Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Клиника. Течение РА характеризуется некоторыми возрастными особенностями. Так, по наблюдениям Л. В. Иевлевой и соавт. (1979), у пожилых мужчин часто наблюдают острое начало, полиартрит с резкими болями, выраженными экссудативными явлениями, со значительным ограничением функции. Одновременно выявляют трофические нарушения, похудание, лихорадку, РФ и быстрое развитие деструктивных изменений при рентгеногра- фическом обследовании. У подростков, по данным В. М. Суровцевой (1978), значительно чаще наблюдаются висцеропатии (у 40 % больных), псевдосептический синдром и эрозив- ный артрит РА характеризуется упорным прогрессирующим течением с чередованием обостре- нии и ремиссий. После первой суставной атаки в некоторых случаях наступает длительная ремиссия с исчезновением всех симптомов болезни на месяцы или даже годы. Замечено, что ремиссии часто наступают в период беременности или во время заболевания желтухой. Ино- гда ремиссия наступает спонтанно. Обострение может наступить после инфекции, переохлаждения, физического или эмоционального перенапряжения, а иногда и без всякой причины. С каждым обострением в патологический процесс включаются новые суставы, а в ранее пораженных увеличиваются пролиферативные изменения, атрофия мышц и деформации суставов, что ведет к нарастаю- щему ограничению движений в суставах и общей подвижности больных. Клинические на- блюдения показывают, что патологический процесс в суставных тканях течет непрерывно и даже во время полной ремиссии можно отметить небольшое его прогрессирование на рентге- нограмме (дальнейшее сужение суставной щели, появление новых эрозий кости и т. д.). Быстрота и интенсивность прогрессирования РА зависят от его активности. Наиболее характерно медленное прогрессирование суставных явлений. В этих случаях необратимые фиброзно анкилозирующие изменения суставов и значительное ухудшение их подвижности развиваются после многих лет болезни. 194 В других случаях, когда РА протекает с висцеритами, ге нерализованным васкулитом или псевдосептическим синдромом, отмечается прогрессирующее течение процесса, с обра- зованием значительных деформаций и даже анкилозов в течение 1—2 лет. В редких случаях в течение многих лет не отмечается значительного прогрессирования артрита и ухудшения функции суставов. J. S. Sheraer (1984) на основании 12-летних наблюдений за 2308 больными установил, что наиболее быстрое течение болезни наблюдается у женщин в возрасте старше 35 лет. Оценка степени прогрессирования трудна. Она возможна лишь при длительном на- блюдении за больным (не менее года) и в значительной мере субъективна. Для большей объ- ективизации этого важного показателя течения РА мы разработали некоторые критерии, по- зволяющие оценить степень прогрессирования РА: увеличение деформации суставов, вовле- чение в процесс новых суставов, увеличение рентгенологической стадии РА, ухудшение функции суставов. При отсутствии прогрессирования РА никакой клинической динамики в течение 2—3 лет не отмечается. При медленном про грессировании имеет место небольшое увеличение деформации, вовлечение в процесс 2—3 новых суставов, увеличение рентгенологической стадии на одну ступень и небольшое ухудшение их функции. При быстром прогрессирую- щем течении заметно увеличивается деформация пораженных суставов, вовлекается в про- цесс более 3 новых суставов, рентгенологическая стадия увеличивается на две ступени, ухудшается функция суст^зос „а 50 %. Согласно данным G. Vignon (1978), длительно наблюдавшего большую группу боль- ных, после 10 лет болезни 50 % больных теряют трудоспособность, из них 10 % прикованы к постели и нуждаются в постоянном уходе. У остальных 50 % больных сохраняется полная или частичная трудоспособность. Наиболее неблагоприятный прогноз, по нашим данным, наблюдается при наличии висцеритов, особенно поражения почек и клинических проявле- ний васкулита (кожные высыпания, нейропатия, экхимо зы) и амилоидоза органов, а также у больных с псевдосептическим синдромом. В этих случаях обычно больные имеют ревма то- идные узелки, стойко увеличенную СОЭ и высокий титр РФ, раннее проявление которого (уже в первый год болезни) предвещает тяжелое течение болезни и плохой прогноз. Наряду с этим клинический опыт показывает, что при раннем и систематическом лечении 2 /г больных остаются трудоспособными в течение многих лет. У мужчин обычно прогноз лучше, чем у женщин. Больные РА погибают от интеркуррентных инфекций амилоидоза и сердечно- сосудистых заболеваний. Наши длительные наблюдения за 600 больными РА показывают, что современная этапная терапия с длительным применением хинолиновых препаратов по- зволяет сохранить трудоспособность у 70 % больных, из них у 30 % — болезнь клинически не прогрессирует [Астапенко М. Г., Трофимова Т. М., 1975]. Рентгенография суставов. Общеизвестно, что ранним рентгенологическим призна- ком РА является эпифизарный (или око лосуставной) остеопороз, который появляется уже в первые недели болезни. Однако, по мнению ряда авторов, еще до развития остеопороза на- блюдаются более ранние рентгенологические симптомы: атрофия субхондральной погра- ничной пластинки (обызвествленный суставной хрящ на границе хряща и губчатого слоя кости) и размытая структура кости эпифиза, что встречается на первом году болезни у 27 % больных. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачны- ми, с четко определенной структурой кости в них. Остеопороз может быть пятнистым или диффузным, но всегда захватывает только эпифизы кости. Природа остеопороза при РА не- ясна. Предполагают, что он развивается в результате нарушения трофической функции веге- тативной нервной системы [Нестеров А. И., Сигидин Я. А., 1966]. Согласно нашим данным, интенсивность остеопороза прямо пропорциональна активности болезни. Кроме того, в ран- 195 ней стадии болезни на рентгенограмме видны уплотнение и утолщение мягких периартику- лярных тканей, что связано с экссудативно-пролифе ративными процессами. При наличии выпота в суставную по лость контуры и структура этого сустава становятся нечеткими, за- вуалированными. При более длительном течении вследствие разрушения суставного хряща постепенно суживается суставная щель, которая затем исчезает. Отмеченные рентгеноло- гические признаки не являются специфическими и могут наблюдаться при любом воспали- тельном процессе в суставах. Наиболее характерным, хотя тоже неспецифическим, рентгено- логическим симптомом РА является образование эрозии или узур на суставных поверхно- стях. Эрозирование суставных поверхностей — результат их дегенерации после разрушения суставного хряща грануляционной соединительной тканью (паннусом). Так как паннус на- чинает разрушать хрящ с краев суставных поверхностей, то образуются в первую очередь краевые поверхностные узуры. Узуры при РА имеют рваные и нечетко очерченные края, чем они отличаются от кист, вскрывшихся на суставной поверхности при артрозе, которые все- гда окружены ободком склерозированной костной ткани. Вследствие узурации и остеопороза суставные поверхности выглядят неровными, из- рытыми и нечеткими, что создает характерную картину на рентгенограмме. Узурация сус- тавных поверхностей почти всегда начинается с плюснефаланговых суставов, а точнее с го- ловки V плюсневой кости (рис. 28). Это очень ценный диагностический признак. Далее эро- зии появляются в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Суставы первых пальцев кисти и стопы обычно не поражаются. В толще эпифизов субхондрально обнаруживаются также микрокисты различных размеров. Иногда на рентгенограмме видны обширные разрушения суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок пястных костей (остеолитическая форма). При зна- чительных разрушениях эпифизов фаланг головки их погружаются в разрушенные основа- ния фаланг. В дальнейшем наблюдается резкое сужение суставных щелей и, наконец, ее ис- чезновение. При этом костные балки переходят из одной кости в другую, т. е. образуется ан- килоз. Раньше всего происходит анкилозирование мелких суставов запястья, которые слива- ются в единый костный блок (рис. 29). Одновременно наблюдаются подвывихи в пястно- фаланговых суставах с отклонением пальцев в ульнарную сторону. В тазобедренных суста- вах сужение суставной щели начинается в ее верхневнутреннем отделе. Здесь же происходит Эрозирование головки иногда с частичным ее разрушением. В 25 % случаев, по данным Г. Виньона (1978), образуется протрузия вертлужной впадины вследствие 196 Рис. 28. Рентгенограм- ма суставов стопы больного ревматоидным артритом, раз- рушение головок плюсневых костей, множественные кисты в эпифизах. Рис. 29. Рентгенограмма кисти больной ревматоидным артритом: околосуставной ос- теопороз, сужение щелей пяст- ф «выдавливания» верхневнутренней части вертлужной впадины в таз. Крестцово- подвздошное сочленение поражается редко (только в поздней стадии болезни). Процесс обычно односторонний с эрозиями и сужением суставной щели. Позвоночник чаще интактен, но иногда развивается артрит межпозвоночных суставов шейного отдела. Может иметь место подвывих атланта с отклонением его дуги вперед вследствие деструкции аннулярной связки. В выраженных случаях при этом может произой- ти компрессия спинного мозга. В терминальной стадии болезни наблюдается такой резкий остеопороз, что на рентге- нограммах могут быть видны только контуры костей, контуры же мягких тканей вследствие их уплотнения, наоборот, более отчетливы. Различают четыре стадии рентгенологических изменений при РА: I -- остеопороз без деструктивных явлений; II — незначительные разрушение хрящей и костей.; III — значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи, локтевая девиация; IV — симптомы III стадии в сочетании с анкилозом. Быстрота и интенсивность развития этих стадий весьма различны и зависят от актив- ности и тяжести течения болезни. Мы наблюдали развитие костного анкилоза уже через 2 года от начала болезни. Лабораторные данные. Каких-либо биологических тестов, специфичных для РА, не существует. Однако при лабораторном исследовании выявляется ряд патологических сдви- гов, совокупность которых при сопоставлении их с клиникой может оказать большую по- мощь в диагностике этого заболевания. У больных РА при клиническом анализе крови может снижаться содержание гемо- глобина, количество эритроцитов и лейкоцитов и почти всегда повышается СОЭ. При небольшой давности болезни количество гемоглобина и эритроцитов не изменя- ется. При тяжелых формах и длительном заболевании часто развивается анемия гипохромно- го характера — иногда снижение гемоглобина до 35—40 г/л. Быстрота развития анемии пря- мо пропорциональна тяжести и активности рев матоидного процесса. При остром РА и в период выраженных обострении у больных может иметь место умеренный лейкоцитоз [до (10—15)- \0 » /л], а при длительном течении, особенно у больных с анемией и общим истощением, наблюдается лейкопения до 3—4- Ю^л. Лей кограмма обыч- но не изменяется, лишь в острых слу-чаях может быть небольшой палочкоядерный сдвиг. 197 Наиболее характерным для РА является увеличение СОЭ, что, по нашим данным, на- блюдается у 90 % больных. У тяжелых больных СОЭ может достигать 60—80 мм/ч, особен- но при наличии псевдосептического синдрома. СОЭ почти всегда четко отражает активность и тяжесть болезни, а также ее динамику. Стойкая нормальная величина СОЭ наблюдается лишь при длительной ремиссии или при поражении одного — двух мелких суставов кисти или стопы. Кратковременная нормализация СОЭ может наступить в результате гормональ- ной терапии. В большинстве случаев, несмотря на успешную терапию, СОЭ остается стойко повышенной, что свидетельствует о возможности обострения. Раннее и значительное повы- шение СОЭ и развитие анемии — плохие прогностические признаки. Хотя РФ и не является специфическим только для РА, так как встречается у 20—30 % больных диффузными болезнями соединительной ткани, а также при хроническом гепатите, циррозе печени, сифилисе, туберкулезе и даже у здоровых людей (у 2—5 %), определение его при РА имеет диагностическое значение, так как у больных РА этот фактор выявляется с большим постоянством и в наиболее высоком титре. Ревматоидный фактор по своей природе является IgM анти-IgG. Он способен ягглютиниповать сенсибиличиоованныс бананам эрит- роциты (ре акция Ваалера — Розе) или частицы латекса, покрытые человеческим гамма- глобулином (латекс-тест). Впоследствии в качестве адсорбентов стали использовать и другие частицы (бентонит и дерматол). Считается, что более специфической является реакция Ваа- лера — Розе. Однако в некоторых случаях при отрицательной реакции Ваалера — Розе ла- текс-тест может выпасть положительным, что объясняется наличием в сыворотке больного нескольких РФ, один из которых агглютинируют только эритроциты барана, другие — толь- ко частицы латекса. Поэтому для более точного определения РФ следует ставить одновре- менно обе реакции. РФ определяется у 85 % больных РА обычно в течение всего заболевания. В ранних стадиях болезни (до одного года) РФ выявляется редко (в 20—30 % случаев), а в более ран- нем периоде (до 6 мес) обычно не определяется. Таким образом, эта реакция не пригодна для ранней диагностики заболевания. При ЮРА редко обнаруживается РФ, т. е. дети почти все- гда являются серо-негативными. Чаще всего сероположительными оказываются больные с длительным течением болезни и развитием пролифе ративных явлений в суставе. Особенно высокий титр РФ обнаруживается у больных в наиболее активной стадии болезни, при на- личии ревматоидных узелков и генерализованного васкулита. Несмотря на неспецифичность РФ, определение его в сыворотке крови имеет большую диагностическую ценность, так как она не только положительна у большинства больных, но и отличается постоянством, а сни- жение титра РФ наблюдается лишь при эффективном лечении. Кроме того, очень высокие титры РФ выявляются только у больных РА. Метод определения РФ заключается в склеива- нии сенсибилизированных эритроцитов барана или частиц латекса при прибавлении к ним сыворотки больного содержащей РФ. Положительной реакция считается при титрах 1/32 (по реакции Ваалера— Розе) и 1/20 (по латекс-тесту). Эта реакция имеет также прогностическое значение. Раннее выявление в крови РФ указывает на неблагоприятное течение болезни, а высокий титр РФ, несмотря на клиниче- ское улучшение, свидетельствует о возможности возникновения рецидива. Изменение содержания белков в сыворотке крови у больных РА расценивается как показатель активности процесса. При РА выявляется диспротеинемия (изменение соотноше- ний между количеством альбуминов и глобулинов, а также белковых фракций). У больных обнаруживают отчетливое снижение процентного содержания альбуминов и повышение со- держания грубодис персных фракций — глобулинов и фибриногена, увеличение фракции оа- глобулинов и у-глобулинов. Повышение содержания аа-глобулина обусловлено системной деструкцией соединительной ткани и увеличением в крови гликопротеидов, входящих в сос- тав а-глобулинов. В связи с этим увеличение аг-глобулиновой фракции (до 15 % вместо 8— 10 % в норме) указывает на большую активность болезни и наблюдается у больных с выра- женным воспалительным процессом в суставах и утренней скованностью. Гипергаммаглобу- 198 линемия наблюдается главным образом у больных с длительным прогрессирующим процес- сом и связана с повышенной выработкой аутоантител [Нестеров А. И., Си гидин Я. А., 1966]. Изменения белковых фракций пропорциональны тяжести рев матоидного процесса и хорошо отражают его динамику. Высокая и стойкая Гипергаммаглобулинемия чрезвычайно характерна для хронического прогрессирующего течения РА и говорит о его активности. Хорошим показателем активности болезни, отражающим ее динамику, является фиб- риноген крови, увеличение которого иногда до 0,01 г/л вместо 0,005 г/л в норме может иметь место в острых и тяжелых случаях болезни. Гликопротеиды — это белково-углеводные компоненты с содержанием белка до 85 %, входящие в состав основного вещества соединительной ткани. Ревматоидный процесс, в основе которого лежит дезорганизация соединительной ткани, сопровождается увеличением гликопротеидов в сыворотке крови. Это один из наиболее чувствительных показателей ак- тивности ревматоид ного процесса, превосходящий в этом отношении даже показатели СОЭ. Уровень гликопротеидов сыворотки, которые входят в состав 02-глобулина, устанавливается методом электрофореза, различными цветными реакциями, основанными на определении содержания сиаловой кислоты (дифениламиновая реакция), а также серомукоида. Дифени- ламиновая реакция и определение уровня серомукоида являются доступными, широко рас- пространенными и очень чувствительными тестами активности РА. В период обострения процесса показатель дифениламиновой реакции доходит до 0,400—0,500 ед. оптической плотности (при норме до 0,210 ед.), а показатель серомукоида увеличивается в 2 раза (0,75 г/л). При клинических признаках улучшения эти показатели снижаются и даже нормализу- ются. Содержание гликопротеидов может также определяться по углеводному компоненту — гексозам, связанным с белком. У здоровых людей содержание гексоз составляет в сред- нем 125 г/л. При максимальной активности ревматоидного процесса количество гексоз может уве- личиться в l/2—2 раза. С-реактивный протеин (С-РП) — белковое вещество, обладающее способностью да- вать преципитацию с С-полисахаридом пневмококков. Отсутствуя в норме, С-РП быстро по- является в крови при наличии любого острого воспалительного или деструктивного процесса и, таким образом, не является специфическим только для РА. При обострениях РА С-РП оп- ределяется, по нашим данным, в крови у 77 % больных, и его количественные колебания от- ражают динамику ревматоидного процесса. При затихании ревматоидного процесса С-РП быстро игчечает и ч кро ви и, таким образом, является показателем лишь «острой» фазы ревматоидного процесса. Тест ревматоидной розетки [Delbarre F., 1977]. Этот тест позволяет определить РФ на клеточном уровне, посредством реакции иммуноцитагглютинации. Тест заключается в выявлении лимфоцитами больного сенсибилизированных иммуногло булином эритроцитов. При наличии РФ выявляется лимфоцит, окруженный розеткой из эритроцитов. Тест ревмз- тоидпой розст ки, по нашим наблюдениям, может оказаться положительным даже у сероне- гативных больных и, что особенно важно, преимущественно в ранней стадии болезни, когда обычными исследованиями (реакцией Ваалера — Розе, латекс-тест) ревмато идный фактор еще не выявляется. Тест оказывается положительным у 60—70 % больных, в том числе и се- ронегативных. Однако неспецифичность этого теста не позволяет придавать ему само- стоятельное диагностическое значение. Антинуклеарные антитела (к ДНК, нуклеопротеиду) с гомогенным свечением опреде- ляются у 30 % больных РА методом иммунофлюоресценции. Обычно они выявляются у тя- желых больных, особенно с наличием васкулитов и псевдосептическим синдромом. Эти ан- титела относятся ко всем трем классам иммуно глобулинов, но чаще всего к IgM [Vignon G., 1978]. 199 У подобных же больных с тяжелыми формами ревматоидного артрита обнаружива- ются LE-клетки в 5—10 % случаев. Обнаружение у больных РА антинуклеарных антител и LE-клеток всегда говорит о тяжелом течении, иногда пограничном с СКВ. У этих больных можно иногда обнаружить и другие черты волчанки — поражение почек типа люпус- нефрита, пневмониты, морфологические признаки и т. д. Важными диагностическими показателями при РА являются исследование синови- альной жидкости, взятой путем пункции сустава (обычно коленного), и морфологическое исследование прижизненно биопсированной синовиальной оболочки. Исследование синовиальной жидкости у больных РА, бесспорно, имеет большое ди- агностическое и дифференциально-диагностическое значение по отношению к другим забо- леваниям суставов. W. Bauer и соавт. (1953) изучали синовиальную жидкость в норме и при ряде заболеваний суставов и отметили, что в норме синовиальная жидкость имеет достаточ- ную вязкость, образует плотный муциновый сгусток, содержит лейкоциты (главным образом лимфоциты, моноциты и небольшое количество нейтро филов). При РА ее вязкость значи- тельно снижается, муциновый сгусток становится рыхлым, резко увеличивается количество лейкоцитов (от 0,6- 10Умл до 60- \0 3 /^лл с нейтрофилезом от 25 до 90%) [Орловская Г. В., Дуляпнн В. А., 1961]. Кроме того, в дальнейшем было установлено, что синовиальная жид- кость беднее глюкозой и богаче белком, а в цитоплазме лейкоцитов могут содержаться ок- руглые зеленоватые включения — вакуоли, похожие на виноград (рагоциты). Рагоциты со- держат фагоцитированный материал — липоидное или белковое вещество, а также РФ (им- мунокомплексы IgG, IgM, С"). Рагоциты могут быть воспроизведены экспериментально пу- тем фагоцитоза этих комплексов. Они неспецифичны для РА и могут встречаться при ревма- тизме, псориазе, инфекционных артритах, СКВ, подагре и пр. Однако при РА они выявляют- ся чаще и могут составлять до 40 % от числа всех клеток. Кроме того, согласно данным R. Peltier (1974), сочетание иммуноглобулинов с pLc-фракцией в рагоцитах характерно только для РА и СКВ. Особенностью синовиальной жидкости при РА является снижение уровня С (в то время как в крови он остается нормальным). Таким образом, исследование синовиальной жидкости дает ценную информацию, причем диагностическое значение имеет выявление в синовиальной жидкости при РА рых- лого муцино вого сгустка, высокого процента рагоцитов (30—40 %) и низкого уровня С. Ин- тенсивность этих изменений соответствует активности ревматоидного процесса. Биопсия синовиальной оболочки с морфологическим исследованием синовиальной ткани — важный диагностический показатель, имеющий большое дифференциально- диагностическое значение. При РА наблюдается гипертрофия ворсинок с увеличением их объема и количества, пролиферация покровных синовиальных клеток, которые становятся многоядерными и располагаются многослойно, палисадно, напоминая строение ревмато- идного узелка. Очень характерна пролиферация лимфоидных и плазматических клеток с об- разованием инфильтратов из этих клеток, особенно вблизи сосудов. Всегда наблюдается отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки или в интерстициальной ткани, что сочетается с дилатацией сосудов и отеком. Могут образовы- ваться очаги некроза с эрозиями на поверхности синовиальной оболочки. Морфологические изменения неспецифичны только для РА и могут встречаться и при артритах другого проис- хождения (например, при псориатическом артрите), однако при сопоставлении их с клини- кой они помогают диагностировать болезнь, особенно в ранней стадии. |