатических узлов, лейкопения (нейтропения). Развивается стойкий суставной синдром, типичный для РА, одновременно наблюдается прогрессирующее увеличение селезенки, нижний полюс которой находится на уровне пупка. Она плотная и безболезненная. У 50 % больных выявляют также генерализо- ванную лимфадено патию. В некоторых случаях обнаруживают увеличение печени, темную пигментацию открытых частей тела, ревматоидные узелки, полинейропатию, диффузный ле- гочный фиброз и другие висцеропатии. Почти всегда развиваются общая слабость, похуда ние, резкая атрофия мышц. В крови — лейко-, нейтропения, иногда глубокая гипохромная 209 анемия и тромбоцитопения, изредка эозинофилия, т. е. возникает синдром, характерный для гипер спленизма. В костном мозге обнаруживается торможение созревания гранулоцитов на стадии промиелоцитов и миелоцитов, резко уменьшается количество зрелых нейтрофилов, увеличивается число плазматических клеток. Однако, согласно данным G. Loque и Н. Silverman (1979), а также нашим наблюдениям [Насонова В. А. и др., 1980], синдром Фелти может довольно длительно протекать без спленомегалии, проявляясь только лейкопенией, нейтропенией, висцеритами и значительными иммунными сдвигами. В настоящее время па- тологический процесс при синдроме Фелти рассматривается как аутоиммунный и связывает- ся с циркуляцией иммунных комплексов и фагоцитозом их нейтрофилами с разрушением последних в селезенке; возникают нейтропения и спленомегалия. Это подтверждается разно- образными иммунными нарушениями — наличие в крови РФ, LE-клеток, антинуклеарных антител, антител к ДНК [Насонова В. А. и др., 1980]. В связи с выраженной нейтропенией у больных часто наблюдаются склонность к инфекционным заболеваниям и тяжелое их тече- ние. Вследствие аутоиммунного характера процесса, участия селезенки в образовании ан- тител и ее тормозящего влияния на лейкопоэз эффективным методом лечения является спле- нэктомия. Таким образом, клиническая картина РА с висцеритами чрезвычайно полиморфна, часто протекает атипично, нередко создает большие трудности для диагноза, главными кри- териями которого являются типичные клинико-рентгенологические признаки поражения гугтявпв Ювенильный РА у детей (ЮРА) отличается от РА взрослых, что и побудило выделить его в отдельную клиническую форму. По данным 01. Hoyoux (1983), частота ЮРА в Европе составляет 5—10 случаев на 100000 детей, в США— 100 на 100000 детей. Как и у взрослых, ЮРА начинается и протекает полиморфно. Начало болезни может быть острым, с лихорадкой, полиартритом и тенденцией к висцеритам, подострым с моно-олигоартри том, с висцеритами или без них (но часто с пора- жением глаз) и, наконец, проявляется длительными артралгиями на фоне лихорадки и висце- ропатии. ЮРА развивается чаще у девочек в возрасте до 6 лет и отличается от РА взрослых: 1) более частым началом и течением по типу моно-олигоартрита, с поражением крупных суставов; 2) частым поражением глаз; 3) наличием кожных высыпаний (эритематозно- макулезный дерматит); 4) се ронегативностью (РФ в крови обнаруживается лишь у 3—25 % больных); 5) более благоприятным прогнозом. В то же время серопозитивные формы ЮРА притекают с более тяжелыми пораже- ниями суставов и ранней деструкцией. Изучено несколько типов течения ЮРА [Яковлева А. А., 1971; Долгополова А. В. и др., 1977; Шахбазян И. Е., 1977— 1979], которые легли в основу его классификации. I. Преимущественно суставная форма без висцеритов, но с частым поражением глаз (ирит, иридоциклит, эписклерит) — наиболее типичная форма, встречающаяся в 60—75 % случаев. Это хроническая форма, сходная с РА взрослых. Она может начинаться и протекать как острый, подострый или первично-хронический моно-, олиго- или полиартрит с пораже- нием главным образом крупных суставов (чаще коленных) и шейного отдела позвоночника. Иногда (чаще чем у взрослых) наблюдается поражение крестцово-подвздошного со- членения и височно-челюстных суставов. Постепенно развиваются стойкие деформации сус- тавов, однако с меньшей склонностью к анкилозированию, чем у взрослых. На рентгено- граммах — в большинстве случаев симптомы умеренной деструкции хряща и кости. 210 II. Суставно-висцеральная или системная форма встречается у 20—25% детей [Долго- полова А. В., 1977]. По данным И. Е. Шахбазян (1979), М. Я. Студеникина и А. А. Яковлевой (1981), эта форма может протекать в нескольких вариантах. Синдром Стилла описан автором в 1897 г. По данным А. В. Долгополовой, он встре- чается у 10—15% больных ЮРА, характеризуется острым началом полиартрита с поражени- ем крупных и мелких суставов и позвоночника, резкими болями и выраженными экссуда- тивными явлениями с последующим развитием деформации, высокой лихорадкой и поли- морфными высыпаниями на лице, туловище и конечностях, быстрым появлением лимфаде- нопатии (лимфатические узлы плотные, безболезненные, подвижные, величиной до мелкого ореха или вишни), увеличением селезенки и значительным нарушением общего состояния (похудание, малокровие, длительная высокая температура). В дальнейшем температура сни- жается, сыпь исчезает, но выявляются поражения внутренних органов (перикардит, кардит, нефрит, полисерозит и др.). Описаны случаи, когда перикардит является первым проявлени- ем болезни. В отличие от других вариантов ЮРА поражение глаз встречается редко. Болезнь протекает с обострениями и ремиссиями, причем высокая активность может сохраняться до 5 лет. В некоторых случаях болезнь принимает непрерывно-рецидивирующее течение с рез- ким похудани ем и задержкой развития ребенка. На рентгенограмме суставов определяют остеопороз, некоторое сужение суставной щели, кисты. Значительного эрозиро вания кости и анкилозирования у 70 % больных не про- исходит. В крови стойко увеличена СОЭ, анемия, лейкопения. В некоторых случаях актив- ность и прогрессирование болезни заканчиваются в пубертатном возрасте, не оставляя зна- чительных деформаций, в других — процесс прогрессирует и может закончиться через не- сколько лет летальным исходом от интеркуррентной инфекции или амилоидоза. Аллергосептический синдром, сходный с псевдосептическим синдромом взрослых, проявляется упорными артрал гиями главным образом в крупных суставах на фоне длитель- ной лихорадки гектического типа, упорных кожных сыпей и частого поражения сердца (миокардит, перикардит) или легких (пнев монит). Иногда наблюдаются небольшие и не- стойкие экссуда тивные явления в суставах без развития выраженных деформаций и генера- лизованный васкулит. На рентгенограммах суставов только незначительный остеопороз. В крови гиперлей- коцитоз до 27- 10 9 /л, нейтрофилез и резко увеличенная СОЭ. РФ в крови не определяется. Этот вариант может закончиться полным выздоровлением ибо принять прогресси- рующее течение, характерное для типич ЮГ>Д. Учитывая особенности течения этого син- дрома (длительные артралгии с поздним образованием стойких деформаций), множествен- ные висцериты и высокую иммунологическую активность (наличие в крови антител к ДНК и антинуклеарного фактора при отсутствии РФ), И. Е. Шахбазян (1979) рассматривает этот ва- риант как близкий к СКВ. Исход ЮРА более благоприятен, чем исход у взрослых. По данным А. А. Яковлевой (1971), длительно наблюдавшей 263 больных ЮРА, вы- здоровление без остаточных явлений или с остаточными явлениями в суставах наблюдается в 20,5 % случаев, состояние стабилизации и неустойчивой ремиссии — в 31,2%, сохранение активности и прогрессирование—в 40,7% (в том числе развитие амилоидоза в 6,8 % случа- ев), летальный исход — в 1,5 %. Суставно-висцеральная форма с ограниченными висцеритами — это наиболее типич- ный вариант. Он протекает с меньшей активностью по сравнению с другими. Проявляется главным образом олигоартритом крупных и мелких суставов с развитием в них стойких де- формаций, однако с менее выраженными деструктивными явлениями на рентгенограмме, чем у взрослых Витериты (миокардит, плеврит, перикардит) бывают обычно единичными. СОЭ умеренно увеличена. Исход при этом варианте более благоприятный, чем при других. 211 Дети редко инвалидизируются, хотя могут иметь место небольшие, но стойкие деформации суставов, без выраженного ограничения движений в них. В последние годы за рубежом появилась тенденция рассматривать ювенильный РА как гетерогенную группу, включающую ряд РБ у детей — варианты истинного ЮРА, юве- нильный ан килозирующий спондилоартрит, псориатический артрит* артриты, связанные с заболеваниями кишечника. Ввиду .этого было предложено обозначать всю эту группу забо- леваний термином «ювенильный хронический артрит» (ЮРА). Однако в настоящее время большинство зарубежных ученых считают необходимым отграничить ЮРА от других ювенильных артритов и относить к истинному: а) тип Стилла: полиартрит, высокая лихорадка, сыпи, висцериты, анемия; б) серопозитив ный полиартрит с ревматоидными узелками и похуданием; в) се-ронегативный полиартрит, иногда со слабыми системными проявлениями; г) пауциартрит с преимущественным поражением крупных сус- тавов и тяжелым поражением глаз (ирит, иридоциклит), иногда с развитием спондилоартри- та. Таким образом, течение РА в детском возрасте, так же как и у взрослых, отличается большим полиморфизмом. РА в сочетании сдругими ревматическими болезнями. Наиболее часто РА сочетается с деформирующим остеоартрозом. Однако учитывая то, что при длительно текущем РА в суставе развиваются небольшие вторичные дегенеративные явления (остеосклероз сустав- ных поверхностей, ос теофитоз), дающие клинико-рентгенологическую картину, идентич- ную первичному остеоартрозу, о сочетании этих заболеваний можно говорить лишь тогда, когда РА развивается на фоне уже длительно существующего первично-деформирующего остеоарт роза. В этих случаях течение РА обычно доброкачественное, с небольшой активно- стью и без выраженных деструктивных изменений на рентгенограмме. Такая комбинация наблюдается чаще всего у женщин пожилого возраста, имеющих признаки нарушения обме- на веществ — ожирение, диабет, остеопороз и т. д. Н. А. Нестеров (1966), впервые описавший эту форму, подчеркивал, что при этом "со- четании наблюдается очень медленное прогрессирование ревматоидного процесса, без вы- раженных экс судативных и пролиферативных явлений в суставах, без витеритов, анкилози- рования. У этих больных не отмечается также общих проявлений (анемия, похудание, лихо- радка), СОЭ увеличена умеренно. С ревматизмом возможны два вида сочетаний. В одних случаях у больных, имеющих атаку ревматизма в анамнезе и ревматический порок сердца, в дальнейшем развиваются стойкие изменения в суставах, характерных для РА (деформации, подвывихи, контрактуры, типичная рентгенологическая картина, стой кое увеличение СОЭ), РФ в крови. При этом ак- тивность ревматизма стихает. При другом варианте у больного с типичной картиной РА появляются признаки рев- мокардита с формированием типичного ревматического порока сердца. Сложность диагноза в этом случае определяется тем, что и при РА может наблюдаться кардит и образоваться не- достаточность митрального клапана. В пользу ревмокардита будут свидетельствовать более яркая симптоматика и выраженная динамика кардинального поражения, а также более бы- строе формирование клапанного порока (особенно со четанного). Возможно сочетание РА с СКВ. Это наиболее тяжелый ати пичный вариант сочетан- ной формы РА [Астапенко М. Г. и др., Насонова В. А. и др., 1978]. При этом варианте на- блюдается типичный для РА суставной синдром (стойкий, симметричный артрит с эрозиями кости и анкилозированием). Наряду с этим имеется ряд признаков, более характерных для СКВ: множественные висцериты (в том числе и характерный для СКВ нефрит, базальный пневмосклероз), нарушение трофики, иногда кожные поражения, сходные с волчаночными, высокоактивное течение болезни, но без псевдосептического синдрома. Гормональная тера- пия эффективна только при очень высоких (как при СКВ) дозах. 212 При обследовании этих больных обнаруживаются выраженные иммунологические сдвиги [Сперанский А. И. и др., 1978], характерные как для РА, так и для СКВ (РФ иногда в высоких титрах, антитела к ДНК и нуклеопротеиду, резкая гипергам маглобулинемия). У 30 % больных выявляют антинуклеарный фактор, LE-клетки и свободнолежащие гематоксили- новые тельца. При морфологическом исследовании биопсированной синовиальной оболочки, по данным Н.Н. Грицман (1973), наблюдаются признаки как РА (палисадообразное расположе- ние синовиоци тов, наличие лимфоидных инфильтратов, развитие грануляционной ткани), так и СКВ (выраженная ядерная патология, гематоксилиновые тельца). Таким образом, вы- являют клинико-им мунологические и морфологические признаки двух заболеваний. Диф- ференциальная диагностика этих случаев подчас бывает весьма затруднительна и лишь на- личие характерного суставного синдрома подтверждает диагностику пограничного с СКВ варианта РА. Диагноз. Вариабельность начала и течения РА, отсутствие специфических клиниче- ских и лабораторных тестов (кроме появления подкожных ревматоидных узелков у 23 % больных) создают трудности для его диагностики, особенно в ранней стадии. В 1961 г. на специальном симпозиуме в Риме были предложены следующие диагно- стические критерии: I) утренняя скованность; 2) боль при движении или пальпации сустава; 3) припухлость мягких тканей сустава или выпот, без костных разрастании; 4) припухлость другого сустава (наблюдаемая врачом), появляющаяся в течение не более 3 мес; 5) симмет- ричность поражения суставов; 6) подкожные узелки нд pci^i и0а icAbnbix поверхностях вблизи сустава; 7) ти пичная рентгенологическая картина (остеопороз, разрушение хряща, узуры костных поверхностен); 8) положительная реакция Ваалера—Розе; 9) бедная муцином синовиальная жидкость; 10) характерные гистологические изменения синовиальной оболочки (гипертрофия ворсин, про- лиферация син^виоцитов, лимфо гистиоцитарные инфильтраты, очаги некроза, отложение фибрина); 11) характерные гистологические изменения в ревматоидных узелках (гранулема- тозные очаги с фибриноидным некрозом в центре). При этом давность первых 4 критериев должна быть не менее 6 нед. При наличии 7 критериев ставится диагноз «классического» РА, при наличии 5 — определенного и при на- личии 3 — вероятного. Так как все эти критерии не являются специфическими только для РА, кроме 6-го критерия, обязательным условием их использования является исключение случаев с признаками ревматизма, СКВ, склеродермии, подагры, узелкового периарте риита, дерматомиозита, инфекционных артритов, болезни Рейтера и Бехтерева, псориатического артрита, нейродистрофического артрита, легочной остеоартропатии, алкаптонурии, саркои- доза, узловатой эритемы, миеломной болезни и других болезней системы крови. Все эти за- болевания могут дать сходный суставной синдром. Однако международный опыт применения римских критериев показал их недостаточ- ную информативность. Длительное наблюдение за больными, которым с помощью этих кри- териев был установлен диагноз определенного РА, показал, что через 3—5 лет диагноз под- тверждался лишь у 36 % больных. Это заставило пересмотреть вопрос о критериях диагно- стики РА и в 1966 г. на симпозиуме в Нью-Йорке были предложены новые критерии диагно- стики, пригодные для эпидемиологических исследований: 1) боль в 3 суставах и более (в прошлом или в настоящем); 2) припухлость, ограничение движении, подвывих или анкилоз в 3 суставах и более (в 2 симметричных) с включением кисти, запястья или стопы; 3) II или III стадия артрита суста- вов кисти, запястья или стопы; 4) положительная реакция на ревматоидный фактор. Диагноз определенного РА ставится при наличии двух критериев и более. 213 Изучение информативности этих критериев при повторном обследовании 4626 боль- ных [Hoffman G., 1978] показало, что через 3—5 лет диагноз подтверждался у 65 % больных. Таким образом, эти критерии, составленные по синдромному признаку, пригодны главным образом для типичных, уже развернутых форм РА, с характерной локализацией процесса в суставах кистей, запястья или стоп. Проведенная нами оценка этих критериев при раннем РА и при его нетипичных вариантах (которые составляют не менее 30 % всех случаев болезни) показала их недостаточную информативность. Для повышения информативности диагностических критериев можно использовать такие дополнительные тесты, как характерные для РА изменения синовиальной жидкости (высокий цитоз, низкий уровень комплемента, рагоцитоз свыше 30—40%). При наличии со- ответствующих условий важным подспорьем является биопсия синовиальной оболочки с ее морфологическим исследованием. Важным аспектом диагностики РА является раннее распознавание болезни, поскольку наиболее эффективно раннее лечение процесса (в первые месяцы или даже недели болезни). В то же время известно, что типичная клиническая картина болезни формируется у боль- шинства больных только к концу первого года заболевания. По нашим данным, РА в ранний период у 30 % больных протекает по типу моно, олигоартрита, что при наличии утренней скованности и увеличения СОЭ позволяет поста вить лишь предположительный диагноз, по- скольку характерные рентгенологические и иммунологические данные еще отсутствуют. Многолетние клинические наблюдения позволяют нам рекомендовать комплекс не- специфических, но характерных для РА признаков, на основании которых можно заподоз- рить РА уже в первые недели болезни. К ним относятся: 1) локализация РА во II и III пяст- нофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах (особенно симметричная); 2) ут- ренняя скованность свыше 30 мин; 3) эпифизарный остеопороз на рентгенограмме; 4) характерные для РА изменения синовиальной жидкости. Генерализованное суставное поражение с локализацией в мелких суставах кистей и стоп уже в 1й месяц болезни с высокой активностью процесса, признаки атрофии мышцы, раннее появление узелков и ревматоидного фактора в крови свидетельствуют о возможности появления висцеритов (в первую очередь полисерозита), вследствие чего у этих больных не- обходимо постоянно контролировать состояние внутренних органов (плевра, легкие, пери- кард, миокард, почки). При установлении диагноза РА необходимо определить стадию болезни, степень ак- тивности и стадию функциональной недостаточности. |