Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
Содержание ОБЩАЯ ЧАСТЬ СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ (СТРОЕНИЕ. ФУНКЦИИ. МЕТАБОЛИЗМ) НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Наследственность. Комплекс HLA и ревматические болезни. Воспаление и нарушение иммунитета в патогенезе ревматических болезней. Медиаторы воспаления (биохимические основы). Нарушения иммунитета в патогенезе ревматических болезней. Метаболические нарушения. Травма и микротравматизация. Неироэндокринные нарушения АНАТОМИЯ И ФУНКЦИИ СУСТАВОВ ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ РЕВМАТИЗМ ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА (АНКИЛОЗИРУЮЩИИ СПОНДИЛОАРТРИТ) АРТРИТЫ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ СО СПОНДИЛОАРТРИТОМ АРТРИТЫ, СВЯЗАННЫЕ С ИНФЕКЦИЕЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ ОСТЕОАРТРОЗ ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ АРТРИТЫ, СВЯЗАННЫЕ С НЕРЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ОКОЛОСУСТАВНЫХ ТКАНЕЙ ОСТЕОХОНДРОПАТИИ ОБЩАЯ ЧАСТЬ Глава 1 СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ (СТРОЕНИЕ. ФУНКЦИИ. МЕТАБОЛИЗМ) Соединительная ткань (СТ) любой локализации состоит из клеточных элементов и межклеточного матрикса. Среди клеток СТ наиболее важными являются собственно соеди- нительноткан ные — фибробласты и такие их специализированные разновидности, как хон- дробласты, остеобласты, синовиоциты, а также тучные клетки (лаброциты). Кроме того, об- наруживаются приходящие из крови клетки — макрофаги и лимфоциты. В свою очередь межклеточный матрикс, значительно превосходящий количественно клеточную массу, включает коллагеновые, сходные с ними ретикулярные и эластические волокна и основное вещество, состоящее из различных протеогликанов (ПГ). Такое строение СТ позволяет по- нять многообразие ее функций в организме — механической (опорной), трофической, пла- стической (репаратив ной) и защитной. Опорная функция связана с тем, что СТ составляет скелет, наружные покровы (кожу) и интерстиций (каркас) всех органов и тканей. Основу механической функции СТ определя- ют прочные коллагеновые волокна, концентрация, плотность упаковки и архитектоника ко- торых обеспечивают устойчивость к напряжению. Немаловажное значение для поддержания гомеостаза имеет трофическая (метаболи- ческая) функция, связанная в первую очередь с клеточными элементами и протеогликанами. Так, фибробласты, являющиеся главной фабрикой синтеза коллагенового белка (коллагена), также синтезируют липиды, простагландины, циклические нуклеотиды и др. Тучные клетки регулируют проницаемость капилляров, макрофаги, помимо фагоцитоза, продуцируют мо- нокины, участвуя таким образом в иммунном процессе. Протеогликаны в свою очередь ре- гулируют водный обмен, транспорт метаболитов в тканях. Защитную (барьерную) функцию выполняют, с одной стороны, кожные покровы, се- розные оболочки и капсулы внутренних органов, непосредственно ограждая их от повреж- дений (как и организм в целом), с другой стороны, многочисленные клетки соединительной ткани (макрофаги) и «пришлые» (лимфоциты, плазмоциты), осуществляющие иммунологи- ческую защиту организма. И, наконец, репаративная функция СТ состоит в ликвидации дефектов ткани, возни- кающих в результате травмы, воспаления, нарушения циркуляции и др. Следует подчерк- нуть, что в реализации каждой из этих функций принимают участие все компоненты соеди- нительной ткани. В этом отношении СТ представляет классический пример функциональной системы, все элементы которой находятся во взаимосвязи и взаимозависимости, поэтому любое нарушение в структурной системе, возникающее при патологическом процессе, при- водит к изменению функциональной активности СТ в целом. СТ представляет собой единую систему независимо от локализации и специализации. Все соединительнотканные клеточные элементы — производные мезодермы, все они наде- лены способностью синтезировать волокнистые структуры и ПГ основного вещества. Суще- ствующие же разновидности СТ различаются соотношением перечисленных выше компо- нентов, определяемым в первую очередь функцией органа и структурой, в которую СТ вхо- дит. 2 Существенной составной частью СТ являются клетки. В количественном отношении и по своему функциональному значению на первом месте стоят фибробласты и их специали- зированные формы — хондробласты, остеобласты, кератобласты, синови оциты и др. Фиб- робласты осуществляют биосинтез коллагена — белка, из которого в последующем уже экс- трацеллюлярно формируются коллагеновые волокна. При ССД избыточная продукция фиб- робластами коллагена приводит к безудержному развитию фиброза в первую очередь в коже, в которой сосредоточена почти половина всего коллагенового белка. Тучные клетки расположены преимущественно в рыхлой СТ, периваскулярно. Глав- ной функцией тучных клеток является продукция гепарина,—одного из биохимических ти- пов гликозамино гликанов (ГАГ). При дегрануляции тучных клеток, помимо гепарина, вы- брасываются физиологически активные вещества, в первую очередь гистамин, а также про- стагландины, эозинофильный хематоксический фактор и другие медиаторы воспаления. Из- быточная активация всех этих веществ наблюдается при воспалении, включая и характерное для многих болезней СТ «иммунное воспаление». Участие тучных клеток в метаболических процессах в СТ связано с продукцией ими протеолитических ферментов, кал ликреина. Макрофагам (гистиоцитам) присуща способность поглощать и переваривать чуже- родный для организма материал, определяющая защитную и метаболическую функции. Они играют важную роль в естественном и специфическом иммунитете, в воспалении, регенера- ции. Макрофаги являются клетками, секретирующими во внеклеточную среду монокины, лизоцим и интерферон, направленные на борьбу с бактериальной и вирусной инфекцией, а также факторы взаимодействия с лимфоцитами (интерлейкины), несколько компонентов комплемента, простагландины и циклические нуклеотиды. Но особенно велика роль макро- фагов в кооперативном с Т- и В-лимфоцитами иммунном ответе и в развитии аутоим муни- тета при нарушении этой кооперации. Перечисленные выше клетки СТ наряду с волокнами окружены основным веществом, главными компонентами которого являются ПГ, состоящие из полисахаридов и белка. Эти структурные макромолекулы образуют основное вещество СТ. ПГ играют важную роль в функционировании СТ, поддерживая уровень гидратации, способствуя организации колла- геновых волокон, контролируя ан тикоагулянтные и диффузионно-барьерные ее особенно- сти. Именно ПГ определяют вязкоэластические свойства СТ, особенно тех структур, которые подиергаютсн механическим нагрузкам, например , хрящей суставов. Не удивительно, что хрящи очень богаты ПГ, и изменение в функционировании этих макромолекул выявляется уже на ранних этапах развития остеоартроза и, возможно, артритов. Полисахаридные цепи ПГ называют гликозаминогликанами (ГАГ), важнейшие из ко- торых—гиалуроновая кислота и суль фатированные ГАГ (табл. 1). Таблица 1. Типы гликозаминогликанов (ГАГ) и их тканевая локализация ГАГ Локализация Гиалуроновая ки- слота Хондроитин- 4-сульфат Хондрои- тин-6-сульфат Дер- матансульфат Гепарансульфат Ге- парин Кератан- сульфат Практически по всей СТ Хрящ, кожа, кости, роговица Хрящ, кожа, аорта, пульпозное ядро Кожа, связки и сухо- жилия, клапаны сердца, стенки крове- носных сосудов Легкие, артерии, кле- точные мембраны Тучные клетки (лег- кие, кожа, печень, кишечник) Скелет- ные ткани, роговица, хрящ Все ГАГ в норме существуют только в форме протеогликанов. Каждый орган харак- теризуется определенным содержанием ГАГ и их соотношением. Отмечаются определенно 3 Первая серьезная попытка классифицировать заболевания суставов было сделано Ф.Мюллером (1911), который предложил разделить их на две группы — воспалительные (артриты) и дегенеративные (артрозы), что в общем сохранило свое значение и до настояще- го времени. Во второй половине XX в., когда окончательно оформилась ревматология как научно-практическая дисциплина, внимание к классификациям необычайно возросло. Это обстоятельство объясняется тем, что были описаны новые болезни, например, эозинофиль- ный фасциит, реактивные артриты; выделены из известных заболеваний самостоятельные нозологические формы, как, например, болезнь Бехтерева (анкилозирую щий спондилоар- трит) из ревматоидного артрита (РА), смешанное заболевание соединительной ткани в рам- ках ДБСТ и другие; произошла перегруппировка болезней в связи с выяснением сущности ювенильного артрита, установлением сходства, основанного на наличии HLA B27, между болезнью Бехтерева и реактивными спондилоартритами и др. В соответствии со структурой Международной классификации болезней (IX пере- смотр) РБ в значительной степени охвачены XIII классом «Болезни костно-мышечной систе- мы и соединительной ткани», в котором три подкласса собственно ревматические — артро- патии и родственные нарушения, дорсопатии и ревматизм (за исключением «ревматизма по- звоночника»), объединяющие в свою очередь еще 20 рубрик. Как известно, Международная классификация болезней построена по анатомическому признаку, по локализации, поэтому в XIII класс не включены ревматизм и ревматические пороки сердца, системные васкулиты, подагра, которые соответственно отнесены к болезням сердечно-сосудистой системы и на- рушениям обмена веществ и др. А это означает, что статистические материалы, полученные на основе этой классификации, не отражают в полной мере ревматическую патологий. Тем не менее значение Международной классификаций болезней Трудно переоценить; так как она облегчает получение информации о заболеваемости на основе обращаемости, о времен- ной и стойкой нетрудоспособности. В то же время эта классификация не преследует цель решения диагностических проблем, что нашло свое отражение в обобщенных формулиров- ках таких подклассов, как артропатии, дорсопатии, ревматизм. Первый и второй термины являются родовыми обозначениями нарушений со стороны суставов и позвоночника, а тре- тий термин включает болезни мышц, сухожилий и их прикреплений, а также других мягких тканей. Для советского читателя этот международный родовой термин (известный со времен, когда вся суставная патология обозначалась как ревматизм) является недостаточно приемле- мым, поскольку под ревматизмом в нашей стране понимается особая нозологическая форма — болезнь Сокольского — Буйо. Эти примеры показывают важность унификации номенкла- туры, которая в свою очередь отражает уровень познания сущности болезней. Вот почему при пересмотрах классификаций, как правило, одновременно проводится пересмотр номенк- латуры. Практически стали раритетом термины «коллагеновые болезни», «коллагенозы» в связи с выяснением, что не только патология коллагена определяет сущность болезней со- единительной ткани, но и вовлечение в процесс всех ее компонентов, т. е. ее диффузное по- ражение. Поэтому введена и более современная рубрикация — «диффузные болезни соеди- нительной ткани» (ДБСТ). Однако необходимо подчеркнуть, что термин «коллагеновая бо- лезнь» ом концепции отложения солей в суставных структурах как причины патоло по-видимому, для таких болезней в большей мере оправдано употребление названия «хрони- сохранил свое историческое значение как определенный этап развития ревматологии. Не соответствует современному уровню знаний термин «солевые артропатии», основанный на бытовавшей в прошл гии. С уточнением структуры микрокристаллов, которые действительно могут откла- дываться в различные суставные ткани при подагре (ураты), хондрокальцинозе (пирофосфа ты), более обоснованным стало название «микрокристаллические артропатии». Термин «ревматоидный артрит» прочно заменил термин «инфекционный неспецифический полиарт- рит», что соответствует и таким широко применяемым обозначениям, как «ревматоидный фактор», «ревматоидный кардит» и др. К сожалению, сам термин «РА» не подкреплен от- крытием этиологической сущности болезни. Пока не унифицирована терминология ЮРА. В сущности это лишь вариант ювенильного хронического артрита, близкий к РА взрослых, и, 7 1.2.1. Первичный ревмокардит ревмокардит без порока сердца орока сердца азе (394—396) .1. Лекарственный волчаночноподобный синдром (химическая или ле- карств 10.3) 10.2) ни 33.9; 733.6) К II. Системные васкулиты (ангииты, артерииты) (446) (446) 2.0. Гранулематозные артерииты: .4) .4. Неспецифический аортоартериит (446.7) (болезнь Такаясу) Шенлейна — Геноха) .3. Смешанная криоглобулинемия (криоглобулинемическая пурпура) .0, Синдром Бехчета (711.2) 6.0. Синдром Кавасаки (слизисто-кожно- желези 1.2.2. Возвратный 1.2.3. Возвратный ревмокардит на фоне п 1.3. Ревматическая хорея (392) 2.0. Ревматизм в неактивной ф II Диффузные болезни соединительной ткани (710 и др ) 1.0. Системная красная волчанка (710.0) 1 2.0. Системная склеродермия (710.1) 2.1. Индуцированная енная) склеродермия 3.0. Диффузный фасциит 4.0. Дерматомиозит (полимиозит) идиопатический (7 4.1. Паранеопластический 4.2. Ювенильный 5.0. Болез1!ь Шегренз (7 5.1. Синдром Шегрена 6.0. Смешанное заболевание соединительной тка 6.1, Перекрестные синдромы 7.0. Ревматическая полимиалгия (725) 8.0. Рецидивирующий полихондрит, включая болезнь Титце (7 9.0. Рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера — рисчена) I 1.0. Узелковый периартериит 2.1. Гранулематоз Вегенера (446 2.2. Эозинофильный гранулематозный васкулит 2.3. Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) (446.5) 2 3.0. Гиперергический ангиит 3.1. Геморрагический васкулит (болезнь (446.2) 3.2. Синдром Гудпасчера (446.2) 3 4.0, Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) (443.1) 5 стый синдром) (446.1) IV. Ревматоидный артрит 1.0. Полиартрит (714) 1.1. Полиартрит (ревматоидный фактор положительный) 9 1.2. Полиартрит (ревматоидный фактор отрицательный) 2.0. Ревматоидный артрит с систем ) венильный хронический артрит ева) (720) (711—713) Болезнь Рейтера (711.1) 3.0. Артриты при хронических неспецифических заболе- ваниях болезнь Крона) (713.1) и (720.2) (711) 1.0. Инфекционные артриты а .3. Грибковые (711.6) е тивные артриты геллез, иерсиниоз, саль (711.3) монеллез, клебсиел- лез и д гонорею .0. Подагра вторичная (лекарственная, при почечной недостаточности, свинцовой интокс артроз, моноартроз (715.0, 715.1) ными проявлениями 3.0. Синдром Фелти V. Ювенильный артрит (714.3 1.0. Ювенильный ревматоидный артрит 1.1. Синдром Стилла 2.0. Ю VI. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтер VII. Артриты, сочетающиеся со спондилоартритом 1.0. Псориатический артрит (713.3) 2.0. кишечника (неспецифический язвенный колит, регионарный илеит 4.0. Артрит и (или) сакроилеит неуточненной этиологи III. Артриты, связанные с инфекцией V 1.1. Бактериальные (стафилококковые, гонококковые, , мико бруцеллезные, спирохетозные-сифилитические бактериальные, туберкулезные и др. (711.4) 1.1.1. Лаймовская болезнь 1.1.2. Болезнь Уиппла 1.2. Вирусные (711.5) 1.2.1. Карельская лихорадк 1 1.4. Паразитарны (711.8) 2.0. Реак 2.1. Постэнтероколитические (ши р.) ра ) 2.2. Урогенитальные (исключая болезнь Рейте (711.1) и 2.3. После носоглоточной инфекции (711.8) 2.4. После других инфекций (711.8) 2.5. Поствакцинальные (711.8) IX. Микрокристаллические артриты (712—713) 1.0. Подагра первичная (712.0) 2 икации и др.) 3.0. Хондрокальциноз (псевдоподагра) (712.1) 4.0. Гидроксиапатитовая артропатия (712.8) X. Остеоартроз (715, 721,722) 1.0. Первичный (715.1) 1.1. Полиостеоартроз, олиго 10 1.2. Спондилез, спондилоартроз (721.0, 722.0) Кашина — Бека) (716.0) (721.6) стье) ствие дисплазий, артритов, травм, (715.2) статических на- рушен алиндромный ревматизм (719.3) ретикулогистиоцитоз 4.0. Синов лярный синовит (719.2) леваниях (713) 1.0. Аллергиче- ские за (713.6) болезнь езнь ические состояния кие нарушения пидемия — Данло) 728.5) евания (713.0) Гипертиреоз темы (713.5) ) при сирингомиелии, спинной су- хотке, атическая дистрофия, синдром Зуде- ка) икулалгия, .2. Гемоглобинопатия 1.3. Межпозвонковый остеохондроз 1.4. Эндемический остеоартроз (болезнь 1.5. Диффузный идиопатический гиперостоз (болезнь Форе 2.0. Вторичный (вслед ий, гипермобильности и др.) XI. Другие болезни суставов (719) 1.0. П ножественный 2.0. Интермиттирующий гидрартроз 3.0. М иома 5.0. Хондроматоз сустава 6.0. Виллоноду XII. Артропатии при неревматических забо болевания 1.1. Сывороточная 1.2. Лекарственная бол 1.3. Другие аллерг 2.0. Метаболичес 2.1. Амилоидоз (713.7) 2.2. Охроноз 2.3. Гиперли 2.4. Гемохроматоз 3.0. Врожденные дефекты метаболизма соединительной ткани 3.1. Синдром Марфана (синдром Элерса 3.2. Десмогенез несовершенный 3.3. Синдром гипермобильности ( харидоз 3.4. Мукополиса 4.0. Эндокринные забол й диабет 4.1. Сахарны 4.2. Акромегалия 4.3. Гиперпаратиреоз 4.4. 4.5. Гипотиреоз 5.0. Поражения нервной сис 5.1. Артропатия Шарко (нейропатический артрит лепре и др. 5.2. Альгонейродистрофия (рефлекторная, симп 5.3. Компрессионный синдром (рад миелопатия и др.) 6.0. Болезни системы крови (713.2) 6.1. Гемофилия 6 11 6.3. Лейкоз 6.4. Злокачественный ретикулез 6.5. Множественная миелома 7.0, Паранеопластический синдром (при злокачествен- ных гие заболевания тавных мягких тканей (306, 695, ) 2.0. Болезни околосуставных тканей сухожи- (726.0) лий — тендоперио- стит. в ит) .3. Тендовагиниты (включая болезнь де Кёрвена) (727.0) Бейкера и ахиллодинию) (727.2) лопаточ- (726.1— чный, тазобедрен- ный, к асц .2. Апоневрозиты, включая контрактуры Дюпюитрена, (728.6.) ондропатии (731 733) 1.0. Болезни кос- тей (733.0) опухолях различной локализации) 8.0. Профессиональные болезни 8.1. Вибрационная болезнь 8.2. Силикоз — силикоартрит (синдром Каплана) 8.3. Кессонная болезнь 8.4. Другие нарушения 9.0. Дру 9.1. Саркоидоз (713.7) 9.2. Периодическая болезнь (713.7) 9.3. Хронический активный гепатит 9.4. Гиповитаминоз С Х111. Болезни внесус 726—729) 1.0. Болезни мышц (729.1) 1.1. Миозиты 1.2. Оссифицирующий миозит (728.1 2.1. Энтезопатии (поражение мест прикрепления ключая стиллоидит, эпикон-дил 2.2. Тендиниты (включая «щелкающий палец») (727.2) 2 2.4. Теносиновиты (727.0) 2.5. Бурситы (включая кисту 2.6. Периартриты (тендобурситы, включая плече оленный, синдром «плечо — 726.4) кисть» и др.) 2.7. Синдром запястного канала и другие лигамен- (354.0) титы 3.0. Болезни фасции и апоневрозов 3.1. Ф иты (729.4) 3 Леддерхозе 4.0. Болезнь подкожной жировон клетчатки 4.1. Узловатая эритема (695.2) 4.2. Болезненный липоматоз (синдром Деркума) 4.3. Панникулиты (729.1) 5.0. Полиостеоартромиалгия (психогенный ревматизм) (306.0) XIV. Болезни костей и Остеох 1.1. Остеопороз (остеопения) генерализованный 1.2. Остеомаляция (2CS.2) 1.3. Остеопатия гипертрофическая легочная (Мари— (731.2) Бамбергера синдром) 1.4. Деформирующий остеит (болезнь Педжета) (731.0) 12 1.5. Остеолиз (неуточненной этиологии) 2.0. Остеохондропатии (732.0) 2.1. Асептические некрозы головки бедренной кости (731.1; (болезнь Пертеса) и других локализаций (болезнь 733.4) Келера I и II, болезнь Кен- бека и др.) 2.2. Рассекающий остеохондрит (732.7) 23 Остеохондропзтк" тел по- звонков (бйлелнь (732.0) , Шейермана — May, болезнь Кальве) 2.4. Остеохондропатии бугристости большебер- цовой кости (732.4) (болезнь Осгуда — Шлаттера) Как видно из приведенной классификации, в первые восемь разделов отнесены РБ воспалительного характера, часть из которых объединены по общему этиологическому (арт- риты, связанные с инфекцией) или патогенетическому (ДБСТ, системные вас кулиты) при- знаку; отдельные наиболее значимые болезни (ревматизм, РА) выделены в самостоятельные раздел ниями), входят при котором соче- таются ли сходные с ДБСТ патоге- нетиче ся в результате иммунопато логических реак- ций на , лаймовский артрит), а также недавно описанная в нашей стране арбовирусная инфекц ы. Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника отнесены в Х раздел. Нозо- логические формы заболеваний, имеющих смешанный воспалительно-дегенеративный ха- рактер (микрокристаллические артриты и атропатии, связанные с другими заболева в IX и XII разделы. В отдельные рубрики выделены болезни внесуставных мягких тканей (раздел XIII) и те болезни костей, с которыми должен быть знаком ревматолог (раз- дел XIV). Группа ДБСТ существенно расширена за счет включения диффузного фасциита, рев- матической полимиалгии, рецидивиру ющего полихондрита и рецидивирующего панникули- та, при которых, согласно современным данным, отмечается системное поражение соедини- тельной ткани с иммунными нарушениями. В эту группу также входит выделенное и изу- ченное в последние годы смешанное заболевание соединительной ткани, отдельные признаки системной склеродермии, дерматополимиозита и (или) систем- ной красной волчанки (СКВ). Группа системных васкулитов (раздел III) имеет близкие и ские механизмы и терапевтические подходы, но отличается преимущественно пора- жением сосудов (ангиит, артериит) и принципом лечения В раздел VII включены заболевания, имеющие общую генетическую основу (ассо- циация с HLA B27), при которых поражаются не только периферические суставы, но и илео- сакральные сочленения и позвоночник по типу анкилозирующего спондилоарт рита. Артриты, связанные с инфекцией (раздел VIII), подразделяются на две основные под- группы: инфекционные, обусловленные прямым вне.пренирм причинного агента в суставные ткани, и реактивные — артриты, развивающие предшествующую инфекцию, при которых, однако, инфекционный агент не обнару- живается в полости сустава. Помимо известных болезней, в эту рубрику включены и неко- торые заболевания, инфекционная природа которых доказана лишь в последнее время (бо- лезни Уиппла ия, протекающая с суставным синдромом (карельская лихорадка). К группе микрокристаллических артритов (раздел IX) отнесено новое заболевание, связанное с выпадением в полость сустава кристаллов гидроксиапатита, которое проявляется острым суставным синдромом (гидроксиапатитовая артропатия). В разделе XI объединены разнообразные заболевания суставов невыясненного генеза, а также опухоли и опухолевидные процессы в суставах. 13 «Атропатии при по отношению к других заболеваниях», как показывает название, являются вторич- ными основным болезням, перечисленным в разделе XII, которые диагно- при участии рев матологов, о суставного синдрома. Однако ревматолог нередко впервые сталкивается с таким больным и должен правильно определить диагно ких болезней и определено место каждой из нозологических форм, что облегчит ориент аев временная нетрудоспособность и в 10 % общая инвалидность обусловле- ны РБ. госпитализированных в больницы»— 5 %. Данные более п из при стируются и лечатся специалистами соответствующего профиля осуществляющих лишь диагностику и лечение вторичног стическую и терапевтическую тактику. Болезни костей (раздел XIV), входящие в компетенцию рев матологов, выделены в специальную группу и объединены с осте хондропатиями (подхрящевой, или асептический, некроз кости), поскольку основными проявлениями последних является образование костно- го секвестра. Таким образом, в настоящей классификации нашли отражение основные группы рев- матичес ацию при диагностике и лечении ревматических заболеваний, повысит профессио- нальный уровень ревматолога и улучшит специализированную помощь населению. Единый классификационный подход будет способствовать совершенствованию статистического уче- та, а следовательно, и наших знаний о распространенности болезней. |
Важную роль в организме играет гиалуроновая кислота основного вещества, опреде- ляющая проницаемость тканевых мембран. Деполимеризируясь под влиянием гиалуронида- зы, она теряет гид ратационную способность и вязкость, вследствие чего повышается сосу- дистая и тканевая проницаемость, ослабляется барьерная функция СТ. Действие гиалурони- дазы тормозят ингибиторы, одним из которых является гепарин, влияющий на систему гиалу ронидаза — гиалуроновая кислота. Поскольку перечисленные вещества играют важную роль в обмене СТ, их полимеризация или деполимеризация не может не отражаться на ее структу- ре и функции, в частности при РБ. При этом необходимо подчеркнуть, что гиалуроновая ки- слота — важнейший полисахаридный компонент синовиальной жидкости и организующий элемент хряща.
Среди других белков СТ в последние годы особое внимание уделяется фибронектину, который в значительном количестве обнаруживается в СТ на поверхности клеток и в меж- клеточном матриксе. Фибронектин обеспечивает взаимодействие клеток, преимущественно фибробластов с фибриллярными структурами, что, по-видимому, является _фактором повы- шения метаболической активности клетки, ее пролиферации и, возможно, дифференциации.
Фибронектин увеличивает контакт с митогеном, обеспечивает транспорт питательных ве- ществ, необходимых для метаболической активности СТ. Отмечается существенное повы- шение содержания фибронектина при РА в синовиальной оболочке, особенно при формиро- вании паннуса, и в синовиальной жидкости, что свидетельствует о его роли в развитии избы- точного фиброзирования и хронизации воспаления при этом заболевании.
Основную массу волокнистых структур межклеточного мат рикса составляют колла- геновые волокна, несущие как опорную, так и обменную функцию. Этапы формирования коллагеновых волокон представлены на схеме 1.
Фибробласты секретируют проколлаген, а коллагеновое волокно формируется уже во внеклеточном пространстве вблизи поверхности фибробласта, поскольку проколлагенпепти- дазы, необходимые для этого процесса, находятся вне клетки.
Коллагеновые волокна состоят из параллельно расположенных фибрилл толщиной
50—100 нм, связанных между собой цементирующим веществом. Под электронным микро- скопом и при рентгеноструктурном анализе в коллагеновых фибриллах обнаруживается по- перечная исчерченность с периодом повторяемости 64—70 нм. Эти поперечные связи, обра-
4
на можно привести синдром Элерса — Данло, так, при нарушении синтез мпонент эластического волокна. Эластические волокна легко растягиваются и сокра- щаютс х. Наибольшее количе- ство эл еся на последнем этапе созревания коллагенового волокна, придают им дополни- тельную прочность. Количество и тип поперечных связей в коллагеновых волокнах зависят от функции и возраста ткани.
В настоящее время выделяют 10 генетически различных типов коллагеновых белков, отличающихся друг от друга аминокислотным составом, химической структурой а-цепей и их набором в молекуле, которые синтезируются различными клетками. Так, производными фибробластов являются коллагеновые молекулы I, III и VI тип, хондробласті, стимулирую- щие второй тип коллагенового белка, а хондроциты — VI11, IX и Х типы. В синтезировании других типов коллагеновых молекул принимают участие остеобласты (I тип), эпителиальные и эндотелиальные клетки (IV и VIII типы), гладкомышечные кле
Перечисленные типы коллагена обнаруживаются в различных структурах суставов.
Коллаген I типа преимущественно обнаруживается в суставной капсуле, связках, менисках, костном матриксе, в то время как основным компонентом гиалинового хряща является к
I типа, синтезируемый хондроцитами, наряду с ПГ и структурными гликопротеидами.
Классическим составным элементом базальных мембран являются коллагеновые молекулы
IV типа и т. д.
Различные нарушения в синтезе коллагена или в его составе сопровождаются разви- тием разнообразных заболеваний. В качестве примера генетически обусловленного наруше- ния метаболизма коллаге а гидроксипролина развивается IV тип этой болезни, характеризующийся разрывами сосудов, гипермо бильностью пальцев. При нарушении конверсии проколлагена в коллаген отмечается III тип синдрома Элерса-Данло, проявляющийся преимущественно гипермобиль- ностью суставов и развитием пролапса митрального клапана. Учитывая, что за последние годы существенно участилось выявление доброкачественно текущего, нередко семейного, синдрома гипермобильности суставов, можно предполагать, что в основе его развития лежат генетически обусловленные нарушения коллагенообразования.
ССД, напротив, является истинно коллагеновой болезнью приобретенного характера, при которой отмечается чрезмерная активация фибробластов и избыточное образование не- зрелых коллагеновых волокон с развитием нерегулируемого фиброза, а затем и склероза.
При развитии деструктивных процессов в суставе изменяется распространение в нем различных типов коллагена, при этом определение их в синовиальной жидкости имеет диаг- ностическое значение, поскольку в норме в ней не содержится коллаген. Так, при обнаруже- нии II типа коллагена, специфического для хряща, можно думать о его повреждении и про- грессирующей деструкции, что особенно характерно для РА, однако коллагеноге нез нару- шен и при остеоартрозе.
Эластические волокна содержат белок эластин и другие гликопротеиновые фибриллы.
В эластине имеется высокое содержание валина и аланина, что отличает его от других бел- ков СТ. Электронно-микроскопические исследования показали, что зрелые эластические во- локна имеют лентовидные структуры толщиной 200—5 000 нм, составляющие фибрилляр- ный ко я и обладают по сравнению с коллаге-новыми волокнами меньшей прочностью. Коли- чество и рас пределение их неодинаково в различных органах и тканя астических волокон в связках (до 70—80%), в стенке крупных сосудов (аорта содер- жит до 50% эластина), в то время как в коже его только 2—5 %. Можно предполагать, что синтез эластина проходит те же этапы, как и синтез коллагена, те же закономерности наблю- даются при синтезе эластазы и других ферментов, регулирующих метаболизм и структуру эластических волокон.
Ретикулярные волокна обнаруживаются в СТ строме ряда органов. Как уже указыва- лось, ретикулярные волокна, по современным представлениям, близки к коллагеновым, от-
5
Представленная морфофункциональная характеристика различных компонентов СТ была б ративного взаимодейст- вия всех клеточных и неклеточных элементов в осуществлении гомеостати ческой функции
(Серов В. В., Шехтер А. Б., 1981], которая присуща СТ как целостной физиологической сис- теме.
Взаимодействие основных компонентов СТ представляено на схеме 2, на которой видна двунаправленность взаимодействий (принцип обратной связи). ак, по принципу обратной связи взаимодействуют фибробласты и макрофаги, туч- ные клетки и фибробласты и т. д. Эти связи носят характер межклеточных или опосредованы медиаторами ых подробнее будет изложено в разделе «Воспаление». Однако, по данны и А. Б. Шехтера (1981), активация какой-либо из клеточных систем внешн включает весь каскад клеточных взаимодействий, специфических и ие гомео- тро зату- хает. При сильном или повторяющемся воздействии развивается каскад клеточных и гумо- ральны ы неполной, если бы не была отмечена ключевая роль коопе
Т
, о котор м В. В. Серова ими стимулами неспецифических, направленных на инактивацию внешнего агента и восстановлен стаза. В случае слабого воздействия (или кратковременного) цепная реакция быс х нарушений, приводящих к воспалению и регенерации. Исследование выявленных закономерностей имеет большое значение для понимания механизмов развития воспаления при ревматических заболеваниях.
Схема 2. Клеточное взаимодействие и метаболизм тканей
Глава 2
НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
В настоящее время к числу ревматических относят множество заболеваний, в основе которых лежит системное или локальное поражение соединительной ткани, а наиболее час- тым клиническим проявлением является суставной синдром. Таких патологических состоя- ний насчитывается более 80, поэтому не удивительно, что во многих странах большое вни- мание уделяется разработке классификаций. Основная задача любой классификации — по- мочь врачу в улучшении диагностики, в систематизации круга заболеваний, относящихся к данной проблеме, таким образом, в создании базы для статистики, чтобы объективно оце- нить распространение таких болезней и их влияние на здоровье общества и его социально- экономическое развитие.
Классификация болезней — понятие динамическое, отражающее, с одной стороны, достижения фундаментального и прикладного характера, полученные за определенный отре- зок времени. С другой стороны, в классификации, как правило, приводится новая номенкла- тура болезней, основанная на выяснении сущности патологических процессов и степени их близости к группам заболеваний, о происхождении которых имеются уже сложившиеся представления.
6
. Перечисленными замеча ормация о современной номенклатуре в ревма- тологи читателя к этому очень важному вопросу. ком принципе, согласно которому все болезни суставов были р апа- зоне ре а прошедшие годы многое в ревматологии изменилось, описаны новые формы, пере- смотре г.) был принят клиниче- ской группировки заболеваний, а этиологическая направленность нашла отражение лишь при о онные) артритов. При подготовке этой классификации были учтены уже существую- щие на степен ификации и номенклатуры РБ (ВНОР, 1985 г.) состоя- ли, во- ьно полно, в соответствии с современными представ- лениям
, облегчить врачу диагностический, диффе ых способов лечения и по воз- можно ции отражена современная номенклатура: «юве- нильны но и других заболеваний детского и юноше ферических связок и мышц и др. огласно классификации ВНОР (1985 г.), все формы РБ распределены на 14 рубрик.
вматических болезней (1985) ния сердца (390) 1.1.1. Ревматический артрит или полиартрит
(391) акторов. Более прогрессивным оказалось выделение группы реа конкретных причин болезни ивает необходимость выяснения ниями отнюдь не исчерпывается инф и, а лишь привлекается внимание
Номенклатура и классификация — два тесно связанных понятия, поскольку первая необходима для наиболее правильного обозначения, а вторая — для наиболее обоснованной группировки болезней.
Первые отечественные классификации РБ были созданы еще в 1928—1930 гг. Всесо- юзным антиревматическим комитетом, в соответствии с которыми выделяли три группы бо- лезней — ревматическая лихорадка, болезни суставов и «мышечный ревматизм».
В 1971 г. была принята «Рабочая классификация заболеваний суставов и внесустав- ных мягких тканей опорно-двигательного аппарата». Основная задача состояла в том, чтобы обратить внимание ревматологов на болезни суставов, которыми они практически не зани- мались до тех пор, пока не была решена проблема ревматизма. Эта классификация была ос- нована на клинико-патогенетичес азделены на четыре группы:
1) самостоятельные формы заболеваний (артриты и артрозы);
2) вторичные суставные синдромы;
3) травматические повреждения;
4) заболевания мягких околосуставных тканей. Классификация, безусловно, сыграла положительную роль, позволив практическим врачам получить представление о всем ди вматических заболеваний суставов.
З
ны устаревшие понятия. Вот почему на III Всесоюзном съезде ревматологов (1985 проект новой классификации, в основу которой положены принципы бъединении инфекционных (бактериальные, вирусные) и реактивных (постин- фекци циональные классификации (АРА—1983 г., ФРГ—1979 г.), что позволило в известной и унифицировать взгляды.
Основные задачи рабочей класс первых, в том, чтобы максимал и, обобщить все формы заболеваний, и, во-вторых ренциально-диагностический процесс, выбор оптимальн сти оценку прогноза. В классифика й артрит» для обозначения не только ЮРА, ского возраста, «энтезопатия» для болезней пери
С
Рабочая классификация и номенклатура ре
1. Ревматизм (ревматическая лихорадка) (390—396)
1.0.
Ревматизм в активной фазе
1.1. Без вовлече
1.2. С вовлечением сердца
8