Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ОКОЛОСУСТАВНЫХ ТКАНЕЙ Ревматические процессы в околосуставных тканях относятся к внесуставным заболе- ваниям мягких тканей опорнодвигательного аппарата, часто объединяемым под общим на- званием «внесуставный ревматизм». В эту большую группу различных по своему происхож- дению и клинике патологических процессов входят заболевания как тканей, расположенных в непосредственной близости к суставам, т. е. околосуставных тканей (сухожилия мышц, их влагалища, слизистые сумки, связки, фасции и апоневрозы), так и тканей, находящихся на некотором отдалении от суставов (мышцы, нервнососудистые образования, подкожная жи- ровая клетчатка). Наиболее изученными являются заболевания околосуставных тканей, имеющих четко очерченные локализацию и клинические проявления, в то время как РБ мягких тканей, не 385 относящихся к околосуставным, отличаются менее четкой клинической симптоматикой и часто неопределенной локализацией. Вследствие этого в данном разделе мы коснемся только заболеваний мягких околосуставных тканей. К этим процессам в первую очередь относятся тендиниты, тендовагиниты, бурситы, тендобурситы, лигаментиты, а также фиброзиты. Заболевания мягких околосуставных тканей весьма распространены. При обследова- нии 6000 населения они были выявлены у 8% лиц [Астапенко М. Г., Эрялис П. С., 1975]. По- ражение околосуставного аппарата чаще возникает у женщин в возрасте 34—54 лет, особен- но у лиц физического труда. Патогенез и патологическая анатомия. Заболевания мягких околосуставных тканей могут быть воспалительного или дегенеративного характера. Воспалительные заболевания этих тканей чаще всего являются вторичными и возни- кают в результате распространения воспалительного процесса с сустава при артритах раз- личного происхождения. Самостоятельные, первичные заболевания околосуставных тканей имеют G своей основе преимущественно дегенеративный процесс, весьма схожий с тем, ко- торый наблюдается при артрозах. Так как причины возникновения дегенеративного процесса в суставных и околосуставных тканях идентичны, то часто наблюдается одновременное раз- витие дегенеративных изменений в этих тканях, т. е. артрозы часто сопровождаются периар- тритами, тендовагинитами и другими поражениями околосуставного аппарата. Однако так же часто может возникать дегенеративный процесс (с последующим небольшим реактивным воспалением) в мягких околосуставных тканях при совершенно интактных суставах. Схожесть этиологии и патогенеза дегенеративных заболеваний суставов и околосус- тавных тканей дает повод некоторым авторам рассматривать артрозы и первичное заболева- ние околосуставных тканей как клинические варианты единого патологического процесса [de Seze S., 1966]. Первичный дегенеративный процесс околосуставного аппарата чаще всего локализу- ется в сухожилиях (постоянно несущих большую нагрузку). Вследствие постоянного натя- жения и микротравматизации в плохо васкуляризованной ткани сухожилия наблюдаются разрывы отдельных фибрилл с образованием очагов некроза с гиалинизацией и обызвествле- нием коллагеновых волокон. В дальнейшем происходят склерозирование и обызвествление этих очагов, а в близлежащих хорошо орошаемых синовиальных образованиях (влагалища, сухожилия, серозные сумки), а также и в самих сухожилиях появляются признаки реактив- ного воспаления подобно тем, какие выявляются при артрозах. Описанные выше процессы чаще всего развиваются в месте прикрепления сухожилий к кости, в так называемых инсерциях сухожилий. При этом изолированное поражение сухо- жилия (тендинит) довольно быстро переходит в тендобурсит в связи включением в процесс близлежащей серозной сумки. Одновременно в связи с реакцией периоста в месте контакта с ним пораженного сухожилия развивается тендопериостит. Гистологически в очаге некроза сухожилия наблюдается деполимеризация гликоза- миногликанов (мукополисахаридов) с образованием фибриноидного вещества, лейкоцитар- ной и гистиоцитарной реакцией вокруг и последующим склерозированием и кальцификаци- ей. Страдают чаще всего инсерции коротких и широких сухожилий, несущих большую на- грузку, например, сухожилия коротких ротаторов плеча. При реактивном бурейте в серозной сумке наблюдают гиперемию, отек с быстрым накоплением серозного или гнойного экссудата в полости сумки. Исход этого процесса большей частью благоприятный: рассасываются очаги некроза, экссудат и кальцификаты. Однако в некоторых случаях имеют место остаточные явления в виде фиброзного сращения стенок сумок и сухожильного влагалища, что затрудняет скольжение сухожилия при его со- кращении и расслаблении и ведет к функциональным нарушениям. 386 Хотя поражение синовиальных образований (синовиальных влагалищ, серозных су- мок) чаще всего сочетается с поражением сухожилий, однако может протекать и изолиро- ванно, иногда распространяясь на близлежащие сухожилия и вызывая вторичный тендинит. Дегенеративный процесс в сухожилиях очень часто сочетается с подобным же поражением связок, особенно в тех случаях, когда длинные и тонкие сухожилия проходят через узкие связочные каналы (на кистях и стопах). Анатомические соотношения здесь настолько тесны, что порой трудно решить вопрос о первичности поражения той или иной ткани, т. е. развива- ется первичный тендовагинит или же лигаментит. В этих случаях оба термина (тендовагинит и лигаментит) нередко используют как синонимы. Поражение апоневрозов и широких фасций (фиброзиты) характеризуется преоблада- нием фиброзносклеротических процессов. Они могут быть распространенными (например, поражение всего ладонного апоневроза) или очаговыми (образование фиброзных узелков). В начальной фазе наблюдается серознофиброзный выпот, который сменяется выраженной фибробластической пролиферацией с образованием узелков и последующими фиброзноруб- цовыми изменениями, иногда приводящими к образованию стойких контрактур. Многообразие патоморфологических изменений обусловливает и большой полимор- физм клинических проявлений заболеваний околосуставных тканей. Таким образом, выде- ляют следующие основные процессы околосуставных тканей. Тендинит — изолированное дегенеративное поражение сухожилия (с небольшим вто- ричным воспалением). Обычно это первая короткая фаза дегенеративного процесса в около- суставных тканях. Тендовагинит (теносиновит) часто является второй фазой патологического процесса, развивающегося вследствие соприкосновения пораженного сухожилия с хорошо орошаемы- ми синовиальными тканями. Лигаментит — воспалительное поражение внесуставных связок; чаще всего связочно- го канала, через который проходит сухожилие в области лучезапястного и голеностопного суставов. Кальцификация — отложение солеи кальция в очагах некроза и в серозных сумках. Б у р с и т — локальное воспаление серозной сумки, развивающееся чаще всего вследствие контакта с пораженным сухожилием (тендобурсит). Поражения сухожилия, кроме того, обычно классифицируются по преимущественной локализации патологического процесса. Сочетание поражения инсерции сухожилия и приле- гающих к нему образований — периоста и серозной сумки — называется периартритом. Этот процесс чаще всего развивается в коротких и широких сухожилиях, несущих большую функциональную нагрузку. Поражение средней части сухожилия и его влагалища (чаще все- го это тонкие и длинные сухожилия) обозначают как тендовагинит или теносипсвит. Пора- жение, локализующееся в области сухожильномышечной связки, называется м и о т е нд и н и т. Фасциит и апоневрозит—заболевания фасции и апоневрозов — обычно называют общим термином «фиброзит». Этиология самостоятельных заболеваний околосуставных тканей весьма схожа с этиологией артрозов. Главной причиной возникновения этих болезненных синдромов явля- ется микротравматизация профессиональная, бытовая или спортивная, что объясняется по- верхностным расположением мягких околосуставных тканей и их большой функциональной нагрузкой. Установлено, что длительно повторяющиеся стереотипные движения ведут к раз- витию дегенеративного процесса в сухожилиях, коллагеновых волокнах и связках с после- дующим небольшим реактивным воспалением в близлежащих хорошо васкуляризированных образованиях — влагалищах и серозных сумках. Об этом свидетельствует частое развитие периартритов, тендовагинитов, бурситов у спортсменов, танцовщиков, маляров, скрипачей, 387 машинисток. Сильное физическое перенапряжение и прямая травма также могут вызвать пе- риартрит и другие поражения мягких тканей. Большое значение имеют нейрорефлекторные и нейротрофические влияния, которые ухудшают трофику и питание мягких околосуставных тканей, способствуют развитию в них дегенеративного процесса. Нейрорефлекторный генез таких заболеваний, как плечелопаточ- ный периартрит при инфаркте миокарда, нейротрофический синдром «плечо — кисть», тен- динит плеча при шейном спондилезе, является установленным фактом. Однако возможность развития болезненных синдромов в мягких околосуставных тка- нях у лиц при обычной нагрузке на эти ткани (не превышающей физиологическую), у кото- рых отсутствует влияние нейрорефлекторных факторов, свидетельствует о том, что сущест- вует ряд причин, уменьшающих резистентность тканей к обычной физиологической нагруз- ке. К ним в первую очередь относятся эндокриннообменные нарушения, на что указывает частое развитие заболеваний у женщин в климактерическом периоде, особенно страдающих ожирением, заболеваниями печени и желчных путей. Об этом свидетельствует частое соче- тание периартритов и артрозов, имеющих подобный же генез. Как и при артрозах, при этом процессе нельзя исключить значение генетического фактора, врожденной слабости сухо- жильносвязочного аппарата или его повышенной реактивности к действию различных фак- торов, ухудшающих питание и трофику околосуставных тканей. Конкретные механизмы влияния этих причин на развитие дегенеративного процесса в околосуставных тканях еще не изучены, но значение их подтверждается практикой. Существует ряд провоцирующих факторов, способствующих развитию данной пато- логии. Хорошо известно влияние охлаждения и сырости, что связывают с перераздражением кожных рецепторов и спазмом капилляров, нарушающим микроциркуляцию в околосустав- ных тканях, местный обмен и трофику. Клинический опыт показывает, что провоцирующим фактором развития заболевания околосуставных тканей в некоторых случаях является очаго- вая инфекция. В большинстве случаев возникновение болезненных синдромов в околосус- тавных тканях является результатом сочетанного воздействия нескольких патогенетических факторов. Клиника. При поражениях сухожильного аппарата клинические проявления — боль и ограничение движений — наблюдаются лишь после включения в патологический процесс синовиальных образований — сухожильного влагалища и серозных сумок. Первичное изо- лированное поражение самого сухожилия обычно не проявляется никакими клиническими симптомами. Клинические проявления заболевания мягких периартикулярных тканей имеют некоторые особенности, позволяющие провести дифференциальную диагностику с заболе- ваниями суставов, что иногда представляет трудности ввиду близкой топографии, а иногда и тесного контакта суставных и внесуставных тканей (например, инсерции мышечных сухо- жилий и надкостницы эпифизов). Боли, возникающие при поражении сухожилий, вопервых, возникают или усиливаются только при движениях, связанных с пораженным сухожилием, тогда как все остальные движения ввиду интактности самого сустава и других сухожилий остаются свободными и безболезненными. Вовторых, они появляются только при активных движениях, когда имеет место напряжение пораженного сухожилия. Пассивные движения изза отсутствия сокращения данного сухожилия безболезненны. При пальпации пораженной области определяется не диффузная болезненность или болезненность по ходу суставной щели; как это наблюдается при заболевании суставов, а локальные болевые точки, соответ- ствующие местам прикрепления к кости инсерции сухожилия или анатомическому располо- жению самого сухожилия. Выявляется небольшая и довольно четко очерченная припухлость в области пораженного сухожилия или серозной сумки (в противоположность диффузной при артрите). 388 Локализация поражений околосуставных тканей определяется интенсивностью их функциональной нагрузки. Поражаются главным образом сухожилия рук, что связано с множеством и разнообразием функции верхних конечностей, приводящим к почти постоян- ному напряжению этих сухожилий. Дегенеративные заболевания суставов локализуются, на- оборот, чаще всего в суставах ног, являющихся опорными, следовательно, несущими боль- шую функциональную нагрузку. Наиболее частой локализацией периартритов на верхней конечности является область плеча, где короткие ротаторы плеча и сухожилия двуглавой мышцы постоянно подвержены большой функциональной нагрузке, причем в трудных условиях (прохождение сухожилий в узком пространстве). Это служит причиной частого возникновения тсндопериостита надост- ной и подостной мышц, подакромиального тендобурсита и теносиновита длинной головки двуглавой мышцы. В области локтевого сустава периартриты возникают реже. Обычно развивается тен- допериостит в области прикрепления сухожилий разгибателя и супинатора предплечья к на- ружному мыщелку плеча (наружный эпикондилит). Реже встречается тендобурсит сухожи- лий, прикрепляющихся к внутреннему мыщелку плеча (внутренний эпикондилит), и тендо- периостит сухожилия двуглавой мышцы, прикрепляющейся к акромиону (акромиалгия). Частой локализацией дегенеративного процесса на верхних конечностях являются длинные и тонкие сухожилия запястья и кисти, которые проходят в узких фибрознокостных каналах. Развиваются разнообразные болезненные синдромы — тендовагинит сухожилий мышц, отводящих и разгибающих большой палец (болезнь де Кервена), тендовагинит локте- вого разгибателя кисти (локтевой стилоидит), тендовагинит сгибателей пальцев (синдром запястного канала) и др. Значительно реже наблюдается поражение ладонного апоневроза с развитием сгибательной контрактуры пальцев. На нижних конечностях поражение сухожильного аппарата и связок встречается го- раздо реже. В области тазобедренного сустава может развиться тендобурсит сухожилий яго- дичных мышц в месте их прикрепления к большому бугру (трохантерит) и подвздошнопояс- ничной мышцы в месте ее прикрепления к малому бугру. В области колена развивается тендобурсит сухожилий, прикрепляющихся к внутрен- ней поверхности колена и к бугристости большеберцовой кости. Стопа и голеностопная область являются местом наиболее частой локализации деге- неративного процесса в сухожилиях, которые, как и на кисти, проходят в узких связочных каналах, а также в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру (ахиллоди- ния) и в месте прикрепления к пяточной кости подошвенных мышц и подошвенного апонев- роза (с развитием пяточного бурсита). Перечисленные поражения сухожилий, связок и апоневрозов, осложняющиеся реак- цией серозных сумок и сухожильных влагалищ, могут наблюдаться как изолированно, так и в различных комбинациях. У 30—40 % больных на рентгенограмме обнаруживаются кальцификаты по ходу по- раженного сухожилия, а также периостальная реакция — уплотнение и небольшие остеофи- ты в месте прикрепления сухожилия к кости (тендопериостит). Клинические формы. Периартриты. Это дегенеративное поражение сухожилий в месте прикрепления их к кости с последующим развитием реактивного воспаления в пора- женном сухожилии и в близлежащих серозных сумках. По аналогии с дегенеративными заболеваниями суставов поражения инсерций сухо- жилий и близлежащих тканей следовало бы назвать периартрозами, так как в их основе ле- жит дегенеративный процесс с последующим небольшим вторичным воспалением. Однако по укоренившейся традиции их продолжают называть периартритами. 389 Плечелопаточный периартрит (ПЛП) является наиболее частой формой и, по данным Robecchi A. (1952), составляет 80% от числа всех «ревматических» заболеваний плеча. Это обусловлено тем, что сухожилия мышц, прикрепляющихся в области плечевого сустава, по- стоянно находятся в состоянии большого функционального напряжения (связанного с отве- дением и ротацией плеча), приводящего к раннему развитию в них дегенеративного процес- са. ПЛП встречается главным образом у женщин старше 40 лет и чаще бывает правосто- ронним, что связано с большей нагрузкой и микротравматизацией правого плеча, но может быть и двусторонним. Движение руки в плече осуществляется сложной физиологической системой, в кото- рой, помимо «истинного» плечевого сустава, большая роль принадлежит так называемому второму плечевому суставу. Этот сустав образуется не суставными поверхностями, а кап- сульносухожильными и костномышечными образованиями. Верхний его слой составляют дельтовидная мышца и акромион, образующие акромиодельтовидный свод над головкой плеча, а нижний слой — сухожилия коротких ротаторов плеча (надостной, подостной, под- лопаточной и малой круглой мышц), которые, вплетаясь в капсулу «истинного» плечевого сустава и покрывая головку плеча, образуют так называемую вращающую манжетку плеча. Пространство между верхним и нижним слоями заполнено рыхлой соединительной тканью и серозными сумками — подакромиальной и поддельтовидной, обеспечивающими свободное скольжение обоих мышечносухожильных слоев .при движении плеча (рис. 55). Патологическая анатомия. Наблюдается поражение инсерций сухожилий коротких ротаторов плеча и длинной головки двуглавой мышцы. Прежде всего в процесс вовлекается сухожилие расположенной выше других надостной мышцы, которое проходит в узкой щели между плечевым отростком лопатки и головкой плеча. На втором месте по частоте пораже- ния стоит длинная головка двуглавой мышцы. Согласно данным Е. Codman (1934), Рис. 55. Схематическое изображение «истинного» и «второго» плечевого сустава в покое (А) и при движении (Б). 390 1 — дельтовидная мышца ; 2 — большой бугорок головки плечевой кости; 3 — по- дакромиальная сумка; 4 — акромион; 5 — надостная мышца; 6 — истинный плечевой сустав (остальные объяснения в тексте). в начальной стадии происходит разрыв коллагеновых фибрилл в инсерции сухожилия и появляется несколько очагов фибриноидного некроза на его верхней поверхности. В по- следующем развивается деструкция и прободение влагалища с вскрытием некротического содержимого в субакромиальную и субдельтовидную сумки. В тяжелых случаях может быть тотальный разрыв сухожилия. Все эти изменения сопровождаются реактивным воспалением (тендинит, теносиновит и тендобурсит). При поражении сухожилия двуглавой мышцы оно становится неровным и утолщенным. Наблюдаются гиперемия и отек синовиальной оболоч- ки влагалища с сдавлением сухожилия (острый теносиновит) и последующим ее некрозом и прирастанием к межбугорковой борозде (хронический теносиновит). Иногда может иметь место разрыв сухожилия и вывих его из межбугорковой борозды. Следствием этого процесса является очаговая (иногда множественная) кальцифика- ция сухожилия. Кальцификаты в одних случаях могут рассасываться, в других при разрыве сухожилия попадать в подакромиальную и поддельтовидную сумки, где развивается острый или хронический реактивный бурсит. При хроническом бурейте может произойти слипание стенок сумки, что обусловливает затруднение движений в плече. Может развиться также утолщение и сморщивание капсулы истинного плечевого сус- тава в месте контакта с сухожилиями коротких ротаторов плеча (ректрактильный, фиброз- ный капсулит), что значительно ограничивает подвижность плеча. Возникают и вторичные изменения близлежащей костной ткани: уплотнение костной поверхности большого бугорка головки плеча, обызвествление подакромиальной сумки, не- большой остеофитоз в этой области акромиона. |