Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Глава 12 РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное соедини тельнотканное заболе- вание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Эпидемиология. РА регистрируется во всех странах мира и во всех климато- географических зонах с частотой от 0,6 до 1,3%. При этом повсеместно чаще болеют жен- щины, чем мужчины (3-4:1). При обследовании 100000 человек в 16 городах нашей страны в течение 1962—1966 гг. выявлено, что частота развития РА составила 0,8 %, в том числе определенный РА 0,57 % [Астапенко М. Г. и др., 1966]. В 1976—1980 гг. Л. И. Беневоленская, используя строгие ди- агностические критерии при обследовании 50000 населения, установила, что среди лиц старше 15 лет распространение РА составило в среднем 0,38 %, а среди женщин в возрасте 55 лет и старше—1,4% [Беневоленская Л. И., 1983]. Но особенно высокая частота РА уста- новлена среди род ственников первой степени родства (3,5 %). Отмечен наибольший про- цент РА у женщин-родственников I степени родства (5,1 %). В семьях больных РА чаще, чем 179 в общей популяции, выявляются ревматизм, различные аллергические заболевания. Следо- вательно, при РА наблюдается семейная агрегация, которая может быть обусловлена как на- следственными факторами, так и влиянием факторов внешней среды: перенесенными ин- фекциями, психическими травмами, переохлаждением и др. Этиология и патогенез. По современным представлениям, поражение соединитель- ной ткани (преимущественно суставов) при РА является следствием развивающихся имму- нопатологических нарушений (аутоагрессии). Об аутоиммунной природе РА сви- детельствует ряд признаков: выявление ревматоидного фактора (РФ), различных аутоанти- тел, иммунных комплексов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани лимфоцитов, сходство очаговых патогистологических изменений с проявлениями иммунного воспаления, невозможность обнаружения инфекционного агента, безрезультатность проти- воинфекционной терапии и эффективность иммуномодулирующих средств. К настоящему времени не получено убедительных данных в пользу инфекционной природы РА, однако этот вопрос продолжает дискутироваться. В послелнре время обращается внимание на роль вирусной инфекции и особенно на вирус Эпштейна — Барр, локализующийся в В- лимфоцитах и обладающий способностью нарушать синтез иммуноглобулинов. Отмечены роль генетических факторов в происхождении РА, о чем свидетельствует повышение частоты заболевания РА у родственников больных и у монозиготных близнецов, а также более частое, чем в популяции, обнаружение у больных РА антигенов гистосовме- стимости локусов D и DR. Основой патогенеза РА в настоящее время считается развитие иммунопатологических реакций — синдрома иммунокомп лексной болезни. Предполагается, что причиной этого яв- ляется нарушение регуляции иммунного ответа, наступающее вследствие дисбаланса функ- ции Т- и В-лимфоцитов, а именно иммунодефицит системы Т-лимфоцитов, что приводит к неконтролируемому синтезу В-лимфоцитами антител, в частности IgG. В результате этого при повреждении этиологическим фактором синовиальной оболочки сустава возникает ме- стная иммунная реакция с образованием агрегированных (измененных) IgG, обладающих аутореактивностью, способностью вступать в реакцию по типу антиген — антитело. Воспринимая измененный IgG как чужеродный антиген, плазматические клетки си- новиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают к Рс-фрагменту Ig антитела — ревмато- идные факторы (РФ) классов IgG и IgM. При взаимодействии РФ и Ig образуются иммунные комплексы, что в свою очередь вызывает ряд цепных реакций — активацию системы свер- тывания, выделение из лимфоцитов лимфокинов, активацию компонентов комплемента, об- ладающих способностью вызывать хемотаксис (приток в полость сустава нейтрофилов) и повреждение клеток. Фагоцитоз ИК ней трофилами и их разрушение способствуют высво- бождению ряда противовоспалительных веществ — медиаторов воспаления: про теолитиче- ских лизосомальных ферментов, простагландинов, кини нов, гистамина и других, что и ведет к развитию воспаления, а затем деструкции в тканях сустава, сосудах и внутренних органах. Клинико-иммунологические сопоставления показали, что чем сложнее иммунные комплексы, тем тяжелее протекают васкулит и внесуставные процессы. Показано также, что накопление в тканях аутоантител и сенсибилизированных лим- фоцитов может вызвать непосредственное повреждение ими тканей сустава и хронизацию патологического процесса (схема 6). 180 181 Рис. 21. Наи- более характерные морфологические признаки сино вита при ревматоидном артрите. а — пролиферация сосу- дов. Окраска гема- токси-лин-эозином.X 100; б [пролифера- ция палисадо образ- но расположенных синовиоцитов.X 400; в— фибробластиче- ская про | лифера- ция.X 200; Рис. 21. Про- должение. г — форми- рование лим фоид- ных фолликулов. Х X 200; д — плаз- мокле точная мак- рофагальная реак- ция. X 400;е — фиб- роз. X 200. Окраска ге матоксилин- эозином. Патоморфология. Патологический процесс при РА преимущественно развивается в суставах и околосуставных тканях. Воспалительный процесс в синовиальной оболочке сус- тавов приобретает хронический характер и сопровождается разрушением хряща с после- дующим развитием фиброзного и костного анкилоза. Ранняя стадия воспаления характеризуется повышением сосудисто-тканевой прони- цаемости, отеком, полнокровием ткани синовиальной оболочки, мукоидньш набуханием, выпотеванием фибрина и развитием очагов фибриноида. В сосудах отмечается картина про- дуктивных васкулитов, тромбоваскулитов с преиму 182 щественным поражением венул. Отмечается гиперплазия ворсин, свисающих в про- свет суставной полости. Поверхность ворсин и свободные от них участки выстланы проли- ферирующими синови оцитами, которые иногда занимают палисадообразное расположение по отношению к наложениям на поверхности фибрина (рис. 21). Последующая стадия харак- теризуется разрастанием грануляционной ткани в субинтимальном слое, богатом сосудами, лимфоидными и плазматическими клетками. Отмечается тенденция к очаговому, чаще пери- васкулярному, расположению лимфоцитов, формирующих иногда лимфоидные фолликулы со светлыми центрами и плазмоклеточной реакцией по периферии. Грануляционная ткань, растущая со стороны краев синовиальной оболочки, наползает на хрящ в виде паннуса. Хрящ разрушается с образованием узур, трещин и секвестров, погружающихся в субхонд- ральную кость. С помощью иммуногистохимических методов исследования показано, что в суставном хряще выявляются иммуноглобулины различных классов и Сз-компонент [Руса- кова М. С., Грицман Н. Н. и др., 1977]. На ранних стадиях в матриксе определяются обычно IgG, на более поздних, при углублении деструктивных процессов, — IgM. Разрушение хряща происходит также за счет грануляционной ткани, растущей со стороны субхондральной кос- ти. Макроскопически отмечается сухость, зернистость хрящевой поверхности, желтизна, иногда полное разрушение суставных поверхностей. Созревание грануляционной ткани при- водит к тому, что поврежденные суставные поверхности покрываются фиброзной тканью, сближаются, суставная щель суживается, образуются фиброзные спайки. Одновременное разрастание костных балок с переходом их с одного конца сустава на другой приводит к об- разованию фиброзно костного анкилоза, что характеризует конечную стадию суставных из- менений при РА. 183 Изменения в костях особенно выражены в субхондральной пластинке, которая также подвергается резорбции грануляционной тканью. В эпифизах костей могут образовываться рев матоидные гранулемы. Исследование пункционных биоптатов синовиальной оболочки при РА показало, что ревматоидный синовит характеризуют признаки, отражающие пролиферативные процессы (пролиферация сосудов, синовиоцитов, фибробластов), иммуноморфологиче ские реакции (лимфоцитарная, плазмоклеточная, макрофагаль ная), а также фиброз. Ревматоидные узелки или палисадообраз но расположенные синовиоциты, а также отложения амилоидных масс встречаются редко, однако обнаружение этих признаков делает диагноз ревматоидного си- новита правомочным [Грицман Н. Н., Ласкавый И. С., 1975; Копьева Т. Н., 1980]. Воспалительные изменения наблюдаются также в капсуле сустава. В исходе воспале- ния эти ткани уплотняются, склерозиру ются, что приводит к деформации сустава, образова- нию подвывихов и контрактур. Внесуставные поражения. Характерные для РА ревматоидные узелки представляют собой ограниченные или сливающиеся между собой очаги фибриноидного некроза, окружен- ные крупными гистиоцитами (рис. 22) с пиронинофильной цитоплазмой; иногда наблюдает- ся примесь многоядерных гигантских клеток. Далее к периферии узелка располагаются лим- фоидные и плазматические клетки, фибробласты, нейтрофилы. Вокруг узелка формируется фиброзная капсула, в которой видны новообразованные сосуды. В свежих узелках в зоне некроза выявляются плазменные белки, в частности фибрин, клеточный детрит. Рис. 22. Подкожный ревматоидный узелок. Очаг фибриноидного некроза, окружен- ный зоной палисадообразно расположенных крупных гистиоцитов. Окраска гема токсилин- эозином. X 200. Формированием узелка заканчивается склероз, часто сопровождающийся отложением извести. При электронно-микроскопическом исследовании в некротическом центре ревмато- идного узелка среди волокон фибрина обнаруживаются фрагменты клеток, обломки ядер, небольшие обрывки коллагеновых волокон. Иммуно гистохимически в очаге некроза выяв- ляются IgG, IgM и иммунные комплексы. О происхождении ревматоидного узелка до сих пор нет единого мнения. Предполагается, что в основе может лежать либо сосудистый, либо иммунокомплексный механизм. Отмечается связь образования ревматоидного узелка с РФ: у больных с ревматоидными узелками этот фактор выявляется чаще. Поражение сосудов при РА, так же как и при других РБ, носит генерализованный ха- рактер и очень полиморфно: от умеренной пролиферации эндотелия и инфильтрации наруж- ной оболочки до некроза средней оболочки стенки сосуда. Поражаются сосуды всех калиб- ров, но преобладает поражение сосудов мелкого калибра кожи, скелетной мускулатуры, 184 внутренних органов. Наиболее часто наблюдаются продуктивные, васкулиты и тромбо вас- кулиты, реже панваскулит типа узелкового периартериита. Патогномоничным для РА, хотя и нечасто встречающимся признаком является очаго- вый или тотальный некроз средней оболочки. При этом окружающие сосуд клетки часто принимают палисадообразное расположение по отношению к некротизиро ваннои стенке, поэтому все образование рассматривается как эквивалент ревматоидного узелка [Fassbender H. G., 1975]. Изменения, происходящие в сосудах крупного и среднего калибра, могут быть связаны с поражением vasa vasorum и обусловлены развивающейся в связи с этим ишемией сосудистой стенки. В аорте иногда наблюдается картина аортита с последующим склерозом и расширением устья аорты. Генерализованное поражение сосудистого русла при РА приводит к тому, что в про- цесс вовлекаются кожа, скелетная мускулатура, серозные оболочки, внутренние органы. В основе поражения многих органов и систем лежат васкулиты, носящие иммунокомплексный характер. При гистологическом исследовании в сосудах кожи, мышц, серозных оболочек, серд- ца, нервных стволов и других органов наблюдаются продуктивные капилляриты и васкули- ты, пери васкулярные лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты, в стенках сосудов обнару- живаются иммуноглобулины и комплемент [Копь ева Т. H., 1980; Насонова В. А. и др., 1981 ]. О поражении мышц при РА известно-давно. Оно касается как самих мышечных воло- кон (атрофия, дистрофия), так и наружной оболочки сосудов. Сочетание этих процессов соз- дает картину очагового, реже диффузного миозита. Наиболее выраженные изменения выяв- ляются в мышцах, прилегающих к пораженным суставам. При иммунологических исследованиях в сарколемме мышечных волокон иногда об- наруживаются отложения иммуноглобули нов [Грицман H. H. и др., 1980]. Это позволяет предположить, что в основе поражения скелетной мускулатуры лежат не только сосудистый (васкулиты) и механический (отсутствие мышечной активности) факторы, но и иммунные механизмы. К настоящему времени установлено, что при РА может иметь место поражение серд- ца (ревматоидный кардит) с развитием в соединительнотканной строме сердца фибриноид- ных наложений, неспецифических экссудативно-пролиферативных реакций, характерных ревматоидных узелков, поражения мышечных волокон, главным образом дистрофического характера, изменений сосудов и, наконец, склероза как возможного исхода всех процессов. По частоте поражения отдельных оболочек на первом месте стоит перикард, затем миокард и, наконец, эндокард. Отличительной особенностью перикардита при РА является участие в воспалении крупных базофильных гистиоцитов, которые располагаются непосред- ственно под зоной фибриноидных наложений, ниже образуется зона грануляционной ткани, содержащая лимфоциты и плазматические клетки. Встречается также настоящий гранулема- тозный перикардит с ревматоидными узелками [Копь ева Т. H., 1980]. Наиболее патогномо- ничным признаком ревматоидного поражения сердца являются ревматоидные узелки разме- ром не более просяного зерна, располагающиеся в миокарде, перикарде, клапанах сердца, преимущественно в основании митрального и аортального клапанов, и в области фиброзных колец. Склероз, развивающийся в исходе узелка, может способствовать формированию по- рока сердца, приобретающего вследствие локализации узелков характер недостаточности клапанов [Грицман H. H., 1971, 1982]. Дистрофические изменения мышечных волокон (миокардио дистрофия), как правило, встречается "во всех случаях РА с наличием висцеритов. В некоторых случаях они связаны с отложением в сарколемму амилоидных масс, нарушающих питание и функцию мышечного волокна. 185 Поражение легких и плевры проявляется чаще всего сухим или неэкссудативным плевритом с незначительным фибринозным выпотом, который редко определяется клиниче- ски. Организация фибрина ведет к образованию спаек, которые часто обнаруживаются при вскрытии [Fassbender H. G., 1975]. В легочной ткани процесс развивается по типу хрониче- ской межуточной пневмонии, очагового или диффузного пневмоскле роза или, наконец, со- провождается развитием в легочной ткани характерных для этого заболевания узелков [Копьева Т. H., 1980]. Наличие у больных РФ, а также выявление в биоптатах легких отло- жений иммуноглобулинов и Сз в перибронхиальной ткани и межальвеолярных перегородках позволяет предположить иммунокомплексный характер поражения легких [Daniel G., 1980]. Отмечена корреляция морфологических изменений с формой и характером течения основно- го заболевания. Почки при РА поражаются примерно в 60 % случаев. Поражения почек могут быть разнообразными: амилоидоз, гло мерулонефрит (мембранозный или мембранозно- пролифератив ный), нефроангиосклероз, хронический интерстициальный нефрит, острый и подострый пиелит, ангиит. Наиболее частым проявлением ревматоидной нефропатии явля- ется амилоидоз, развитие которого, по данным В. В. Серова и И. Г. Шамова (1977), обуслов- лено появлением клона амилоидообразующих клеток (амилоидобластов) под действием дли- тельной антигенной стимуляции в условиях угнетения клеточного иммунитета. В зависимо- сти от клинической стадии амилоидоза почек (латентная, про теинурическая, нефротическая) картина поражения будет различной. В латентной стадии амилоид обнаруживается пери вас- кулярно в ткани пирамид и в некоторых артериолах клубочков; в эпителии канальцев выяв- ляются умеренно выраженные дистрофические изменения. В протеинурической стадии в не- большой части клубочков, в пирамидах, стенке сосудов определяются умеренные отложения амилоида, в эпителии канальцев — гиа линово-капельная и жировая дистрофия, в строме — небольшие лимфоидно-плазмоцитарные инфильтраты, участки склероза. При нефротической стадии в большинстве клубочков, а также в стенках сосудов и пирамидах определяются мас- сивные отложения амилоида. Более редкими поражениями при РА являются гло мерулонеф- рит, хронический интерстициальный нефрит, пиело нефрит. При общем амилоидозе отложения амилоида наблюдаются в ретикулярной строме долек печени по ходу внутридоль ковых капилляров и в станке сосудов, а также замещают иногда большую часть паренхимы. Кроме того, отмечаются воспалительные изменения в портальной соединительной ткани с продуктивными васкулитами и лимфоидно- гистиоцитарной или лимфоидно плазмоцитарной инфильтрацией, склеротические измене- ния. Наблюдаются также дистрофия, преимущественно жировой ткани, и некроз гепатоци- тов. Наиболее тяжелые поражения желудочн о-к ишечного тракта проявляются в виде амилоидоза и сочетаются с ами лоидозом других внутренних органов. Амилоидные массы откладываются в ретикулярной системе слизистой оболочки, в стенках артериол, отложения амилоида сочетаются с лимфоидно-плазмо цитарными инфильтратами. Отмечаются атрофия слизистого и подслизистого слоя. Массивные отложения амилоида могут привести к изъязв- лениям. Кроме амилоидоза, могут наблюдаться умеренно выраженные явления гастрита, эн- терита, колита, которые, однако, не всегда можно связать с основным патологическим про- цессом. В 30—70 % наблюдений при РА выявляется значительная лимфаденопатия. При этом отмечается не только гиперплазия лимфатических узлов и селезенки, но и плазмоклеточная метаплазия лимфоидной ткани, пролиферация эндотелия синусов, отложение белковых пре- ципитатов [Струков А. И., Бегла рян А. Г., 1963; Копьева Т. Н., 1980]. При РА поражаются различные отделы нервной системы и различные ее элементы (сосуды, соединительная ткань) собственно нервная система. Постоянно вовлекается в про- цесс периферическая нервная система, главным образом за счет поражения сосудов, в кото- рых, кроме выявленных при световой микроскопии васкулитов и тромбоваскулитов, отмеча- 186 ется им муногистохимическое отложение иммуноглобулинов и комплемента. Поражение со- судов, особенно микроциркуляторного русла, наблюдается и в других отделах нервной сис- темы, в частности в головном мозге, преимущественно при высокой активности основного процесса. В соединительной ткани нервной системы отмечаются обычные для этого заболе- вания фибриноидные изменения, лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты, изредка от- ложения амилоида и микронекрозы. |