Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
ассификация ревмат в с ревматизмом в нашей стране, свя- занные роведе овсемес диной лечебной и профилактической тактики, в значи- тельной мере обусловлены широким дрением рактику рабочей классификации, пред- ложенной А. И. Нестеровым в 1 абл. 8). В классификации определены фазы болезни (активная, неакти стал жным благодаря тщательному изучению активности процесса д неактивной фазой ревматизма понимают такое состояние здоровья у перенесших ревматизм, когда ническ ательном лабораторном обследовании в динамике не удается при процесса или нарушения иммуните- та. В неактивной фазе ревматизма работо вматизма — ревмокардита. Иммунопатогенетические механизмы ревмокардита в по- следние годы подтверждены о наружением у больных циркулирующих иммунных комплек- сов [Трусова Т. М. и др., 1977; Williams R. et al., 1979; Joshinoja V., Pope V., 1980]. Т. А. Ря- занцева и соавт. (1981), В. А. Насонова и соавт. (1982) и другие авторы показали, что v боль- ных с высоким содержанием циркулирующих иммунных комплексов чаще обнаруживаются высокие титры АСЛ-б и иммуноглобулинов, особенно IgG, чаще определяются различные титры атриовен трикулярной диссоциации и атриовентрикулярной блокады I—II степени. По данным А. И. Сперанского и соавт. (1982), в составе циркулирующих иммунных комплексов у боль уж Л ных острым ревматизмом обнар иваются АС -0 и , что указывает на патогене- тическое значение этих комплексов в развитии миокардита. При ревматизме также обнаружены разнообразные аутоим мунные реакции к таким компонентам соединительной ткани, клапанов сердца, как структурные гликопротеины, про- теогли каны, мукопротеины. Патогенез других клинических проявления ревматизма (мигрирующий артрит, кож- ный синдром) изучен недостаточно. Тем не менее предполагается иммунокомплексный ме- ханизм развития синовита Таким образом, острая стрептококковая инфекция у некоторых больных вызывает по- вышение гуморального и клеточно опосредованного иммунного ответа на различные компо- ненты стрептококка, способствует активации перекрестно-реагирую щих аутоантител и Т- клеток. Наряду с иммунопатологическими механизмами в развитии основных клинических проявлени группе тех системных заболеваний, при которых воспаление опосредовано химиче- скими медиаторами, такими как лимфомонокины, кинины и биогенные амины, факторы хе- мотаксиса, и другими, приводящими к развитию сосудисто-экссудативной фазы острого вос- паления. На начальных стадиях развития ринадлежит токсическому воздействию внеклеточных продуктов стрепто мембраны, сосудистую проницаемость и др. Так образом изма ите анного ания сл вы реал в си пецифи специ имм Кл изма. Успехи борьбе с п нием п тной е вне в п 964 г. (т вная), что о возмо По при кл х-либо и ом и тщ наков воспалительного выявить каки з 79 Т а б л и ц а 8. Рабочая классификация и номенклатура ревматизма Ф Клин еская ха- Харак- пе пор ажения про н сердца других А Рев- Поли- Ост- вич ты рое ков нит аб синдром) С Рев- Хорея, Затяж- 11 роком цереб рую (ка лит ное ские рас Ревма Васкули явных гепатит сердца пораже ирит тиреои Н 1 Послед- скле точные ческий ренесен 2 По дечных (ка- способнос ных сохр н рушен намики выявляется при значи- тельно изическ ке, если ровался дца. В течении фазы б предло . И. Нестерова (1964), выделяют три степени акти табл. 9): максималь тепень) я (II ст инимальная (I степень), разли- чающиеся главны ом особе воспал процесса в различных органах и системах. Как табл. 9, -функци и признаки ак- тивности процесс нным лабораторных тесто т выраженный экссудативный компонент воспаления — мигрирующий полиартри ы нный кардит, серозит, пневмо- нию и другие в сочетании с высокими показателями стрептококкового иммунитета и содержания белков в острой фазе. При II степен сти преобладает симптоматика кардит обычно выраж сочетан ебрильной температурой, лету- чими п артрал ли подос оолигоа хореей и др. Показатели воспа- лительной активности енные слегка измен онец, при I степени активности клинически и тол Г и ФКТ выявляется ми выраженная симптоматика кар- дита; все лаборат казатели нормальные либ изменены отдельные из них. Таблица ко-лабораторная характеристика активности ревматического процесса С ЭКГ- ть боль ане а, а на ие гемоди й ф ой нагруз сформи порок сер активной олезни, по жению А вности ( ная (III с , уме енна ми р епен ) и м е ого ь м образ нностя клинико ит льн видно из он ьная характеристика ал аю а, по да в, отраж т, в раже противо и активно а, умеренно енная, в ии с субф оли гиями и трым мон или ртритом, умер а ЭК ены. Нак ль ько н нима но орные по о слегка 9. Клини Клини- , Лабора- ти нологи- тели III Яркие В зави- Высокие м ные про преиму воспали лезни с локали мунной хорадки тическо крови нием могут нейтро компо ко уме коцитоз ния в по бо сим и выше (острый пня обо- ной реак- диффуз легких (4 ++) дит пан (4 +++); зиты стнснное пневмо содержа нов фиб казателя 80 ции Вы АСЛ 0 II Умерен- Призна- Лабора- на ские выраже наки ак матиче или сла цесса вы кой или противо- выра вого им дативно ражены ражен может меньшая ным степени мм/ч Со тенден умеренно ственно и другие чению в ные пока ный про- I Клини- Выраже- Не от- м мы ак нормы выраже иногда ляются ностью воспале и тканях ромный ражений Если III степень активности процесса всегда свидетельствует о начале болезни или ее обострении, то II и I степень активности может быть как в начале болезни или при ее обост- рении, так и развиваться под влиянием лечения. Динамическое определение клинико- лабора и характеризуется последствиями перенесенных проявлений ревмат новные варианты течения, распознавание которы первич торных параметров позволяет более точно определить степень активности. С этих по- зиций уточнение степени активности ревматического процесса — это показатель реального состояния больного, определяющий характер и продолжительность лечебно- профилактических мероприятий. Классификация ревматизма отражает клинико-анатомичес кую характеристику от- дельных поражений; сущность ее будет изложена при описании клинической картины бо- лезни. Неактив няя фаза болезн изма в виде миокардиосклероза, сформированного порока сердца, внесердечных спа- ечных изменений. Распознавание «неактивных» проявлений перенесенного ревматизма име- ет большое практическое значение, определяя трудовую активность больного, возможность его излечения от ревматизма, хотя и с остаточными изменениями, например, с кардиосклеро- зом, умеренно выраженным пороком сердца. В графе «характер течения» перечислены ос х основано на клинико-времен ном принципе остроты начала и длительности течения ного ревматического процесса или его обострения [Насонова В. А., Бронзов И. А., 1978]. При остром течении ревматизма наблюдается и острое его начало с лихорадкой, по- лиартритом , ревмокардитом, другими проявлениями, с высокими лабораторными показате- лями активности и быстрым и нередко полным (в течение 2—3 мес) эффектом противовос- палительной терапии. При подостром течении ревматизма также может наблюдаться внезапное начало бо- лезни, как и при остром, но с менее выраженными лихорадочной реакцией и стойким поли- артритом и с меньшей податливостью к противовоспалительной терапии. То же можно отме- тить и в отношении ревмокардита. Однако чаще заболевание начинается как бы исподволь — с субфебрильной температуры, моно-олигоартрита, с преобладания в клинике миокардита 81 и эндокардита, склонностью к более длительному течению до 3—6 мес от начала атаки с пе- риодическими обостре ниями. Затяжное течение наиболее характерно для возвратного ревматизма, чаще наблюдает- ся у женщин со сформированным пороком сердца. При этом варианте течения в клинической картин ающихся лабораторными показателями высоко е е болезни превалирует ревмокардит, сопровождающийся нестойким субфебрилитетом и полиартралгиями. Активность патологического процесса обычно минимальная или уме- ренная, продолжительность болезни чаще более 6 мес, без ярких обострении и ремиссии. Противовоспалительная терапия малоэффективна; больший эффект отмечается от длительного приема аминохино линовых препаратов. Эти три варианта наиболее частые при современном ревматизме — первые два при первичном и последний при возвратном. Редко наблюдаются два следующих варианта тече- ния — непрсрывно-рецидивирующее и латентное. Непрерывно-рецидивирующее течение ревматизма характеризуется волнообразным течением. Каждое обострение чаще всего начинается остро с вовлечением в процесс всех оболочек сердца и (или) с полисерозитом, развитием васкулитов (легочных, почечных, це- ребральных),, олигоартрита и лихорадки, сопровожд й или умеренной активности патологического процесса. Противовоспалительная знтиревматическая терапия оказывает неполны" эффект, забо.ле вание приобретает как бы- затяжное течение, без склонности к развитию ремиссии. Непрерывно-рецидивирующее тече- ние обычно характерно для возвратного ревматизма со сформированными пороками сердца и нер дко существенно отягощает клиническую картину болезни и прогноз. Непрерывно- рецидивирующему варианту течения возвратного ревматизма свойственны тромбо эмболи- ческие осложнения, обусловленные эмболическими процессами (при мерцательной аритмии обычно), васкулитами с синдромом хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания. К латентному отнесен вариант хронического ревматизма, при котором не удается об- наружить клинико-лабораторных признаков активности. Принципиально латентный ревма- тизм может быть первичным и вторичным. Первично латентный ревматизм распознается при случайном обнаружении обычно митрального порока сердца у обследованных лиц, напри- мер, при эпидемиологических исследованиях (первично-латентный). Вторично латентный ревматизм может быть установлен у больных при обнаружении признаков прогрессирования ревматического порока сердца в процессе динамического наблюдения и лечения, а также при обнаружении признаков морфологической активности в удаленных при операции на сердце ушках предсердий, в биоптатах других отделов сердца. Распознавание вторично-латентного ревматизма (обычно ревмокардита) чрезвычайно важно, поскольку он отягощает, вне лече- ния, сердечную патологию и существенно ухудшает результаты операции. Что касается пер- вично-латентного ревматизма, то необходимо исключать возможность других причин разви- тия порока сердца (вирусный вальвулит, например). И, наконец, в последней графе рабочей классификации представлена номенклатура функционального состояния кровообращения по Стражеско — Василенко с подразделением недостаточности кровообращения на I, IIA, ПБ и III стадии. Таким образом, рабочая классификация ревматизма позволяет разнопланово оценить фазу ревматизма и конкретизировать активность как с точки зрения клинико- морфологического проявления, так и лабораторно документируемых показателей, оценить характер течения и, наконец, функциональное состояние сердца основного органа патологи- ческого процесса при ревматизме — и тем самым прогноз. Клиническая картина. Несмотря на характерный для ревматизма полиморфизм кли- нических проявлений, широкий диапазон вариантов течения, этой болезни свойствен ряд особенностей, а именно: 1) связь с перенесенной острой стрептококковой инфекцией; 2) на- личие «абсолютных признаков ревматизма», по А. А. Киселю — критериев Киселя — Джон- 82 са; 3) склонность к формированию порока сердца. По мнению А. И. Нестерова (1973), в раз- витии ревматизма могут быть выделены три периода. Первый период продолжается 2—4 нед после с при других хронич ею- щиеся трептококковой инфекции, протекает бессимптомно или с явлениями, свойственными затянувшейся реконвалесценции. Второй период — клинически очевидной болезни с разви- тием полиартрита, кардита и др. клиническими, морфологическими и иммунобиохимиче- скими изменениями, характерными для первичного ревматизма. Третий период — многооб- разных проявлений возвратного ревматизма с прогрессированием тяжести пороков сердца и развитием гемо динамических нарушений. Такая характеристика ревматизма отражает все этапы его развития — от начального до заключительного, сопровождающегося функцио- нальной недостаточностью наиболее поражаемого органа — сердца. Ревматический полиартрит остается одним из главных клинических проявлений и ди- агностических критериев, преимущственно первичного ревматизма, реже возвратного, при котором преобладают полиартралгии. Ревматический полиартрит характеризуется поражением преимущественно коленных, голеностопных, локтевых, плечевых и реже лучезапястных суставов, мигрирующим характе- ром поражения суставов. Отмечается быстрый эффект после назначения ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов с исчезновением в те- чение нескольких дней, а нередко и часов всех суставных проявлений. Выраженность ревматического полиартрита разная — от нестерпимых болей, при- пухлости и покраснения кожных покровов до едва заметной дефигурации, на которую может быть обращено внимание только из-за выраженных болей. При современном течении ревма- тизма, особенно возвратном, резкие летучие полиартралгии по существу могут рассматри- ваться как эквивалент ревматического мигрирующего полиартрита. Обычно ревматический полиартрит подвергается полному обратному развитию, од- нако при частом рецидивировании казуистически редко развивается у больных пороком сердца хронический постревматический артрит Жаку, характеризующийся поражением мел- ких суставов кистей и стоп, ульнарной девиацией кистей в сочетании со сгибанием пястно- фаланговых суставов и крайним переразгибанием дистальных межфаланговых. В последние годы установлено, что хронический серонегативный артрит Жаку наблюдается и еских заболеваниях с преимущественно сухожильно-мышечной и периартикулярной патологией, например, хронической системной красной волчанке. Ревматический кардит определяет нозологическую специфичность ревматизма и ис- ход болезни в целом, являясь самым частым признаком болезни, одним из основных ее кри- териев. Для ревматического кардита характерно вовлечение в патологический процесс всех оболочек сердца, при этом поражение миокарда — ранний и почти обязательный признак, на фоне которого развиваются эндокардит и перикардит. Ревматический панкардит (в прошлом частое проявление ревматизма у детей и подростков) в настоящее время встречается крайне редко. Раннее распознавание ревматизма и активная противовоспалительная терапия суще- ственно смягчили течение кардита, однако не изменили его сущности — исходов в пороки сердца. Поскольку на фоне текущего миокардита не всегда легко распознать валь вулит, а тем более пристеночный или хордальный эндокардит и (или) стерто протекающий перикар- дит, в клинике получил распространение термин «ревмокардит» как обобщающее понятие поражения сердца при ревматизме, обязывающий, впрочем, врача использовать все им в его распоряжении методы лабораторно-инструментальной диагностики, чтобы рас- познать ревматический процесс в любой из оболочек сердца. Многолетний клинический опыт показывает, что ревмокардиту свойственно последовательное вовлечение в патологи- ческий процесс миокарда, перикарда и эндокарда, хотя могут быть различные сочетания, оп- ределяющие в конечном итоге клинико-инструменталь ные проявления болезни. 83 А. И. Нестеров (1973) предложил выделять три формы ревмокардита — выраженную, умеренную и слабую, соответствующие известным в прошлом таким морфологическим оп- ределениям, как диффузный и очаговый ревмокардит. Преимущество клинической класси- фикации состоит в том, что она отражает клинические и лабораторные инструментальные призна я ревматизма к затяжному и латентному течению, при котором обычно наблюдает- ся уме живается обычно при остром и подостром течении первич рафического исследования тоны сердца приглу го выпота. при- знаков. Умеренно выраженный ревмокардит развивается при первичном и возвратном ревма- тизме, остром и подостром его течении. Практическое значение имеет распознавание умеренно выраженного ревмокардита при первичном затяжном течении ревматизма, для которого характерна высокая частота формирования пороков сердца из-за частого сочетания у таких больных миокардита и валь- вулита. Больные при этом часто жалуются на стойкие кардиалгии и сердцебиения. Перку- торно расширена левая граница сердца, что подтверждается рентгенологически увеличением левого желудочка при первичном ревматизме, а при возвратном — уменьшением размеров сердца в процессе противовоспалительной терапии. При аускультации и на ФКГ I тон ослаблен, отчетливый III тон, систолический и пре- ходящий диастолический шумы. На ЭКГ — нарушения процессов реполяризации, внутри- желудочко вой проводимости, синусовая аритмия. Отмечаются нарушения сократительной функции миокарда. Обращает на себя внимание малая динамичность всех клинико- инструментальных показателей под влиянием противовоспалительной терапии. Слабо выраженный ревмокардит может наблюдаться при любом варианте течения первичного и возвратного ревматизма. При остром и подостром течении первичного ревма- тизма клини ко-лабораторные признаки высокой активности процесса характеризуются вне- сердечными синдромами, а при возвратном ревмокардите слабо выраженный процесс (кар- дит) на фоне порока сердца может быть затушеван гемодинамическими нарушениями. ки выраженности активного кардита, а его недостатком — приложимость этих крите- риев главным образом к первичному ревмокардиту и возвратному ревмокардиту без порока сердца. При возвратном ревмокардите на фоне сформировавшегося порока сердца и гемоди- намических нарушений определение формы ревмокардита крайне затруднено. Но, по- видимому, клиническое значение такого выделения и несущественно, поскольку известно, что по мере рецидивирования ревмокардита и прогрессирования порока сердца отмечается тенденци ренный или чаще слабо выраженный ревмокардит. Выраженный ревмокардит обнару ного ревматизма. Его клинику определяет распространенное воспаление одной, двух, редко трех оболочек сердца (панкардит). При выраженном ревмокардите больных беспокоят одышка и сердцебиение при движении, а при вовлечении в процессе перикарда — боли. При объективном обследовании отмечается тахикардия, не соответствующая темпе- ратуре тела, но нередко может быть бра дикардия. Как правило, у больных наблюдаются умеренная гипотония, отчетливое увеличение при перкуссии границ сердца влево или во все стороны. По данным аускультации и фонокар диог шены, ослаблен и (или) деформирован I тон, систолический (высокочастотный) шум, реже мезодиастолический шум у верхушки сердца, патологические III и IV тоны с возникно- вением протодиастоли ческого и протодиастолического ритмов галопа. диагностическое зна чение имеет появление протодиастолического аортального шума, шума трения перикарда, а также рентгенологических и эхокарди ографических симптомов перикардиально Выраженный кардит также характеризуется по данным ЭКГ нарушением функции возбудимости и процессов реполяризации, замедлением атриовентрикулярной проводимо- сти, удлинением электрической систолы и изменением предсердного комплекса. При проведении эффективной противовоспалительной терапии (рис. 11) характерна динамичность клинических, рентгенологических, электро- и фонокардиографических 84 Больные со слабо выраженным первичным ревмокардитом жалоб не предъявляют, а объективно только ретроспективный анализ после проведенного лечения позволяет уловить динамику размеров левой границы сердца. При известной настороженности врача у больных можно обнаружить склонность к тахикардии, а вернее лабильность пульса, небольшое при- глушение тонов (на ФКГ — нерезкое снижение амплитуды I тона), слабый систолический шум, регистрируемый в виде среднечастотного шума. На ЭКГ выявляют небольшое удлине- ние интервала P—Q, изменение зубца Т и др. При возвратном ревмокардите независимо от степени его выраженности наблюдается астенизация больных, которые чаще жалуют.» па ОАЫШК». ..срдцебне!!!; 0 , перебои, кар- дия.пгии. На ЭКГ отмечаются признаки глубоких и стойких нарушений атрио вентрикуляр- ной проводимости, блокады ножек предсердно-желу дочкового пучка, расстройств ритма по типу мерцательной аритмии, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, диффузных из- менений миокарда. 85 Возвратный ревмокардит сохраняет черты первичного, но процесс тяжелее и по мере возникновения новых обострении все чаще протекает с сочетанными и комбинированными пороками сердца, приобретая хроническое затяжное или латентное течение с неустойчивым эффектом противоревматической терапии. В известной мере возникающая не так редко в этих случаях прогрессирующая недостаточность кровообращения требует исключения воз- вратного ревматизма, хотя может быть связана с острыми метаболическими некрозами в миокарде. Ревматическое поражение легких развивается главным образом у детей при остром или непрерывно-реци дивирующем течении ревматизма в виде ревматической пневмонии или легочного васкулита, как правило, на фоне выраженного кардита (панкардита). Ревматическая пневмония проявляется усилением одышки, повышением температуры тела, обилием разнокалиберных звонких влажных хрипов с одной или с обеих сторон легких при отсутствии притупления легочного звука. Рентгенологически определяется локальное усиление, сгущение и деформация легочного рисунка с множественными мелкими очагами уплотнения. При двустороннем прикорневом процессе формируется типичная картина «крыльев бабочки». Характерна динамичность клинических и рентгенологических измене- ний под влиянием противоревматической терапии. Ревматический легочный васкулит характеризуется кашлем, нередко кровохарканьем, одышкой. Обычно у больных при отсутствии каких-либо перкуторных изменений в легких выслушивается значительное количество звонких влажных хрипов, а рентгенологически оп- ределяется диффузное усиление легочного рисунка. При развитии васкулита наблюдается эффективность противовоспалительной терапии. Однако не всегда легко провести дифференциальную диагностику с застойными явлениями в легких, особенно при возвратном ревмокардите на фоне порока сердца. Ревматический плеврит — одно из наиболее частых проявлений ревматического по- лисерозита, нередко возникающее в начале заболевания одновременно с мигрирующим по- лиартритом и сопровождающееся болями при дыхании, шумом трения плевры в зоне накоп- ления экссудата и повышением температуры тела. Плеврит с большим выпотом наблюдается в настоящее время крайне редко, главным образом у детей с бурным течением ревматизма, чаще же выявляют небольшой выпот в синусах или спайки (плевролияфрягмяльнмр, плерро- перчка" диальные), обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании. Отмечается быстрое обратное развитие изменений под влиянием противовоспалительного лечения. Только при непрерывно рецидивирующем теяении на фоне пороков сердца наблюдаются ре- цидивирующие односторонние плевриты. Поражения почек при ревматизме разнообразны --от преходящего токсического пост- инфекционного нефрита до гломерулонефрита и застойной почки при тяжелой сердечной недостаточности. Маломанифестная симптоматика ревматического гломерулонефрита — главная причина редкой диагностики в клинике этого системного признака ревматизма. Абдоминальный синдром встречается редко, преимущественно в детском возрасте, при остром течении первичного или возвратного ревматизма. Клиническая симптоматика характеризуется внезапным появлением диффузных или локализованных болей в животе, сопровождающихся тошнотой, реже рвотой, задержкой стула или его учащением. Боли носят мигрирующий характер, различные по выраженности, сопровождаются лихорадкой, неболь- шим напряжением брюшной стенки, болезненностью при пальпации. В основе абдоминаль- ного синдрома лежит ревматический перитонит, поэтому абдоминальный синдром часто со- четается с полиартритом и серозитами других локализаций. Перитонеальные симптомы ис- чезают через несколько дней, обычно рецидивов не бывает. Ревматическая хорея относится к основным проявлениям ревматизма («абсолютный признак», по определению А. А. Киселя). Малая хорея развивается главным образом у детей 86 и подростков, чаще девочек, и беременных женщин, заболевших ревматизмом. Клиническая симптоматика хореи весьма характерна. Внезапно меняется психическое состояние ребенка: развивается эгоистичность, эмоциональная неустойчивость или, напротив, пассив- ность, рассеянность, утомляемость, агрессивность. Одновременно возникают двигательное беспокойство с гиперкинезами и мышечная слабость с мышечной гипотонией. Гиперкинезы проявляются гримасничанием, невнятностью речи, дизартрией, нарушением почерка, невоз- можностью удержать предметы сервировки стола при еде, общим двигательным беспокойст- вом, некоординированными беспорядочными движениями. Иногда основное значение при- обретает мышечная гипотония, вследствие чего ребенок не может сидеть, ходить, нарушают- ся процесс глотания, физиологические отправления и т. д. (псевдопаралитическая форма хо- реи). Среди отдельных клинических признаков хореи описывают симптомы «дряблых плеч» (при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи), Черни (втя- жение подложечной области при вдохе), «глаз и языка Филатова» (невозможность одновре- менно закрыть глаза и высунуть язык), «хореической руки»—сгибание в луче запястном и разгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах вытянутой вперед руки. Гордо- на (задержка обратного сгибания голени при ьызыьонии коленного рефлекса в результате тонического напряжения четырехглавой мышцы бедра). Хореические гиперкинезы усилива- ются при волнениях, реже при физической нагрузке и исчезают во время сна. Сухожильные рефлексы при малой хорее несколько повышены, иногда выявляется нерезко выраженный клонус стоп, при мышечной гипотонии рефлексы отсутствуют. Из неспецифических проявлений поражения нервной системы при ревматизме опи- сывают ревмоваскулит с той или иной локализацией поражения различных отделов нервной системы, гипо таламический синдром и др. Поражение кожи при ревматизме, в основе которого лежит ревматический васкулит, обычно проявляется кольцевидной эритемой и ревматическими узелками, которые относятся к патогно моничным признакам болезни (основной диагностический критерий). Однако в последние годы поражение кожи наблюдается крайне редко. Клинически кольцевидная эритема — бледно-розовые едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с четким наружным и менее четким внутренним краями. Элементы сливаются в причудливые формы на плечах и туловище, реже на ногах, шее, лице. Кожная сыпь не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями и обычно про- ходит бесследно. Ревматические узелки размером от просяного зерна до фасоли представляют собой плотные, малоподвижные, безболезненные образования, располагающиеся в фасциях, апо- неврозах, по периосту, суставным сумкам, в подкожной клетчатке. Излюбленная локализа- ция — разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, об- ласти лодыжек, остистых отростков позвонков и др. Ревматические узелки появляются неза- метно для больных и также быстро исчезают или в течение 1—2 мес подвергаются обратно- му развитию без остаточных явлений. |