Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней

• Название: Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
• Анкор: Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А..pdf
• Дата: 30.01.2017
• Размер: 8.97 Mb.
• Имя файла: Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А..pdf
• Тип: Документы; #1301
• Категория: Медицина
• страница: 27 из 59

Дифференциальный диагноз. Клиническая картина РА, особенно в его ранней ста- дии, иногда трудно отличима от других артритов. У детей и молодых людей его прежде все- го необходимо дифференцировать от ревматического полиартрита. В отличие от стойкого суставного синдрома, локализующегося при РА главным образом в мелких суставах, при ревматизме наблюдается «летучий» apipHi и,|и ио.ниар! pcini ия с поражением крупных сус- тавов и, что особенно важно, имеются клиникорентгенологические и электрокардиографиче- ские признаки текущего ревмокардита.
Все остальные заболевания суставов дифференцируют на основании характерных для них клиниколабораторных и рентгенологических критериев, описанных в соответствующих главах.
Лечение. Главными принципами лечения больных РА являются: а) применение ком- плекса лечебных средств, воздействующих на разные стороны сложного патогенеза заболе- вания, б) длительность и этапность лечения (в стационаре, поликлинике и на курорте), в) дифференцированная терапия в зависимости от формы, течения и активности болезни. Лече- ние больных должно быть направлено на подавление активности и прогрессирования про- цесса, восстановление функции суставов и профилактику обострения.
214

Первая и главная задача — подавление активности болезни — достигается путем применения прежде всего средств, способных длительно воздействовать на патологические аутоиммунные реакции и приостановить прогрессирование болезни («базисная терапия»). К этим средствам относятся соли золота, препараты хинолинового ряда, иммунодепрессивные средства, D-пеницилламин, левамизол. Общим свойством средств длительной базисной те- рапии является их способность оказывать антипролиферативное действие (уменьшать разви- тие грануляционной ткани, разрушающей хрящ и кость) и тормозить развитие аутоиммун- ных реакций. Средства «базисной терапии», выбор которых зависит от характера и активно- сти болезни, следует непременно назначать каждому больному РА.
В ранней фазе болезни при преимущественно суставной форме с минимальной и средней активностью процесса и особенно в амбулаторной практике обычно начинают с применения препаратов хинолинового ряда (резохин, делагил или плаквенил по 0,2—0,25 г после ужина) в течение года. Эти препараты вследствие способности тормозить активность плазматических клеток обладают слабым иммунодепрессивным действием, а также могут ингибировать пролиферативный компонент воспаления [Сигидин Я. А., 1972). В последние годы появились сообщения W. Kamerer (1981) о том, что эти препараты, возможно, нару- шают деполимеризацию ДНК и тормозят синтез и созревание коллагена. При изучении эф- фективности этих средств с помощью двойного слепого метода [Harris Е., 1979] у больных
РА, получающих их в течение года, показано их благоприятное влияние на течение болезни, однако более слабое, чем других средств «базисной» терапии. При появлении лейкопении, дерматита, симптомов «морской болезни» необходимо снизить дозу препаратов или пре- рвать лечение, а при более серьезных нарушениях со стороны органов зрения"— отменить их. Больной, получающий эти препараты, 1 раз в 3 мес должен быть осмотрен окулистом.
Если заболевание после года лечения продолжает погрессировать или оно с самого начала приняло быстро прогрессирующее течение, показано применение хризотерапии (лечение со- лями золота). Ингибируя избыточную продукцию иммуноглобулинов, активность ферментов и окислительно-восстановительные процессы в клетках, соли золотатем самым подавляют иммунопатологические реакции, а, следовательно, и прогрессирование процесса. Золото, на- капливаясь в организме, особенно в почках и органах ретикулоэцдотслиальной системы, об- ладает длительным действием, поэтому лечение этими препаратами может вызвать ремис- сию процесса (иногда в течение 4—5 лет) и по праву считается одним из лучших методов лечения РА. Применяют препараты золота: санакризин, миокризин, сальганалВ (ауротиог- люказа), отечественный препарат кризанол (масляная взвесь кальциевой соли золота). В 1 мл
5 % кризанола содержится 17 мг металлического золота, в 1 мл 10 % кризанола — 34 мг. На курс лечения больной должен получать 1—1,5 г металлического золота: внутримышечно од- ну инъекцию в неделю по 10; 17; 34 и 50 мг (но не более) до получения больным 1—1,5 грамма золота. Затем переходят на поддерживающие дозы — одна инъекция в 2—4 нед по 50 мг. Ввиду возможности наступления у 20—30 % больных токсических осложнений, как ран- них (аллергические реакции), так и поздних (дерматит, стоматит, желудочно-кишечные рас- стройства, токсический гломерулонефрит, агранулоцитоз), хризотерапию обязательно начи- нают в условиях стационара, а при переходе через I/a—2 мес на поликлиническое лечение продолжают под строгим врачебным контролем. Предвестником наступления токсикоза обычно является эозинофилия. Эффект хризотерапии наступает обычно через 6— 8 нед ле- чения
2
Согласно данным Р. Devis (1982), соли золота вмешиваются в реакции клеточного иммунитета, оказывая влияние на моноциты и Тхелперы, которые тормозят дифференциа- цию Вклеток в плазматические клетки.
2
В последние годы, кроме парентеральных препаратов золота, стал применяться per os ауранофин, не менее эффективный и хорошо всасывающийся в кишечнике. По данным Р.
Herzer (1982), при этом достигается достаточно высокая концентрация золота и не возникают почечные осложнения. Однако у 2 % больных развивается диарея.
215

Хризотерапия противопоказана при тяжелом течении ревматоидного артрита — с ис- тощением, висцеропатиями, васкулитами, особенно при псевдосептическом синдроме, а также при наличии у больного других заболеваний (почек, печени, кожи, кишечника, болез- ней крови, анемии, лейкопении, аллергии). Соли золота не следует применять при беремен- ности, кормлении, а также одновременно с D-пеницилламином и цитостатиками. При воз- никновении токсических осложнений необходимо применить кортикостероидную терапию в дозе 50—60 мг преднизолона в день.
По данным большинства авторов и нашим наблюдениям, благоприятный эффект хри- зотерапии можно отметить v 60 70 % больных, улучшения не наступает изза i urn. u коза или рсзистенции к золоту — у 30 %. У 20—40 % больных, принявших полный курс лечения, на- блюдается клиническая ремиссия (иногда в течение 4—5 лет).
При тяжелом торпидном течении РА — генерализованных суставновисцеральных формах, псевдосептическом синдроме, при варианте, пограничном с СКВ, и быстром про- грессирующем течении лучшим методом «базисной» терапии является применение иммуно- депрессивных средств, способных подавлять образование, развитие и функцию иммуноком- петентных клеток и оказывать выраженное антипролиферативное действие. Применяются либо антиметаболиты, блокирующие синтез нуклеиновых кислот (например, метотрексат, азатиоприн), либо алкилирующие средства (циклофосфамид, хлорбутин и др.), обладающие способностью денатурировать нуклеопротеины. Иммунодепрессивные средства применяют- ся в следующих дозах: азатиоприн и циклофосфамид по 100—150 мг/сут, поддерживающая доза 50 мг/сут: хлорбутин (лейкеран) по 2 мг 3—4 раза в день, поддерживающая доза 2 мг/сут. Метотрексат по 2,5 мг 2 дня подряд (1й день 1 раз, 2й день 2 раза в сутки) с переры- вом в 5 дней всего 7,5 мг в неделю, длительно.
Опыт показывает, что терапевтический эффект иммунодепрессантов, наступающий обычно через 2—3 нед, не является стойким, вследствие чего после улучшения состояния больной должен (до 1 года) находиться на поддерживающих дозах.
Терапевтический эффект может быть достигнут у 60—70 % тяжелых больных, устой- чивых ко всем другим методам лечения. Снижение содержания иммуноглобулинов и титра
РФ в крови и синовиальной жидкости, числа лимфоплазмоклеточных инфильтратов в сино- виальной оболочке, наступающее в результате применения этих препаратов, указывают на их иммунодепрессивное действие. Установлено, что иммунодепрессанты обладают также антивоспалительным действием. У 4050 % больных наблюдается побочный эффект иммуно- депрессантов снижение резистентности организма к инфекциям (подавляя пролиферацию клеток, они угнетают выработку защитных антител). Вследствие этого в период их примене- ния могут развиться пневмония, пиодермия, обострение хронических очагов инфекции и т. д.
Кроме того, могут возникнуть диспепсические явления, значительная лейкопения, тромбо- цитопения. К числу наиболее тяжелых осложнений относятся опоясывающий лишай, про- грессирование амилоидоза и почечной недостаточности. Наличие этих заболеваний, а также беременности является противопоказанием для применения иммунодепрессантов. Необхо- димо также учитывать возможность более частого развития онкологических заболеваний и заболеваний системы крови у этих больных, а также тератогенный эффект препаратов, вследствие чего их следует с осторожностью назначать молодым людям, особенно женщи- нам. Иммунодепрессанты не применяют одновременно с другими препаратами, дающими гематологические осложнения ^шразолоновые производные, соли золота, D-пеницилламин).
Лечение непременно следует начинать в условиях стационара и только после выяснения ре- акции больного на препарат продолжать в поликлинике.
В последние годы в связи с некоторым изменением взглядов на патогенез РА, кото- рый рассматривается сейчас не только в аспекте гиперфункции иммунной системы, которую необходимо подавлять, но и с позиций ослабления регуляторных функций Тлимфоцитов и возникающего в связи с этим изменения в деятельности антителопродуцирующих Вклеток, появилась идея о целесообразности применения иммуностимулирующих препаратов. Таким
216

иммунорегулятором является препарат левамизол (декарис), обладающий способностью усиливать функцию Тлимфоцитов и поддерживать нормальный баланс между Тхелперами и
Тсупрессорами. В многочисленных работах советских и зарубежных авторов подтверждено иммуностимулирующее действие левамизола. Однако при клиническом испытании оказа- лось, что левамизол эффективен не у всех больных РА. Так, по данным Я. А. Сигидина
(1980), улучшение наступило лишь в 42 % случаев, в 32 % препарат был отменен изза его побочного действия, а в 26 % оказался неэффективным. При этом выраженный клинический эффект отмечен лишь через 3—6 мес лечения, а отмена препарата быстро приводила к обо- стрению.
Недостаточная эффективность левамизола, возможность развития серьезных побоч- ных эффектов, особенно агранулоцитоза, служит основанием для того, чтобы воздержаться от его широкого применения при РА.
К средствам базисной терапии РА относят также D-пеницилламин (купренил). Меха- низм действия этого препарата заключается в деполимеризации (разрушении) ИК путем раз- рыва дисульфпдных связей между глобулиновыми цепями, а также в относительном увели- чении растворимой фракции коллагена. Таким образом, D-пеницилламину свойственно кос- венное иммунодепрессивное действие (разрушение продуктов иммунокомпетентных кле- ток), а также противовоспалительное. Под влиянием D-пеницилламина в крови больных снижается титр РФ, а также уровень IgG и IgM. Согласно данным Э. Р. Агабабовой и соавт.
(1979), J. Jaffi (1975), Е. D. Harris (1979) и соавт., эффективность D-пеницилламина при РА приблизительно равна эффективности солей золота — он эффективен у 60—80 % больных.
Эффект наступает обычно через 8—12 нед лечения. При применении D-пеницилламина ино- гда может быть получен эффект в случаях, резистентных к другим методам терапии. Его преимущество перед солями золота заключается в том, что он может применяться и при на- личии висцеритов, когда препараты золота противопоказаны, а также при неэффективности хризотерапии.
Применение D-пеницилламина следует начинать с дозы 250 мг/сут и при хорошем эффекте не повышать ее. Лишь при незначительном эффекте и хорошей переносимости пре- парата (
СПУСТЯ
3 мес лечения) можно осторожно повысить дозу (до 500 и 750 мг). При хо- рошей переносимости препарат можно назначать в течение нескольких месяцев или даже лет
[Крикунов В. П., 1987].
Побочное действие D-пеницилламина проявляется у 30 % больных. Чаще всего это лейкопения, тромбоцитопения и анемия. При лейкопении (3·10 9
/л) и тромбоцитопении (ниже
100·10 9
/л) препарат следует немедленно отменить. Протеинурия, по данным Е. D. Harris
(1979), наблюдается у 10—15 % больных обычно спустя несколько месяцев лечения. Если содержание белка в моче достигает 1—2 г/сут, лечение прекращают. Персистирующая гема- турия также требует отмены препарата. В связи с возможностью этих осложнений необхо- димы систематические контрольные исследования мочи и крови этих больных каждые 2 нед первые 3—4 мес, а затем 1 раз в месяц в течение всего периода лечения.
Кроме этих осложнений, наблюдаются также кожные высыпания (у 20% больных), лихорадка, извращение вкуса (25— 30% больных), желудочно-кишечные расстройства (тош- нота, потеря аппетита, стоматит, боли в области желудка). Все эти осложнения обычно исче- зают после отмены препарата. Описана также миастения и легочный фиброз.
Показаниями к назначению D-пеницилламина являются активные формы РА, рези- стентные к действию антивоспалительных медикаментозных средств и ГКС, а также непере- носимость больными препаратов золота.
Противопоказания — наличие протеинурии, гематурии, тромбоцитопении, лейкопе- нии, беременности, непереносимости препарата.
Существует мнение, что если соли золота рекомендуется применять преимуществен- но при ранних экссудативных формах ревматоидного артрита, то длительное лечение D-
217

пеницилламином — при II и III стадиях болезни, у пожилых больных. Описанные средства длительной базисной терапии необходимо сочетать с препаратами быстрого воздействия на воспалительный процесс в суставах, способными ингибировать экссудативные процессы
(ГКС, ацетилсалициловая кислота, анальгин, бутадион, напросин, бруфен, индоцид), выбор которых определяется активностью и степенью генерализации процесса. Сочетание средств длительного и быстрого, но короткого действия позволяет уменьшить дозировки, а следова- тельно, и побочные явления тех или других препаратов.
Среди средств быстрого антивоспалительного действия на первом месте по эффек- тивности стоят ГКС. Механизм действия этих препаратов сложен. Исследования показали, что кортикостероиды обладают свойством уменьшать проницаемость биологических мем- бран, в том числе и лизосомальных, что препятствует выходу из клеток пр"отеолитических ферментов, на чем и основывается их противовоспалительное действие.
Способность к антипролиферативному действию (угнетение пролиферации фиброб- ластов), а также к угнетению образования антител отличает кортикостероиды от других (не- стероидных) препаратов быстрого действия. Таким образом, кортикостероиды по механизму своего действия занимают промежуточное положение между средствами длительной базис- ной терапии и антивоспалительными средствами короткого действия.
При РА ГКС обладают быстрым и выраженным десенсибилизирующим и противо- воспалительным действием, которое иногда проявляется на следующий день от начала лече- ния, а при парентеральном введении даже через несколько часов.
Однако при снижении дозы, особенно после отмены препарата, болезненность в сус- тавах возобновляется, иногда даже становится более выраженной, появляются лихорадка, ощущение скованности, т. е. развивается «синдром отмены гормонов». Во избежание этого снижают дозу ГКС очень медленно (/4 таблетки в неделю). При длительном применении
ГКС возникают побочные явления: нарушения функции желудочно-кишечного тракта (гаст- рит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, иногда с желудочным кровотечением), на- рушение толерантности к глюкозе (с^роидный диабет), диффузный остеопороз с риском па- тологических переломов и асептических некрозов костей, нейропсихические нарушения, ги- покалиемия с возникновением кардиалгии и соответствующих изменений на ЭКГ, задержка жидкости с появлением отеков, ожирение, нарушение менструального цикла.
У многих больных при длительном применении ГКС развивается синдром Кушинга
(лунообразное лицо, отложение жира в верхней части туловища, появление «подушечек» в надключичной области, склонность к гипертонии), а иногда и выраженный гиперкортицизм с высокой лихорадкой, отеками, болями в костях и мышцах. В этих случаях необходимо по- степенно снижать дозу гормонов на фоне применения нестероидных антивоспалительных средств и внутрисуставного введения ГКС. Наиболее тяжелым осложнением является разви- тие острой надпочечниковой недостаточности с резкой слабостью, одышкой, рвотой, сер- дечнососудистыми расстройствами, требующими срочного проведения соответствующих мероприятий, в том числе внутривенного введения больших доз ГКС (лучше всего урбазон в дозе 80—100 мг). Под влиянием ГКС изменяется толерантность к инфекции и могут возник- нуть инфекционные осложнения (пиодермия, абсцессы, пиелит и др.). В этих случаях, если нельзя отменить гормоны, нужно давать их в сниженных дозах на фоне приема антибиоти- ков.
Весьма неприятным как для врача, так и для больного является развитие так называе- мой кортикозависимости, когда не только отмена препарата, но и небольшое снижение дозы вызывает обострение болезни. В таких случаях больные уже не могут обходиться без ГКС, несмотря на выраженные побочные реакции Отмена препарата в этих случаях представляет собой большие трудности и должна производиться в условиях стационара на фоне других антивоспалительных средств и внутрисуставных введений ГКС.
218

Поэтому необходимо осторожно подходить к назначению больным ГКС, за исключе- нием высокоактивного РА, особенно протекающего с висцеритами, а также случаев неэф- фективности других антивоспалительных (нестероидных) препаратов.
Наиболее широко применяемые в настоящее время препараты: преднизолон, предни- зон, триамциналон, дексаметазон. Средние терапевтические дозы для больных РА преднизо- на и преднизолона в таблетках 10—20 мг/сут, триамциналона 12—16 мг/сут, дексаметазона
2—3 мг/сут.
При генерализованном ревматоидном процессе и особенно при псевдосептическом варианте дозы гормонов могут быть значительно увеличены (до 6—8 таблеток в день). При нарушении со стороны желудочно-кишечного тракта ГКС применяются в виде внутримы- шечных инъекций. При снижении активности болезни дозы гормонов медленно снижаются
(по
\
/^ таблетки каждые 5—6 дней) и больной остается на поддерживающей дозе (обычно 1—
l/z таблетки) во избежание наступления обострения и до наступления стойкого улучшения.
Длительность курса зависит от течения болезни. При торпидном течении с сохранением вы- раженной активности и особенно при наличии висцеритов больные длительно (иногда в те- чение многих месяцев и даже лет) находятся на поддерживающих дозах ГКС в сочетании с иммунодепрессивными средствами или (при более легком течении) с солями золота, препа- ратами, хинолинового ряда или нестероидными антивоспалительными средствами. При формах с умеренной активностью и без висцеритов терапия ГКС обычно продолжается I/z—
2 мес с очень медленным снижением дозы на фоне применения нестероидных антивоспали- тельных средств (бруфена, вольтарена и т. д.) с последующей полной отменой гормонов и переходом на применение только этих препаратов.
Сочетание гормональной терапии со средствами длительного действия позволяет в ряде случаев добиться полной отмены кортикостероидов у больных с кортикозависимостью и наличием гиперкортицизма. Возможность побочного действия кортикостероидов опреде- ляет необходимость строгого врачебного контроля (анализы мочи на сахар, крови на содер- жание калия, протромбина, кала на кровь) и принятия соответствующих мер профилактики
(гипотензивные и диуретические средства, препараты калия, анаболические гормоны при наличии выраженного остеопороза и т. д.).
Относительными противопоказаниями к применению ГКС явлются язвенная болезнь, диабет, психические заболевания, гипертоническая болезнь II и III стадии, тромбоэмболии, недостаточность кровообращения II и III степени, активный туберкулез, ожирение, выра- женный остеопороз, стенокардия, инфаркт миокарда, тромбофлебит.
При суставных фирмах с минимальной и умеренной активностью, особенно в начале болезни, средства базисной терапии (чаще всего аминохинолиновые препараты) сочетаются с нестероидными антивоспалительными быстродействующими средствами—
ацетилсалициловой кислотой (по 1 г 2—4 раза в день), амидопирином (0,5 г 2—4 раза в день), анальгином (по 0,5 г 2—4 раза в день), бутадионом (по 0,15 г 2—4 раза в день), индо- цидом (по 25—50 мг 2—4 раза в день), реопирином в виде внутримышечных инъекций по
2—3 мл в день, бруфеном (400 мг 3—4 раза в день), вольтареном, ортофеном (по 25—50 мг
3—4 раза в день) и др.
Общий механизм действия НПВП на процесс воспаления многогранен. Это прежде всего снижение окислительного фосфорилирования, что приводит к угнетению синтеза ос- новного энергетического продукта, необходимого для воспаления, — АТФ. Возникающий в связи с этим дефицит АТФ обуславливает снижение интенсивности воспаления. Кроме того, этим препаратам свойственны стабилизирующее влияние на проницаемость клеточных мем- бран, что препятствует высвобождению из клеток протеолитических ферментов, ингибиция медиаторов воспаления (калликреина, участвующего в синтезе Хининов, простагландинов) и некоторое снижение синтеза коллагена и других белков соединительной ткани.
219

Пиразолоновые и индольные препараты оказывают токсическое действие на желу- дочно-кишечный тракт, вызывая диспепсические явления и боли в эпигастральной области.
Кроме того, индоцид и индометацин способны повышать артериальное давление, а пирозо- лоновые — задерживать воду, натрий и вызывать лейкопению, а иногда и агранулоцитоз.
Ввиду этого их рекомендуется применять не свыше 2—4 нед после еды и под соответствую- щим контролем крови. Антивоспалительное действие бруфена несколько слабее, но в то же время он (как и вольтарен) почти не обладает побочным эффектом, вследствие чего он нахо- дит широкое применение у больных ревматоидным артритом с небольшими болями и экссу- дативными явлениями в суставах.
Индивидуальная лечебная реакция на нестероидные антивоспалительные средства различна. У некоторых больных лучшее антивоспалительное действие оказывают индольные препараты, у других — пиразолоновые, у третьих — вольтарен или бруфен. В последние го- ды предложено много других нестероидных антивоспалительных средств — кетопрофен, су- линдак, толектин, пироксикам и др., которые, не обладая преимуществом перед уже извест- ными препаратами в смысле антивоспалительного действия, вызывают меньше побочных реакций.
Клинический эффект после применения НПВП наступает быстро, обычно уже на 2—
3й день лечения, но продолжается только в период их применения, после прекращения лече- ния боли и экссудативные явления в суставах вновь усиливаются. Кроме того, НПВП доста- точно эффективны лишь при минимальной или умеренной степени амивнисги болезни. При ревматоидном артрите с высокой активностью процесса (особенно с наличием висцеритов) требуется применение ГКС, а НПВП присоединяют лишь при улучшении в период снижения доз гормонов. В некоторых случаях при высокоактивном РА с резким болевым синдромом с самого начала лечения назначают комплексную гормональномедикаментозную терапию, оказывающую более выраженное антивоспалительное и обезболивающее действие, чем изо- лированное применение кортикостероидов или нестероидных препаратов, вероятно, в связи с воздействием на разные звенья патологического процесса. НПВП больные могут приме- нять годами при появлении болей, однако систематический (ежедневный) их прием целесо- образен лишь в период обострения болезни. При недостаточном эффекте НПВП их можно применять в сочетании с небольшими дозами гормональных средств. Например, препарат пресоцил содержит 0,75 мг преднизолона, 40 мг фосфатхлорохина и 200 мг ацетилсалицило- вой кислоты. Пресоцил принимают по 1—2 таблетки 3—4 раза в день. Если больной получа- ет хинолиновые препараты, то доза пресоцила не должна быть более 3 таблеток в день.
Для подавления активности местного воспалительного процесса (ревматоидный си- новит) используется внутрисуставное введение различных лекарственных веществ. При стойком активном РА отдельных суставов чаще всего внутрисуставно вводят гидрокортизон
(по 50—125 мг в крупные суставы, 25—50 мг в средние и 5—10 мг в мелкие). Через несколь- ко часов наступает уменьшение болей и припухлости суставов, но через 5—7 дней суставные явления могут вновь несколько увеличиться. Для значительного подавления активности арт- рита в данном суставе обычно достаточно 4—5 инъекций с интервалами в 5—7 дней. При очень упорных и активных артритах лучшие и более стойкие результаты дает сочетанное введение гидрокортизона (в той же дозе) и циклофосфана (50—100 мг). Более продолжи- тельный эффект получают при введении депопрепарата кеналога (триамцинолон ацетонид), который вводят 1 раз в 2—4 нед в дозе 20—80 мг в зависимости от величины сустава.
При упорном хроническом артрите коленных суставов с наличием прогрессирующей костнохрящевой деструкции показано внутрисуставное введение радиоактивных препаратов
— золота (
S
Au) или иттрия ("Y). Эти препараты, фиксируясь в патологически измененной синовиальной оболочке сустава, обусловливают ее некроз и почти полное разрушение (фи- зическая синовэктомия). Вследствие исчезновения очагов образования патологических им- мунных комплексов патогенетическая цепь разрывается и наступает стойкая и длительная ремиссия местного воспалительного процесса. Обычно вводят 5 мкюри радиоактивного зо-
220

лота или 5 мкюри радиоактивного иттрия на каждую инъекцию. Всего 3 инъекции препарата золота (с перерывом в месяц). При использовании иттрия, который проникает глубже в ткани сустава, достаточно одной инъекции.
В последние годы для воздействия на местный воспалительный процесс применяют аппликации диметилсульфоксида (ДМСО). Проникая через неповрежденную кожу, этот пре- парат способен оказывать противовоспалительное, спазмолитическое и аналгезирующее действие. Кроме того, ДМСО обладает способностью транспортировать через кожу лекарст- венные вещества. Он может применяться с другими обезболивающими и антиво- спалительными препаратами (анальгин, гепарин и др.), что усиливает его лечебный эффект.
Аппликации с ДМСО применяют при РА в виде 50 % раствора на дистиллированной воде, изолированно или в сочетании с анальгином (0,5 г), гепарином (8500 ЕД), гидрокортизоном
(12,5 мг) ежедневно по 25—30 мин, всего 10—15 процедур на курс лечения. Ввиду возмож- ности развития кожной аллергической реакции необходимо провести пробу на толерант- ность к ДМСО (смазывание кожи тыла кисти 50 % раствором ДМСО). Применив подобную методику, Л. П. Алябьева и соавт. (1979) получили выраженный лечебный эффект у 64 % больных при изолированном применении ДМСО, у 67 % при сочетании ДМСО с анальгином и у 70 % больных^— при сочетании с гепарином.
Активность ревматоидного процесса может быть снижена и путем общего и местного применения физических факторов, обладающих десенсибилизирующим (ультрафиолетовые лучи, рентгеновское облучение, общие сероводородные и радоновые ванны), а также расса- сывающим и болеутолящим действием (ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, синусои- дальные токи, УВЧ, грязевые и парафиновые аппликации и т. д.). Использование физических факторов следует начинать после наступления улучшения от лекарственной терапии
(уменьшение явлений РА, снижение температуры и цифр СОЭ). Включение в терапию физи- ческих факторов позволяет добиться более выраженного и стойкого уменьшения экссуда- тивных явлений, улучшения подвижности суставов.
Вторая основная задача лечения — восстановление функции пораженных суставов — достигается путем применения вышеуказанных физических факторов, лечебной гимнастики, массажа, а также хирургическоортопедического лечения. Лечебная гимнастика — важней- ший компонент комплексного лечения ревматоидного артрита, препятствующего образова- нию фиброзных спаек и анкилозов, — должна применяться повседневно, начиная с самой ранней фазы болезни, после стихания выраженных экссудативных явлений в суставах.
Третья важнейшая задача — профилактика обострения — осуществляется в процессе длительного систематического наблюдения за больными при диспансеризации их в ревмато- логических кабинетах поликлиник. В этот период должны контролироваться реакции боль- ного на продолжающееся применение средств базисной терапии, а также ГКС, осуществля- ется своевременная их отмена или снижение дозировки, применяются профилактические курсы лекарственной и физической терапии (местная и общая), ЛФК, производится санация очагов хронической инфекции, определяются показания к курортному лечению и решается вопрос о необходимости стационарного лечения.
Все больные РА должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом поликлиники. Периодичность обследования и методы лечения определяются характером и тяжестью течения процесса. Согласно наблюдениям Э. М. Асеевой (1979) и Е. Н. Дормидон- това и соавт. (1981), больные с классическим медленно прогрессирующим течением без вис- церитов должны подвергаться обследованию в ревматологическом кабинете поликлиники 1 раз в 3 мес. Эти больные обычно продолжают получать базисную терапию, начатую в ста- ционаре, в поддерживающих дозах в сочетании с антивоспалительными средствами (стеро- идными или нестероидными) и физиотерапией.
При наличии висцеритов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2—4 нед.
Больные с легким течением, без заметного прогрессирования в период обострении обычно
221

получают хинолиновые препараты в сочетании с НПВП. Дважды в год больные проходят курс профилактического лечения (физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж). Один из этих курсов желательно проводить на курорте. Эффективность длительной диспансеризации заключается в уменьшении числа продолжительности обострении, а также в снижении пер- вичной инвалидизации больных, особенно при взятии их на диспансеризацию в первый год болезни.
Курортное лечение больных РА должно осуществляться ежегодно вне фазы обостре- ния. При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показа- но применение радиоактивных ванн в Цхалтубо, при типичном прогрессирующем течении, с затухающими экссудативными явлениями в суставах — лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери, при преобладании пролиферативных явлений, выраженных деформаций и контрактур — лечение грязевыми аппликациями в Евпатории,
Саках, Пятигорске, Одессе. В течение пребывания на курорте больной должен продолжать применение средств длительного действия (резохин, препараты золота и др.). При наличии обострения или выраженной бальнеологической реакции должен быть сделан перерыв в применении курортных факторов и назначена антивоспалительная терапия (ортофен, индо- метацин, бутадион и др.). Курортное лечение противопоказано при наличии обострения у больных с преимущественно суставной формой РА, при обнаружении ревматоидных висце- ропатий, а также при псевдосептическом синдроме и пограничной с системной красной вол- чанкой форме.
Таким образом, описанная комплексная этапная терапия больных РА осуществляется на этапах стационар — поликлиника — курорт. При условии ее длительного применения со- храняется трудоспособность у 70 % больных, значительно уменьшается число обострении и прогрессирование ревматоидного процесса [Трофимова Т. М., 1976].
Весьма важным аспектом лечения РА является психотерапия — воздействие на изме- ненное нейропсихическое состояние этих больных, которым свойственны выраженные явле- ния эмоциональной неустойчивости: подавленность, иногда, наоборот, эйфория, беспричин- ная обидчивость, потеря веры в себя и в свое будущее. В этих условиях установление тесно- го взаимопонимания между врачом и больным, вселение в больного уверенности в улучше- нии его состояния, в возможности найти свое место в жизни являются важным фактором, определяющим эффективность лечения.
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
Ортопедические методы являются неотъемлемым звеном современной комплексной терапии РА. В зависимости от стадии заболевания, вида и выраженности суставных пораже- ний, степени утраты функции проводятся ортопедические мероприятия, направленные на сохранение, улучшение и даже восстановление функции пораженных суставов. Ортопедиче- ские методы лечения РА условно подразделяют на два вида — консервативные и опе- ративные.
Консервативная ортопедия РА. Само название этого метода лечения указывает на то, что для достижения упомянутых выше целей применяют бескровные методы, задачей ко- торых являются профилактика и лечение типичных поражений функционально наиболее важных суставов при РА.
В начальном периоде развития заболевания больной должен быть уже обучен прин- ципам ортопедической профилактики суставных деформаций с тем, чтобы не допустить или по крайней мере уменьшить развитие и формирование порочных установок опорнодвига- тельного аппарата в целом. Это особенно относится к детям, которые плохо переносят боли, стремятся избавиться от болевого синдрома путем полного обезвоживания. Больных следует убедить в необходимости систематических занятий лечебной физкультурой, так как движе- ния препятствуют амиотрофии, уменьшают процессы сморщивания суставных капсул, на- ступающих при хроническом воспалении.
222

Большое место в ортопедической профилактике суставных деформаций занимает так называемое лечение положением. Для профилактики сгибательных контрактур суставов ног, а также для предупреждения порочных установок позвоночника больным рекомендуют спать и отдыхать на жесткой кушетке или кровати с щитом и с низкой подушкой.
Совершенно недопустимо подкладывание валиков, подушек под коленные суставы с целью облегчения болевого синдрома. Это может привести к развитию сгиоательных кон- трактур коленных суставов.
Лицам, профессии которых сопряжены с длительным пребыванием в сидячем поло- жении с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, рекомендуется периоди- чески разгибать ноги, подкладывая под стопы низкую скамейку. Лучше периодически вста- вать, прохаживаться, полностью разгибая при этом ноги в коленных и тазобедренных суста- вах.
Для профилактики тугоподвижности в плечевых суставах больные в течение дня должны периодически несколько минут лежать на кушетке, полностью расслаблять мышеч- ные группы рук и шеи и разводить руки в стороны; эти упражнения можно проводить во время, отводимое для производственной гимнастики.
Наиболее доступным и распространенным методом профилактики и лечения форми- рующихся деформаций суставов при ревматоидном артрите является прерывистая иммоби- лизация с помощью шин, изготовленных из гипса или полимерных материалов и пластиче- ских масс. Ревматоидный артрит—заболевание, для которого характерны пролиферативные явления, развивающиеся внутри суставов и в области околосуставных тканей, что» условиях длительной и постоянной иммобилизации может привести к анкилозированию суставов. По- этому у подобных больных должен быть соблюден один из принципов консервативного ор- топедического лечения — прерывистая иммобилизация. С этой целью используют съемные шины или лонгеты. Обычно шину накладывают днем в период, свободный от бытовой рабо- ты и занятий, и ночью — на период сна.
Учитывая выраженную хронизацию заболевания, следует соблюдать еще один прин- цип консервативного лечения РА прерывисгой иммобилизацией — длительность терапии.
Так, по наблюдениям, для успешного лечения начальной стадии ульнарной девиации кисти и лучезапястного сустава требуется около 12—24 мес.
Длительное использование шин, лонгет невозможно без их гигиенической обработки.
Наиболее подходящими для гигиенической обработки являются шины, изготовленные из по- лимеров.
Гипсовые шины, лонгеты приходится периодически заменять на новые. Съемные ши- ны, лонгеты чаще всего используют для лечения ульнарнои девиации лучезапястного сустава и пястнофаланговых суставов, а также при сгибательных контрактурах пястнофаланговых и межфаланговых суставов кистей. Для лечения отмеченных выше стойких деформаций шины и лонгеты накладывают в нейтральной позиции сустава или в положении некоторой гипер- коррекции. Иногда используют шины и лонгеты, смоделированные до той позиции, до кото- рой удается выправить порочные установки пораженных суставов в далеко запущенных ста- диях заболевания.Такие иммобилизационные средства направлены на профилактику про- грессирования суставных деформаций.
В повседневной практике ревматолога особенно часто встречается сгибательная кон- трактура коленных суставов. Описан и успешно апробирован довольно простой метод кон- сервативного ортопедического лечения сгибательных контрактур коленных суставов с по- мощью прерывистого вытяжения и съемных гипсовых лонгет. Вначале больного обучают положению на животе. В этой позиции голени должны свисать с края кровати, кушетки, и под действием собственной тяжести в условиях полного мышечного расслабления может на- ступить некоторое уменьшение сгибательной деформации. В дальнейшем для усиления тяги на пяточную область навешивают груз в 1—2 кг с помощью марлевой петли, используя для
223

этой цели бытовые гири, гантели. Больной, как правило, может выдерживать груз не более
10—15 мин, после чего процедура оканчивается.
В течение дня лечение грузом повторяют 2—6 раз в зависимости от индивидуальной переносимости. Через неделю после лечения исследуют, насколько под действием груза уменьшилась сгибательная контрактура. Если уменьшение достигает 10—15°, то в этом слу- чае в условиях гипсовой или перевязочной больного укладывают на стол в положении на животе с грузом и накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету (от пятки до верхней четверти бедра), которую фиксируют мягкими бинтами, после чего марлевая петля с грузом срезается. Сроки фиксации в гипсовой лонгете не должны превышать одну неделю, после чего лонгету снимают и больной начинает разработку коленного сустава. В течение суток удается не только восстановить прежний объем движений (бывший до начала лечения), но и увеличить его на 10—15° за счет уменьшения сгибательной контрактуры. В последующем лечение грузом и гипсовыми лонгетами повторяют.
Если сгибательная контрактура двусторонняя, то лечение чередуют: на одной ноге проводят прерывистое лечение грузом, на второй — лечение гипсовой лонгетой. По собст- венным данным, такой методикой удавалось устранять сгибательные контрактуры средней и тяжелой степени (до 80—90° сгибания), но давностью не более одного года. Если методика оказывалась неэффективной или недостаточно эффективной, то таких больных направляли на хирургическое лечение.
Хирургические методы лечения РА. Многочисленные и длительные клинические наблюдения доказывают обоснованность и эффективность хирургических вмешательств на суставах, связках, сухожилиях, мышцах и костях в условиях непрерывнотекущего ревмато- идного воспаления.
Ниже дана примерная схема комплексной терапии РА с использованием ортопедиче- ских методов в зависимости от стадии (эволюции) РА.
Задачей ортопеда в начальном периоде развития РА является купирование процесса в тех функционально важных суставах. в которых процесс
УПОРНО течет, несмотпя на инте" сивную противовоспалительную общую и местную терапию. Снижение или даже полное ку- пирование воспалительных явлений в суставах достигается с помощью химической, физиче- ской (синовиортез) или хирургической синовэктомии. В основе всех этих методик лежит разрушение патологически измененной синовиальной ткани с помощью химических токси- ческих агентов (осмиевая кислота, , циклофосфамид), либо физических факторов (у и Рлучи, источником которых являются радиоактивные изотопы иттрия, золота) или удаление ее хи- рургическим путем.
Обоснованием всех видов синовэктомии является то, что разрушение или удаление патологически измененной синовиальной ткани, являющейся ареной иммунопатологических реакций, прерывает одно из звеньев местного ревматоидного воспаления. После синовэкто- мии развивается новая регенерированная синовиальная оболочка, близкая по своим морфо- функциональным свойствам к нормальной синовиальной ткани, что обеспечивает трофиче- скую, защитную и механическую функцию сустава как органа движения и опоры. После си- новэктомии не только купируется местное воспаление, но также сохраняется двигательная и опорная функция сустава. Однако регенерированная синовиальная ткань может быть по- вторно вовлечена в патологический процесс, что влечет за собой рецидив РА оперирован- ного сустава. По данным различных авторов, частота рецидивирования после синовэктомии различных суставов колеблется от 6 до 40 %.
Основным показанием к любому виду синовэктомии является упорный артрит функ- ционально важного сустава, не поддающийся антивоспалительной общей и местной терапии.
Данный вид ортопедического лечения наиболее показан тем больным ревматоидным артри- том, у которых под влиянием предшествующей терапии наступили снижение общей актив- ности заболевания и стойкая ремиссия процесса в большинстве суставов, за исключением
224

тех, где необходимо активное местное лечение. Чаще всего синовэктомии подвергаются ко- ленный, локтевой, пястнофаланговые, межфаланговые суставы кистей. Химическая синовэк- томия в раннем периоде ревматоидного артрита высокоэффективна примерно в половине наблюдений с продолжительностью эффекта от полугода до 2 лет.
Физическая синовэктомия — синовиортез — высокоэффективна в 70 % случаев. Хо- рошие и отличные результаты после синовиортеза сохраняются на протяжении 2 и более лет, после чего лечение можно повторить, если не будет найдено показаний к хирургическому лечению (например, появление деструктивных явлений, развитие деформаций сустава). Ран- няя хирургическая синовэктомия высокоэффективна в 80 % случаев, продолжительность эффекта составляет 5—7 лет, в отдельных случаях до 10, что хорошие результаты возможны лишь на фоне адекватной комплексной антиревмагической терапии. Однако ранним хирур- гическим вмешательствам типа синовэктомий подвергается незначительное число больных, у которых местная стадия процесса по рентгенологическим данным ближе к I—II стадии. В среднем периоде эволюции РА (II—III стадия заболевания) значительно возрастают объем и характер хирургических вмешательств, которые также производятся в комплексе с общим терапевтическим лечением.
В этом периоде заболевания чаще приходится производить так называемую позднюю синовэктомию, или, точнее, синовкапсулэктомию, —дебридемент, по терминологии фран- цузских авторов, т. е. удаление разрушенных элементов сустава. Во время этой операции на- ряду с удалением патологически измененной синовиальной оболочки иссекают часть рубцо- во-перерожденной капсулы, атрофированные мениски (в коленном суставе), сбивают остео- фиты, удаляют грануляции, паннус и дегенеративно измененные участки суставного хряща.
Эффективность синовкапсулэктомии не превышает 60—65 %. Продолжительность хороших результатов в среднем сохраняется до 5 лет. Поэтому за последние годы некоторые ортопеды вместо дебридемента предпочитают производить сразу радикальные оперативные вмеша- тельства с полной заменой суставов на искусственные — эндопротезирование. В этом же пе- риоде развития заболевания могут возникать стойкие суставные деформации типа контрак- тур. подвывихов, что в еще большей степени ухудшает функцию опорнодвигательного аппа- рата. Подобные деформации лечат хирургическим путем с помощью корригирующих опера- ций. Так, при сгибательных контрактурах коленных суставов более 20° сгибания показана задняя капсулотомия. Операция заключается в рассечении или отсепаровывании заднего сморщенного листка капсулы коленного сустава, играющего определенную роль в формиро- вании стойкой контрактуры. По показаниям, устанавливаемым хирургом-ортопедом, при сгибательных контрактурах коленных суставов может быть произведена н а дмыщелковая остеотомия.
После указанных корригирующих операций восстанавливается опорная функция нижней конечности и в известной степени может быть улучшена или сохранена и двигатель- ная функция оперированного сустава, особенно после задней капсулотомии.
Реконструктивные операции производятся в основном по поводу многообразных по- ражений ревматоидной кисти, в частности при деформациях типа «шея лебедя», «бутоньер- ка», «плавник моржа». Показанием к реконструктивной хирургии служит не столько вид де- формации или его выраженность, сколько степень утраты функции кисти как органа труда.
За последние 10 лет в хирургии РА все большее место находят методы эндопротезирования, т. е. замены разрушенных суставов на искусственные, сделанные из инертных для организма материалов — металл, сплавы, полимеры, каучук. В нашей стране долгие годы применялся цельнометаллический (тшгшогюкоба.льтовый) эндо протез К. М. Сиваша для замены разру- шенного тазобедренного сустава.
Показанием к эндопротезированию тазобедренного сустава является ревматоидный коксартрит в III или, реже, в IV стадии местного процесса с выраженным болевым синдро- мом и резко сниженной опорной и двигательной функцией конечности. При деформации кисти «плавник моржа» и значительном снижении функции объемного захвата, а также
225

щипковой функции с успехом используются силиконовые эндопротезы типа Свансона и их модификации (в нашей стране эндопротезы И. Г. Гришина).
Артропластика, т. е. создание нового сустава на основе разрушенного с использова- нием биологических или аллопластических прокладок с целью предотвращения анкилозиро- вания, занимает определенное место в хирургии РА. Эту операцию чаще всего производят при поражениях локтевого сустава, для которого тотальные эндопротезы не всегда целесо- образны. Показанием к артропластике локтевого сустава является артрит этого сустава в III стадии процесса по рентгенологическим данным при условии резкого нарушения функции сустава и руки в целом.
А р т р о д е з, т.е. искусственное закрытие сустава в физиологически выгодной пози- ции,— операция, довольно широко распространенная в хирургии РА. После этой операции развивается полный костный анкилоз, в результате чего купируется местное воспаление. Од- нако при этом исчезает двигательная функция данного сустава. Так, закрытие лучезапястно- го сустава при относительно удовлетворительной функции суставов кисти, локтевого и пле- чевого суставов ведет к значительному улучшению функции руки в целом. При установле- нии показаний к артродезу лучезапястного сустава приходится учитывать и характер труда больного. Операция противопоказана людям тех профессий, которые связаны с тонкими, точными движениями (труд часовщика, художника).
Методом выбора хирургического лечения поражений суставов предплюсны и, в част- ности, поперечного сустава предплюсны (шопаров сустав) при удовлетворительной функции голеностопного сустава также является артродезирование, которое выполняется при II и III стадии местного процесса. В терминальном периоде заболевания — при IV стадии процесса по рентгенологическим данным — при наличии множественных анкилозов суставов роль ортопеда еще более возрастает и по сути дела лечение подобных больных становится собст- венно ортопедической проблемой. Используются те же операции, о которых говорилось вы- ше, за исключением ранних операций типа синовэктомий. Однако следует учитывать, что невозможно прооперировать все анкилозированные суставы и тем более восстановить их функцию. У ряда больных в этой стадии заболевания приходится изыскивать новые методы операций, которые могут принести должный эффект.
Противопоказаниями к хирургическому ортопедическому лечению являются общая высокая активность заболевания, непрерывнорецидивирующее течение, висцериты типа амилоидоза внутренних органов и другие тяжелые поражения внутренних органов, гнойнич- ковые поражения кожи, гнойные инфекции и очаги (фурункулы, карбункулы, рожистое вос- паление).
В заключение еще раз подчеркнем необходимость тесной взаимосвязи хирургическо- го ортопедического лечения с комплексной терапией РА, включающей медикаментозные средства, курортные факторы, направленные на стимуляцию защитных сил организма и по- давление общей и местной активности заболевания, что создает благоприятный фон не толь- ко в плане лучшей переносимости операционной травмы, но и сп&собствует достижению хороших результатов в послеоперационном периоде.
Большое значение в успешном лечении РА имеет научно обоснованная реабилитаци- онная программа, которая включает методы трудовой терапии, обучение новым профессиям, возвращение к прежней профессии в соответствии с возможностями, обусловленными сте- пенью поражения опорнодвигательного аппарата.