Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Этиология. В развитии возникновения заболевания имеют значение некоторые пред- располагающие факторы: возраст старше 40 лет, охлаждение, длительное пребывание в сы- рости, наличие у больного ряда заболеваний — артроза, спондилеза, ишиаса, нервнопсихи- ческих нарушений, врожденных недостатков развития верхнего плечевого пояса. Основным этиологическим фактором являются макро и микротравмы (спортивная, профессиональная). ПЛП может также появиться у больных, имеющих коронарную болезнь (чаще ПЛП развивается во время или в фазе стихания приступа стенокардии) и инфаркт миокарда. По наблюдениям de Seze (1966), ПЛП развивается у 10 !5 % лиц, перенесших ин- фаркт миокарда, а иногда у больных с гемиплегиями. Причиной ПЛП довольно часто являет- ся шейный спондилез с наличием корешкового синдрома, что обусловливает нарушение трофики околосуставных тканей плеча и способствует развитию дегенеративного процесса. По данным G. Vignon (1979), сочетание этих заболеваний наблюдается у 80 % больных ПЛП. Во многих случаях ПЛП начинается без всякой видимой причины. Патогенез. Чаще всего в начальной стадии ПЛП наблюдаются небольшой очаговый некроз или частичные разрывы фибрилл сухожилия надостной мышцы без какихлибо кли- нических проявлений. При более выраженных изменениях развивается реактивное воспале- ние сначала в самом сухожилии (изолированный тендинит), затем в поддельтовидной и по- дакромиальной сумках (острый тендобурсит) с отеком сухожилия и сумки. Клинически это проявляется сильными болями и ограничением отведения плеча, еще более усиливающих рефлекторный спазм регионарных мышц. В этот патологический процесс вовлекается и кап- сула истинного плечевого сустава, где развивается ретрактильный капсулит. При благоприятном течении процесса все эти патологические явления могут посте- пенно исчезнуть, в других случаях наблюдаются остаточные явления в виде хронического адгезивного бурсита и хронического фиброзного капсулита с исходом в приводящеротатор- ную контрактуру плеча при интактном истинном плечевом суставе. 391 Основными клиническими формами ПЛП (они могут быть и этапами болезни) явля- ются: 1) простой ПЛП («простое болезненное плечо» по терминологии зарубежных авторов; 2) острый ПЛП (острое болезненное плечо); 3) хронический анкилозирующий ПЛП (блоки- рованное плечо). Простой п лечелопаточный п ериартрит — начальная и наиболее частая форма ПЛП. В ее основе лежит изолированный тендинит сухожилий надостной или подостной мышцы (главным образом правосторонний), реже—длинной головки двуглавой мышцы (рис. 56). Клинические проявления заключаются в умеренных болях и небольшом ограничении дви- жении в плече. Локализация болей — передневерхняя часть плеча в месте прикрепления су- хожилия коротких ротаторов к большому бугорку. Характернейшим симптомом является возникновение или усиление боли при определенном движении руки — ее отведении и рота- ции. Обычно больной не может поднять руку вверх, а при попытке заложить руку за спину не может приблизить пальцы к позвоночнику. Остальные движения в плече свободны и без- болезненны. Иногда боли появляются ночью, особенно при лежании на больном плече. При пальпации определяются болезненные точки на передненаружной поверхности плеча (при поражении надостной и подостной мышц) или вдали биципитального желоба (при поражении длинной головки двуглавой мышцы). Весьма характерен признак Дауборна: появление боли при отведении руки до 45—90 °С (в этот момент происходит сдавление по- врежденного сухожилия надостной мышцы и серозной сумки между головками плеча и ак- ромионом) и стихание ее после дальнейшего отведения и поднятия руки вверх. При обрат- ном движении повторяются те же симптомы. Боль возникает также при попытке больного сделать движения рукой, когда врач фиксирует ее (напрягается пораженное сухожилие). По- ражение надостной мышцы сопровождается болями при отведении плеча, поражение подо- стной — при наружной ротации, а поражение подлопаточной мышцы — при внутренней ро- тации плеча. Типичным является и то, что все пассивные движения в плече (в том числе от- ведение и ротация плеча) остаются безболезненными. Общее состояние больного и все лабо- раторные показатели нормальные. При рентгенографии патологических отклонений не обна- руживается. Лишь при длительном хроническом лечении болезни выявляется сближение ко- стных выступов (акромиона большого бугорка головки плеча), их небольшой склероз и ос- теопороз как результат трения друг о друга. Исходом может быть полное выздоровление в течение нескольких дней или недели или редицивирование процесса с переходом в хрониче- ский, но без значительного ограничения движения в плече. При неблагоприятном течении может развиться острый плечелопаточный периатрит или хроническая анкилозирующая форма болезни. Острый плечелопаточный периартрит (острое болезненное плечо). Эта форма ПЛП может быть самостоятельной или осложнением предыдущей. В основе ее лежит острый тен- добурсит с кальфицикацией сухожилий. Миграция кальцификатов из сухожилий коротких ротаторов плеча в поддельтовидную сумку с развитом острой воспалительной реакции в са- мом сухожилии и сумке вызывает гипералгический криз. Внезапно, чаще после физической нагрузки, появляется диффузная нарастающая боль в плече, иррадирующая в шею и заднюю поверхность руки, резистентная к анальгетикам. Боль усиливается ночью. Движения в руке резко ограничиваются. Больной старается держать руку в физиологическом положении — согнутой и 392 приведенной к туловищу. При пальпации обнаруживаются болезненные точки раз- личной локализации: на передненаружной области плеча (прикрепление коротких ротато- ров), на наружной поверхности (поддельтовидная сумка), на передней поверхности (сухожи- лие длинной головки двуглавой мышцы плеча). Иногда в области этих точек отмечают сла- бую гиперемию и припухлость с небольшой флюктуацией (выпот в серозную сумку), а также атрофию подострой мышцы. Движения в плече резко ограничены, особенно отведение и ро- тация плеча, в то время как движение руки вперед более свободно. Общее состояние боль- ных ухудшается изза сильных болей и вызванной ими бессоницы. Может быть субфебриль- ная температура и увеличенная СОЭ. На рентгенограмме обычно обнаруживаются кальци- фикаты в подакромиальной области, в области сухожилия надостной мышцы или, реже, на сухожилии подлопаточной мышцы (рис. 57). Острый приступ ПЛП длится несколько дней или недель с последующим уменьшени- ем болей и восстановлением движений. Может наблюдаться и медленное рассасывание кальцификатов. В некоторых случаях исходом острого ПЛП является образование приводя- щеротаторной контрактуры плеча. Хронический анкилозирующий плечелопаточный периартрит (блокированное плечо) — это наиболее неблагоприятная форма, в основе которой лежат фиброзный бурсит и капсу- лит. Обычно она является исходом острого ПЛП, но может развиться и самостоятельно. Вначале наблюдаются тупые боли, усиливающиеся при движениях в плече, с характерной локализацией (болезненные точки в местах прикрепления сухожилий) и иррадиацией. Наи- более характерный симптом — прогрессирующая тугоподвижность плеча. Резко нарушены как боковое отведение плеча (оно осуществляется лишь за счет лопаточногрудинного сочле- нения, а при фиксации лопатки становится невозможным), так и внутренняя ротация. Отсут- ствие сокращений мышцаддукторов (большой грудной и зубчатой) при попытке отведения руки, увеличения объема движений в плече при местной инфильтрации обезболивающими средствами свидетельствует о механическом характере блокады плеча. При пальпации определяется боль впереди акромиона, под ним, вдоль борозды дву- главой мышцы головки плеча и в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечу. Общее состояние больных, температура тела и лабораторные показатели нормальные. На рентгено- грамме могут обнаруживаться кальцификаты по ходу пораженных сухожилий. Значительно реже наблюдаются другие варианты заболевания, возникающие в связи с преимущественным поражением сухожилий подлопаточной, клювовидноплечевой, длинной головки двуглавой и дельтовидной мышц. 393 Инсерциит сухожилий подлопаточной и клювовидноплечевой мышцы протекает с болью и болевыми точками, локализующимися в области клювовидного отростка на перед- ней поверхности плеча, в то время как подакромиальная область (передненаружная поверх- ность плеча) и область борозды двуглавой мышцы безболезненны. Наиболее ограничены наружная ротация и задняя флексия, а отведение плеча, проти- воположность типичной форме, ограничено лишь частично. На рентгенограмме патологии не отмечается. Тендовагинит длинной головки двуглавой мышцы плеча возникает главным образом у мужчин вследствие травмы сухожилия (резкое движение в плече или удар по его передней поверхности). Заболевание проявляется спонтанно возникающей болью на передней поверх- ности предплечья и болезненностью при пальпации головки плеча. Сгибание и разгибание согнутой в локте руки болезненны, особенно если эти движения производят другие лица, а больной сопротивляется этому движению (проба Эргазона). Боли появляются также при на- ружной ротации опущенной руки, производимой при тех же условиях (с сопротивлением больного). Эти пробы имеют диагностическое значение. Появление боли связано с натяже- нием и сдавлением поврежденного сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в узкой борозде. Инсерциит сухожилия дельтовидной мышцы встречается редко, главным образом при спортивной травме («гольфплечо»), и проявляется болью и пальпаторной болезненностью в точке прикрепления дельтовидной мышцы к наружной поверхности верхней трети плеча. При коронарной болезни и инфаркте миокарда в 10 % случаев может развиться ПЛП (чаще левосторонний, иногда даже двусторонний) вследствие рефлекторных нейрососуди- стых нарушений, обусловленных ишемией миокарда, а также ограничением двигательной активности верхнего плечевого пояса, ухудшающим кровообращение в сухожилияхи спо- собствующим развитию дегенераторного процесса в них. В этих случаях ПЛП возникает ли- бо на фоне частых приступов стенокардии, либо через 1—6 нед после инфаркта миокарда. Клиническими проявлениями являются умеренные боли и небольшое ограничение движений в плече (особенно отведения), что сопровождается ощущением похолодания кисти, ее уси- ленной потливостью и цианотическим оттенком кожи. На рентгенограмме обнаруживается остеопороз головки плеча и акромиона. Возникновение синдрома ПЛП у этих больных часто ошибочно трактуется как обострение ИБС. При проведении дифференциальной диагностики в пользу ПЛП свидетельствуют: возникновение боли только при определенных движениях в плече, отсутствие эффекта от сосудорасширяющих средств и корреляции с другими симпто- мами ишемии миокарда (например, с изменениями на ЭКГ). Спондилоартроз шейного отдела с вторичным корешковым синдромом довольно час- то может сочетаться с ПЛП, что объясняется нейровазомоторными и трофическими наруше- ниями околосуставных тканей плеча, возникающими вследствие патологического процесса в корешках. Характерны для этого варианта сопутствующие вегетативнососудистые признаки: отек и цианоз кожи руки, ощущение «ползания мурашек» и т. д. Альгодистрофический синдром «плечо— кисть» описан V. Steinbroker в 1967 г., ха- рактеризуется резкими каузалгиями, выраженными вазомоторнотрофическими симптомами в виде диффузного холодного плотного отека, цианоза кисти и пальцев, истончения кожи, ломкости ногтей, атрофии мышц и подкожной жировой ткани, постепенным развитием стой- кой сгибательной контрактуры пальцев (рис. 58). Движения в плече и кисти резко ограниче- ны. Локтевой сустав, как правило, остается интактным. На рентгенограмме обнаруживается выраженный пятнистый остеопороз, перестройка структуры костей кисти и эпифиза лучевой кости. Данные симптомы относятся к группе нейрорефлекторных альгодистрофий, возни- кающих в связи с органическим повреждением симпатических волокон периферических нервов и протекающих с сильными болями и нарушением трофики тканей. 394 По данным V. Wright (1979), синдром «плечо — кисть» может быть: идиопатическим (23%), постинфарктным (20%), обусловленным спондилезом шейного отдела позвоночника (20%), посттравматическим (10%), сочетанным (11%), постгемиплегическим (6%) и связан- ным с другими причинами (10%). Течение всех альгодистрофий и, в частности, синдрома «плечо — кисть» очень дли- тельное, иногда болезнь протекает несколько лет. Но обычно через 1 —2 года происхо- дит постепенное исчезновение вазомоторных нарушений и частичное восстановление функции конечности. Обычно остаются сгибательная контрактура пальцев и небольшие трофические нарушения. Иногда через несколько месяцев после начала заболевания воз- никает поражение симметричного плеча и кисти. При некоторых неврологических процессах (гемиплегия, пар кинсонизм, опухоли мозга) может развиться плечелопаточный периартрит, в генезе которого основное значение принадлежит нейрорефлекторным нарушени ям. При гемоплегиях могут наблюдаться: 1) изолированный 58. Плотный диффузный отек iee и кисти при синдро- ме «плечо — кисть». тендинит с клиническими симпто мами простого бо- лезненного плеча; 2) ретрактильный капсулит с развитием «блокированного плеча»; 3) вторичное растяжение сум- ки с разболтанностью плечевого сустава («падающее пле- чо»). Диагноз. Диагностика плечелопаточного периартрита зависит от формы его течения. Для простой формы харак- терны: 1) боль в верхней части плеча при отведении и ротации руки; 2) болезненные точки при пальпации передненаружной части плеча или в области межбугорковой борозды; 3) ог- раничение отведения и ротации; 4) признаки Дауборна (при поражении ротаторов), Эргазона (при поражении длинной головки двуглавой мышцы плеча); 5) рентгенологическое сужение щели между акромионом и головкой плеча, остеосклероз и остеофитоз большого бугорка и акромиона. Рис. пальцев Для острого ПЛП характерны: 1) острая диффузная боль в плече с иррадиацией в шею и руку; 2) резкое ограничение движений в плече; 3) резкая болезненность и небольшая при- пухлость передненаружной поверхности плеча; 4) наличие кальцификатов в области сухо- жилий и рентгенологическаяинтактность I плечевого сустава. При хроническом ПЛП отмечаются: 1) умеренные боли той же локализации (главным образом при движении с сопротивлением); 2) значительное прогрессирующее ограничение движений в плече (особенно ротации и отведения); 3) симптомы «механической блокады»; 4) остеопороз головки плеча, кальци- фикаты в подакромиальной области, интактность плечевого сустава на рентгенограмме; 5) наличие ретрактильного капсулита при контрастной рентгенографии и артропневмографии. Дифференциальная диагностика проводится с артритами и артрозами плечевого, ак- ромиальноключичного суставов и шейного отдела позвоночника. Необходимо, однако, пом- нить о возможности сочетания дегенеративных поражений суставов и периартикулярных тканей. Периартрит локтевого сустава. Это заболевание развивается в связи с дегенеративны- ми изменениями сухожилий локтя в месте их прикрепления к наружному или внутреннему 395 надмыщелкам плеча или к локтевому отростку (олекрациону). Обычно возникает и реакция надкостницы, т. е. развивается тендопериостит. Чаще всего поражаются сухожилия, прикре- пляющиеся к наружному мыщелку плечевой кости. В соответствии с локализацией различа- ют следующие типы локтевого периартрита. Наружный эпикондилит плеча (локоть теннисиста) — поражение сухожилий разги- бателя кисти и пальцев, длинного супинатора предплечья, характеризующееся болями в об- ласти наружного надмыщелка (наружная поверхность локтя) и болевым ограничением дви- жений. Заболевание связывают с профессиональной или спортивной травмой у лиц, часто повторяющих стереотипные движения в локте, — разгибание и супинацию предплечья (на- пример, у каменщиков, плотников, теннисистов, массажистов, маляров, лиц тяжелого физи- ческого труда). У мужчин наружный эпикондилит встречается чаще и обычно бывает правосторон- ним. В патогенезе болезни имеет значение натяжение инсерций сухожилий с частичным отмежеванием некоторых фибрилл от места их прикрепления к кости, а также ущемление сухожилий апоневрозом на костном выступе в момент их сокращения, что приводит к нару- шению циркуляции [Vignon G., 1978]. Развитию эпикондилита способствует также часто со- четающийся с ним цервикоартроз с корешковым синдромом. Главным симптомом эпикондилита является боль в области наружного надмыщелка, иррадиирующая вверх по наружному краю плеча и вниз до середины предплечья. Боль появ- ляется только при разгибании и супинации предплечья, особенно при комбинации этих дви- жений. Пассивное воспроизведение этих движений болезненно только при оказании боль- ным сопротивления. Боль усиливается при сжатии кисти в кулак с одновременным ее сгиба- нием (симптом Томпсона). Пальпация наружного надмыщелка локтя болезненна. Сила кисти снижена. Рентгенологически определяются периостальные явления, небольшая кальцифика- ция и оссификация сухожилий вблизи наружного надмыщелка. Течение болезни хроническое. При создании покоя для пораженных сухожилий вы- здоровление может наступить через несколько недель или месяцев. Однако в ряде случаев болезнь может продолжаться несколько лет, рецидивируя при повторной профессиональной или спортивной микротравме. Внутренний эпикондилит плеча, или эпитрохлеит, обусловлен дегенеративными из- менениями сухожилии сгибателей кисти, пальцев и одной из головок круглого пронатора предплечья. Он встречается редко, развивается главным образом у лиц, выполняющих лег- кую физическую работу (швеи, машинистки и др.). Основной симптом — боль при сгибании и пронации предплечья, иррадиирующая вдоль его внутреннего края. Пальпация области внутреннего надмыщелка болезненна. Пассивные движения со- вершаются свободно. Рентгенологической патологии нет. Течение хроническое, но при соз- дании покоя пораженных мышц может наступить выздоровление. Олекраналгия характеризуется болями в области локтевого отростка, возникающими вследствие дегенеративных изменений инсерций сухожилий трехглавой мышцы, прикреп- ляющихся к олекранону. Заболевание может начаться без видимой причины или после трав- мы. Боль носит постоянный характер и усиливается при разгибании предплечья и надавли- вании на олекранон. Рентгенологически выявляется небольшая периостальная реакция (тен- допериостит). Течение заболевания хроническое и очень упорное. |