Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Глава 10 ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В международной классификации болезней и причин смерти (ВОЗ, IX пересмотр) в классе «Болезни соединительной ткани и опорно-двигательного аппарата» и в большинстве национальных классификаций РБ выделяется подкласс диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ), в который включена группа нозологических форм, характеризующихся сис- темным типом воспаления различных органов и систем, сочетающимся с развитием аутоим мунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзообразованием. Осо- бенностью ДБСТ является мультифак ториальный тип предрасположения с определенной ролью иммуно генетических факторов, связанных с 6-й хромосомой. Наряду с такими классическими заболеваниями, включенными в ДБСТ, как СКВ и ССД, к этой группе относят ряд заболеваний, которым, как выяснилось в последние годы, также свойственна системность патологического процесса. Это диффузный фасциит и рев- матическая полимиалгия, рецидивирующий поли хондрит, рецидивирующий панникулит, при которых также наблюдаются системный характер соответствующих тканевых процессов и иммунные нарушения. К этой же группе относят также изученное в последние годы сме- шанное заболевание соединительной ткани, при котором сочетаются отдельные признаки ССД, дермато (поли) миозита и (или) СКВ. Практическим "обоснованием для объединения всех этих болезней в группу ДБСТ являются схожесть отдельных клинических проявлений, особенно в ранней стадии болезни, и необходимость проведения дифференциальной диагностики, общие лабораторные показа- тели воспалительной активности, общие групповые и характерные для каждой болезни им- 99 мунологическис маркеры и, наконец, близкие принципы противовоспалительного, иммуно- супрессивного лечения, применение экстракорпоральных методов при кризах. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА В соответствии с современными представлениями СКВ можно определить как хрони- ческое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, разви- вающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегулятор ных про- цессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления. Такое определение СКВ, отражающее уровень клинико-патоге нетических представлений болезни, должно привлечь внимание врача к особенностям клиники, возрастным и половым закономерностям, роли иммунодиагностики в раннем распознавании болезни, как и к мерам предупреждения ее прогрессирования и вторичной профилактики обострении. Эпидемиология. Эпидемиология СКВ изучена недостаточно, однако становится все более очевидным, что болезнь уже не относится к редким, как это казалось четверть века то- му назад. СКВ встречается во всех климато-географических зонах и на всех континентах. Проведенные эпидемиологические исследования [Siegel M., Lee S. L., 1973] показали, на- пример, что ежегодная первичная заболеваемость СКВ в Нью-Йорке (район Манхет тена) составляла 2,8 на 100000 населения в 1951—1959 гг. и 5,7 в 1960—1967 гг. соответственно. Распространенность ее также увеличилась за эти годы с 17 до 48 на 100 000 населения, что, по мнению авторов, обусловлено прежде всего улучшением диагностики вообще и ранним, в частности, распознаванием доброкачественных вариантов течения, а также общим повыше- нием эффективности лечения, что привело к удлинению продолжительности жизни больных. Среди факторов внешней среды, выявляющих СКВ, общепризнанным является избы- точная инсоляция, однако скорее это индивидуальный неблагоприятный эффект, так как не отмечается высокого процента заболеваемости в зонах с повышенной инсоляцией. В выяв- лении СКВ также играют роль охлаждение, стрессовые ситуации, особенно психические, пе- регрузки физические и др. Смертность при СКВ, по данным S. Cobb (1970), в США в 1959—1961 гг. составила 5,8 на 1 млн населения в год, преимущественно среди женщин (4,7 соответственно). Патоморфология. При СКВ наблюдаются системная дезорганизация соединительной ткани с преобладанием фибринозных изменений и генерализованное поражение сосудистого русла. Особенностью СКВ является наличие морфологических феноменов, связанных с па- тологией ядер, в основном в клетках мезен химального происхождения. Эти изменения за- ключаются в деформации ядер, обеднении ядер хроматином, в явлениях карио пикноза и центрального хроматолиза. К внеклеточным изменениям относится примесь хроматинового материала к фибриноиду, что придает ему базофильный оттенок при окраске гематоксилин эозином и дает положительную реакцию Фельгена (сиреневатое окрашивание), скопление масс хроматинового материала в тканях и просвете сосудов, наконец, образование гематок- силиновых телец и формирование LE-клеток, что считается наиболее пато гномоничным для СКВ. По классическому описанию гематоксили новые тельца имеют приблизительно размер ядра, округло-овальной формы, бесструктурны, плотность их меньше, чем у обычного ядра, при окраске гематоксилин-эозином они имеют цвет от пурпурного до розовато-голубого, дают положительную реакцию при окраске по Фельгену. По данным электронно- микроскопических исследований они являются продуктом деградации клеточных ядер. Помимо изменений, связанных с патологией ядерных субстанций, при СКВ наблюда- ется ряд иммуноморфологических реакций. Это плазмоклеточная и макрофагальная реакция (последняя с феноменом аутофагии), явления диспротеиноза, заключающиеся в отложении белковых преципитатов в селезенке и лимфатических узлах [Струков А. И., Бегларян А. Г. 1963]. Из морфологических особенностей тканевых реакций при СКВ следует отметить об- 100 разование очагов опустошения, распад клеток, образующих инфильтраты [Грицман Н. Н., 1971 ]. Иммунопатологические реакции при СКВ проявляются отложением IgG, IgM и им- мунных комплексов в ткани почек и в коже — на границе эпидермиса и дермы (lupus band test), наличием плотных депозитов при электронной микроскопии (рис. 12). Наиболее характерной патологией при СКВ является волча ночная нефропатия, в ос- нове которой лежит иммунокомплексный гломерулонефрит. Типичный волчаночный нефрит по данным световой микроскопии характеризуется наличием феномена «проволочных пе- тель», отложением фибриноида в петлях клубочка, имеющего часто базофильный оттенок, гиалиновыми тромбами, формированием гематоксилиновых телец. Наряду с этим отмечается ряд неспецифических признаков в виде утолщения и рас щепления базальных мембран капилляров клубочка, пролиферации гломерулярных клеток, склероза капиллярных петель, образования спаек между капиллярами и капсулой клубочка. Иммуно гистохимические и электронно-микроскопические исследования показали фиксацию IgG (рис. 13), а также других иммуноглобу линов и фибрина в капиллярах клубоч- ка, что соответствует электронно-плотным депозитам, располагающимся субэндотелиально, субэпителиально, интрамембранозно. Иммуноглобулины дают различные типы свечения: комковатое свечение связано с массивными субэндотелиальными депозитами, гранулярное соответствует субэпителиальным и субэндотелиальным депозитам, а линейное обусловлено настолько тесным расположением депозитов, что люминесценция отдельных гранул не вы- является [Серов В В. и ДР., 1977]. Помимо образования иммунных комплексов, при волчаночном нефрите отмечается фиксация фибрина в капиллярных петлях клубочка, что коррелирует с активностью нефрита и выраженностью морфологических изменений [Варшавский В. А. и др., 1980]. Для волча- ночной нефропатии характерно сочетание мем-бранозных и пролиферативных изменений. Гломерулонефрит при СКВ может носить как очаговый, так и диффузный характер по отношению как к органу в целом, так и к отдельному клубочку. Чередование периодов обо- стрения и ремиссии болезни, вовлечение в патологический процесс канальцевого аппарата стромы и сосудов придает морфологической картине почки полиморфный характер: наряду с клубочками, где преобладают мембранозные изменения, свежие отложения фибриноида, встречаются клубочки со склерозом отдельных петель, принимающих иногда лапчатый вид, клубочки полностью гиалинизи рованные, окруженные толстой капсулой, состоящей из кон- центрически расположенных коллагеновых пучков. В канальцах, особенно извитых, выде- ляют различную степень дистрофии, в просвете их—цилиндры нередко с базофильным от- тенком. В строме наблюдаются лимфоидно-клеточные и плазмоклеточные инфильтраты. При исследовании биопатов почек, по данным В. В. Серова, при СКВ различается гломерулонефрит без характерных морфологических признаков волчанки, который может быть мембраноз-ным или мембранозно-пролиферативным и носить очаговый или диффуз- 101 ный характер, и гломерулонефрит с характерными морфологическими чертами С-КВ — вол- чаночный нефрит; нефросклероз расценивается как исход гломерулонефрита. S. Baldwin и соавт. (1977) различают очаговый пролиферативный люпус-нефрит, мембранозный люпус- нефрит, мезангиальный люпус-нефрит и гломерулосклероз. Наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении является диффузный пролиферативный гломерулонефрит. Длительная терапия СКВ оказывает влияние на морфологическую картину волчаноч- ного нефрита. В частности, терапия цитостатиками приводит к уменьшению тяжести гисто- логических и иммуноморфологических изменений в почках, что выражается в уменьшении фибриноидных отложений в капиллярных петлях, ядерной патологии и пролиферативных клеточных реакций, а также уменьшении фиксации Ig и иммунных комплексов [Соловьев С. К., 1980; Munthe E. et al., 1974]. Гистологически поражение кожи при СКВ проявляется некоторой атрофией эпидер- миса, явлениями гиперкератоза с образованием кератотических пробок, вакуольной дистро- фии клеток базального слоя. Гиперкератоз отмечается также в области волосяных сумок, что ведет к атрофии волос и способствует их выпадению. В дерме обнаруживается дезорганиза- ция соединительной ткани с фибриноидным набуханием коллагеновых пучков, распадом их на глыбки, приобретающие базофильный оттенок, изредка обнаруживаются единичные сво- бодно лежащие гема токсилиновые тельца. В зависимости от общей активности процесса и выраженности кожных изменений (наличие или отсут ствие эритемы) отмечаются отек пре- имущественно верхних слоев дермы с раздвиганием коллагеновых пучков, клеточные ин- фильтраты, располагающиеся периваскулярно или в окружности придатков, в сосудистой стенке — продуктивные и продуктивно-деструктивные васкулиты преимущественно мелких артерий, признаки патологии клеточных ядер в клетках инфильтратов, эндотелия сосудов. Характерным изменением кожи при СКВ является отложение IgG и IgM в области дермоэпидермального сочленения (ДЭС) в пораженной и в непораженной коже. Этот при- знак коррелирует с клинико-лабораторной активностью процесса [Rothfield N., 1979] и нали- чием почечных поражений [Соловьев С. К., 1980; Leroy M., Volant D., 1981 ], поэтому может иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение. Макроскопические изменения синовиальной о б о лочки при СКВ выявляют острый, подострый и хронический синовит с чертами, характерными для СКВ [Грицман Н. Н., Руса- кова M. С., 1980], Кроющие клетки имели тенденцию к слу щиванию на большом протяже- нии, иногда полностью отсутствовали, оголяя поверхность фибриноидно-измененных ворсин с наложениями на ней рыхлого эозинофильного материала. В подлежащих слоях умеренные лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты, преимущественно вокруг продуктивных и про- дуктивно-деструктивных васкулитов. При клинически выраженном артрите наряду с отмеченными изменениями обнаружи- ваются отек и разволокнение ткани синовиальной оболочки, стенок сосудов, тромбоваскули- ты, частичная пролиферация синовиоцитов с тенденцией к слущиванию. При клинически подостром и особенно хроническом волчаноч ном артрите наблюда- ются умеренная пролиферация фибробластов субинтимального слоя, сосудов, иногда разви- тие скудной грануляционной ткани. При всех видах синовита скопления масс ядерного мате- риала и формирование гематоксилиновых телец коррелировали с высокой степенью актив- ности системного процесса (рис. 14). При патологоанатомическом исследовании суставного хряща и костной ткани эпифи- зов отмечаются изменения тинкториальных свойств основного вещества, дистрофические изменения хондроци тов и остеоцитов вплоть до их гибели, однако без пышной и активной грануляционной ткани, разрушающей хрящ. Наблюдаемые в клинике подвывихи и девиации связаны с преимущественным поражением периартикулярных тканей. 102 Одним из частых видов висцеральной патологии, как по клиническим, так и по мор- фологическим данным, является кардит [Грицман Н. Н., 1971; Насонова В. А., 1972]. По данным вскрытия сердце больных, умерших от СКВ, гипертрофировано умеренно, полости иногда расширены, отмечается та или иная степень склероза пристеночного (преимущест- венно левого предсердия) и клапанного эндокарда, иногда с формированием недостаточно- сти, митрального клапана диагностируемой в клинике. При волчаночном кардите могут поражаться все три оболочки сердца, частота их по- ражения превосходит таковую по клиническим данным. Типично для СКВ развитие эндокардита Либмана — Сакса, особенно при высокой степени активности процесса, который при поражении клапана характеризуется наложением тромботиче ских масс не только по краю клапана, но и на его поверхности, а также в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный. Микроскопическая картина эндокардита при СКВ характеризуется либо дистрофией и гибелью эндотелиальных клеток и обра- зованием по поверхности розовой бесструктурной массы с примесью Фельген- положительного материала в результате распада клеточных ядер, либо наличием массивных тромботических масс, Рис. 14. Патоморфологические изменения синовиальной оболочки при СКВ. а — цен- тральный хроматолиз ядер синовиоцитов; б — гематоксилиновые тельца. Окраска гематок- силин-эозином.X 400. содержащих большое количество фибрина. Характерно для СКВ отсутствие активной клеточной реакции подлежащих тканей. Миокардит при СКВ обычно носит очаговый характер, в инфильтратах содержатся гистиоциты, мононуклеары, плазматические клетки, иногда лейкоциты. В перикарде могут быть спайки, даже облитерация полости сердечной сорочки; коли- чество жидкости 50—150 мл. Истинный перикардит с наложениями фибрина обнаруживает- ся реже, чем сочетание пролиферативных и дистрофических изменений мезо телиального покрова, фибриноидные изменения. Частота и выраженность кардита при СКВ зависит от активности процесса и течения заболевания. При остром течении и высокой активности процесса может развиться панкар- дит с образованием экссудата и множественным поражением клапанов. Изменения в легких при СКВ, по данным И. М. Кодоло вой и Т. М. Преображенской (1980), наблюдаются практически во всех случаях при морфологическом исследовании пато- 103 лого анатомического материала. Макроскопически легкие уплотнены, поверхность разреза имеет зеркальный блеск, в области корней легких отмечаются тяжистость и сетчатость ле- гочной ткани. По данным микроскопического исследования в основе поражения лежит диф- фузное утолщение альвеолярных перегородок за счет фибриноидного набухания, инфильт- рации их лимфоцитами, пролиферации септальных клеток. На внутренней поверхности аль- веол и альвеолярных ходов определяются гиалиновые мембраны, дающие положительную реакцию на фибрин (фибриноидный материал). Такой же материал покрывает внутреннюю поверхность тонкостенных полостей. Как правило, определяются сосудистые поражения, главным образом на уровне микроциркуля-торного русла. Сочетание изменений способству- ет развитию состояния альвеолярно-капиллярного блока и дыхательной недостаточности. Часто присоединяется вторичная инфекция вплоть до образования абсцессов. При СКВ отмечается поражение ЦНС и периферической нервной системы в виде аль- теративно экссудативного менингоэнцефа.ппмие.пита и альтеративно-продук тивного ради- кулита, неврита, плексита. В процесс вовлекаются сосуды главным образом системы микро- циркуляции, соединительная ткань с характерным для СКВ базофильным оттенком фибри- ноида, а также собственно нервная ткань (нервные клетки, глия, миелиновые волокна). В со- судах наблюдаются продуктивные васкулиты, при высокой активности процесса — фибри- ноидный некроз стенок, иногда с формированием микроаневризм, пропитывание сосудистых стенок белками плазмы с выходом их в околососудистые пространства. Помимо кровоизлия- ний и крупных очагов размягчения, которые связаны с поражением сосудов мозга, для СКВ характерны рассеянные очажки микронекрозов часто с локализацией в подкорковых ядрах, сопровождающиеся реакцией глии. В нервных клетках различных отделов наблюдаются не- специфические изменения, в нервных волокнах — процессы демиелинизации. Отмечается корреляция таких морфологических признаков, как фибриноидный некроз сосудов, ядерная патология, микронекрозы ткани мозга с высокой степенью активности процесса. При СКВ отмечают генерализованную лимфаденопатию, увеличение селезенки и пе- чени, патогномоничны изменения в селезенке, выражающиеся в атрофии лимфоидных фол- ликулов, выраженной плазматизации, развитии концентрических перивас-кулярных склеро- зов (феномен «луковичной шелухи») и отложении иногда гомогенных белковых преципита- тов, не дающих положительной реакции на амилоид. В лимфатических узлах, помимо атрофии фолликулов и макрофагально- плазмоклеточной реакции, иногда отмечаются мелкие очаги некроза с нечеткими контурами, не сопровождающиеся клеточной реакцией. Макрофаги достигают гигантских размеров, встречаются феномены аутофагии. Печень может вовлекаться в патологический процесс как орган РЭС, что выражается в инфильтрации стромы лимфоид-ными, плазматическими клетками, макрофагами. Часто выявляется жировая дистрофия паренхимы, а также коагуляционный некроз гепатоцитов. Этиология и патогенез. Конкретный этиологический фактор при СКВ не установлен, однако ряд клинических проявлений (развитие лейко-эритро-тромбоцитопения, эритема и энантема) и определенные закономерности течения болезни сближают СКВ с многими забо- леваниями с установленной вирусной этиологией. В настоящее время накоплены косвенные данные о возможной роли хронической ви- русной инфекции при СКВ (повышение титров к ряду РНК-содержащих вирусов — кори, краснухи, пара гриппа, паротита и других, а также ДНК-содержащих герпети ческих вирусов — Эпштейна — Барр цитомегаловируса, вируса простого герпеса). Однако выявленная кор- реляция с одновременным повышением содержания IgM и IgG в первом случае и не- возможность подтверждения присутствия вирусных частиц во втором позволили отнести эти находки к разряду неспецифи чсских. связанных с общей гипепреактивностью В- лимфоцитов и повреждением клеток в фазу высокой активности болезни. 104 Вместе с тем имеются некоторые эпидемиологические данные о роли хронической вирусной инфекции, обусловленной латентными или медленными вирусами (ретровируса- ми). Так, у больных СКВ и у окружающих их близких людей обнаруживаются такие марке- ры хронической вирусной инфекции, как лимфоцитотокси ческие антитела, а у больных, родственников и медицинского персонала, работающего с больными, антитела к вирусной двуспиральной РНК. Вновь повысился интерес к вирусной инфекции в связи с обнаружен- ным сходством иммунных нарушений при СКВ и СПИД. Так, для обоих заболеваний харак- терны лимфоцито пения, снижение количества Т-хелперов (СД4 положительных лимфоци- тов), снижение цитотоксичности, нарушение функции моноцитов и активация В- лимфоцитарного синтеза, а также увеличение ЦИК, (32-микроглобулина, кислотолабильного ин терферона, антител к фосфолипидам, ревматоидных факторов и др. [Насонов Е. Л. и др., 1987]. Согласно сформулированной ранее вирусно-генетической концепции СКВ, хрониза- ция вирусной инфекции связана с определенными генетическими особенностями организма [Насонова С. А., 1983]. По сути все хронические системные РБ, включая СКВ, можно отне- сти к болезням с полигенным предрасположением, критериями которых, по V. McKusick, являются: семейная агрегация, конкордантность монозиготных близнецов, связь с отдельны- ми иммуногенетическими маркерами и доказательство роли инбридинга в создании экспе- риментальных моделей. Применительно к СКВ установлено, что семейная распространенность во много раз выше популяционной, конкордантность монозиготных близнецов достигает 50 %, а содер- жание антиядерных антител и гипергаммаглобулинов выявляется более чем у 2\з. Наблюда- ется также связь СКВ с генетически детерминированным низким ацетилированием лекарств, дефицитом C2 компонента комплемента и др. Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством опре- деленных HLA и СКВ. Как было показано на материале Института ревматологии АМН СССР [Фоломеева О. М., Беневоленская Л. И. и др., 1985], при СКВ чаще, чем в контроле, встречались антигены HLA All, B7 и В35, а также DR2 и DR3, кроме того, отмечалось неко- торое снижение содержания DR7. При остром и подостром течении болезни чаще, чем в кон- троле, наблюдалось носительство антигенов HLA All, B7 и В35, а при первично- хроническом — В8 и В35, DR2 и DR3 (при снижении числа антигенов DR1). При наличии люпус-нефрита повышается количество А9 и В 18, а при нефротическом синдроме — единственного антигена из группы la — DR3. При развитии поражения ЦНС, как и у больных с люпус-нефритом, установлено носительство А9 и снижение DR7. Обнаружение различий в генетической характеристике больных с пира/кением пичеь. и ЦНС преде 1аилие| определенный инте рес с точки зрения детерминации иммунопатологи- ческих механизмов. Следует отметить, что для СКВ характерно повышение двух DR- аллелей, DR2 и DR3, связанных с функцией генов иммунного ответа. При этом DR3, по- видимому, обусловливает широкую гиперреактивность к различным иммуногенным стиму- лам, а DR2— к эндогенным (например, ядерным) и экзогенным (например, вирусным) анти- генам. Возможно, что с этими генетическими особенностями связана «иммунологическая персонализация» и способность адаптироваться к воздействиям внешней среды [Winchester R. L., 1982]. Таким образом, СКВ представляется как болезнь с единой клинико- генетической сущностью. Хотя не отмечено носительство какого-либо универсального для всех больных СКВ антигена I или II классов, но все же наблюдается генетическая гетероген- ность, с которой, по-видимому, связан характерный для болезни клинический полиморфизм. Определение СКВ как болезни женщин детородного возраста является классическим, поэто- му привлекает к себе внимание вопрос о влиянии половых гормонов на развитие болезни. Значение эстрогенной стимуляции в развитии СКВ в последние годы подтверждено рядом клинических наблюдений и специальным исследованием гормонального профиля. Описано снижение содержания тесто стерона и относительное повышение эстрадиола у мужчин с 105 СКВ [Фоломеев М. Ю., 1986]. В эксперименте у мышей линии NZB/W введение мужских гормонов подавляло аутоиммунитет, а женских, наоборот, усиливало. Введение эстрогенов сопровождалось повышением продукции антител к ДНК, особенно IgG, обладающих нефро- токсичностью, снижением клиренса ЦИК. Таким образом, этиология СКВ остается неясной, по-видимому, имеет место хрони- ческая вирусная (пока неизвестная) инфекция и мультифакториальное предрасположение, связанное с полом, возрастом, генетически детерминированным нарушением иммунитета. Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток — антинуклеарных антител (AHA). Характерной чертой СКВ является избыточная продукция антител к нативнои (двуспиральной) ДНК (нДНК), однако при этой болезни обнаруживаются и другие AHA. По данным Е. М. Tan (1983), при СКВ выявлен ши- рокий спектр аутоантител к ядерным антигенам — нДНК (у 50—60 % больных), антитела к дезоксинуклеопротеину (у 30% больных), гистону (У 60 % больных СКВ и у 95 % больных с лекарственной волчан кой) и, наконец, антитела к цитоплазматическим антигенам SS-A (у 30—40% больных), SS-B (у 15% больных), РНП (у 30— 40% больных) и др. Таким образом, практически у всех больных СКВ обнаруживаются те или иные AHA. He исключена возмож- ность, что пусковым механизмом аутоиммунитета к компонентам собственных ядер могут быть вирусная инфекция, дефицит соответствующих внутриклеточных ферментов, соост- венно иммуно генетические нарушения, а также инсоляция, влияние химических факторов, включая лекарства и др. Патогенетическое значение AHA состоит в их способности форми- ровать ЦИК, которые, откладываясь в структурах различных органов, могут вызывать их по- вреждение. Например, комплексы нДНК-антитела и нДНК-комплемент — важнейшая при- чина развития люпус-нефрита. Гиперпродукция AHA при СКВ обусловлена избыточной активностью В- лимфоцитов, связанной с нарушением иммунорегуля торных механизмов. В частности, при СКВ установлены нарушения как супрессорной, так и хелперной Т-клеточной регуляции, недостаточная продукция интерлейкина-2 и/или экспрессия рецепторов интерлейкина-2 и интерлейкина-1. В развитии иммуно регуляторного дисбаланса при СКВ играют определен- ную роль различные сывороточные факторы, способные взаимодействовать с клетками им- мунного ответа, такие как интерферон, антитела к Т-лимфоцитам или их предшественникам, антиидиотипи ческие антитела, ЦИК и др. В частности, ЦИК, в составе которых есть аутоан- тигены, могут связываться с Fc-рецепторами Т-лимфо цитов, в результате изменяется их функция, повышается элиминация из организма. Таким образом, аутоиммунные нарушения при СКВ много образны, они связаны с многочисленными врожденными или приобретенными дефектами иммунных регуляторных процессов, в первую очередь, по-видимому, Т-лимфоцитов. Значительную роль в патогенезе СКВ играют иммунокомплек сные процессы, в част- ности ЦИК, а также аутоантигены и ауто антитела, например, нДНК или анти-нДНК. Имен- но с циркуляцией и отложением ИК связано развитие характерного для СКВ воспаления. По существу СКВ является классическим примером иммунокомплексной болезни человека. Причины и механизмы формирования иммунокомплексного процесса при СКВ мно- гообразны и в значительной мере, как и вообще нарушения иммунного ответа, генетически детерминированы. Эти нарушения обусловлены избыточным образованием иммунных ком- плексов и снижением их клиренса, изменениями в системе комплемента, включая развитие генетического дефицита Сч- и С^-компонентов комплемента. Как уже отмечалось, наличие в составе ЦИК нДНК определяет при СКВ их патогене- тическое значение при отложении в ткани почек и сосудов. Имеет значение также способ- ность ауто антигенов связываться с определенными рецепторными структурами, определять их органную локализацию. Например, доказано, что антитела к нДНК могут связываться с коллагеноподобными структурами базальной мембраны клубочка почки, где с ауто антиге- 106 ном реагируют антитела к нДНК и происходит образование иммунного комплекса с актива- цией системы комплемента . При СКВ комплексы антиген — антитело обнаружены в клубочке почки, сосудах, ба- зальной мембране кожи, в хориоидаль ном сплетении мозга с помощью многочисленных со- временных методов исследования — иммунофлюоресценции, ЭМ, определения ЦИК, ком- племента и др. Патогенетическая роль иммунных комплексов при СКВ подтверждается об- щей гипокомплементе-мией и снижением отдельных компонентов комплемента — С1, С^ к Cd. У больных СКВ установлена корреляция между гипо-комплементемией, уровнем ЦИК и активностью болезни. Таким образом, в патогенезе СКВ большое значение имеют как аутоиммунный, так и тесно и динамично связанный с ним иммунокомплексный процесс, обусловленные общей генетически детерминированной предрасположенностью к нарушению имму норегуляции, по-видимому, в значительной степени идиотипи ческой. Классификация СКВ, используемая в нашей стране, основана на определении актив- ности болезни, особенностей ее развития и последующего течения [Насонова В. А., 1965— 1986]. Развитие болезни внезапное или незаметное. Выделяют острое, подострое и первич- но-хроническое течение СКВ в соответствии с остротой и выраженностью полисиндромного процесса (табл. 11) При остром течении СКВ больные могут указать день, когда начались лихорадка, острый полиартрит, серозит, появилась «бабочка». В ближайшие 3—6 мес отмечаются вы- раженная полисиндромность, развитие люпус-нефрита или поражение ЦНС. Продолжитель- ность заболевания без лечения не более 1—2 лет, однако при раннем распознавании и актив- ном подавляющем, а затем многолетнем поддерживающем лечении прогноз значительно лучше, а в ряде случаев удается добиться полной клини ко-лабораторной ремиссии. В на- стоящее время такой вариант болезни выявляется преимущественно у детей, подростков и молодых мужчин, но значительно реже, чем 20—30 лет тому назад. Наиболее часто наблюдается подострое течение СКВ. Болезнь начинается как бы ис- подволь, с общих симптомов, артралгий, рецидивирующих артритов, разнообразных, обычно неспецифического характера, поражений кожи. Особенно отчет |