Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Прогноз благоприятный. Болезнь Хаглунда — Шинца (апофизит пяточного бугра) проявляется припухлостью и болью в области прикрепления пяточного сухожилия. Заболевание развивается в подрост- ковом возрасте, мальчики болеют чаще, чем девочки. В этиологии заболевания определенную роль играет травма области пяток, например, во время прыжка на пальцы стопы, когда происходит чрезмерное перерастяжение мест при- крепления сухожилий плантарных мышц. Патологоанатомические изменения такие же, как при любом виде остеохондропа- тии. Клиника. Припухлость и болезненность пяточной области обеих стоп. Боли усили- ваются от давления, вызываемого обувью. Бег, прыжки, занятия спортом затруднены или не- возможны. Диагноз. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз апофизита пяточ- ного бугра, особенно в III стадии болезни, при которой наблюдаются фрагментация и уплот- нение апофизов пяточных бугров. Лечение. Заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением. Необходимо из- бегать перегрузок: запрещаются бег, быстрая ходьба, прыжки. Рекомендуется носить сво- бодную обувь с мягкими задниками. Прогноз благоприятный. Болезнь Прайзера (остеохондропатия ладьевидной кости кисти). Этиология. Асептический некроз ладьевидной кости кисти развивается чаще у лиц, занимающихся интенсивным ручным трудом. Клиника. Боли и припухлость области лучезапястного сустава более выражены по направлению к лучевой кости. Диагноз. Рентгенография является основным методом исследования при постановке диагноза остеохондропатии ладьевидной кости, которая уменьшена в объеме, имеет изме- ненную форму. Из других рентгенологических признаков выявляется подвывих этой кости, фрагментация. Лечение. Разгрузка пораженной области с помощью иммобилизации лучезапястного сустава эластическим бинтом или гипсовой лонгетой. Оперативное лечение показано в слу- чае, если в заключительной стадии заболевания боли не исчезают, усиливается деформация и нарастает опасность развития деформирующего остеоартроза. Удаляют деформированную ладьевидную кость и замещают ее эндопротезом из силикона [Swansson A., 1980]. Болезнь Кинбека (остеохондропатия полулунной кости запястья) поражает в основ- ном молодых мужчин в возрасте 18—30 лет. Этиология. В возникновении заболевания играют роль хроническая микротравма или перенапряжение кисти в результате интенсивного ручного труда у слесарей, токарей, плот- ников, столяров. Клиника. Процесс, как правило, односторонний. Больной жалуется на упорные боли в области лучезапястного сустава, где выявляется стойкая ограниченная припухлость. Дав- ление на зону припухлости вызывает усиление боли. Локализацию процесса можно выявить поколачиванием по головке III пястной кости при согнутой в кулак кисти. Исходом заболе- вания является деформирующий артроз суставов запястья в связи с тем, что полулунная 414 кость либо фрагментируется, либо резко меняется в объеме, что приводит к подвывиху меж- запястных суставов. Диагноз. Для проведения дифференциальной диагностики с костным туберкулезом решающим является рентгенологическое исследование, которое устанавливает поражение полулунной кости с характерными для остеохондропатии признаками (изменение плотности, неровность контуров, фрагментация — псевдофрагментация). «Печение. Разработан способ полной замены луновидной кости на эндопротез из си- ликона, который соответствуетформе этой кости [Swansson A., 1980]. Консервативные методы лечения ненадежны, так как уменьшение объема кости спо- собствует подвывиху лучезапястного сустава с развитием вторичного деформирующего ос- теоартроза. Частичные клиновидные некрозы суставных концов. Рассекающие остеохондриты — это небольшая группа заболеваний с единым этиопатогенезом и различной анатомической локализацией. В основе болезни лежат циркуляторные нарушения в зоне конечной артери- альной костной ветви, питающей ограниченный участок суставного конца кости. В результа- те блокады кровоснабжения клиновидного участка суставного конца развивается асептиче- ский краевой некроз, фирма которого напоминает чечевидное зерно, двояковыпуклую или плосковыпуклую линзу. Некротизирующийся участок кости в дистальном направлении по- крыт суставным хрящом, который в начале заболевания жизнеспособен. Некротический уча- сток связан с костным ложем грануляционным валом, трансформирующимся в рубцовую со- единительную ткань. В дальнейшем происходит полное отделение этого костнохрящевого фрагмента, превращающегося в инородное тело сустава — «суставная мышь». Последняя может быть источником блокады сустава с соответствующей клинической картиной: внезап- ное ограничение разгибания или сгибания при попадании «суставной мыши» в суставную щель. В этом периоде заболевания некротический фрагмент кости пропитывается солями кальция, а в суставном хряще происходят дегенеративные изменения, хотя он и остается жизнеспособным, так как получает «питание» из синовиальной жидкости. Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит коленного сустава) выявляется в "Ую всех случаев заболевания. Болеют молодые мужчины в возрасте 20—25 лет, но заболевание может встречаться и у пожилых. Преимущественная локализация патологического процесса — медиальный мыщелок бедра, однако описаны поражения и латерального мыщелка. Клиника. Боли в коленном суставе. Интенсивность болевого синдрома различна. В коленном суставе может развиться реактивный синовит, что клинически выражается стойкой припухлостью коленного сустава; опорная его функция снижена, отмечается хромота. Диагноз. Основной метод диагностики — рентгенологическое исследование. На рентгенограмме выявляется типичная картина остеонекроза дистального фрагмента одного из мыщелков бедра с довольно четкой демаркационной границей, имеющей форму двояко- выпуклой или плосковыпуклой линзы. Лечение. Оперативное лечение является методом выбора. Производят артротомию и удаляют некротизированный костнохрящевой фрагмент. Костное ложе после удаления омертвевшего костного фрагмента обрабатывается: удаляются грануляции, рубцовая ткань, заглаживается скользящая поверхность краев ложа. В отдаленном послеоперационном пе- риоде происходит окончательная ремоделяция пораженного участка суставной поверхности. Прогноз болезни благоприятен. У 10% больных развиваются ограниченные плоские остеонекрозы рассекающие остеохондриты тазобедренного, плечевого, локтевого суставов. В дифференциальной диагностике решающее значение имеет рентгенологическое исследование, выявляю- 415 щее характерную краевую фрагментацию головок плечевой и бедренной костей или дистального о суставного конца плечевой кости. Оперативное лечение рекомендуется при развитии блокады суставов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В представленном руководстве авторы стремились осветить актуальные проблемы ревматологии. Главной задачей была практическая направленность, желание ознакомить чи- тателя с новыми аспектами диагностики и лечения наиболее распространенных ревматиче- ских заболевании, представить современный уровень клинической ревматологии, информа- ция о которой у врачей все еще не отвечает требованиям практической медицины. Литера- турные публикации по вопросам ревматологии в большинстве случаев ограничиваются со- общениями о ревматизме и ревматических пороках сердца, и поэтому основная группа рев- матических заболеваний, связанная с патологией суставов и позвоночника, остается недоста- точно изученной, в том числе и врачами «первого контакта», к которым в первую очередь обращаются такие больные с жалобой на боли. Указанная группа болезней составляет как бы подводную часть айсберга, а на самом деле эти, нередко хронические, инвалидизирующие заболевания вызывают большой экономический ущерб, Наносимый народному хозяйству страны, так как способствуют высокой временной нетрудоспособности и инвалидизации лю- дей трудоспособного возраста. Описанные в руководстве причины и механизы развития ревматических заболеваний должны убедить врача, что в настоящее время в значительной мере решены многие вопросы ранней диагностики, дифференциальной диагностики в первые месяцы болезни, комплекс- ного лечения и вторичной профилактики обострении. Все реальнее становится первичная профилактика не только ревматизма, но и ряда реактивных артритов и спондилоартритов, связанных с урогенной и кишечной инфекциями. Последнее особенно важно для переориентации участкового врача как семейного врача по своей сути, основными задачами которого являются профилактическая работа и охрана здо- ровья наблюдаемой им семьи. Возможность действенной профилактической работы основа- на на понимании многих ревматических болезней как болезней с семейногенетической пред- расположенностью к несбалансированной реактивности на то или иное воздействие окру- жающей среды, включая бактериальные и вирусные механизмы. Ориентиром для врача в этой области могут и должны стать знания об агрегации, на- пример, воспалительных ревматических заболеваний в отдельных семьях. И Не только тех, которыми страдает обратившийся за медицинской помощью пробанд, но и близких к тако- вым по механизмам развития. Например, в семьях страдающих ревматизмом и особенно ревматическими пороками сердца (таких больных в СССР примерно 1,5 %) чаще, чем в популяции, наблюдаются не только повторные случаи этих болезней, но и заболевания РА, СКВ и др. Также концентри- руются в семьях болезни, относящиеся к так называемому HLAB27Kpyry — болезнь Бехте- рева и разнообразные спондилоартриты, реактивные артриты и др. Однако важно, что у мно- гих здоровых членов семей обнаруживаются симптомы и синдромы, свидетельствующие о стертых до поры до времени проявлениях «неполных» болезней, нередко диагностируемых неправильно. Именно в связи с последними семейный врач, участковый терапевт, ревмато- лог поликлиники должны проводить мероприятия по предотвращению развития клинически очевидных («полных») заболеваний. При обследовании здоровых членов семей чаще выяв- ляются разнообразные лабораторные признаки, свидетельствующие о предрасположенности иммунной системы к аутоиммунитету, стрептококковой или другой инфекционной гипер- чувствительности. К таким симптомам можно отнести гипергаммаглобулинемию, наличие ревматоидных факторов, антиядерных антител. 416 Результаты семейных обследований показывают, что уже в настоящее время врач мо- жет проводить работу по изменению сложившихся, не всегда здоровых семейных традиций, бытовых условий, режима питания, предотвращать формирование тенденции к вредным привычкам. Например, врач, который поможет семье наблюдаемого им больного, страдающего подагрой, организовать питание с ограничением избытка пуринов, будет удовлетворен своей работой. Или при обнаружении у членов семьи тенденции к гипериммунному ответу на стрептококк задача врача проводить работу по уменьшению стрептококковой экспозиции, включая предъявление повышенных требований к гигиенической обстановке в квартире, и локальное лечение стрептококкового носителя. Врачу важно знать, что если в предыдущих поколениях были больные ревматическими пороками сердца, то существенно повышается риск развития не только острого ревматизма, но и перехода его в пороки, поэтому особенное профилактическое значение приобретают лечение ангин, ринитов и необходимость самого тщательного наблюдения за перенесшими острую стрептококковую инфекцию. Также важно помочь подростку в выборе профессии или вида спорта при наличии у родителей узелкового остеоартроза или гипермобильного синдрома. Перечень уже известных фактических призна- ков, которые могут быть ориентиром для самого тщательного лечения, можно было бы легко продолжить. Однако практически важным является ознакомление врача с основами клиниче- ской ревматологии, вооружение его конкретными профилактическими знаниями, реализация которых уже в ближайшее время поможет осуществить главную задачу развивать предупре- ждающую медицину. Следует еще раз вспомнить о безусловном прогрессе ранней диагностики ревматиче- ских заболеваний, способствовавшем существенному изменению прогноза при целом ряде тяжелых болезней, часто со смертельным исходом, возвращению больных к полноценной социальной жизни. И все же для развития фундаментальной ревматологии необходимо даль- нейшее изучение причинных факторов, интимных механизмов взаимодействия инфекции с тканямимишенями, реализации перенесенной инфекции в иммунную патологию. СПРАВОЧНАЯ ТАБЛИЦА Основные отличительные признаки ревматоидного артрита и некоторых забо- леваний со схожим суставным синдромом Название бо- лезни Отличительные признаки 1сВматоидныи 1. Утренняя скованность более 2 Стойкий симметричный арт- в 2—3м пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых и за- остеопорозом и сужением сус 4 Возможность внесуставных тоидные узелки, лимфаденопа- 6 Положительные реакции на Болезнь Бех- 1. Моноолигоартрит (главным б ) 2 Менее прогрессирующий ) 3. Ранний двусторонний сак- 5 HLAB27 Падагра 1. Типичный характер и лока- 2 1иперурикемия 3 Т ф 4. Симптом «пробойника» на 5 Кристаллы мочевой кислоты Болезнь Рей- 1. Хронологическая связь с й ф й 417 2. Асимметричный олигоартрит 3 Обратимость и «лестничная» 4. Периартриты и периоститы в пяточной области 5 Возможность 6 Кератодермия 7 Н HLAB27 8 Хламидийные включения в Псориатиче- скии артрит 1. Асимметричный моноолиго- артрит 2. Локализация в суставах «ис- кой кожи суставов пальцев Название болезни Отличительные признаки Поражение позвоночника (сакроилеит, спонди лоартрит) Поражение ногтей Более интенсиваня чем при РА костная де струкция на рентгенограмме Наличие HLAB27 Псориатические бляшки на коже Остеоартроз с реактив- Механический ритм болей П б Геберденовские и бушаровские узелки Деформация костей за счет костных раз растании С б Отсутствие значительных нарушений функции суставов (кроме тазобедренного) Остеосклероз и значительный остеофитоз на рентгенограмме Саркоидоз (болезнь Бека Увеличение узлов средостения на рентгенограм Шаумана) ме легких У Подкожные узлы инфильтраты в лимфатиче узлах в полости рта в носу мышцах печени Хронический ревматоидноподобный артрит Г фологических препаратах лимфатического узла Положительная реакция Квейма Множественные остеофиты на рентгенограмме Инфекционные артриты Асимметричный моноолигоартрит. Связь про- Быстрое развитие костной деструкции и анки Положительные серологические реакции и кож ные пробы Эффект антибактериальной терапии Системная красная вол Характерные системные проявления: поражение чанка кожи («бабочка») почек и других висцераль Синдром Рейно Артрит без деформаций суставов Отсутствие костных изменений на рентгено Характерные иммунологические и морфологи к ДНК антинуклеарный фактор ядерная пато логия при морфологическом исследовании сино виальной оболочки Системная склеродермия Синдром Рейно Склеродермическое поражение кожи лица и й П й Мышечносуставной синдром: полиартрит экс судативнопролиферативного типа периартрит с Остеома ногтевых фаланг на рентгенограмме Название бо- лезни Отличительные признаки 5. Кальциноз мягких тканей ( б ) 6 Висцериты (поражение пище- та, почек и других органов). 7. Фиброзные изменения тканей и сосу 418 Язвенный ко- 1. Асимметричный моноолиго- й 2. Параллельное течение артри- 4 Узловатая эритема 5 Отсутствие изменений суста- 6 Односторонний сакроилеит 7 Н HLAB27 Болезни Уипла 1. Диарея, стеаторея. 2 Пигментация кожи 3 Лихорадка железодефицит- 4 Артрит хронический ревма нестойкий рецидивирующий. 5. Висцеропатии (плеврит перикардит) ки (полости с жировой субстан- цией при болезни Уипла и инфильтра 7 Эффективность антибиоти- Артриты, свя- й 1. Асимметричный артрит, воз- й ф 2. Склонность к развитию одно- 3. Возможность полного обрат- 4 Частое поражение глаз 5 У 6 Наличие HLAB27 Вирусные арт- риты (при кори, крас- 1. Полиартрит мелких суставов. 2. Периартриты (теносиновиты, син- пе) 3 Артрит асимметричный ле- 4. Полная обратимость артрита Ревматизм Понсе (токсикоаллер- гический синовит или 1. Стойкий артрит без деформа- ций. 2. Отсутствие эрозивных измене- ний на рентгенограмме суставов. 3. Паранеопла- стический артрит (дисметаболическая пара 2 карциоматоз- ная артропа 3 тия) 4 6 4. Туберкулез в анамнезе или в настоящее время. 5. Положительные кожные про- бы (Пирке, Манту). 6. Эффективность противотуберкулезной терапии Название бо- Отличительные признаки Хронические заболевания холегочный рак) Отсутствие патологических Устойчивость к противовос Преобладание мононуклеа Эффективность противоопу- Палиндром- Моноартрит и периартрит Мгновенное развитие и Плотный отек периартику Полная обратимость сустав 2 3 дня Неравные промежутки меж- Интермитти- Регулярность и меньшая О Отсутствие воспалительных Полная обратимость сустав- Синдром Сухой кератоконъюнктивит (сухой син Ксеростомия П Висцеропатии Ревматоидоподобный артрит ) Антитела к ткани слюнных и Синдром Бех- Эрозивноязвенное пораже- 419 Эрозивный дерматит У Моноолигоартрит асиммет Отсутствие изменений на Антитела к клеткам слизи- б Общие особенности группы неревматоидных артритов: 1) чаще развивается асимметричный моноолигоартрит; 2) наличие общих и местных проявлений, не свойственных ревматоидному арт- риту; 3) параллельное течение артрита и основного процесса; 4) положительные специфические лабораторные тесты; 5) эффективность специальных методов лечения основного заболевания. 420 |