Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Глава 8 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Современная комплексная противоревматиче зные механизмы хронического прогрессирующего иммунного процесса, характери- зующего большинство системных заболеваний, и в равной мере на метаболические наруше- ния, свойственные дегенеративным болезням. Обязательно длительное, порой многолетнее применение всего комплекса лечебных мероприятий, способствующих улучшению прогноза ряда хронических РБ. Клиническая практика в последние годы пополнилась активными противовоспали- тельными стероидными и нестероидными препаратами, иммуномодулирующими (базисны- ми) и иммунодепрессивными лекарственными средствами. Однако было бы неправомерно противоревматическую терапию сводить только к лекарственной. Все более широкое приме- 65 нение получают методы местного воздействия, В первую очередь при поражении суставов, методы экстракорпорального очищения крови, системного рентгенологического и лазерного воздействия хирург тиям для восста- новлен тренняя скованность — наиболее частые жалобы больны использование не только аналь гетиков, но и антидепрессантов, реф- лексот ии и др. Снижение клинико-лабораторных показателей активности процесса шением болевого синдрома и утренней скованности, что свидетель препаратов. Лечение РБ д ксимально ранним (с момента распознава- ния болезни), этапны ственным. Под ко имают сочетанное применение противовоспалитель- ных и иммуномодулиру тов, при необходимости — метода физиче- ского модулирования физическо (консервативной и хирургиче- ской). Лечение нест вовоспалительными препаратами (НПВП) называют нередко терапией пе ия остается таковой у большинства больных бо- лезнью Бехтерева и группы больных серонега тивным РА, что означает не- обходимость нения. Ниже представлена схема патогенетической те- рапии РБ. А. Лекарственная Иммун лламин Иммун на иммунные органы и циркулирующие иммунокомпетентные клетки, что, без- условно, повысило эффективность терапии в целом. Все большее значение в комплексном лечении приобретают методы консервативной и ической реабилитации, направленные на предупреждение нарушения функции пора- женных суставов или их восстановление в далеко зашедших случаях. Основные задачи комплексного лечения — устранение наиболее тяжелых субъектив- ных ощущений и клинико-лабораторных показателей РБ путем воздействия на основные звенья патогенеза, в первую очередь воспаление и иммунопатологические механизмы. Исхо- дя из этих предпосылок, современная противоревматическая терапия преследует следующие цели: 1) уменьшить или устранить боль, а также признаки общей и местной воспалительной активности; 2) воздействовать на нарушение иммунорегуляторных процессов; 3) предупре- дить обострение болезни; 4) способствовать реабилитационным мероприя ия утраченных функций, преимущественно пораженных суставов и позвоночника. При РБ боль и связанная с ней у х. Однако строгой корреляции между интенсивностью боли и выраженностью утрен- ней скованности в суставах, позвоночнике, сухожильно-мышечном аппарате не наблюдается. Известно, что в механизме болевого синдрома основную роль играет стимуляция ме- стных болевых рецепторов медиаторами воспаления, особенно брадикинином и простаглан- динами. Отмечено усиление болей при лихорадке, развитии полиневрита, геморрагий, вис- церитов, поражений глаз. Часто боль усиливается при депрессии, тревоге. При РБ отмечено нарушение болевой перцепции, в частности при фиброзитах. Таким образом, механизм боли сложен и необходимо ерапии, физиотерап всегда сопровождается умень ствует об эффективности противоревматических олжно быть комплексным, ма м и преем мплексным лечением пон ющих (базисных) препара , реабилитации , й аналгезии ероидными проти рвого ряда. Эта терап у определенной него их прим многолет е Противовоспалительная: ♦ нестероидные препараты ♦ ГКО омодулирующая: ♦ хинолиновые препараты ♦ соли золота, ♦ D-пеници ♦ левамизол осупрессивная: 66 ♦ цитостатики Б. Физ вание рбция ез ♦ Тотальное облучение лимфатических узлов первого ряда выполняют глюкокортикосте роидные препараты (ГКС), и ДМ, РА с сис- темны ожной терапии при ра ым «каскадом» иммун исуставно на ранних ессанты. К препаратам второго ряда относятся 4-аминохинолиновые производные. Вследствие малой токсичности, возможности комбинации с другими лекарственными средствами широ- ическое модулиро ♦ Гемосо ♦ Лимфоцитафер ♦ Плазмаферез (замена плазмы) ♦ Дренаж грудного протока В. Физическая аналгезия ♦ Акупунктура ♦ Физиотерапевтические процедуры Г. Реабилитация Консервативная Хирургическая: ♦ синовэктомия ♦ реконструктивные операции В этих условиях важное значение приобретает разнообразие форм лекарственных препаратов (таблетки, капсулы, свечи, мази), облегчающие процесс длительной терапии. Действительно при развитии гастралгий на фоне приема индольных производных продолже- ние лечения возможно введением лекарства ректальным путем. Облегчает возможность мно- голетнего приема НПВП широкий диапазон последних, позволяющий успешно их заменять, подбирая наиболее эффективный. Функцию терапии оказывающие выраженное противовоспалительное действие. Показания для раннего назначения ГКС, преимущественно преднизолона, — активные формы СКВ ми проявлениями, васкулиты, органоспецифические аутоиммунные синдромы. Для лечения РБ рекомендуется индивидуально подбирать дозу препарата, затем медленно сни- жать ее, доводя до поддерживающей. В последние годы широко применяют мегадозы 6- метилпреднизолона (пульс-терапия) для подавления кризов в качестве неотл звитии резистентности к традиционному лечению ГКС, безуспешности последнего. Более того, наметилась тенденция к применению пульс-терапии на ранних стадиях систем- ных РБ для быстрого подавления генерализованного воспаления с характерн ологических и метаболических взаимосвязанных нарушении — при остром течении СКВ у подростков, системном ЮРА, синдроме Фелти, тяжелом синдроме Шегрена, систем- ных васкулитах, РА и др. Пульс-терапия не отменяет системной терапии ГК.С, которую сле- дует продолжать. Наконец, при РА и других периферических артритах ГКС вводят внутр этапах развития болезни в сочетании с назначением НПВП внутрь. Современная терапия ГКС направлена на снижение побочных фармакологических эффектов. Этой цели соответствует более активная подавляющая доза, включая массивную пульс-терапию, с более быстрым «уходом» до поддерживающей дозы, однократный утрен- ний прием всей подавляющей дозы ГКС, альтернирующий путь приема и др. При неэффективности противовоспалительной терапии назначают препараты второго ряда. При РА — это базисные средства, а при ДБСТ — иммунодепр 67 кое пр . При назнач -пеницилламином, как и солями золота, важна длительность приема препар ого на активное сотрудничество, вера во врача ив успех лечения, знание нежелатель- ных по ти проведения этой нелегк предпосылкой для раннего назначения цитостатиков является характер воспаления и необ- именение нашли делагил и плаквенил. Аминохинолиновые препараты эффективны при условии рано начатого и длительного лечения, но если к 9-му месяцу эта терапия оказа- лась неэффективной, то необходимо назначить другие препараты второго ряда. К препаратам второго ряда, применяемым при РА, относят соли золота и D- пеницилламин. Назначение базисных препаратов требует достоверности диагноза РА ении солей золота необходимо индивидуально подобрать дозу, а также определить сроки введения препарата после достижения ремиссии по данным клинико-лабораторных показателей. При этом иногда оказываются достаточными ежемесячные «поддерживающие» индивидуально подобранные дозы препарата. Несмотря на то что нет четкой закономерности между уровнем ауремии и частотой побочных реакций, при значительных колебаниях кон- центрации золота в крови токсические реакции развивались чаще. D-пеницилламин, как и соли золота, показан при тех же вариантах течения РА и на ранних стадиях болезни, а при ССД — при быстро прогрессирующем процессе. Небольшие и средние дозы при РА так же эффективны, как и большие, но переносимость малых доз луч- ше. При лечении РА D атов, поэтому необходим поиск новых путей профилактики побочных реакций. К методам активной патогенетической терапии относится им муносупрессия цитоста- тиками при развитии аутоиммунных нарушений и иммунокомплексной патологии. По суще- ству цитостати ческую терапию можно назвать терапией препаратами второго ряда при ДБСТ и васкулитах. Иными словами, цитостатики назначают в тех случаях, когда предшест- вующая противовоспалительная терапия в сочетании со слабыми иммунодепрессантами ока- залась неэффективной. Такие строгие подходы к применению цитостатических препаратов объясняются присущим им нежелательным фармакологическим эффектом, в первую очередь тера тогенным и онкогенным. Однако более чем 25-летний опыт клинического применения этих препаратов показал, что их лечебный эффект во много раз превосходит риск развития тяжелых осложнений. Суммируя данные литературы и материалы клиники Института ревматологии АМН СССР за прошедшие десятилетия, можно сформулировать несколько основополагающих правил, которыми должен руководствоваться клиницист, осуществляющий цитотоксическую терапию: 1) достоверность диагноза, поскольку цитостатические препараты — это всегда вторая (при СКВ, васкулитах, ДМ) или третья (при РА) линия действия (применение цито- статиков у больных с неясным диагнозом недопустимо) ; 2) строгая оценка клинических проявлений болезни, при которых показана такая терапия (гломерулонефрит и поражение ЦНС при СКВ, ревматоидный васкулит, системные вас кулиты и др.); 3) тяжелое прогресси- рующее течение болезни и недостаточная эффективность предшествующей терапии, на- пример, генерализация процесса, быстрое развитие костно-су ставных деструкции при РА; 4) плохая переносимость (повышенная чувствительность) ГКС или развитие стероидной зави- симости от высокой ежедневной поддерживающей дозы (15—20 мг преднизолона и более), длительное применение которой может вызвать побочные фармакологические эффекты, вплоть до симптоматики вторичного иммунодефицита — причины частых инфекций у таких больных; 5) активное выявление противопоказаний к назначению цитостатиков (инфекции, в том числе скрыто протекающие, опухоли, беременность); 6) личность врача, его ответ- ственность, высокая общая и специальная квалификация, возможность систематического на- блюдения за больными в течение всего периода иммунодепрессивной терапии; 7) настрой больн следствий и самоконтроль, понимание жизненной необходимос ой терапии. Соблюдение перечисленных правил способствовало тому, что современная цитоста- тическая терапия стала сравнительно безопасной. Именно это обстоятельство послужило ос- нованием для более раннего ее назначения (до развития прямых показаний). Теоретической 68 ходимость более активной корреляции нарушенного иммунного статуса. Препаратом выбора в этих случаях стал метотрексат, обладающий слабым канцерогенным эффектом при доста- точно осложнений, невозможность прогнозиро- вать п эти методы равноц прес- сивной ми или же очище емных заболеваниях. Плазмаферез (замен нулематоза), которое назначается тем больным РА и СКВ, у ого метода еще не определилась. ют больные рев- матизм активном иммуноде прессивном и противовоспалительном. Например, прибегают к раннему включению в комплексное лечение метотрексата при РА и псориатической артропа- тии. В настоящее время оформилось иммуномодулирующее лечение. Левамизол — истинно иммуномодулирующий препарат, оказывающий разносторон- нее влияние на иммунную систему, включая макрофагальную. Однако высокий риск разви- тия тяжелых (агранулоцитоз), порой смертельных, оследние в значительной мере снизили к нему интерес. Вместе с тем более четкими стали показания к назначению левамизола: осложнение РБ вторичной инфекцией и амилои- доз. К методам физического иммуномодулирования относятся экстракорпоральные про- цедуры (гемосорбция, плазмаферез, лим фоцитаферез), дренаж грудного протока и в значи- тельной мере тотальное рентгеновское облучение лимфатических узлов. Не все енны, и показания к их применению различны. Так, наиболее распространены гемо- сорбция и плазмаферез, а дренаж грудного протока и тотальное облучение — скорее меры отчаяния, применяемые в случаях тяжелых системных заболеваний, при которых обычно применяемые методы оказались неэффективными. Гемосорбция—перфузия крови через активированный уголь — в настоящее время достаточно широко применяется при СКВ, системном РА и васкулитах, псориатической арт- ропатии и других РБ в случаях неэффективности противовоспалительной и иммуноде терапии, при стероидозависимости на высоких дозах ГКС и стероидорезистентности, развивающихся кризах. Отмечены иммуномодулирующий эффект гемосорбции и ухудшение микроциркуляции, а также повышение чувствительности к ГКС и цитостатикам. Плазмаферез (удаление плазмы с возвратом форменных элементов крови и замещени- ем ее донорской плазмой или чаще альбумином, кровезаменяющими жидкостя ние плазмы с помощью специальных колонок от ЦИК и аутоантител с последующим введением ее больному) также используется в случаях неэффективности терапии препарата- ми первого — второго ряда при РА, СКВ и других сист а плазмы) сопровождается быстрым субъективным эффектом, однако временным, по- этому обычно применяется как мера интенсивной терапии при тяжелых системных РБ. Еще более строгие показания к системному рентгеновскому облучению лимфатиче- ских узлов (по типу лечения лимфогра которых уже исчерпаны возможности предшествующей терапии. Показан длитель- ный иммуносупрес сивный эффект курсовой рентгенотерапии, однако риск индукции опухо- левого процесса настолько велик, что показания к процедуре крайне ограничены. При неэффективности обычной терапии и тяжелом прогрессирующем течении РА и СКВ в качестве терапии выбора может быть назван дренаж грудного протока, однако клини- ческая эффективность эт Таким образом, современные тенденции в лечении больных с хроническими прогрес- сирующими воспалительными заболеваниями связаны с проведением комплексной патоге- нетической терапии, которая направлена на уменьшение выраженности воспаления и им- мунных реакций, а также снятие боли. Этиотропная терапия пока применяется редко. Исключение составля ом, обусловленным стрептококковой инфекцией, к комплексной патогенетической терапии которых добавляют препараты пенициллинового ряда, а в дальнейшем назначают многолетнюю круглогодичную бицил линопрофилактику, а также больные с урогенитальной инфекцией (хламидиоз) при болезни Рейтера, которым необходимо лечение препаратами тетрациклинового ряда. 69 В то же время антибиотики широкого спектра действия, как основная терапия, пока- заны при инфекционных (септических) артритах, противотуберкулезные препараты — при туберкулезе суставов и др. В этих случаях, как и при энтероартритах в связи с язвенным ко- литом, я противоревматическая фармакотерапия широко используется при дегене ульфатированный глико- замино п большой группы противоревматических препаратов особое место занимают средст ия наиболее тяжелого осложнения — подагриче- ской н очередь своевр п болезнями Уипла и Крона, противоинфек ционная терапия направлена на лечение не артрита, а основного заболевания, вызвавшего поражение суставов. В настоящее врем ративных заболеваниях суставов и костей, например, при остеоартрозе, при котором механизм дегенерации хряща можно рассматривать как цель последовательно взаимосвязан- ных процессов — усиление деградации хряща при неадекватной его регенерации. Снижение продукции мукополисахаридов ведет к ухудшению качества хряща (ломкость, растрескива- ние), а появление его обломков при его растрескивании способствует воспалению, при этом снижается качество гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости как смазки (люмбри- канта), что в свою очередь вызывает усиленную деградацию хряща. Как видно из изложенного, развитие остеоартроза зависит от различных взаимосвя- занных процессов — дегенерации хряща и воспаления, определяющих комплексность лече- ния при этой патологии. Наибольшее значение в патогенетическом лечении остеоартроза за последние годы приобрел органотропный препарат румалон (экстракт хряща и костного мозга телят), обла- дающий способностью улучшать обменные процессы в хряще. Как показывают многочисленные данные, артепарон (полис гликан) оказывает влияние на многие из перечисленных процессов, защищая хрящ в первую очередь путем улучшения синтезирующей функции хондроцитов и ингибиции фер- ментов, деградирующих гиалуроновую кислоту и сам хрящ, и в конечном счете улучшая функцию смазки сустава. Иными словами, оказывая многоплановое действие, артепа-рон высту ает как хондропротектор, предупреждающий или заметно снижающий степень дегра- дации хряща. Определенное внимание привлек к себе препарат оргатеин — органотропный препа- рат, получаемый из бычьей печени, являющийся металлопротеином — Cu-Zn- супероксиддисмутазой. Орготеин оказывает противовоспалительное действие, тормозя ак- тивность супероксидных радикалов и улучшая метаболизм хряща. Заметный лечебный эффект можно получить при местном применении аппликаций ДМСО (50% раствор), оказывающего не только местное противовоспалительное, но и потен- цирующее действие на другие препараты антиартрозного или противовоспалительного свой- ства. Среди ва, контролирующие пуриновый обмен. Не будет преувеличением утверждение, что среди достижений современной ревмато- логии можно назвать возможность коррекции нарушения пуринового обмена, нормализации уровня мочевой кислоты и предотвращен ефропатии. Иными словами, эффективное лечение подагры — это в первую еменный диагноз до развития хронического подагрического артрита и в последующем многолетнее поддерживающее лечение. Поэтому так важно сознательное отношение врача и больного к необходимости активной терапии, проведение большой разъяснительной работы, чтобы убедить пациента в необходимости систематического (по существу профилактическо- го) лечения. В лечении подагры перед врачом всегда стоят две задачи: терапия острого подагриче- ского риступа (колхицин, НПВП) и хронической подагры с помощью урикозурических (ан- туран) препаратов и средств, снижающих образование мочевой кислоты (аллопуринол), в сочетании с малопуриновой диетой и др. 70 Определенные успехи намечаются и в лечении остеопенических синдромов. фикация антиревма- тическ цифические или симптоматические: 1) простые аналгетики {парацетамол, Из изложенного видно, что арсенал противоревматических средств расширился и в категорию противоревматических препаратов включены разнообразные по направленности действия лекарственные средства, оказывающие многостороннее действие на сложные, взаимосвязанные механизмы РБ. Поэтому возникла настоятельная необходимость группи- ровки лекарств, применяемых в ревматологии, с целью облегчения выбора необходимых из них. В настоящее время наиболее распространена клиническая класси их лекарств (большие классы противоревматических препаратов), предложенная Е. С. Huskisson (1983). I. Неспе ацетилсалициловая кислота в малых дозах, кодеин и др.); 2) несте роидные противовоспали- тельные препараты — ацетилсалициловая кислота, индо метацин, пиразолоновые; дериваты пропионовои кислоты (ибупрофен, напросин и др.); лекарства, клинический эффект которых напоминает эффект дериватов пропионовои кислоты (мефенамовая кислота, вольтарен, пи- роксикам); 3) чистые противовоспалительные препараты (ГКС, АКТГ, пироксинарм); 4) вспомогательные препараты (антидепрессанты, транквилизаторы и др.). II. Препараты, используемые для специфической терапии отдельных болезнен: 1) PA (соли золота, D-пеницилламин, хлорохин, левамизол, иммунодепрессанты); 2) подагры (кол- хицин, аллопуринол, урикозурические средства); 3) болезни Педжета (кальцитонин, каль- цитрин и др.). Представленная классификация не охватывает в полной мере все лекарства и все бо- лезни, но все же ориентирует врача на относительно специфические, преимущественно мед- ленно действующие (исключая колхицин при остром подагрическом артрите) и лишенные специфического действия, оказывающие противовоспалительное и обезболивающее дейст- вие пр л е первых суток. вторичным синовитом. и различных заболеваниях, независимо от патогенеза. Современная противоревматическая терапия базируется также на методах местного воздействия на патологический процесс при хроническом поражении суставов, что необхо- димо при: 1) стойком изменении суставов, несмотря на активное лечение, включая примене- ние ГКС; 2) наличии противопоказаний к общей терапии гормональными препаратами или возникновении обострения суставного процесса по мере снижения дозы ГКС; 3) моно- и олигоартритах с невысокой общей активностью; 4) значительном нарушении функции жиз- ненно важных суставов в результате патологического процесса. Лока ьная терапия состоит из внутрисуставного введения препаратов, использования физических и ортопедических и хирургических методов. Внутрисуставные инъекции лекарственных средств все шире используются в ревма- тологической практике, особенно инъекции гидрокортизона и других ГКС, обладающих пролонгированным действием (депомедрол, кенакорт и др.), что, как правило, приводит к значительному уменьшению болей и экссудативных явлений в суставах в течени Общее действие ГКС при этом оказывается минимальным, так как они плохо всасы- ваются из синовиальной полости. Нередко одновременно с ГКС в полость сустава вводят циклофосфамид для воздействия на местный иммунный процесс. Часто используют радиоак- тивные коллоиды, особенно Аи и ^Y, четырехокись осмия с целью «бескровной» синовэк- томии. При дегенеративных процессах внутрь суставов вводят ингибиторы протеолитиче- ских ферментов (трасилол, гордокс) больным с 71 Основными противопоказаниями к внутрисуставным инъекциям являются: инфекции или подозрение на инфекцию суставов, наличие гнойничковых поражений кожных покровов, отсутствие эффекта при многократном введении препарата в один и тот же сустав. Методы физического воздействия применяются при дегенеративных заболеваниях суставов, анкилозирующем спондилоарт рите, а также при других артритах в период стиха- ния местных и общих проявлений воспаления. Назначают эритемные дозы кварца, ультра- звук, фонофорез с различными лекарственными препаратами, особенно с гидрокортизоном, электр с р евых» суставов (коленный, тазобедренный, локтевой и др.), что до апный, преем- ственн тельный контроль. На поли- клинич обствующих улучшению ме- таболи ьных с тяжелым течением заболевания, преимущественно СКВ, ДМ, систем- ными васкулитами и РА с системными проявлениями, которым противопоказано санаторно- курортное лечение, основной принцип — двухэтапная терапия. офорез с новокаином, салицилатами, гиалуронидазой, аппликации парафина, озокери- та, грязи, диадинамические токи и др. В общий комплекс медицинской реабилитации обяза- тельно входят лечебная гимнастика и массаж. Ортопедо-хирургическое лечение предпринимается чаще всего при РА, болезни Бех- терева, остеоартрозе, во-первых, для предотвращения развития тяжелых необратимых изме- нений в су тавах (с этой целью используют аннюю синовэктомию, различные лонгеты; ши- ны, вытяжения суставов), во-вторых, для улучшения функциональной способности больных при стойком поражении «ключ стигается синовкапсулотомией, операцией типа «чистки» сустава (debridment), рекон- структивными операциями, артро пластикой. В системе восстановительного лечения существенное значение придается трудотера- пии, профессиональной ориентации хронически больных, нормализации их психического статуса, созданию благоприятного психологического климата в семье и на работе. Основополагающими принципами лечения больных РБ являются следующие: 1) ран- нее распознавание и максимально раннее начало комплексного лечения; 2) эт ый характер терапии. Принятая в нашей стране двухэтапная (стационар— поликлиника—санаторий) система обеспечивает необходимую для больного многолетнюю специализированную терапию. Задача стационарного этапа — быстрое подавление активности воспалительных, ау- тоиммунных и иммунокомплексных процессов; при развитии иммунокомплексных осложне- ний терапия должна быть интенсивной. В понятие интенсивной терапии вкладывается про- ведение активной противовоспалительной и иммунодепрессивной терапии. Интенсивная те- рапия проводится у тяжелых больных, однако стационарный этап должен определить харак- тер базисной терапии, комплекс противовоспалительных препаратов и разработку плана ле- чебно-реабилитационных мероприятий для второго, поликлинического этапа. Поликлинический этап — этап поддерживающей терапии, вторичной профилактики обострения, проведения разнообразных реабилитационных мероприятий. Поэтому дозы ба- зисных НПВП и ГКС на этом этапе меньше. Но и в этот период терапия остается активной, направленной на сдерживание патологического процесса, тща еском этапе осуществляется активная терапия дистрофических процессов суставов и позвоночника путем курсового введения хондропротекто ров, т. е. препаратов, уменьшаю- щих дегенеративные изменения в суставных хрящах и/или спос ческих процессов. Эти больные нуждаются в физиотерапевтическом лечении, необхо- димы аппликации ДМСО на пораженные суставы. Следует контролировать массу тела, про- водить антиникотиновую пропаганду. У больных подагрой на поликлиническом этане осу- ществляют профилактику подагрического артрита, развития «подагрической почки». Этот далеко не полный перечень задач врача на поликлиническом этапе показывает, что и в условиях поликлиники противоревматическая терапия остается активной в плане предотвращения обострения, профилактики прогрессирования. Для бол 72 Курортное лечение — третье звено этапной терапии, медико-социальная и экономи- ческая ффективность его доказана многочисленными наблюдениями, главным образом оте- чественных . Курортные методы, основанные на использовании естественных лечеб- ных ф рязи, морская вода, сероводородные, углекислые, радоновые и другие ис- тся в период ремиссии РБ или незначительной активности патологи- в. Лечение осуществляется в профилированных санаториях местного типа или на урортах Кавказа (Сочи, Ма цеста, Цхалтубо и др.), Крыма (Евпатория, Саки), При- балтик СПЕЦ с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой систем . Ревматизм регистрируется во всех климато географических зонах мира. Д явлениях нарастающей сердеч- ной не левания, следуе нашей стране за последние 25 лет заболеваемость и смертность снизились более чем в 3 раза. Например, проспективное 10-летнее изучение первичной заболеваемости рев- матизмом показало ее снижение с 0,54 на 1000 детского населения в 1970 г. до 0,18 в 1979 г. [Анненкова 3. А., 1981]. Однако распространенность ревматических пороков сердца, по дан- ным Л. И. Беневоленской и соавт. (1981), все еще остается высокой (1,4 %), что, по- видимому, связано с накоплением таких больных в старших возрастных группах за счет уве- личения продолжительности жизни и снижения смертности. Патоморфология. Одним из основных проявлений болезни является ревмокардит, специфический диагностический признак которого ашофф-талалаевская гранулема. Ревматическая гранулема состоит из крупных неправильной формы базофильных клеток гистиоцитарного происхождения, иногда многоядерных, гигантских многоядерных клеток э авторов акторов (г точники), рекомендую ческих процессо к и и др. ИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ |