Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Рис. 3. Определение симптома баллотирования надколенника. При исследовании состояния боковых связок коленного сустава больного укладывают спиной на кушетку. Коленные суставы должны быть полностью разогнуты. При сгибатель- ной ко трактуре коленного сустава исследование боковых связок затруднено или невозмож- но. Исследователь слегка поднимает разогнутую ногу пациента, одной рукой фиксирует ко- ленный сустав несколько выше надколенника, а другой рукой пытается согнуть голень в на- ружную или внутреннюю стороны. В норме в коленном суставе боковые движения невоз- можны. При недостаточности боковых связок голень больного можно слегка отвести кнару- жи или вовнутрь. ой укладывается на спи лом 90 °, стопа н При исследовании крестообразных связок коленного сустава больн ну на кушетку. Нога должна быть согнута в коленном суставе под уг 50 исследуемой ноги упирается в кушетку пяткой. Исследователь двумя руками берется за верхнюю четверть голени пациента и пытается выдвинуть ее кпереди или затем оттеснить кзади. В норме голень по отношению к бедру остается неподвижной при тракциях в указан- ных направлениях. При разрыве передней крестообразной связки голень выдвигается не- сколько кпереди — симптом переднего выдвижного ящика. При разрыве задней крестооб- разной связки голень сдвигается кзади — симптом заднего выдвижного ящика. Рис. 4. Определение угла сгибания коленного сустава гониометром. Изучение двигательной функции суставов производят с помощью различных конст- рукций гониометров. Простейшая модель гониометра представляет собой градуированный с точностью до 1° полукруг, к основанию которого прикреплены подвижная и неподвижная бранш рис. 4). Бранши устанавливают по проекции осей конечностей и при движениях бранш синхронно с движениями конечностей образуются углы, величину которых можно замерить на градуированном полукруге. Для измерения двигательной функции мелких сосу- дов пользуются миниатюрным гониометром (рис. 5). Ротационные движения измеряют осо- бым гониометром, у которого градуированный полукруг прикреплен к неподвижной бранше перпендикулярно по прямым углом, а подвижная бранша совершает движения по градуи- рованн ые и пассивные движения в суставах. Активные движения совершает сам больной произвольно. Пассивные движения в исследуемом суставе делает исследователь при полном и ( д ому полукругу. Изучают активн мышечном расслаблении больного. С помощью обоих видов движений можно наиболее полно выявить все резервы двигательной функции сустава. Приводим табл. 3, в которой даны основные гониометрические показатели нормаль- ной двигательной функции суставов верхних и нижних конечностей. Рис. 5. Определение угла сгибания II пястно-фалангового сустава с помощью миниа- тюрно жатия—0 %. Между этими крайними границами устанавливают промежуточ- ные ст й сантиметровой ленты. Окружность на уровне верхнего полюса надколенника измеря- ют три ды, данные суммируют и вычисляют среднее арифметическое. Таким образом про- го гониометра. Для оценки функции кисти в целом исследуют способность больного активно сжи- мать пальцы в кулак, выражая это в процентах. Полное сжатие пальцев в кулак— 100 %, не- возможность с епени. 75 % сжатия пальцев в кулак — кончики пальцев не достигают поверхности тенара и гипотенара на 2 см. 50 % сжатия — расстояние между кончиками пальцев и поверх- ностью тенара и гипотенара 5—6 см, 25 % — указанное расстояние равно 10—12 см. Измерение окружности (чаще всего коленного сустава) производят с помощью клеен- чато ж 51 изводя нника и нижнего его по- люса. Суставы позвоночника исследуют ении и стоя. Производят внешний мотр позвоночника в отношен ма зучают болезненность с помощью ощупыва- ния, поко лачивания по остистым отростк ная с IV шейного позвонка и вниз до коп- ка. Следует учесть, хн е оз оступны для обычного выявле- ия болевой чувствительности, жно палец исследователя в полость рта езным является пальп к х отде оночника по бокам от линии ос- а толщину п а. Вы ние очаговой болезненности этой зоны косвен- идетельствует о вовлечении в патологический процесс задних межпозвонковых суста- сновн тонио ричес параметры трех отделов позвоночни- т измерение окружности сустава на уровне середины надколе в сидячем лий, и полож ос ии ано ам, начи йных п определи чи что вер ие три ш ее мо вонка нед ть, вводя н больного Пол ация бо овы лов позв тистых отростков н но св альц явле вов. В табл. 4 приведе ка, ны о ые мет кие Таблица 4. Гоннометрические показатели позвоночника актив- Вид ных движ <ении (в град усах) Сгиба- ние Разгиба- ние Накло- ны в стороны Ротация Шейный 45 50—60 40 60—80 Грудной, пояснич- ный 40 — 20 30 Все отделы одновре- менно 90 — 60 90 В клинической практике важно знать некоторые симптомы ограничения подвижности отделов позвоночника, определяемые более простыми способами. Симптом «подбородок — грудина» — способность больного прижать подбородок к грудине — измеряется в сантиметрах, в норме он равен нулю. Для определения функции поясничного отдела проверяют симптом Шобера. Для это- го нащупывают остистый отросток V поясничного позвонка и отмеряют расстояние в 10 см кверху, помечают его точкой на коже исследуемого. Затем пациенту предлагают максималь- но согнуть спину в поясничном отделе и в таком положении вновь измеряют расстояние от остистого отростка V поясничного позвонка до метки на спине исследуемого. В норме за счет изменения кривизны поясничного отдела позвоночника это расстоя- ние увеличивается на 4 см. Меньшее увеличение свидетельствует об ограничении подвижно- сти данного отдела позвоночника. Показателем подвижности этого отдела является симптом Томайера. Больному пред- лагают достать кончиками пальцев кистей до поверхности пола при сгибании спины и при полностью разогнутых в коленных суставах ногах. В норме исследуемый может выполнить указанное упражнение, а у тренированных людей возможно касание поверхности пола ладо- нями. При патологических состояниях, обусловленных ограничением движений в пояснич- ном отделе позвоночника, больной не полностью дотягивается кончиками пальцев до пола, расстояние это измеряют в сантиметрах. 52 Симптом Отта характеризует подвижность грудного отдела. Нащупывается остистый отросток I грудного позвонка и от него отмеряется вниз по линии остистых отростков рас- стояние в 30 см. Затем больному предлагают максимально согнуть спину и в этом положе- нии вн й к стене и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки. В норм я ольной должен быть в обнаженном состоянии по- ставле ного биомеханического устройства его следует изучать не только в статике, но и при движе- овь измеряют расстояние до метки. В норме линия благодаря большей кривизне уве- личивается на 5 см и становится равной 35 см. Меньшая степень увеличения линии свиде- тельствует об ограничении подвижности грудного отдела позвоночника. С помощью симптома Форестье определяют степень выраженности шейного кифоза. Больного ставят спино е это возможно, но при патологических состояниях (например, при болезни Бех- терева) затылок отходит от стены на какое-то расстояние (рис. 6), которое можно измерить в сантиметрах с помощью линейки. Ригидность грудного и поясничного отделов позвоночника проявляется симптомом доскообразиой спины. Больной стоя пытается достать руками пол, ноги при этом полностью разогнуты в коленных суставах. При спазме мышц спины, обусловленном воспалительным или дегенеративным процессом в грудном и поясничном отделах позвоночника и ограниче- нием в них движений, сгибание туловища происходит за счет тазобедренных суставов; спина при этом оказывается плоской и выглядит как доска. В этом положении особенно ясно кон- турируются длинные разгибатели спины, которые не только сокращены, но и напряжены — «симптом натянутых вожжей». Исследование крестцово-подвздошных сочленений производится тремя способами Кушелевского. Врач сжимает своими ладонями гребни подвздошных костей исследуемого в течение одной минуты, при этом сдавливание таза происходит во фронтальной плоскости. Если имеется воспаление в крестцово-подвздошных сочленениях, то появляетс боль на сто- роне поражения. В положении больного на спине на твердой кушетке давление на гребни подвздош- ных костей вызывает боль в том под вздошно-крестцовом сочленении, где имеются явления артрита. Больной укладывается на спину, одна из ног максимально отводится в сторону и сги- бается в коленном суставе. Пятка согнутой ноги устанавливается на переднюю поверхность коленного сустава другой ноги, которая лежит в прямой позиции. Исследователь давит на согнутый коленный сустав, пытаясь прижать его к кушетке, а другой рукой на гребень под- вздошной кости противоположной стороны. На стороне отведения ноги, если имеется артрит подвздошно-крестцового сочленения, возникает боль. При обследовании следует обращать внимание на состояние мышц и прежде всего на явления атрофии их. Определяют легкую, среднюю и тяжелую степени амиотрофии, которые могут являться признаками активности заболевания и характеризуют в известной степени особенности течения РБ. Например, при быстро прогрессирующем течении РА особенно бурно развивается амиотрофия. Выявление амиотрофии мышц-антагонистов дает возмож- ность обосновать различные методы лечения и прогнозирования заболеваний. Помимо явлений амиотрофии, исследуют силу мышц с помощью динамометров. Миоманометрами определяют мышечный тонус. Исследование функции опорно-двигательного аппарата в целом дополняется изуче- нием статики больного. С этой целью б н на твердую горизонтальную плоскость — пол, низкий стол. При этом выявляется нормальная или патологическая осанка, более ясно определяется плоскостопие по степени опущения продольного свода стоп. Если имеется вальгусная или варусная установка колен- ных суставов, то во время статической нагрузки дефекты и деформации пораженных суста- вов становятся более очевидными. Для углубленной интерпретации состояния опорно-двигательного аппарата как еди- 53 ниях. Патологические отклонения походки — хромота, неравномерность длины шага, раска- чивание из стороны в сторону — могут быть выявлены именно во время движений. ри ходьбе нужно обращать внимание на функцию суставов стоп, в частности на спо- собность переката с пятки на носок. Так, при поражениях плюснефаланговых суставов боль- ой опорой на пятки. Некоторые больные из-за болей в коленных суставах идут на прямых ногах, так как коленные суставы у них во время ходьбы не совершают товой работы. ЛАБО е методы Многие из прим ме- тодов иссле , мочи, синовиальной и других (плевральной, спинномозговой) костей и енн кое и дифференциально-диагностическое зна- чение и широко для определения активности патологического процесса. Среди рны ования широко р иммунологи- ческие и биохимические, что обусловлено большой ролью иммунопато логических и биохи- е и воспаления. нологические способ решению зада" и в меньш аспознаванию сте- пени воспал ности, а биохимические главным образом облегчают оценку по- таб ен бязательных в ревматол рных методов исследования р едования, прим ревматологии Иммунологи- ость П ные могут ходить с преимущественн сгиба тельно-разгибательных движений. Мы называем этот феномен симпто- мом аутоиммобилизации. Способность подниматься и спускаться по лестнице также учиты- вается как одна из важных функций ног. Ходьбу оценивают также по способности передвигаться самостоятельно или с опорой на костыли, палку. Руки следует оценивать как орган труда, используя для характеристики функции сус- тавов обычные предметы быта и ухода. Так, больному предлагают умыться, причесаться, поднести ложку ко рту, нарезать хлеб, писать ручкой, карандашом, застегнуть (расстегнуть) пуговицы на одежде. Таким образом выявляется способность к самообслуживанию и выпол- нению бы РАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Лабораторны исследования. еняемых в ревматологии дования крови меют определ жид ое диагностичес используются ных лаборато многочислен х методов исслед аспространены мических м тесты ханизмов в патог ствуют енезе системных РБ диагностических При этом имму ей мере р ительной актив следней. В л. 5 представл перечень о огии лаборато ица 5. Лаборато Табл ные методы иссл еняемые в Общекли- ниче-ски^ чесьие Биохимические Синовиальная жидк нь А А СЛ-0, АСК, СГ Общий белок и Цвет Лейкоциты Hbs-антиген RW глобулины в сы Прозрачность (кровь, си- неположи- воротке крови и язкость нови (лож тель В альная жид РБ IgA, синовиальной уциновый сгусток ная) С М, М кость) G, АНФ ейтрофилы РФ, жидкости Н LE-клетки агоциты Антитела к на- тивной фибриноген, се- Р Тромбоци- ристаллы уратов, ДНК ромукоид, креа- К 54 ты СОЭ ирофосфатов каль тинфосфокиназа, п Общий нализ Hso% и Сз, С4 сы иназы и ия а C в трансам ц мочи воротке крови, креатинин в сы сино виальной жид- кости воротке крови Криоглобулины Креатинин и мо ЦИК чевая кислота в HLA сыворотке кро ви и моче Анемия железодефицитная (100 г/л и менее) нередко косвенно свидетельствует об ак- тивности процесса при РА, СКВ, васку литах, при СКВ может развиться аутоиммунная ге- молити дует помнить, что при длительном приеме НПВП и кортикостеро- идных репаратов может наблюдаться постгеморрагическая железодефицитная анемия, обу- словленная ческая анемия. Сле п желудочно кишечным кровотечением, анемия может быть при узелковом пери- артериите с поражением сосудов желудочно-кишечного тракта, почек и др. Лейкоцитоз (10·10 9 /л и более) —частый показатель ЮРА, особенно его системных проявлений, узелкового периартериита; напротив, для СКВ характерна лейкопения (4- 10 /л и менее), которая нередко сочетается с анемией. Лейкопения и нейтропения — характерный диагностический признак синдрома Фелти. Рис. 7. LE-клетки. Исследование числа лейкоцитов в синовиальной жидкости — один из важных показа- телей а), как и дру- гие ци отодвинуто к периферии. Метод выявления LE-клеток основан на инкубации при температу- ее состава. Лейкоцитоз и нейтро филез обычно наблюдаются при ЮРА, РА, болезни Бехтерева и других артритах. При инфекционных артритах количество лейкоцитов в синови- альной жидкости достигает 80—200·10 9 /л. Тромбоцитопения, преимущественно аутоиммунная (синдром Верльгоф топении, наблюдается при СКВ. LE-клетки — это зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овальные гомогенные крупные включения (гематок- силиновые тельца), окрашивающиеся в пурпурный цвет (рис. 7). Ядро нейтрофила обычно 55 ре 37 °С сгустка крови больного, подвергнутого трав матизации (механической, ультразву- ковой); в результате освобождаются нуклеопротеины из поврежденных ядер клеток, фор- мирую еличения СОЭ при выраженной анемии, беременности, гипер- гаммаг ние циркулирующих антител к экзоферментам стрептококка — АСЛ-0, АСГ, А группе диагностических тестов отно- сятся м актанты. В клинической практике широко используется метод выявления С- реакти х иммунных реакциях, связыва- ясь с тся гематоксилиновые тельца, которые фагоцитируются неповрежденными нейтрофи- лами в присутствии LE-фактора. Гематоксилиновые тельца могут обнаруживаться в тканях, они являются патогномоничным морфологическим признаком СКВ. Диагностическое значе- ние имеет и феномен розеткообразования — окружения гематоксилинового тельца нейтро- филами. LE-клетки обнаруживаются у 70—80 % больных СКВ с активными проявлениями бо- лезни, достигая 10—20 клеток и более на 1000 нейтрофилов. Однако небольшое количество LE-клеток обнаруживается при смешанном заболевании соединительной ткани, лекарствен- ной СКВ, хроническом активном гепатите, а единичные — при системном РА. СОЭ — показатель активности воспалительного процесса при РБ, динамическое изу- чение которого облегчает контроль за течением болезни и лечением. В то же время следует иметь в виду возможность ув лобулинемии. Иммунологические методы исследования можно разделить на несколько групп. Пре- жде всего определе СК, антиДНКаза В, имеющим диагностическое значение при ревматизме. Высокие титры перечисленных противострепто кокковых антител весьма характерны для ревматизма. Обращает на себя внимание стойкость этих нарушений при ревматизме в отличие от баналь- ной стрептококковой ангины или фарингита. Диагностическая значимость исследований противострептококко вого иммунитета повышается при одновременном определении не- скольких противострептококковых антител. К этой же етоды определения антител к Yersinia enterocolitica при реактивном постиерсиниоз- ном артрите, к Chlamidia trachomatis при болезни Рейтера, к поверхностному антигену гепа- тита В (Hbs-антиген), который выявляется при активном гепатите и связанных с этой инфек- цией системных васку литах. К другой группе тестов относятся реакции, с помощью которых выявляются острофа- зовые ре вного белка. СРБ — острофазовый белок, определяемый иммунологически ми методами с помо- щью антисывороток в реакции преципитации, радиоиммунного связывания, с помощью не- фелометрической техники. СРБ по электрофоретической подвижности относится к быстрым гамма-глобулинам. Он принимает активное участие во многи Т-клетками и ингиби руя антигенспецифическую активность, модулируя фагоцитоз бактерий, активируя Ci компонент комплемента и др. СРБ в ревматологической практике является скрининговым тестом на воспаление. Содержание СРБ, как правило, повышено при ревматизме, РА и серонегативных артритах, системных вас кулитах и значительно снижено при СКВ, несмотря на то что клинико- лабораторные признаки воспаления могут быть аналогичными ревматоидным. В то же время при СКВ количество СРБ существенно повышается при присоединении бактериальных ин- фекций. Определение концентрации иммуноглобулинов (Ig) — наиболее распространенный, хорошо стандартизованный и сравнительно просто выполнимый тест, выявляющий наруше- ния антитело-образования. Как известно, выделяют пять классов иммуноглобулинов — IgA, IgG, IgM, IgE, IgD. Наибольшее значение в ревматологии имеют первые три класса, опреде- ляемые методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. При воспалительных РБ отмечается как повышение содержания всех классов имму- ноглобулинов (поликлональная гипер иммуноглобулинемия), так и снижение всех или от- дельных классов. Поликлональная гипериммуноглобулинемия коррелирует с признаками 56 воспаления при РБ, однако в некоторых случаях, несмотря на сохраняющуюся высокую ак- тивность болезни, концентрация Ig может резко снижаться, например, при развитии нефро- тического синдрома при СКВ. Внезапная нормализация количества Ig при болезни (синдро- ме) Шегрена является про гностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о развитии у больных злокачественных лимфопролиферативных процессов. Каждый из клас- сов Ig наделен своей функцией. В наибольших количествах в сыворотке крови и в составе циркул . IgA обнаруживается в небольших количествах в сыворотке крови антителами против эритроцитов барана. Обе реакции выявляют только IgM РФ, хотя у больны ивный (при наличии РФ) и серонега- тивный иагностике болезни. ирующих антител определяется IgG. Наряду с функциями, выполняемыми антитела- ми и аутоантителами, принадлежащими к этому классу иммуноглобулинов, IgG принимает участие в ан тителозависимой клеточной цитотоксичности. Различные его подклассы (IgGi, IgGa, IgG2) активируют классический путь комплемента, IgG4 — альтернативный. Следова- тельно, IgG принимают самое широкое участие в иммунном воспалении при РБ. IgA — секреторный иммуноглобулин. Его секреция осуществляется плазматическими клетками подслизистого слоя и в значительно больших в составе слюны и слез, в секретах желу дочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Повышение содержания сывороточного IgA наблюдается при таких заболеваниях, как геморрагический васкулит, псориатическая артропатия, болезнь Шегрена. В ревматологии имеет значение выявление селективного генетического иммуно- дефицита IgA в связи со значительным риском развития у таких людей (преимущественно у детей) аутоиммунных заболеваний и иммунокомплексных синдромов. IgM —большая молекула (пентамер). Антитела этого класса формируются и возни- кают в первую очередь при любом антигенном воздействии на организм как первичный им- мунный ответ при внедрении микроорганизмов. Антитела, открываемые в RW (к бычьему кардиолипину), и РФ также относятся к IgM. Ряд иммунологических феноменов, выявлен- ных у больных воспалительными РБ, имеет диагностическое значение. К последним отно- сятся РФ, АНФ, антитела к ядерным антигенам, являющиеся серологическими маркерами аутоиммунных болезней. Ревматоидные факторы (РФ) — антитела, реагирующие с Fe-фрагментом IgG. Для обнаружения РФ в клинике применяются реакции латекс-агглютинации и Ваалера—Розе. В реакции латекс-агглютинации используются инертные частицы латекса, покрытые человече- ским IgG, в реакции Ваалера—Розе — бараньи эритроциты, сенсибилизированные кроличь- ими х нередко имеются РФ, принадлежащие к другим классам Ig. Диагностическое значение РФ состоит в том, что в высоких титрах они выявляются преимущественно у больных РА. Наличие РФ подтверждает клинический диагноз. Это легло в основу современного подразделения РА на серопозит (при его отсутствии). РФ определяется у 70—80 % больных РА. Имеет прогностиче- ское значение, поскольку свидетельствует о неблагоприятном течении болезни, быстром развитии эро^ивно-леструктивного процесса, угрозе возникновения системных проявлений при РА. В ревматологической клинике РФ определяются также при болезни (синдроме) Шегрена, как правило, в высоких титрах и стойко, что требует проведения дифференциаль- ной диагностики РА и болезни Шегрена, а в более низких титрах —при многих аутоиммун- ных РБ у взрослых и детей. Следует помнить, что РФ обнаруживается при многих неревма- тических заболеваниях, а также у здоровых людей, но обычно в низких титрах и непостоян- но. РФ может выявляться в синовиальной жидкости у больных серопозитивным РА, по- рой в более высоких титрах, чем в сыворотке, в связи с его «местной» продукцией плазмати- ческими клетками синовиальной оболочки. Но может обнаруживаться и у серонегативных больных РА, что может помочь в д Антинуклеарные антитела (AHA) — достаточно большая группа антител преимуще- ственно класса IgG, реагирующих с ядрами, ядрышками (нуклеолами) и цитоплазматически- 57 ми антигенами. Наиболее часто для их определения используется тест непрямой иммуноф- люоресценции. Отмечаются четыре типа флюоресценции ядер (рис. 8). Гомогенное окраши- вание ядра обусловлено наличием в сыворотке больных антител к дезокси рибонуклеопро- теиду (ДНП). Такой тип иммунофлюоресценции наблюдается при многих аутоиммунных за- болеваниях, в первую очередь при системных ЮРА и РА, ССД и др. Периферическое окра- шивание связано с циркуляцией антител к нативной ДНК (нДНК) и высокоспецифично для СКВ. Крапчатое свечение является показателем циркуляции антител к экстрагируемому ядерному антигену и наблюдается при смешанном заболевании соединительной ткани, хро- нических вариантах течения СКВ с синдромом Рейно, при ревматоидном васкулите. Нуклео- лярное свечение наблюдается чаще всего при ССД и болезни Шегрена и связано с антитела- ми к рибонуклеопротеиду (РНП). Кроме AHA, в ревматологии определяется широкий спектр антител к отдельным ядерным антигенам — одно- и двухспиральной (нативной) ДНК, РНП, Sm-антигену, гисто- нам, SS-A и SS-B, ПМ-1, РАНА. В табл. 6 показано многообразие AHA, большое диагности- ческое значение многих из них: антитела к нДНК практически наблюдаются только у боль- ных активной СКВ, к Sm-антигену — только при СКВ, к SS-A и SS-B — при синдроме (бо- лезни) Шегрена; к РНП — при смешанном заболевании соединительной ткани; к РАНА (ан- тинуклеарный антиген, определяемый в лимфоцитах больных РА, зараженных вирусом Эп- штейна—Барра) — при РА и др. Рис. 8. Антинуклеарные факторы и типы иммунофлюоресценции. а — гомогенный; б — периферический; в — крапчатый; г — нуклеолярный. ческие методы для выявления многочисленных антиядерных антител — радиоактивное и иммуноферментное связывание, диффузия в агаро- м геле, иммунопреципитация и др. Эти реакции широко используются как в научных ис- едованиях, так и для практических целей. Применяются различные иммунологи во сл 58 Комплемент (обозначаемый С) — систем точных белков, последовательное взаимодействие которых бразованию биологически активных ов, способных ь деструкцию к паление. Наиболее изучено де- вять компонентов (из 20 известных) комплемен емых соответственно цифрами из эти понентов наряду ей ему ролью в каскаде компле- ации обладает хемотаксической, ктоид ной и др. функциями. лица 6. Часто бнаружения антит ядерным антигенам при евматических болезня а сыворо ит к о леток и вос та, обознача друг с другом привод вызыват компонент Cf—Сэ. Каждый ментарной актив х ком с присущ анафила Таб та о ел к различным р х (Fan Е. М., 1983| * Антиген Аутоиммунное заболе- тота й , % вание Час поло- жительно реакции Нативная ДНК 0—70 СКВ 5 Sm-антиген скв 20—30 Гистоны скв 60 и Лекарственная СКВ 95 РА 20 SS-A SS-B пплм IjJernfHa сед "и сстз рена СКВ ("пн Синдром Шег 7fl Редко 60 15 РНП лева- Смешанное забо ние соеди нительной ткани 90—95 СКВ 30 Склеродерма-70 Нук- леолярный антиген Центромерныи антиген РАНА сед сед сед РА 10—20 40—50 80—90 85—95 ПМ-1 Полимиозит 50 Дерматомиозит „ Важная роль системы С в развитии аутоиммунных и им мунокомплексных процессов связана со способностью аутоиммунных реакций и иммунных комплексов ее активировать. 59 Собств дерматомиозитоподобный синдромы, васку- лит, гл инической картине болезни (при С ующие иммунные комплексы (ЦИК) или фиксированные в тканях — мз"кер нях, то с клинической точки зрения это важ отдельными антигенами этой системы и заболеваниями. Эти связи пока- зываю енно воспаление является мощным стимулом синтеза С, увеличения общей гемолити- ческой активности и концентрации отдельных компонентов. Если увеличение С характерно для острых инфекций и острого воспаления, то гипокомплементемия развивается преимуще- ственно при иммунокомплексных процессах, и, таким образом, изучение С полезно и обычно применяется для оценки активности патологического процесса. Большое клиническое зна- чение имеет генетически обусловленный дефицит отдельных компонентов С (Са, С^, Св и др.). Наиболее широкий спектр заболеваний наблюдается у больных с дефицитом С2: это волчаночноподобный, ревматоидноподобный и омерулонефрит, а также рецидивирующие инфекции и др. Определенное диагностическое значение имеет выявление С в синовиальной и других биологических жидкостях. Крайнее снижение С в синовиальной жидкости характерно для РА, а концентрация С4 в спинномозговой жидкости — для волчаночного цереброваскулита. Криоглобулины — гетерогенная группа иммуноглобулинов, осаждающихся в про- бирке при температуре 4 °С. При РБ определяются поликлональные Криоглобулины, в со- став которых входит и РФ. При наличии криоглобулинов в кл КВ, РА, васкулите, особенно при болезни и синдроме Шегрена) обнаруживаются раз- нообразные сосудистые проявления — кожные язвы, криоглобулинемическая пурпура, акро цианоз, livedo reticularis, повышенное тромбообразование. Отмечается взаимосвязь между концентрацией криоглобулинов и активностью СКВ и РА. При болезни Шегрена возможно развитие моноклональной криоглобулинемии. Циркулир ь! иммунокомплекгной патологии при РБ, поэтому неслучаен интерес клиницистов к их выявлению. Для определения ЦИК предложено большое количество различных методов, однако наибольшее распространение в клинике получила преципитация полиэтиленгликолем (ПЕГ) с последующим количественным исследованием преципитата по степени помутнения. Фиксированные иммуноглобулины и С в биоптатах кожи, синовиальной жидкости, почках выявляются с помощью метода прямой иммунофлюоресцепции. Клиническое значение ЦИК определяется тем, что их значительная концентрация яв- ляется показателем высокой активности, а при РА — развития системности. Кроме того, ди- намическое изучение ЦИК позволяет оценивать эффективность терапии и прогноз. Что каса- ется обнаружения депозитов иммуноглобулинов и С в тка но для подтверждения иммунокомплексного генеза гломерулонефрита при СКВ, РА, васкулита и др. В последние годы в ревматологии получает все большее значение исследование сис- темы HLA — главной генетической системы гистосовместимости в связи с установлением корреляции между т, во-первых, определенную роль генетических маркеров в развитии болезни. Во- вторых, наличие того или иного антигена рассматривается как фактор предрасположения к болезни, которая может развиться при определенных влияниях внешней среды. В настоящее время установлена связь HLA B27 с болезнью Бехтерева, при которой этот антиген обнаружен у 80—95 % больных. Носители HLA B27 оказывались чувствитель- ными к заражению некоторыми кишечными и урогенными инфекциями, осложняющимися нередко реактивными артритами и спондило артритами. Наличие Cwc коррелирует с ПА и псориазом. Установлено нарастание частоты HLA B8, Dw3 и DR3 у больных при хроническом воспалении. Классический серопозитивный РА у 47 % больных сочетается с наличием DR4 и Dw4. Небезынтересно, что при болезни Шегрена установлена корреляция с HLA B8, DR3; при синдроме Шегрена у больных РА такая взаимо- связь отсутствует. 60 В настоящей главе мы дали общую информацию, подчеркнув значение этих тестов как диагностических и прогностических, что особенно важно для предупреждения и раннего распознайа ния РБ. Для определения антигенов А-, В- и С-локусов используется метод микроцитотокси- ческого типирования с применением специфических антисывороток и С, а D-локуса — реак- ция бластной трансформации в смешанной лимфоцитарной культуре. у е пр ссоров (СД8), а также их соотношения. В норме СД4/СД8 равно 1—2. Исследуются также ости В-клеток, которые в определенной степени связаны с активн логического процесса и его динамике, степени участия в нем различных органов и сис- тем. белка сыворотки крови в сто- рону е ания а2-глобулинов более 12— 13 отн нии СКВ, системном РА и др. наз. Кроме того, увеличение последних, как и креа- Таким образом, в ревматологии применяется широкий набор иммунологических ис- следований, определяющий главным образом активность пппцесся и прогноз болезни. Этим целям отвечает исследование особенностей гуморального иммунитета с характерной для не- го спецификой иммунного ответа и наличием многочисленных эффекторных систем, прини- мающих участие в развитии воспаления, аутоиммунных и иммунокомплексных процессов. Учитывая, что развитие аутоиммунных и имм нокомпл ксных оцессов связано с нарушением механизмов иммунорегуляции и клиренса иммунных комплексов, в последние годы все больше внимания уделяется изучению и клинической оценке клеточно опосредо- ванного звена иммунитета. Для клинического изучения последнего наиболее широко исполь- зуется количественное определение Т- и В-лимфоцитов с помощью моноклональных анти- тел. Наибольшее распространение получило исследование Т-хелперов (СД4) и Т- супре пролиферативный ответ лимфоцитов на неспецифические митогены (фитогемагглю тинин и конканавалин А) и другие методы. Установлено, что для большинства аутоиммунных РБ характерны снижение числа Т- лимфоцитов, подавление пролифератив ного ответа лимфоцитов на действие митогенов, признаки поли клональной активн остью аутоиммунного процесса и нормализуются в процессе адекватной терапии. Применение моноклональных антител, реагирующих с мембранами лимфоцитов, позволяя идентифицировать субпопуляции Т-лимфоцитов, может иметь дифференциально- диагностическое значение. Биохимические методы исследования в ревматологии нашли широкое применение в оценке воспалительной активности и нарушений в белковом обмене, связанном с иммунны- ми процессами. Применяемые многочисленные методы позволяют судить о выраженности пато При РБ регистрируется изменение содержания общего го увеличения за счет гаммаглобули новых фракций (чаще всего), а при болезни и синдроме Шегрена обычно наблюдается гиперпротеинемия. В то же время при развитии нефротического синдрома при СКВ или амилоидоза при РА содержание общего белка сни- жено значительно (5 г/л и менее). Электрофоретическое исследование наиболее часто выявляет существенные наруше- ния в структуре глобулиновых фракции. Повышение содерж . % является показателем воспалительных процессов. При воспалительных РБ измене- ние содержания 02-глобулинов коррелирует со степенью активности _воспаления. Одновре- менно, как правило, увеличивается и у-глобулиновая фракция, однако это больше связано с нарушениями регуляции иммунитета. Наиболее значи те.пьняя гипепгяммаглобулинемия на- блюдается при бо.пезни и синдроме Шегрена, хроническом тече Кроме того, о воспалительной активности свидетельствуют изменения показателей фибриногена, серомукоида и других серо мукоидных белков. Для оценки функционального состояния печени в связи с необходимостью длитель- ного приема различных лекарств у большинства больных с хроническими РБ рекомендуется динамическое исследование трансами 61 тинфос нтроль за состоянием функции клубочков. По- вышен ческой почечной недос- таточн на, фер ментемию, играют большую роль в дифференцирован- ной оц днако эти пока- затели лов В. П., Дуляпин В. А., 1968]. При низкой местной актив- ности в (обычно в поляризацион- ном микроскопе) уратов при подагре и пирофосфатов кальция при хондрокальцинозе. Мик- рокристаллы находятся как в осадке, так и в виде включений в нейтрофилы. фокиназы, — диагностический тест при дерматополимиозите, отражающий степень мышечной деструкции при воспалении. Об остроте и распространенности мышечной дест- рукции свидетельствует также выраженность креати нурии. В связи с нередким вовлечением в патологический процесс при системных РБ почек (гломерулонефрит, амилоидоз) необходим ко ие содержания креатинина в сыворотке крови указывает на снижение фильтрации, по- этому по нарастанию креатининемии можно судить о степени хрони ости. В норме содержание креатинина в моче 1—2 ммоль. Среди биохимических тестов большое диагностическое значение имеет выявление гиперурикемии. В норме у мужчин содержание мочевой кислоты не превышает 0,257—0,325 ммоль/л (у женщин на 20% ниже), а при подагре возрастает до 700— 800 ммоль/л и более. Одновременно с гиперурикемией наблюдается гиперурикурия, однако в ряде случаев при выраженной гиперурикемии экскреция мочевой кислоты остается нормальной, что должно учитываться при назначении терапии. Таким образом, биохимические исследования при РБ, обнаруживающие нарушения белкового и пуринового обме енке воспалительной активности, степени деструктивных процессов, вовлечения в системный процесс печени и почек, а также оказывает существенную помощь для установ- ления диагноза дерма то миозита и подагры. Исследование синовиальной жидкости, полученной при пункциях сустава, в ревмато- логии имеет большое дифференциально диагностическое значение. Синовиальная жидкость является диализатом плазмы, поэтому в ней содержатся в определенных количествах многие ее составляющие. Однако необходимо учесть, что в сино- виальную жидкость по типу гель-фильтрации через содержащие гиалуронат синовиальные клетки проникают преимущественно малые молекулы и лишь частично макромолекулы. Гиалуронат в синовиальной жидкости определяет ее вязкие свойства, которые в норме дос- таточно высоки. При различных патологических состоя ниях меняются разнонаправленно основные параметры синовиальной жидкости, что позволяет дифференцировать дистро- фические и воспалительные заболевания, а среди последних в определенных пределах выде- лять нозологические формы. Анализ табл. 7 позволяет сделать заключение о несомненной ценности исследования синовиальной жидкости по таким физическим параметрам, как цвет, вязкость, прозрачность, характер муцинового сгустка и цитологический состав, что в комплексе с клиническими симптомами помогает диагностировать различные суставные заболевания. О зависят от давности поражения сустава и предшествующей терапии. Синовиальная жидкость при РА может иметь довольно выраженные различия в зависимости от степени ме- стной активности артрита [Пав заметно снижается воспалительный характер синовио цитограммы, и, наоборот, обо- стрение артрита коррелирует с усилением цитологических признаков воспаления, что необ- ходимо учитывать при трактовке полученных анализов. Особенностью РА и в меньшей мере других хронических артритов является наличие в синовиальной жидкости особых клеток — рагоцитов, представляющих собой нейтрофилы, в цитоплазме которых содержатся включения, состоящие из различных иммуноглобулинов, в том числе РФ. При СКВ в синовиальной жидкости обнаруживают LE-клетки и гематоксили- новые тельца. Диагностическое значение имеет обнаружение кристалло 62 Диагностическое значение исследования синовиальной жидкости значительно повы- шается при определении в ней общего белка и ряда иммунологических параметров (РФ, комплемент, фагоцитоз и др.). Существенную помощь в диагностике РБ оказывает прижизненное морфологическое изучение биоптатов пораженных органов и тканей — синовиальной оболочки и суставного хряща, кожи, слизистых оболочек, мышц, а также патологических образований типа тофу- сов, ревматоидных узлов, бурс. Для этой цели можно использовать открытую хирургиче- скую биопсию, которая представляет собой малую операцию, производимую в условиях операционной или чистой перевязочной с соблюдением всех правил асептики, но значитель- но чаще производят пункционную биопсию синовиальной оболочки, хряща, паренхиматоз- ных органов. Последующие морфологические исследования биоптатов позволяют диффе- ренцировать ряд ревматических и сходных с ними заболеваний. С помощью морфологических методов исследования проводят дифференциальную еревматической природы. Весьма ха- рактерна гистологическая картина пораженной кожи при ССД и СКВ, ревма тоидных узлов. диагностику моноартритов как ревматической, так и н Для диагностики амилиидоза производят пункциинную биопсию почек, в результате которой выявляют эту патологию в 70 % случаев, а также биопсию слизистых оболочек пря- мой кишки и десен, с помощью которой можно подтвердить диагноз приблизительно у трети больных. Однако, несмотря на очевидные достоинства исследований биопсийного материа- ла, необходимо подчеркнуть, что не всегда эта диагностика достоверна, поскольку в ранних фазах РА, псориатической артропатии, болезни Бехтерева морфологические признаки мало- 63 различимы. Только весь комплекс клинических, лабораторных и других методов исследо- вания позволяет получить надежную дифференциально-диагностическую информацию. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Рентгенологические методы. Рентгенологическое исследование суставов и внутрен- них органов имеет важное значение в диагностике многих РБ. Для ранней стадии остеоарт- роза — дегенеративного заболевания суставов — свойственны подхряще вой остеосклероз, формирование слабо выраженного остеофитоза (например, заострение края вертлужной впа- дины при коксартро зе или полюсов надколенника при гонартрозе), начальное сужение сус- тавных щелей, уплощение сочленованных поверхностей. В поздних стадиях остеоартроза выявля явля- ется ос ной щели при прогрессировании артрита, узура- ция, ки секвестрация крае- вого ф гового сустава. практическое применение в ревматологии имеет артропневмография — исслед и патологии коленного и плечевого суставов при РА. ются неравномерность ширины суставной щели, деформация суставных концов, вы- раженный остеофитоз, перестройка внутренней структуры костной ткани. При истинном ос- теоартрозе никогда не бывает костного анкилоза. Ранним рентгенологическим признаком воспалительных заболеваний суставов теопороз, который имеет разные виды: диффузный, очаговый, пятнистый, околосус- тавной. Другие признаки — сужение сустав стевидная перестройка субхондрального отдела кости, подвывихи, вывихи, анкилози- рование — характерны для поздних стадий артритов. В развернутых стадиях некоторых заболеваний рентгенодиагностика даже патогно- монична, например, симптом «пробойника» при подагре, линзообразная рагмента мыщелка бедра при болезни Кенига, наличие округлых костно хрящевых об- разований в околосуставных тканях при хондрома тозе и др. В ранних стадиях заболевания рентгенологическое исследование нужно производить в так называемых зонах предпочтительной локализации. Для рентгенодиагностики ранней стадии РА следует произвести снимки суставов стоп и кистей, при болезни Бехтерева — ис- следование илеосакрального сочленения, при подагре — I плюснефалан Для выявления костной патологии (например, при остеонек розах, возникающих при РА, СКВ) иногда производят томо граммы. Некоторое ование сустава с введенным в его полость газом — кислородом или углекислым га- зом. По данным артропневмографии можно выявить виллезные синови ты, внутрисуставные сращения, опухоли мягких тканей [Павлов В. П., Радионова С. С., 1983]. Диагностическое значение имеет контрастное исследование суставов с помощью йод- содержащих соединений типа кардио траста, вводимых в полость сустава в условиях хирур- гической асептики. С помощью контрастного вещества, заполняющего полость сустава, можно выявить дефекты или новообразования мягких тканей сустава, более отчетливо — степень поражения суставного хряща, особенно в ранних стадиях, разрывы капсулы сустава, как, например, пр За последнее время получили распространение специальные методы исследований сустава с помощью артроскопии, радиоизотопных методов, тепловидения, применения жид- ких кристаллов. Артроскопия — метод визуального исследования внутренней полости сустава с по- мощью артроскопа, представляющего собой оптическую систему с автономной подсветкой и работающую в оптически нейтральной среде — изотоническом растворе хлорида натрия. Прямое исследование полости сустава позволяет без открытой артротомии устанавливать травматические или дегенеративные поражения менисков, связочного аппарата, поражения хряща, оценивать состояние синовиальной оболочки и брать прицельно участки патологиче- 64 ски измененной ткани для последующего морфологического анализа. В настоящее время разрабатываются диагностические артроскопические критерии синовитов при РБ с сустав- ным си о- го вну температура в градусах. Термограмма является объективным методом оценки местной, температуры и может приме- няться еренциальной диагностики воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, позволяет выявлять субклиническую фазу синовита, оценивать проведенное лече- ля изучения интенсивности инфракрасного излучения иногда используют жидкие криста оиндикатора, к неинвазивным — электрокардиография, фонокардио- графия ская терапия оказывает влияние на раз- нообра ндромом. Радиоизотопное изучение с помощью меченого пирофосфата или технеция, вводим тривенно, основано на свойствах этих веществ интенсивно поглощаться тканями, на- ходящимися в состоянии активного воспаления. Повышенная концентрация изотопов может быть посчитана компьютером и зафиксирована на фотобумаге в виде сцинтиграммы. По- следняя при активном воспалении имеет характерный вид. Если исследуемый сустав воспа- лен, то радиоизотоп повторяет контуры синовиальной оболочки, причем интенсивность на- копления изотопа коррелирует с выраженностью воспалительной реакции. При остеоартрозе с вторичным реактивным синовитом на сцинтиграмме видны очаговые скопления радиоизо- топа. Метод радиоизотопного исследования суставов может быть использован для ранней диагностики артритов и выявления субклинических фаз поражений особенно тех сугтявов которые довольно трудно исследовать традиционными методами, например, подвздошно- крестцовое сочленение. Сцинтиграфия может быть дополнительным методом исследования при проведении дифференциальной диагностики дегенеративных и воспалительных заболеваний суставов. Тепловидение — метод исследования интенсивности инфракрасного излучения жи- выми тканями организма с помощью электронного аппарата (тепловизора). Последний обла- дает возможностью на расстоянии улавливать инфракрасные лучи от исследуемых органов, в частности суставов, и записывать на фотобумаге термограмму в виде контурной фигуры сус- тава или кривой (терморазверстки), на которой фиксируется кожная для дифф ние. Д ллы холестериновой основы, которые при соприкосновении с кожей области сустава дают цветовую гамму в зависимости от местной температуры — от оранжевого до зеленова- того оттенка. Для диагностики ревматических поражений сердца применяют инвазивные и неинва- зивные инструментальные методы. К инвазивным методам относятся сцинтиграфия сердца, метод разведения ради , эхокардиография, компьютерная электрокардиография. |