Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Глава 9 РЕВМАТИЗМ Ревматизм (болезнь Сокольского — Буйо) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани е, развивающееся в связи с острой инфекцией ((3-гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков (7—15 лет). Эпидемиология анные последних десятилетий убедительно показали связь между уровнем первичной заболеваемости ревматизмом и социально-экономическим развитием стран, что подтвержда- ется преимущественным его распространением в развивающихся и слабо развитых странах, где живут 80 % детей мира. По обобщенным данным I. Padmavati (1982), ревматизм среди школьников в развивающихся странах составляет 6—22 на 1000 детского населения, при этом отмечают прогрессирующее течение болезни с формированием множественных поро- ков сердца, легочной гипертензии и раннюю смертность при достаточности. Среди социальных условий, играющих определенную роль в развитии забо т назвать скученность в квартирах и школах, плохое питание детей, низкий уровень медицинской помощи. В 73 миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, кар диогистиоцитов (миоциты Аничкова) с характерным расположением хроматина в виде гусеницы, лимфоид- ных и плазматических клеток, лаброцитов (тучные клетки), единичных лейкоцитов. Ашофф-талалаевские гранулы чаще всего располагаются в периваскулярной соедини- тельной ткани или в интерстиции миокарда (преимущественно левого желудочка), сосочко- вой мышцы, перегородки, а также в эндокарде, адвентиции сосудов, иногда в их стенке при ревматических васкулитах. В настоящее время гранулемы при патологоанатомическом ис- следовании обнаруживаются значительно реже, чем отмечалось ранее, что связано, по- видимому, с изменением клинического и морфологического «облика» ревматизма, с так на- зываемым патомор фозом [Рапопорт Я. Л., 1962; Ивановская Т. Е. 1981] (рис. 9, 10). Другим морфологическим субстратом поражения при ревмокардите является неспецифическая воспалительная реакция, таковой в сероз- ных оболочках, суставах [Скворцов М. А., порт Я. Л]. Она складывает- ся из отека межмышечной соединительной , инфильтрации кле- точными элементами, преимущественно лейкоцитами и лимфо- цитами. При ревматизме наблюдается также волокон в виде гипертро- фии, атрофии, различных видов дистрофии процессов вплоть до полно- го лизиса с последующей регенерацией функциональных структур миоцитов при стихании ревматического процесса [Мульдияров И. Я., 1979]. При сопоставлении данных морфологического исследования со степенями клиниче- ской активности ревматического процесса (по А. И. Нестерову) выявлены определенные за- кономерности [Грицман Н. Н., 1971, 1982]. Так, для максимальной степени активности ха- рактерно одновременное поражение нескольких оболочек сердца и клапанов. Преобладает экссудативный компонент воспаления в виде тромбоэндокардита, экссудативного Рис. 10. Диф- фузное разрастание специфической гра- нуляционной ткани в миокарде. Окраска гематоксилин эози- ном. X 400. сердца по существу своему аналогичная Краевский Н. А., Рапо ткани, выпотевания фибрина полиморфно-ядерными поражение мышечных и некробиотических 74 миокардита, фибринозного перикардита, приобретающего часто диффузный характер. Кроме того, могут обнаруживаться диффузный ревматический эндокардит или вальвулит, описан во всех случаях ревматического поражения сердца (за исключе- у ют недостаточность митрального клапана, стеноз мит- пороки с преобладанием того или иного типа поро- ный В. Т. Талалаевым, возвратно-бородавчатый эндокардит (при непрерывно- рецидивирующем течении). Также отмечают распространенность и выраженность мукоид- ного и фибриноидного набухания, множественные «цветущие» ашофф-талалаевские грану- лемы. При умеренной клинической активности преобладает продуктивный тип реакции, часто имеющий очаговый характер (фиброзный эндокардит, интерстициальный очаговый миокардит), выявляются «стертые» гранулемы. По мере уменьшения активности процесса большее значение приобретают дистрофические изменения мышечных волокон вплоть до появления мелких очагов некробиоза и миолиза. Такие очаги могут расцениваться как мета- болические некрозы, с которыми связывают острораз вивающуюся сердечную недостаточ- ность, являющуюся часто причной смерти таких больных. Обнаружение фиксированных иммуноглобулинов в сарколемме мышечных волокон миокарда и прилежащей саркоплазме, а также в стенке сосудов свидетельствует о роли иммунных реакций в поражении паренхимы сердца [Ахназарова В. Д., Казакова И. С., 1978]. Морфологическая картина при ревмокардите с минимальной степенью активности процесса по материалам биопсий и патоло гоанатомических исследований различная. При изучении биопсий часто обнаруживались гранулемы (данные Н. Н. Грицмана, в 61,8 %) и микропризнаки неспецифического экссудативно пролиферативного компонента. В этих слу- чаях более чем у половины больных после операции выявились признаки активности ревма- тического процесса. В случаях ревмокардита с минимальной степенью активности, закон- чившихся летально, гранулемы выявлялись редко и более часто отмечались расстройства циркуляции и множественные мелокоочаговые метаболические некрозы. Как правило, почти нием п и ерв чного ревмокардита у детей) обнар живались склеротические процессы, наибо- лее выраженные в эндокарде, особенно в клапанном аппарате, где развивался грубый дефор- мирующий склероз. По частоте поражения на первом месте стоит митральный клапан, затем аортальный и, наконец, трехстворчатый. Различа рального отверстия и комбинированные 75 ка; в к подкожной клетчатке, в области суставов могут возникать располагающиеся группа броцитов, небольшие гистиоцитарные инфильтраты. В интерстиции скелетной мышцы могут наблюдаться как экссудативно- пролиф кон с соответствующей кле- точной неболь аление и склеротические изменения наблюдаются в сосудах всех калибров, начиная с ветвей онечном итоге процесс заканчивается стенозом. Митральное отверстие при стенозе может быть в 2— 14 раз уже нормы. В миокарде чаще всего развивается склероз соедини- тельнотканных прослоек. В склеротический процесс могут вовлекаться волокна проводящей системы. В суставных тканях при ревматическом полиартрите наблюдаются процессы дезорга- низации соединительной ткани, экссуда тивное воспаление, васкулиты с исходом в умерен- ный фиброз. В ми ревматические узелки диаметром 0,5—2,5 см, которые бесследно исчезают в тече- ние 2 нед — 1 мес. [Fassbender Н. G., 1975]. В сосудах микроциркуляторного русла кожи, особенно в активной фазе болезни, отмечаются воспалительные изменения, периваскуляр- ные скопления тучных клеток ла Серозные оболочки постоянно вовлекаются в процесс при высокой активности ревма- тизма, давая картину серозного, се розно-фибринозного и фибринозного воспаления. Поми- мо неспецифической воспалительной реакции, в эпикарде происходит организация фибри- нозных наложений с помощью крупных гисто цитов, напоминающих клетки ашофф- талалаевской гранулемы. еративные процессы с очагами фибриноидного набухания и реакцией местных со- единительных клеток, так и очаговые некрозы мышечных воло реакцией из крупных гистиоцитов. Наиболее часто подобные гранулематозные скоп- ления выявляются в мышцах глотки. В легких могут наблюдаться изменения, которые расцениваются как ревматическая пневмония: васкулиты и перивас кулиты, инфильтрация альвеолярных перегородок лимфо- идно гистиоцитарными элементами, белковые мембраны на внутренней поверхности альве- ол, в просвете альвеол — серозно-фиб ринозный экссудат иногда с геморрагическим оттен- ком, с примесью десквамированных клеток альвеолярного эпителия. Местами встречаются шие очажки фибриноидного некроза с крупноклеточной пролиферацией вокруг (тель- ца Массона). Поражение почек при ревматизме — проявление системного поражения сосудов. Восп почечной артерии и кончая капиллярами клубочков. Наблюдается очаговый, редко диффузный, гломерулонефрит. В процесс вовлекаются все отделы нервной системы. В основе большей части этих изменений лежат васкулиты, которые поражают прежде всего сосуды микроциркуляторного русла. Атро фические и дистрофические изменения ганглиозных клеток, главным образом подкорковых узлов, имеют место при хорее. В мягких мозговых оболочках, в строме чувст- вительных ганглиев, в эндо- и периневрии наблюдаются лимфогистиоцитарные инфильтра- ты. При ревматизме в лимфатически узлах, селезенке, костном мозге, миндалинах, т. е. в «органах иммуногенеза», отмечается плазмоклеточная реакция. Этиология и патогенез. (3-Гемолитические стрептококки группы А — наиболее час- тая причина поражения верхних дыхательных путей и последующего развития ревматизма. Одним из условий развития ревматизма являются острота носоглоточной стрептококковой инфекции и недостаточно эффективное ее лечение. Свидетельством значимости стрептокок- ковой инфекции в развитии ревматизма являются эпидемиологические наблюдения, соглас- но которым ревматизм чаще всего развивается в первые месяцы формирования так называе- мых закрытых коллективов [Гембицкий Е. В. и др., 1968; Максакова Е. Н. и др., 1970, 1973]. О значении стрептококковой инфекции при ревматизме косвенно свидетельствует об- наружение у преобладающего большинства больных различных противострептококковых 76 антител — АСЛ-0, АСГ, АСК, антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКазы В) в высоких тит- рах. Каким образом острая носоглоточная А-стрептококковая инфекция приводит к разви- тию острого ревматизма, пока еще недостаточно известно. Можно думать, что стрептококко- вая инфекция, особенно массивная, оказывает прямое или опосредованное повреждающее действ имеется большая группа экзоферментов — продук- тов ме щий опыт убедительно свидетельствует о неразрывной связи этих фактов. ие на ткани огромным количеством различных клеточных и внеклеточных антигенов и токсинов. Среди них большую роль играют М-протеин клеточной стенки, являющийся фактором вирулентности, Т-протеин (фактор типоспецифичности стрептококка), гиалуроно- вая кислота капсулы, способная подавлять фагоцитарную активность нейтрофилов, муко- пептид, обладающий «эндотоксическим» действием, цито плазматическая мембрана, в со- ставе которой имеются перек рестно реагирующие антигены с миокардом, например, типоне специфический М-протеин. Кроме того, таболизма стрептококка, обладающих токсическими и антигенными свойствами. К ним относятся стрептолизины О и S, стрептокиназа и гиалуронидаза, протеины и дезоксири- бонуклеаза В и другие, в ответ на воздействие которых обпячуютг-я ппотивпстрептококко- вые антитела. обладающие патогенетическим действием. Экзоферменты стрептококка могут непосредственно вызывать тканевые повреждения, например, гиалуронидаза — деполиме- ризацию гиалуроновой кислоты, стрептокиназа — активацию кининовой системы, при- нимающей участие в развитии воспаления. Весьма своеобразна роль стрептококковой инфекции (в том числе L-форм) в развитии возвратного ревмокардита, при котором может отсутствовать выраженный антистрептокок- ковый иммунный ответ, что послужило основанием для поисков других этиологических факторов, например, вирусов или вирус но-стрептококковых ассоциаций. В основе изучения этиологии и патогенеза ревматизма лежат два аспекта проблемы — А-стрептококковая инфекция и предрасположенность к ревматизму. Действительно, весь предшествую Так, ревматизмом заболевают только 0,3—3 % перенесших острую стрептококковую инфекцию. В семьях больных ревматизмом склонность к гипериммун ному притивострептокок- ковому ответу (АСЛ-0, АСГ, АСК, ДНКаза В) и распространенность ревматизма и ревмати- ческих пороков сердца выше, чем в общей популяции, особенно среди родственников первой степени родства [Мякоткин В.А., 1977]. Для возникновения ревматизма важна индивидуальная гипер иммунная реакция орга- низма на стрептококковые антигены и продолжительность этого ответа, о чем свидетельст- вует динамическое исследование антистрептококковых антител. Причины длительной пер- систенции антистрептококковых иммунных реакций у больных острым ревматизмом требу- ют уточнения. Обсуждается роль генетически обусловленного дефекта элиминации стрепто- кокка из организма. По-видимому, имеет значение и переживание стрептококка в организме в виде L-форм гемолити ческого стрептококка. Предрасположенность к ревматизму не ограничивается только особой реактивностью противострептококкового иммунитета. По данным Л. И. Беневоленской и В. А. Мякоткина (1980), в семьях больных ревматизмом повторные случаи заболевания встречаются в 3 раза чаще, чем в популяции, а ревматические пороки сердца — даже в 4 раза. Конкордантность по ревматизму среди монозиготных близнецов также самая высокая (37 %). Подтверждают значение семейно-генетического предрасположения данные популяционно-генетических ис- следований. Более обоснована концепция о полигенном типе наследования ревматизма, согласно которой значительное количество вовлеченных генов обусловливает широту и многообразие клинических проявлений и вариантов течения. Однако эта мульти факториальная концепция 77 не исключает поисков конкретных генетических факторов, объясняющих отдельные сим- птомы болезни и ее течение. отличных популяций с острой ревматической лихо- радкой а, как ревмокардит, арт- рит, х х аутоиммуных реакций. Анти- гены с острой ревматической хореей. Исследования генетических маркеров показали, что среди больных ревматизмом чаще встречаются лица с группами крови А (II), B(III) и несекреторы АВН. В последние годы ве- дется интенсивное изучение связи отдельных ревматических заболеваний с фенотипом HLA. В частности, J. В. Zabriskie (1976) обратил внимание на снижение частоты HLA A3 у боль- ных ревматизмом детей, а V. Joshinoja и V. Pope (1980) — на частое выявление HLA B5. У больных ревматизмом русской популяции, по данным Н. Ю. Горяевой (1986), преобладали HLA All, В35, DR5 и DR7. В то же время некоторыми исследователями было обращено вни- мание на повышение у обследованных больных содержания HLA DR2 и DR4. Эти данные хотя и показывают различия в частоте выявления при ревматизме тех или иных отдельных иммуногенетических маркеров, однако позволяют обсуждать значение DR-локуса в структу- ре мультифакториаль ной предрасположенности при ревматизме и, в частности, к гиперреак- тивности к стрептококковым (группы А) антигенам и экзоферментам. Обсуждаются и другие аспекты генетической предрасположенности к ревматизму. Например, о значимости повы- шения частоты В-лимфоцитарного аллоантигена 883 [Zabriskie J. В et al., 1984], обнаружен- ное в ряде генетически и географически (71 % против 17% в контроле), о роли моноклональных антител D 8/17, которые реа- гировали с лимфоцитами практически у всех 100 % больных острой ревматической лихорад- кой и лишь у 10% больных другими ревматическими заболеваниями [Gibofs А. et al., 1986]. Особенно интересна концепция последних авторов о генетической детерминированности пе- рекрестной реактивности между В лимфоцитами, тканями сердца и антигенами стрептокок- ка. Несмотря на то что конкретные механизмы предрасположения к ревматизму еще не в полной мере раскрыты, заболеваемость только отдельных индивидуумов, повторные случаи болезни в «ревматических» семьях, соответствие генетической модели ревматизма моделям полигенного типа наследования позволяют рассматривать предрасположение к ревматизму наряду со стрептококковой инфекцией как этиологические факторы этой болезни. В слож- ном патогенезе развития таких классических проявлений ревматизм орея, анулярная эритема, наибольшее значение придается иммунному воспалению, иммунопатологическим процессам, при которых стрептококковые антигены и противостреп- тококковые антитела принимают самое активное участие, однако и токсическая концепция вносит определенную лепту по крайней мере в понимание начальных проявлений патологии. Суммируя многочисленные данные литературы, Г. П. Матвейков и соавт. (1983) указывают, что последняя концепция основывается на ряде показанных в эксперименте фактических ма- териалов, свидетельствующих о кардиото ксичргком действии гтпептолизинов, стрептокок- ковой протеина зы, дезоксирибонуклеазы — «эндотоксинов» и комбинированною воздейст- вия эндо- и экзотоксинов. Наибольшее подтверждение получила концепция о роли пере крестно реагирующих антигенов — антигенных компонентов стрептококка и тканей организма. Так, была обнару- жена перекрестная реакция между полисахаридом группы А и эпителиальными клетками ви- лочковой железы, с чем, по мнению И. М. Лям перт (1975), связано нарушение функциони- рования Т-лимфоци тов с развитием клеточно-опосредованны трептококков группы А перекрестно реагируют с антигенами миокарда [Kaplan М. Н., Mejeserian М. М., 1962; Kaplan М. Н., Swee К. Н., 1964]. В последующем обнаружена пере- крестная реакция между компонентами стрептококковой мембраны и сарколеммными анти- генами [Zabriskie J. В., Freimer Е. Н., 1966; Лямперт И. М. и др., 1972, 19875; Van der Rijn J. et al., 1977], стрептококками и компонентами предсер дно-желудочкового пучка [Kasp- Grochowska К., Kingston N., 1977], стрептококковыми мембранами и цитоплазматическими нейрональными антигенами у детей 78 Тот факт, что острота течения ревматизма коррелирует с уровнем антихардиальных антител [Мотовилов А. А., 1980] и при ревмокардите обнаруживаются депозиты иммуногло- булинов и комплемента [Kaplan N.. 1964; Ахназарова В. Д., Казакова И. С., 1978], свидетель- ствует о роли иммунопатологических механизмов в развитии одного из важнейших проявле- ний ре Q и хореи. й ревматизма большую роль играет воспаление. Бесспорно, что ревматизм отно- сится к воспалительной реакции при ревматизме большая роль п кокка группы А на клеточные им , патогенез ревмат как системного cocv дисто- соедин льнотк заболев ожен. Очевидно, что в его развитии большая роль принадлежит стрептококку, оказывающему на организм токсическое и иммунонатологиче- ское воздействие и, возможно, зывающему аутоиммунный процесс. Однако эти факторы могут изоваться лишь в предрасположенном организме, в котором определяется ком- плекс нарушений стеме нес ческой и фической защиты. При этом противо- стрептококковый унитет характеризуется стойкостью ответной реакции на стрептокок- ковые антигены. |