Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Лабораторные данные. Как правило, значительно увеличена СОЭ, отмечается лей- коцитоз, повышается содержание IgG и IgA. РФ обнаруживаются более чем у половины больных, нередко в высоких титрах. При быстро прогрессирующем течении ГВ могут быть выявлены циркулирующие иммунные комплексы. При поражении почек выраженные про- теинурия и гематурия, реже ци линдрурия. 164 Диагноз. Диагноз ставят на основании клинической картины болезни и подтвержда- ют патоморфологическими данными при биопсии пораженных тканей верхних дыхательных путей или почек, если развивается гломерулонефрит. Следовательно, диагноз ГВ клинико- патоморфологический. Большое диагностическое значение имеет биопсия тканей верхних дыхательных путей (назо фарингеальная область): при исследовании биоптата отмечаются признаки хронического воспаления, гигантоклеточной гра нулематозной реакции и некроти- зирующего васкулита. Биопсия почек важна не столько с целью диагностики ГВ, сколько для уточнения степени системности болезни и, в частности, раннего распознавания вовлечения в процесс почек. Дифференциальный диагноз ГВ проводят с другими системными васкулитами (узел- ковый периартериит, геморрагический васкулит, болезнь Гудпасчера и др.), диффузными болезнями соединительной ткани, гранулематозными процессами (саркоидоз, бериллиоз, эо- зинофильная пневмония, синдром Леффлера), инфекционными гранулемами (туберкулез, сифилис, микозы), злокачественными опухолями. Связь ГВ и гангренизирующей гранулемы лица (так называемая срединная грануле- ма) еще не уточнена. Наиболее принята точка зрения, что последняя является самостоятель- ным заболеванием, она не ассоциируется с некротическим васкулитом, а главное — наблю- дается высокая эффективность рентгенотерапии зоны поражения. Лечение. Применение циклофосфамида является терапией первого ряда. При остром прогрессирующем течении циклофос фамид назначают внутривенно в дозе 5—10 мг/кг в те- чение 2— 3 дней, а при необходимости 7 дней с последующим переходом на прием внутрь по 1—2 мг/кг в течение 2—3 нед; затем в поддерживающей дозе 50—25 мг в день назначают до 1 года и более [Fauci A. S., 1981]. При лечении циклофосфамидом необходимо следить за анализами крови и мочи; для профилактики геморрагического цистита рекомендуется обильное питье — не менее 2,5—3 л жидкости в сутки. Самостоятельного лечебного эффекта ГКС не имеют. Для профилактики побочного действия циклофосфамида преднизолон назна- чают в дозах 30—20 мг/сут, а при развитии поражения глаз, серозита, миокардита до 40 мг/сут. В комплексное лечение целесообразно включать гепарин в дозах 20000—30000 ЕД/сут в течение 1,5—2 мес [Шилкина Н. П„ 1982]. При развитии почечной недостаточности обычная терапия малоэффективна; показаны спленэктомия и двусторонняя нефрэкто мия с пересадкой донорской почки. При раннем распознавании ГВ до развития гломерулонефрита лечение циклофосфа- мидом высокоэффективно, позволяет контролировать течение заболевания. При поздней ди- агностике больные умирают при явлениях почечной или легочно-сердечной недостаточности в течение первого года от начала болезни. Гигантоклеточныи темпоральный артериит (болезнь Хортона) Гигантоклеточный артериит (ГТА) — системное заболевание почти исключительно лиц пожилого и старческого возраста, характеризующееся гранулематозным гигантоклеточ- ным воспалением средней оболочки аорты и отходящих от нее крупных артерий, преимуще- ственно бассейна сонных артерий (височных, черепных и Др.), и нередким сочетанием с РП. Заболевание впервые описано В. Т. Horton и соавт. (1932) и выделено позже в качестве са- мостоятельного клинического синдрома [Horton В. Т., Ма gathT. В., 1937]. Эпидемиология. В США (штат Миннесота) ежегодная заболеваемость составляет в целом 2,9 на 100000 населения со значительными колебаниями этого показателя в зависимо- сти от возраста: для людей в возрасте 50—59 лет он равен 1,7, а для 80-летних и старше 55,5. То же относится и к распространенности: 24 на 100000 населения в целом, соответственно 133 среди популяции в возрасте 50 лет [Huston К. A. et al., 1978] и 843 среди населения 80 лет и старше [Hanser W. А. et al., 1971 ]. Женщины болеют чаще мужчин. 165 Патоморфология. Для ГТА характерен сегментарный характер поражения аорты и крупных артерий с распространением процесса, в результате чего развивается утолщение средней оболочки с пролиферацией в ней лимфоидных клеток и образованием гранулем и многоядерных гигантских клеток. Как правило, отмечается локальное или диффузное утол- щение внутренней оболочки с сужением просвета сосуда и пристеночным тромбозом. Наи- более часто поражаются височные артерии. Этиология и патогенез. Предполагается роль внешнесредовых и генетических фак- торов. Описана связь с инфекцией гепатита В, другими вирусами, вызывающими респира- торные инфекции. Болезнь преимущественно распространена на севере США и Европы, ха- рактерны семейная агрегация, связь с носительством ряда антигенов гистосовместимости, в частности HLA В8, В14 и А10. В патогенезе играют роль нарушения иммунитета, что подтверждается повышением уровня иммуноглобулинов, циркулирующих и иммунных комплексов, признаками клеточно- опосредо ванных иммунных реакций, направленных против антигенов стенки артерий. При иммунофлюоресценции в активную фазу болезни в стенке пораженного сосуда могут быть обнаружены иммуноглобулины. Клиника. Клиника ГА обусловлена поражением того или иного сосудистого бассей- на, чаще височных артерий. Больных беспокоит пульсирующая головная боль, усиливаю- щаяся при жевании и сопровождающаяся припухлостью в височной области, очаговым по- краснением по ходу височной артерии, болезненностью при их пальпации, гиперестезией кожных покровов головы, лица; в последующем височные артерии уплотняются, становятся извитыми. В связи с по- ражением сосудов сетчатки ухудшается зрение и наступает слепота. Слепота может возник- нуть в результате ишемических невритов, оптического ретробульбарного поражения глазо- двигательных мышц. При поражении аорты развивается клиника синдрома дуги аорты — болезни Такаясу, поражения коронарных артерий с инфарктом миокарда и др. Обычно наря- ду с локальными признаками характерны волнообразная лихорадка, общая слабость, утом- ляемость, снижение аппетита, быстрое и ЗППЧИТСЛ Ь!ЕОС ПП^^ДЗПИС ^СПОСССИЯ. При развитии признаков РП появляются боли при движении и скованность в мышцах преимущественно плечевого и тазового пояса, шеи. Практически всегда отмечается значительное увеличение СОЭ, умеренные лейкоци- тоз и нейтрофилез, повышение показателей острой фазы процесса, аг-глобулинов, серому- коида, фибриногена. Нередко выявляются умеренная гипергаммаглобулинемия и повышение содержания иммуноглобулинов. Ряд авторов нередко наблюдали повышение содержания ферментов, щелочной фос фатазы. Диагноз. Основывается на совокупности таких клинико-лабо раторных параметров болезни, как возраст старше 55 лет, клинически очевидная симптоматика височного арте- риита или недостаточности кровобращения в какой-либо другой области, значительное уве- личение СОЭ. Определенное диагностическое значение имеют данные биопсии височной артерии (сегментарный некротизирующий гигантоклеточный артериит). В связи с сегмен тарным характером поражения рекомендуется брать не менее 1 см биопсированной артерии для последующего исследования серии срезов. Определенное значение придается ангиогра- фии височных артерий. Дифференциальный дианоз. Проводят с различными системными васкулитами, прежде всего с неспецифическим аортоарте риитом (болезнь Такаясу), УП, ДБСТ, РА, про- текающим с вас кулитом. В ранней стадии ГА необходимо дифференцировать с мигренью, внутричерепными патологическими процессами, включая опухоли, поскольку симптом го- ловных болей является доминирующим. При этом следует учитывать те общие симптомы, которые характерны для ГТА, включая значительное увеличение СОЭ. Такой же принцип 166 дифференциальной диагностики должен быть положен в основу при ведущем фациальном невралгическом синдроме, который может быть при тригемините, поражении ви сочно- челюстного сустава, например, при РА, остеоартрозе. Если заболевание дебютирует общими симптомами (слабость, анорек сия, похудание и др.), то в первую очередь необходимо ис- ключать паранеопластические синдромы, острые инфекции. Решающее значение в диффе- ренциальной диагностике наряду с различием в клинических синдромах имеет биопсия ви- сочной артерии с обнаружением типичных для гигантоклеточного артериита мор- фологических признаков. Лечение. Проводится терапия кортикостероидными препаратами (преднизолон по 40—80 мг/сут). Обычно назначают дробное лечение — по 15—20 мг 4 раза в день до появле- ния клинико лабораторных показателей снижения активности процесса (заметное уменьше- ние припухлости, болезненности в височной области, появление пульсации, улучшение зре- ния). При остром течении ГТА, быстром нарастании глазных симптомов или тяжелых общих проявлениях болезни показана внутривенная пульсовая терапия большими дозами урбазона (6-метилпреднизолона) по 1 г/сут в течение 2—3 дней с последующим переводом больного на пероральный прием достаточно большой дозы преднизолона. Обычно требуется длитель- ное (месяцами) применение ГКС в поддерживающей дозе, так как возможны обострения при несвоевременном снижении дозы или отмене препарата. В период поддерживающего лече- ния применяются аминохинолиновые производные. При развитии стойких сосудистых изме- нений в связи с облитерацией пораженных артерий рекомендуются продектин и другие пре- параты, направленные на развитие коллатерального кровообращения. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) Аортоартериит (панартериит множественный облитерирующий, болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты) — системное заболевание, характеризующееся воспалительны- ми и деструктивными изменениями в стенке дуги аорты и ветвей, сопровождающимися их стенозированием и ишемией кровоснабжающих органов. Болеют преимущественно молодые женщины в возрасте 20 лет и моложе. Эпидемиология. Аортоартериит относится к редким заболеваниям, но распространен повсеместно. Патоморфология. Болезнь Такаясу характеризуется развитием панартериита с моно- нуклеарной и гигантоклеточной инфильтрацией всех стенок пораженных сосудов, сопрово- ждающейся пролиферацией клеток внутренней оболочки, фиброзом, надрывами эластиче- ской мембраны и формированием различного размера аневризм. Чаще всего эти изменения происходят в дуге аорты и отходящих от нее ветвях, но могут вовлекаться в процесс грудная и брюшная части аорты с соответствующими ветвями. В результате развиваются ишемия, гипертензия, атеросклероз. При медленном течении отмечается выраженное развитие колла- терального кровообращения. Этиология и патогенез. Предполагается взаимосвязь болезни с перенесенными ту- беркулезом, стрептококковыми инфекциями, однако чаще всего не удается выявить какой- либо конкретный фактор. Возможно, имеет значение семейно-генетическое пред- расположение к болезни. Так, было описано заболевание у моно зиготных близнецов. В пользу роли генетических факторов свидетельствует преимущественная заболеваемость мо- лодых женщин. Имеются данные о повышении частоты выявления ряда антигенов гистосов- местимости, например, HLA B5, HLA B5 и А10 [Naito S. et al., 1978; Numano F. et. al., 1979]. Но эти данные не подтверждены другими авторами. В патогенезе аортоартериита определенную роль играют ауто иммунные механизмы. Как показала Н. П. Шилкина (1982), при аортоартериите отмечаются повышение содержания IgG и IgA, персистнрующая гппоко^лплсмсптсмня, фиксация иммуноглобули нов в стенке пораженных сосудов. Для этого заболевания также характерны изменение клеточного звена 167 иммунитета и нарушения реологических свойств крови с развитием хронического ДВС-син дрома. Клиника. В основе клинической симптоматики лежат нарушения кровоснабжения различных органов и систем, но особенно часто конечностей. Больные жалуются на уста- лость в верхних и (или) нижних конечностях, быструю утомляемость и перемежающуюся хромоту при нагрузках (более чем у /з больных), боли по ходу артерий, изредка развитие синдрома Рейно. При обследовании отмечается отсутствие пульса, чаще всего в зоне ради- альной, ульнарной и сонной артерий. Полезно проводить симметричное прощупывание пульса при поднятых над головой руках. Этот прием позволяет лучше определять возник- шую асимметрию пульса. Характерна асимметрия давления. Часто в области проекции сте- нозирующего сосуда выслушивается систолический шум, особенно над сонными артериями, в надключичной области, по ходу брюшной части аорты. Повышение артериального давле- ния отмечено более чем у половины больных. Гипертензия может быть связана с поражени- ем почечных и сонных артерий с развитием гиперренинемии. Нередко у больных развивают- ся нарушения зрения, связанные как с поражением сосудов, кровоснабжающих глазное дно, так и с часто возникающей ретинопатией. Достаточно часто отмечаются признаки цереб- ральной ишемии в виде обмороков, обусловленные поражением сонных артерий, а также симптомы поражения сердца, легочная гипертензия и др. ГКС назначают при активном течении болезни, наличии «ост рофазовых» показателей воспалительной активности. Обычно назначают преднизолон в дозе 30—40 мг/сут в 3—4 приема в течение 1,5—2 мес с последующим переводом больного на поддерживающую дозу. При хроническом течении болезни без ярких признаков активности процесса можно рекомендовать нестероидные противовоспалительные препараты в средних и больших дозах. Широко используют сосудорасширяющие средства, улучшающие микроциркуляцию, — продектин, компламин, стугерон, анги отрофин, их назначают курсами по 2,5 мес — 2—3 раза в год. При выраженной гиперренинемии рекомендуются антагонисты ренина, а также сим- птоматическая гипотензивная терапия. Гепарин показан при быстром нарастании окклюзии в том или ином сосудистом ре- гионе в дозах 20000 ЕД/сут в течение 1—2 мес до развития признаков улучшения кровооб- ращения. Кроме того, назначают антиагреганты (например, трентал) для улучшения микро- циркуляции. В последние годы проводится хирургическое лечение аортоар териита: резекция по- раженного сегмента с протезированием, шун тирование, эндартерэктомия, а при реноваску- лярной гипертензии нефрэктомия [Покровский А. В., 1979]. Прогноз. Наиболее частыми причинами смерти являются сердечная недостаточ- ность при инфаркте миокарда, реже почечная недостаточность и внутричерепные кровоиз- лияния. Первичная профилактика не разработана, вторичная состоит в систематическом ком- плексном лечении с целью предотвращения обострении. Лабораторные признаки помогают оценить степень активности процесса. У большин- ства больных наблюдают увеличение СОЭ, повышение содержания IgG и IgA, снижение комплемента. Диагноз. Диагноз устанавливают на основании комплекса характерных клинических проявлений болезни: сосудистая недостаточность, проявляющаяся асимметрией или отсутст- вием пульса, различием артериального давления, сосудистыми шумами, обморочными со- стояниями и преходящими нарушениями зрения, перемежающейся хромотой, возникающей у молодых женщин. 168 Определенное диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование ор- ганов грудной клетки, позволяющее выявить расширение тени аорты, кальцификации, не- четкость контуров нисходящей части аорты, признаки легочной гипертензии, нечеткость контуров ребер из-за развития коллатералей. Наибольшее диагностическое значение имеет ангиография, с помощью которой уста- навливают топическую диагностику артериальных окклюзий и коллатералей, аневризмати- ческих выпячиваний. Наиболее часто при артериографии наблюдается поражение подклю- чичных артерий, нисходящей части аорты, почечных и сонных артерий и др. Дифференциальный диагноз. Болезнь дифференцируют от процессов в аорте, кото- рые встречаются у молодых женщин. В первую очередь с аортитами, наблюдающимися при ревматизме, болезни Бехтерева, болезни Рейтера. Можно отметить, что потерял свое значе- ние специфический аортит. Лечение. Рекомендуется комплексное лечение болезни: применение ГК.С, нестеро- идных противовоспалительных препаратов, способствующих улучшению магистрального и периферического кровообращения, реологических свойств крови, а при показаниях — про- ведение реконструктивных операций на пораженных сосудах. Эозинофильный гранулематозный васкулит Эозинофильный гранулематозный васкулит (ЭГВ)—системное воспалительное забо- левание, характеризующееся преимущественным поражением легочных сосудов различного размера с формированием гранулем в их стенках и периваскулярно, эози нофильными ин- фильтратами и эозинофилией, частым развитием бронхиальной астмы. ЭГВ занимает как бы промежуточное положение между некротизирующими васкулитами и гранулематоз-ными ангиитами. По-видимому, этим обстоятельством объясняется, что ряд авторов относят ЭГВ к варианту УП, а другие — к гранулематозным процессам, т. е. эта нозологическая форма яв- ляется как бы перскрсст!!Ы.\1 синдромом в группе системных вас кулитов (overlap). Эпидемиология ЭГВ окончательно не изучена. Заболевают лица среднего возраста, несколько чаще мужчины (соотношение 1,3:1) [CuppsT. S, FauciA. S., 1981]. Патоморфология характеризуется сегментарным поражением артерий мышечного типа (средних и мелких) с периваскулярны ми гранулемами, с эозинофилами в них и эози- нофильными инфильтратами. Особенностью является поражение сосудов легких, эпикарда, реже почек и крайне редко (в отличие от УП) ЦНС. Этиология и патогенез. Предполагается роль лекарственной аллергии и других фак- торов, способствующих развитию истинной аллергии, повышению содержания IgE, эозино- филии и увеличению количества тканевых эозинофильных инфильтратов. Особенностью па- тогенеза, еще во многом неясного, является сочетание иммунокомплексных процессов и соб- ственно аллергических (ато пических), создающих своеобразие клинико-патологического симптомокомплекса болезни. Клиника. Заболевание развивается внезапно или исподволь, как правило. Наблюда- ется поражение легких по типу астматического бронхита с характерным свистящим дыхани- ем, обилием сухих хрипов при аускультации, эозинофильными, летучими инфильтратами в легких. В последующем, через различные периоды, развиваются признаки системности с по- ражением кожи по типу пурпуры, узелков, мононевритами. Не так редко в процесс вовлека- ется сердце: перикардит с эозинофильными гранулемами в перикарде, эндотелиальный фиб- роз, повышение артериального давления (почти у половины больных). Поражения почек и ЦНС наблюдаются редко. |