Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Глава 3 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ За последние два десятилетия РБ привлекли к себе внимание повсеместно — в разви- вающихся странах из-за высоких статистических показателей первичной заболеваемости ревматизмом и смертности от пороков сердца, а в развитых — вследствие распространения хронических заболеваний суставов и позвоночника, сопровождающихся временной и стой- кой утратой трудоспособности. В соответствии с обобщенными данными ВОЗ (1979) более чем в 30 % случ В различных странах мира обобщайся статистические данные, показывающие безус- ловное значение РБ в состоянии здоровья населения этих стран, поскольку от 16 до 23 % на- селения старше 15 лет страдают теми или иными заболеваниями этой группы. По данным Европейского региона ВОЗ (1978), среди больных, ежедневно посещающих поликлиники, больные РБ составляют 12—25 %, а среди оздних лет подтверждают сложившуюся тенденцию. В Венгрии [Balog Z. et al., 1983] в 1982 г. 11,4% больных обращались к врачу общего профиля по поводу РБ и еще у 19,5 %, леченных по поводу других заболеваний, выявлены осложнения этих болезней в виде ревма- тических синдромов, требовавших одновременного лечения. Это означает, что одна треть обращающихся за помощью в поликлиники нуждается в лечении по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата. В Швеции [Bjelle A., Magi M„ 1983] 16—18 % обращавших- ся в медицинские учреждения за помощью в 1978 г. страдали РБ, при этом 12 % лечились амбулаторно и только 1 % нуждались в госпитализации. При изучении данных по обращае- мости в поликлиники (А. Ю. Болотина) 39 из 1000 человек имели различные РБ. Как видно веденных данных по разным странам, число больных РБ, наблюдающихся в поликли- нических учреждениях, различное, однако удельный вес этой патологии среди больных дос- таточно высок. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах, свидетельст- вуют о том, что распространенность РБ растет. По данным К. Сивере и соавт. (1983), в Фин- ляндии распространенность всех РБ в 1976 г. по сравнению с 1964 г. увеличилась на 69 % (13,3 и 8,8 % соответственно), главным образом за счет поражения позвоночника (7,1 и 3,6 % 14 соответственно) и ДОА (3,2 и 0,7 %). В то же время распространенность РА практически не изменилась (1,2 и 1,1 % соответственно). В целом РА в различных странах мира выявляется у 1 % лиц среди всей популяции. Регистрация по обращаемости показывает, что ежегодно в США первичная заболеваемость РА составляет 0,75 на 1000 человек, с чем, по-видимому, связаны устойчивые показатели его распространенности — около 1 %. Создается впечатление о повышении выявляемости СКВ. Так, в Нью-Йорке в 1950 г. регистрировалось 5—10 новых больных на 1 млн населения в год, а после 1965 г. — 75 на 1 млн ежегодно. Возможно, что это не истинный рост заболеваемости, а улучшение диагно- стики, ко выявляется зависимость за- болева жден- ным и наследственным синдромами, как синдром Вискотта — Олдрича, Незелофа, избира- однако приведенные фактические данные должны привлечь к себе внимание врачей. Среди многочисленных форм РБ на первом месте по распространенности стоят деге- неративные заболевания суставов и позвовоночника, которыми страдают от 8 до 12% насе- ления различных стран. В нашей стране РБ также относятся к числу весьма распространенных. Так, по дан- ным И. И. Жаденова (1979), РБ среди городского населения некоторых районов РСФСР дос- тигают 10,3 %. Однако наиболее достоверны эпидемиологические данные, полученные при сплошном обследовании населения с использованием строгих критериев диагностики. К та- ким данным принадлежат Гпзтсркзли, полученные в ходе многоцентрового исследования, проведенного Институтом ревматологии АМН СССР [Беневоленская Л. И. и др., 1985). Ус- тановлено, что 8,5 % населения страны страдают пятью наиболее распространенными РБ — ревматизмом (1,4%), РА (0,42%), болезнью Бехтерева (0,05%), подагрой (0,1 %) и ОА (6,4%). Эти данные показывают, что по крайней мере каждый 8—9-й человек среди жителей страны страдает каким-либо ревматическим заболеванием. Несмотря на существенное снижение первичной заболеваемости ревматизмом — в 2,7 раза к 1977 г. по сравнению с 1965 г. [Сафонов А. Г., 1979], распространенность ревматиче- ских пороков сердца все еще остается высокой. При эпидемиологических исследованиях особенно чет емости от пола, возраста, что важно для конкретизации факторов риска и организации лечебно-профилактической помощи. В Великобритании 28 % мужчин и 36 % женщин стра- дают различными хроническими РБ [Lawrence J. S., 1977]. Аналогичные данные приводят J. Hernander и соавт. (1984) по ряду стран Латинской Америки, где число женщин среди боль- ных РБ достигало 75—83 %. Это различие сохраняется у больных до 60 лет, а в более стар- шем возрасте исчезает. Исключение составляют болезнь Бехтерева, подагра и системные васкулиты, являющиеся преимущественно болезнями мужчин. В то же время такие болезни, например, как болезнь Бехтерева, в настоящее время распознаются у 12—15 % женщин, что связано с более глубоким изучением клиники болезни и особенностей ее течения, а также применением новых методов исследования, в первую очередь HLA B27, сцинтиграфии илео- сакральных сочленений и позвоночника. Что касается возрастных аспектов РЗ, то они нашли отражение в наименовании ряда заболеваний, например, ювенильный и старческий кифоз, ювенильный артрит, старческий коксартроз и др. Возраст, в котором начинается та или иная болезнь, имеет не только прак- тическое значение, но и теоретическое, поскольку позволяет понять роль некоторых регуля- торных механизмов, присущих различным возрастным периодам жизни человека. Хорошо известно, что первичный ревматизм — болезнь детей в возрасте 7—15 лет, напротив, ревма- тическая полимиалгия—патология людей старше 55—60 лет. J. Т. Cassidy (1982) в руководстве по детской ревматологии приводит адаптированную к детскому возрасту классификацию, в которой наряду с ювенильным артритом и ювениль- ным анки лозирующим спондилоартритом значительное место уделяет такой чисто детской патологии, как сочетание РБ с врожденными иммунодефицитными состояниями, вро 15 тельны акторами риска раз- вития иятиями является возраст умерших от ревматизма. По данным Е. А. Кор аст 55,3). В мер, РА и болезни Бехтерева). й иммунодефицит IgA, агаммаглобулинемия. Значительное место в детской ревмато- логии занимают врожденные и генетические нарушения метаболизма соединительной ткани и др. В целом возрастные аспекты в ревматологии для врача ин тересны избирательным на- коплением РБ в определенные возрастные периоды — воспалительных в возрасте 20—50 лет и дегенеративных и подагры в возрасте 55—65 лет. Таким образом, как пол, так и возраст являются определенными ф болезни и ее прогрессирования, что должно учитываться при организации лечебно- профилактической помощи. Как известно, в задачу эпидемиологических исследований, направленных на стати- стическое обоснование состояния здоровья населения, наряду с распространением тех или иных заболеваний включаются материалы о смертности от этих болезней и о том ущербе, который они причиняют обществу в связи с временной нетрудоспособностью и инвалидно- стью. Смертность в связи с РБ постоянно снижается. По данным J. S. Lawrence (1977), смертность от РБ в 1938 г. в Великобритании и Уэльсе составляла 153 на 1 млн. населения, а в 1966 г. — только 43. Это снижение произошло главным образом за счет ревматизма. Отмечается постоянное снижение смертности от ревматизма и в нашей стране. Одним из показателей положительных сдвигов в связи с проводимыми в стране организационно- профилактическими меропр мильцевой и соавт. (1984), 75 % умерли в возрасте старше 50 лет (средний возр развивающихся странах ревматизм все еще остается основной причиной смерти де- тей и подростков среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Большое социальное значение РБ определяется не только их распространенностью, но и развитием у значительного числа больных временной и стойкой нетрудоспособности. Временная нетрудоспособность при РБ во всех развитых странах мира достаточно высока, особенно в связи с поражением костно-мышечной системы. В ГДР нетрудоспособ- ность вследствие РБ составляет 13 % от общей нетрудоспособности [ЛейстнерК., Вессель Г., 1981 ]. В ФРГ 24,6% от числа всех застрахованных нетрудоспособны в связи с РЗ. Временная нетрудоспособность при РБ в Великобритании занимает третье место среди других заболе- ваний (ВОЗ, 1979). В нашей стране показатели временной нетрудоспособности в связи с бо- лезнями костно-мышечной системы за последние 5 лет также увеличились и занимают чет- вертое место по числу случаев и третье место по числу дней временной нетрудоспособности. Примечательно, что эти показатели во много раз превышают показатели при ревматизме. Инвалидность при заболеваниях костно-мышечной системы привлекает к себе особое внимание по ряду причин: 1) по значительности удельного веса среди всех инвалидизирующих заболеваний, 2) инвалидность с самого первого момента ее установления становится пожизненной, продолжаясь десятки лет; 3) инвалидами становятся люди молодого и среднего возраста уже через 3—5 лет от начала болезни (напри Согласно данным ВОЗ, до 10 % от всех инвалидов страдают РБ. По разным развитым странам приводятся близкие данные. В ВНР в 1981 г. среди инвалидов 8,9 % были признаны неспособными осуществлять профессиональную деятельность в связи с патологией опорно- двигательного аппарата. В Великобритании РБ являются наиболее частой причиной инва- лидности, составляя 36 % от показателей общей инвалидности, большой удельный вес пада- ет на хронические заболевания суставов [Wood Ph. Н., 1978]. В нашей стране показатель первичной инвалидности относительно невелик и занимает седьмое место среди других при- чин инвалидности, однако, по данным последних лет, более половины рабочих и служащих и более 30 % колхозников уже при первом освидетельствовании получили II и I группы ин- 16 валидности. При этом из числа впервые признанных инвалидами моложе 45 лет было около 39 % рабочих и служащих и почти 25 % колхозников, т. е. люди, страдающие заболеваниями опорно-двигательного аппарата, задолго до пенсионного возраста теряют профессиональную активн п дизация развивается у боль- ных, которые еще не достигли пенсионного возраста, а профессиональное переобучение их затруд но из-за ограничения подвижности [Altus R. Е., 1979]. Нельзя не учитывать также, что хронические заболевания суставов сопровождаются тяжелыми физическими, психиче- скими ными последствиями, вплоть до необходимости оказания помощи при пере- движении. К. Сивере и соавт. (1983) показали, что 10 % больных РА не способны самостоя- ентарной помощи, по- скольк лишены возможности обслуживать себя. Еще 33 % больных испытывают серьезные затруд и адек ред- ставлениям, можно выделить несколько факторов, несомненно, имеющих значение в их раз- вие прямого проникновения возбудителя в ткани сус- ость. К тому же инвалиды, получившие III группу о заболеванию опорно- двигательного аппарата при первом освидетельствовании, как правило, в ближайшие годы передвигаются в более высокие группы, как это показано А. Ю. Болотиной и соавт. (1984). Изучение структуры инвалидности показало, что 15,6 % стали инвалидами в связи с ревма- тической патологией. Ущерб, наносимый государству РБ, определяется еще и тем, что больные РБ инвали- дизируются в молодом возрасте. По данным многих авторов, средний возраст инвалидов, страдающих PA, составляет 52 года, болезнью Бехтерева — 44—47 лет, ревматизмом — 40—43 года, подагрой — 51 год и т. д. Таким образом, инвали не и социаль тельно вне дома перемещаться, а многие из них нуждаются в элем у нения вне домашней обстановки. Таким образом, эпидемиологические исследования показывают социально- экономическую значимость РБ в связи с большим персональным и государственным ущер- бом, оборачивающимся для больных постоянными страданиями из-за болей, ограничением их социальной активности и потерей профессиональной трудоспособности в допенсионном возрасте. Поэтому большое значение приобретают мероприятия, предупреждающие прогрес- сиро вание заболеваний и сохраняющие работоспособность больных (раннее распознавание ватное комплексное лечение, широкая диспансеризация, использование методов реа- билитации). Опыт показывает возможность сохранения профессиональной трудоспособно- сти даже при таких тяжелых заболеваниях, как ревматизм и РА. Глава 4 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Ревматические болезни представляют собой большую группу отдельных нозологиче- ских форм, различных по своему происхождению и объединенных главным образом по при- знаку локализации основного патологического процесса в соединительной ткани и такими клиническими проявлениями, как суставной синдром. Естественно, что причины возникно- вения и сущность этих болезней чрезвычайно разнообразны. Согласно современным п витии. Инфекционные факторы играют определенную роль в возникновении многих РБ, однако их значение при разных процессах неодинаково. В одних случаях инфекционный агент (микроб или вирус) имеет этиологическое значение, как, например, при ревматизме (болезнь Сокольского— Буйо). Как известно, установлена связь болезни с (3- гемолитическим стрептококком группы А, что подтверждено на практике эффективностью лечения пенициллином ангин и бициллинопрофилактики рецидивов ревматизма. Многочис- ленные инфекционные артриты (туберкулезный, гонорейный, сифилитический, септический, бруцеллезный и др.) возникают вследст 17 тава и ы и другие болезни с установленным этиологическим фактор лили обосновать важную роль генетических факто- ров пр ольных некоторыми РБ эти болезни встречаются чаще, чем в о ского типа гиперурике- мии и первичной подагры. Дефект фермента гомогентиназы ведет к возникновению охроно- относится гемохромати ческая артро- патия, р Bf и С4 (А, В). Гены I тогда микроб может быть обнаружен в тканях сустава, однако не так редко реакция суставных тканей развивается в ответ на циркулирующий в крови возбудитель или его анти- ген (реактивные артриты). К сожалению, при большинстве РЗ не удается определить «запус- кающий фактор», за которым следует развитие ряда иммунных и аутоиммунных реакций, определяющих последующее течение болезни. Уже стало аксиомой утверждение, что такие РБ, как ревматизм, реактивные артрит ом, развиваются только при условии семейно-генети ческого предрасположения. Наследственность. Достижения последних лет позво и многих РБ. При эпидемиологических исследованиях, проведенных в различных странах, обнаружено, что в семьях б бщей популяции. Так, у членов семей больных РА встречается чаще в 2—10 раз, а бо- лезнь Бехтерева — в 2—6 раза (в тех случаях, когда родители страдают этими болезнями). Гиперурикемия обнаруживается у 20 % членов семьи больных подагрой. Отмечена высокая заболеваемость у однояйцовых близнецов РА, болезнью Бехтерева, подагрой и некоторыми другими ревматическими процессами. Генетическая обусловленность имеет значение в возникновении метаболических арт- ропатий. Доказано, что генетически обусловленный дефект в системе ферментов, прини- мающих участие в мочекислом обмене, ведет к развитию метаболиче за и артропатий. К числу наследственных заболеваний «семейный» хондрокальциноз. Предполагают, что одной из причин развития первичного деформирующего остеоарт- роза является генетически обусловленное снижение резистентности суставного хряща к обычной физиологической нагрузке, о чем свидетельствует факт существования семейного полиостеоартроза (болезнь Келлгрена). Таким образом, роль генетического фактора в развитии многих РБ неоспорима, но не во всех случаях еще четко доказана. Иммуногенетические а с п е к т ы этиологии и патогенеза многих РБ в последние годы находятся в центре внимания ученых. Без преувеличения можно говорить о взрыве ин- формации по отдельным иммуногенетическим маркерам, их связи с конкретными болезнями и отдельными клиническими синдромами и симптомами. С иммуногенетическими разработ- ками связывают решение таких важных клинических проблем, как ранняя диагностика, ра- циональная терапия и особенно первичная профилактика, основанная на формировании групп риска, объединяющих носителей тех или иных антигенов гистосовместимости. Клас- сическим примером стала ассоциация болезни Бехтерева с HLA B27. Комплекс HLA и ревматические болезни. HLA-антигены (Human Leucocyte Antigene) являются поверхностными структурными компонентами клеток, кодированными соответствующими генами. В настоящее время выде- ляют три класса антигенов. HLA А, В и С локусы относятся к I классу, они кодируют антиге- ны (гликопротеины), присутствующие на поверхности всех ядросодержащих клеток и тром- боцитов. К II классу относятся HLA D-антигены (DR, DQ и DP), располагающиеся на по- верхности В-лимфоцитов, макрофагов (моноцитов), активированных Т-лимфоцитов, денд- ритных клеток, эпителиальных клеток вилочко вой железы и ряда специализированных кле- ток (например, костного мозга). К III классу отнесены антигены Са, факто и II классов расположены в узкой области на коротком плече 6-й хромосомы (рис. 1). Каждый из этих локусов содержит множество генов гистосовместимости, что свидетель- ствует о чрезвычайкой полиморфности системы HLA. Так, в ло кусе А идентифицировано 20 18 аллелей, в локусе В — 42 аллеля, в локусе С—8, кроме того, 12 аллелей имеется в локусе D и 10—в локусе DR. При этом каждый человек имеет свой собственный гаплотип, т. е. набор аллелей по одному набору от отца и матери и, таким образом, по 2А, 2В, 2С, 2D и 2DR- aHTHreHaM. Перечисленные группы генов характеризуются различными функциями регу- ляции иммунного ответа, контроля клеточной кооперации и др. HLA-гены и кодированные ими антигены играют большую роль в процессах клеточного распознавания «своего» и «чу- жого», определяют предрасположенность к заболеваниям, особенно с иммунопатологиче- ским патогенезом, интенсивность иммунной реакции на различные раздражители, коррек- цию гомеостаза и др В настоящее время накопилось достаточно данных, чтобы придавать систем ложенности к той или иной бо- лезни, е HLA роль регулятора иммунного ответа. Взаимоотношение между носительством отдельных антигенов системы HLA и разви- тием тех или иных РБ объясняется либо прямым включением HLA-антигенов в патогенез этих болезней, как, например, ассоциация B27 с болезнью Бехтерева, либо существованием неравновесного сцепления между аллелями Ir-гена и сублокусами D и DR. Несмотря на то что конкретные механизмы предраспо связанной с системой HLA, еще не раскрыты в полной мере, отдельные фактические данные позволили представить несколько гипотез. Прежде всего это теория «молекулярной мимикри и», основанная на сходстве детерминант оболочек HLA-антигенов и микроорга- низмов и потере организмом способности распознавать чужеродный антиген, вырабатывать против него антитела и удалять антиген из орга |