Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Лабораторные данные. У большинства больных отмечают лейкоцитоз, эозинофи- лию, увеличение СОЭ, повышение содержания IgE. В соответствии с выраженностью воспа- лительной активности увеличивается показатель белков острой фазы болезни. 169 Диагноз устанавливают по общему комплексу клинико-рент генологических и лабо- раторных данных. Важно проводить динамическое рентгенологическое обследование орга- нов грудной клетки для установления летучих (эозинофильных) инфильтратов в течение не- скольких недель, месяцев. Безусловна диагностическая значимость гиперэозинофилии, по- вышения содержания IgE, наличия признаков системности. Дифференциальный диагноз. Болезнь дифференцируют от бронхиальной астмы, от- личающейся более тяжелым течением астматических приступов, большей устойчивостью к обычной терапии, увеличением СОЭ, длительностью рентгенологических проявлений и на- личием признаков системности. От гранулематоза Вегенера ЭКВ отличается выраженностью астматического компонента, отсутствием изменений со стороны верхних дыхательных пу- тей. ЭГВ необходимо дифференцировать с синдромом Леффле ря, саркоидозом и другими легочными заболеваниями. Лечение. Рекомендуется комплексная терапия ГКС в средних дозах (30—40 мг/сут) и цитостатиками — азатиоприном, цикло фосфамидом (как и при УП), бронхолитиками и др. Прогноз тяжелый, поскольку пока неизвестны причины болезни, диагностика доста- точно поздняя, когда уже развиваются признаки системности. Т. S. Coops и A. S. Fauci (1981) считают, что прогноз зависит от продолжительности периода между началом бронхоспазма и развитием признаков системности: чем он короче, тем прогноз тяжелее. ГИПЕРЕРГИЧЕСКИЕ АНГИИТЫ Гиперергические васкулиты наиболее часто встречаются среди системных васкули- тов. Особенностью гиперергических (гиперчув ствительных) васкулитов являются воспали- тельные процессы мелких сосудов и капилляров и достаточно четкая связь с перенесенными аллергическими реакциями на лекарства, продукты питания, экзогенные инфекции, охлаж- дение или инсоляцию и др. Синонимом гиперергических васкулитов является васкулит, обу- словленный преимущественной периваскулярной инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами и выходом (включая per dia pedesum) эритроцитов во внесосудистое простран- ство (лейкоци токластический). К этой подгруппе системных васкулитов относят геморраги- ческий васкулит, собственно гиперчувствительный васкулит с известной этиологией (лекар- ственный, пищевой, постинфекционный), смешанную криоглобулинемию, синдром Гудпас- че ра. Гиперчувствительные васкулиты нередко носят вторичный характер, составляя часть сложной клинико-патологической симптоматики ДБСТ, опухолей и других заболеваний. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха) Геморрагический васкулит (ГВ) —системное воспалительное заболевание преимуще- ственно капилляров, артериол и венул, главным образом кожи, суставов, брюшной полости и почек. Эпидемиология. ГВ встречается нередко. У детей моложе 14 лет распространенность ГВ достигает 23—25 на 10000 населения [Папаян А. В., 1982]. Заболевают чаще мальчики, однако ТВ встречается во всех возрастных группах. Пик ежегодной заболеваемости отмеча- ется весной. Патоморфология. Характерно системное поражение мелких сосудов, сопровождаю- щееся кровоизлияниями в кожу, подсли зистую оболочку и субсерозные области с изъязвле- ниями и прободением стенки кишки. В почках наблюдаются признаки очагового или диф- фузного гломерулонефрита. Этиология и патогенез. В качестве этиологических (пусковых) при ГВ имеют значе- ние многие факторы внешней среды. Почти у ^з больных, особенно детей, имеется связь с перенесенными респираторными заболеваниями, стрептококковыми ннсЬекциями (ангина, скарлатина), с повышением титров противострептокок ковых антител. У ряда больных забо- левание во времени связано с пищевой и лекарственной аллергией. Описано развитие ГВ по- 170 сле вакцинации, охлаждения, укусов насекомых. Обилие факторов внешней среды позволяет придавать им роль провоцирующих заболевание воздействий. Патогенез ГВ связывают с иммунными нарушениями. Так, у больных в активной фазе болезни обнаруживают повышение в сыворотке крови IgA и ЦИК, содержащих IgA, а в стенке кровеносных сосудов пораженной и даже непораженной кожи, в почках также IgA и СЗ-компонент комплемента, что позволило Т. S. Coops и А. S. Fauci (1981) считать ГВ IgA- иммунокомплек сным заболеванием. IgA-иммунные комплексы, связываясь с со- ответствующими рецепторами на нейтрофилах, активируют альтернативный путь компле- ментарного каскада. По-видимому, именно с отложением IgA иммунных комплексов связа- ны воспаление сосудов, повышение их проницаемости, отек и развитие пурпуры различной локализации. Эти изменения микроциркуля торного русла, по данным Н. П. Шилкиной (1982), при ГВ сопровождаются изменением агрегации крови, ДВС-синдромом у ряда боль- ных при остром течении болезни. Клиника. Заболевание проявляется, как правило, триадой признаков: геморрагиче- скими высыпаниями на коже (пурпура), артралгиями и (или) артритом (преимущественно крупных суставов) и абдоминальным синдромом, который отмечается почти у 2 /з больных. При наличии последних двух признаков обычно наблюдается повышение температуры тела. Начальные высыпания на коже представляют собой эритема тозные, иногда зудящие папулы, располагающиеся на разгиба тельных поверхностях конечностей, чаще на ногах, ягодицах, редко туловище. В последующем папулы превращаются в типичную пурпуру, проходящую все стадии развития вплоть до гипер пигментации, которая сохраняется дли- тельное время. В тяжелых случаях развиваются участки некрозов, покрывающихся короч- ками. Поражение суставов наблюдается более чем у 2 /.3 больных. Обычно в процесс вовле- каются крупные суставы. Больных могут беспокоить только артралгии различной интенсив- ности — от ломоты до острейших болей, приводящих к обездвиженности, либо полиартрит, обусловленный периартритом и синовитом. Характерны летучесть и симметричность пора- жения. Абдоминальный синдром (брюшная пурпура) обычно развивается у детей, он харак- теризуется болями по типу кишечной колики, локализующимися вокруг пупка, но нередко и в других отделах живота — в правой подвздошной области, правом подреберье, эпигастрии, симулирующими аппендицит, холецистит, панкреатит. Одновременное больных наблюдает- ся типичная картина абдоминального синдрома — бледность кожи, запавшие глаза, заост- ренные черты лица, сухой язык, симптомы раздражения брюшины. Больные обычно лежат на боку, скорчившись, прижав ноги к животу, либо мечутся в постели. Боли в животе могут быть нерезкими, без определенной локализации, и больные вспоминают о них лишь при рас- спросе. Одновременно с коликой появляются кровавая рвота, жидкий стул, нередко с про- жилками крови. Пальпация живота всегда усиливает боли, выявляя признаки поражения брюшины. Все разнообразие брюшной пурпуры можно уложить в следующие варианты: 1) типичная кишечная колика; 2) абдоминальный синдром, симулирующий аппендицит или прободение кишки; 3) абдоминальный синдром с развитием инвагинации кишки. Больные с абдоминальным синдромом должны наблюдаться терапевтом и хирургом, чтобы в случае необходимости своевременно решить вопрос об операции. Не так редко (обычно у больных с абдоминальным синдромом) в патологический процесс вовлекаются почки, развивается гематурический гломерулонефрит вследствие по- ражения капилляров клубочков. По выраженности патологического процесса гломерулонеф- рит может протекать разнообразно — от изолированного мочевого синдрома до диффузного гломерулонефрита гипертонического или смешанного типа, редко с нефротическим синдро- мом. Обычно наблюдается благоприятное течение гломерулонефрита, возможны исходы в хронический прогрессирующий нефрит с почечной недостаточностью. 171 Клинические признаки поражения ЦНС, геморрагические пневмонии, миокардиты и серозиты наблюдаются редко и распознаются при специальных методах исследования. •Лабораторные данные. Обычно наблюдаются лейкоцитоз, наиболее выраженный при абдоминальном синдроме со сдвигом в формуле до метамиелоцитов, умеренная нестой- кая эозинофи лия. СОЭ увеличена, особенно при абдоминальном синдроме и полиартрите. Более чем у половины больных отмечается повышение содержания иммуноглобулинов, в первую очередь IgA. При поражении почек в моче обнаруживают микро- и макрогематурию (реже) и протеинурию. Для своевременного распознавания ДВС-синдрома необходимо определение продук- тов деградации фибрина, фибрин-мономерных комплексов, содержания в плазме свободных пластиночных факторов 4 и 3, спонтанной агрегации тромбоцитов и фрагментации потреб- ления тромбина III и др. [Баркаган 3. С., 1985]. Важное значение имеет также определение содержания фактора Виллебранда в плазме, отражающего тяжесть течения болезни. По течению обычно выделяют острые и рецидивирующие хронические формы забо- левания. Острые формы характеризуются внезапным началом после инфекции, многосим- птомными проявлениями, часто осложняются гломерулонефритом. При хроническом тече- нии болезни у 5—10% больных наблюдается рециди вирующий кожно-суставной синдром (ортостатическая пурпура пожилых). Диагноз. Диагноз поставить легко при наличии характерной триады симптомов или только геморрагических высыпаний на коже. При этом необходимо учитывать некоторые особенности ГВ, развивающегося у детей и взрослых. У детей заболевание течет значитель- но острее — почти у ^з детей повышается температура тела, наблюдается абдоминальный синдром с меленой (почти у половины больных), поражение почек с микрогематурией и не- большой протеинурией. У взрослых абдоминальный синдром наблюдается реже и протекает более стерто из-за меньшей интенсивности болей, изредка с тошнотой и рвотой, крайне ред- ко — с меленой, но несколько чаще, чем у детей, в патологический процесс у взрослых во- влекаются почки с развитием хронического диффузного гломерулонефрита. Дифференциальный диагноз. Заболевание необходимо дифференцировать от забо- леваний, при которых развивается, во-первых, пурпура и, во-вторых, абдоминальный син- дром с полиар тралгиями или полиартритом. Синдром геморрагического васку лита может наблюдаться при инфекционном эндокардите, систем ных васкулитах, ДБСТ, менингококке- мии и др. У пожилых людей необходимо исключить макроглобулинемическую пурпуру Вальденстрема. Абдоминальный синдром может быть при иерси ниозе, колитах, в частности язвенном колите, болезни Крона и других заболеваниях, протекающих с клинической карти- ной острого живота. Лечение. В остром периоде болезни необходим постельный режим, рекомендуется избегать охлаждении. Диета с исключением сенсибилизирующих продуктов (кофе, шоколад, цитрусовые, какао, земляника, клубника). Избегать назначения антибиотиков, сульфанила- мидов, витаминов, в том числе аскорбиновой кислоты и рутина, антигистаминных препара- тов. При абдоминальном синдроме назначают кортикостероиды внутривенно в виде 6- метилпреднизолона по 80—100 мг/сут и более капельно или преднизолон по 150—300 мг/сут и более также капельно. При развитии гломерулонефрита рекомендуется сочетанная терапия преднизолоном в средних дозах (до 30 мг) и цитостати ками в общепринятых дозах — по 1 —2 мг/кг до дос- тижения клинического эффекта. В этих случаях рекомендуются инъекции ге парина и дезаг- реганты (трентал, курантил). Применение при ГВ гепаринотерапии обосновано нарушениями коагуляции, особен- но при остром течении болезни. Однако эффективность гепаринотерапии тесно связана с ин- дивидуальным подбором дозы препарата, равномерностью его действия в течение всех суток 172 лечения, правильным лабораторным контролем за гипокоагуляционным эффектом и при не- обходимости с дополнительным введением антитромбина III [Баркаган 3 С и др 1979]. Гепарин назначают в начальной дозе 300—400 ЕД/(кг- сут). Для равномерности дей- ствия лучше вводить его в равных дозах через каждые 6 ч под кожу живота, проверяя свер- тываемость крови перед каждым очередным введением препарата. Если начальная доза ге- парина недостаточна, то ее увеличивают по 100 ЕД/(кг- сут), достигая в отдельных случаях суточной дозы 800 ЕД/(кг. сут), т. е. 40000 ЕД/сут. При неэффективности комплексной тера- пии, включая гепаринотерапию, как и вообще при ДВС-синдроме, ежедневно в течение 3—4 дней струйно вливают свежезамороженную плазму по 300—400 мл. Полезно также од- новременно с гепарином вводить внутривенно капельно никотиновую кислоту в максималь- но переносимых дозах, которая способствует деблокированию микроциркуляции путем ак- тивации фиб ринолиза [Баркаган 3. С., 1985]. При хроническом течении ГВ по типу ортостатической пурпуры показаны аминохи- нолиновые препараты (делагил, плаквенил). У ряда этих больных, а также у больных гломе- рулонефритом можно рекомендовать климатотерапию в сухом, нежарком климате (юг Ук- раины, Северный Кавказ, Южный берег Крыма). Профилактика состоит в лечении очагов инфекции, предупреждении влияния лекар- ственных и вакцинальных реакций и других сенсибилизирующих факторов. Синдром Гудпасчера Синдром Гудпасчера — системный васкулит (капиллярит) с преимущественным по- ражением легких и почек по типу геморрагических пневмонита и гломерулонефрита. Чаще заболевают мужчины в возрасте 20—30 лет. Заболевание впервые описано Е. W. Goodpasture в 1919 г. вовремя пандемии гриппа. Эпидемиология не изучена. Отмечается связь с гриппозными пандемиями. Патоморфология. Морфологические изменения в легких носят характер некротизи- рующего альвеолита с кровоизлияниями в ба зальную мембрану альвеол. Наблюдается про- лиферативный или некротический гломерулонефрит. При электронно-микроскопическом исследовании выявляют изменение базальных мембран альвеолярных перегородок, легоч- ных и почечных капилляров, связанные с фиксацией антимембранозных антител. Этиология и патогенез неизвестны. Обсуждается связь с вирусной (грипп А2) и бактериальной инфекциями, переохлаждением, лекарственной непереносимостью (D- пеницилламина). Заболевание имеет аутоиммунный генез, поскольку нередко обнару- живаются циркулирующие и фиксированные в тканях антитела к базальным мембранам по- чек, перекрестно реагирующие с антигенами базальных мембран легких. Нельзя исключить генетической предрасположенности, в частности связи с HLA DR2. Клиника. Болезнь начинается остро с высокой температуры, кровохарканья или ле- гочного кровотечения, одышки. При аус культации определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, обилие звонких влажных хрипов в средних и нижних отделах легких; при рентгенографии видны множественные очаговые или сливные участки затемне- ния в обоих легких. Одновременно или позднее выявляется быстро прогрессирующий гло- мерулонефрит с быстрым развитием почечной недостаточности. Гипертензия наблюдается редко. Повторные кровохарканья и гематурия ведут, как правило, к развитию анемии, усу- губляющейся при почечной недостаточности. При лабораторном исследовании обнаруживают железодефи цитную анемию, лейко- цитоз и увеличение СОЭ. Характерный диагностический признак — выявление в сыворотке антител к базальным мембранам почки. . Диагноз труден. О синдроме Гудпасчера следует думать при наличии пневмонии с кровохарканьем в сочетании с гематуриче ским гломерулонефритом у молодых мужчин, 173 особенно во время эпидемий (пандемий) гриппа. Диагноз подтверждается обнаружением циркулирующих антител к базальным мембранам почки. Дифференциальный диагноз. Синдром Гудпасчера дифференцируют от других сис- темных васкулитов, СКВ с поражением легких по типу васкулита, а также от бактериальных и вирусных пневмоний и других заболеваний, сопровождающихся кровохарканьем. Синдром Гудпасчера приходится отграничивать от изолированного легочного гемосидероза, особенно у детей и подростков. Лечение. Рекомендуются ГКС в больших дозах — преднизо лон до 100 мг/сут в соче- тании с цитостатическими препаратами, обладающими иммунодепрессивными свойствами (азатиоприн или циклофосфамид по 150—200 мг/сут), при условии рано начатого лечения могут замедлить прогрессирование болезни. При почечной недостаточности показаны гемо- диализ и трансплантация почки, приводящие к ремиссии болезни. В последние годы с успе- хом применяется эффективный плазмаферез в сочетании с имму нодепрессивной терапией и метилпреднизолоном внутривенно (1 г в течение 3 дней). Но в целом прогноз неблагоприя- тен— смерть наступает в ближайшие 6 мес — 1 год от начала болезни при явлениях легочно- сердечной или почечной недостаточности. Смешанная криоглобулинемия (криоглобулинемическая пурпура) Смешанная криоглобулинемия чаще проявляется как первичное заболевание. Это по сути гиперчувствительный (гиперергический) васкулит, сочетающийся со смешанной криог- лобулинемией, преимущественно класса IgM, IgG. Эпидемиология неизвестна. Болеют преимущественно женщины старше 50 лет. Патоморфология. В биоптате кожи из зоны пурпуры обнаруживают признаки васку- лита в мелких сосудах, а в почках — диффузный гломерулонефрит с фибриноидным некро- зом мелких сосудов и сосудов среднего калибра с фиксацией IgM и IgG на базальной мем- бране клубочка почки. Этиология и патогенез. В патогенезе васкулита большую роль играют иммуноком- плексные процессы, в частности отложение иммунных комплексов в сосудах кожи и почек. Как правило, в составе иммунных комплексов при этом виде васкулита обнаруживаются по- ликлональные IgG и моноклональный IgM с активностью РФ (анти-Рс-активностью), реже другие компоненты. Клиника. Клиническая картина характеризуется появлением пурпуры на коже голе- ней и стоп, сопровождающейся жжением или зудом. Высыпаний на коже может быть больше при воздействии на организм холода, длительном стоянии, сдавлении участков кожи. Высы- пания на коже держатся 1—2 нед, затем исчезают, а при обострении выявляются вновь. По- явление пурпуры сопровождается артралгиями и особенно миалгиями разной интен- сивности. Нередко ведущей жалобой больных является выраженная мышечная слабость. При обследовании больных могут быть обнаружены гепатолиенальный синдром, язвы на голени, синдром Рейно, периферическая полинейропатия. В последнее время обращают внимание на нередкое развитие гломерулонефрита, легочного васкулита с кровохарканьем и одышкой. Рентгенологическая симптоматика характерна для интерстициального процесса с диффуз- ными нарушениями при функциональных методах исследования. Изредка наблюдаются из- менения ЦНС по типу энцефа лопатии, миелита и др. Лабораторные данные. В периферической крови обнаруживают лейкоцитоз, эози- нофилию, увеличение СОЭ. Для диагноза важно обнаружение смешанной криоглобулине- мии и уточнение состава иммуноглобулинов. Диагноз смешанной криоглобулинемии ставят на основании комплекса клинических (пурпура, артралгии, миалгии, нефрит, нейропатия), лабораторных (обнаружение смешанной криоглобулинемии) и морфологических (васкулит в мелких сосудах кожи) данных. 174 Дифференциальный диагноз. Криоглобулинемическую пурпуру дифференцируют от заболеваний, при которых смешанная криоглобулинемическая пурпура выявляется как синдром; он встречается как в группе лимфопролиферативных процессов (В-клеточ ные опухоли), так и при аутоиммунных процессах (множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, РА, синдром Шегре на и СКВ, хронический активный аутоиммунный гемо- лиз, гепатит). Лечение преимущественно симптоматическое, однако при различных системных проявлениях, в первую очередь гломерулонеф рите, применяются кортикостероиды и имму- нодепрессанты, включая пульс-терапию метилпреднизолоном и циклофосфамидом (внутри- венно до 1 г, однократно), с последующим переходом на прием внутрь циклофосфамида или азатиоприна в дозах 100— 150 мг/сут и преднизолона — 20—30 мг/сут. В последние годы широкое распространение получили экстракорпоральные методы лечения. Наиболее эффек- тивна кркосорбция, во время которой кровь больных пропускается через систему (гемосор- бент, двойная фильтрация), охлаждающуюся до -|-4°С. ОБЛ ИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ (БОЛЕЗНЬ БЮРГЕРА) Облитерирующий тромбангиит (ОТ) — системное воспалительное заболевание сосу- дов среднего калибра (артерий и вен) с преимущественным поражением сосудов конечно- стей. Эпидемиология ОТ не изучена. Болеют главным образом мужчины среднего возрас- та. Патоморфология. Характерно/ сегментарное поражение сосудов. Одновременно на- блюдаются разные стадии развития патологического процесса: от воспалительной поли- морфно-клеточной инфильтрации стенки сосуда с тромбообразованием до фиброза сосуда. Этиология и патогенез. Среди причин развития ОТ выделяют злоупотребление ку- рением и генетические факторы. В патогенезе ОТ имеют значение различные иммунные и микроциркуляторные нарушения, способствующие развитию тромбоваскулита. Клиника. Наиболее частыми начальными признаками болезни являются переме- жающаяся хромота при ходьбе, мигрирующие тромбофлебиты и, реже, признаки ишемии в пальцах стоп. В дальнейшем симптоматика артериальной недостаточности нарастает, у по- ловины больных развиваются синдром Рейно и признаки сосудистой недостаточности в верхних конечностях. У ряда больных в патологический процесс вовлекаются коронарные и церебральные сосуды. Лабораторные данные неспецифичны. Показатели воспалительной и иммунной ак- тивности не определяются. Диагноз. Отсутствие характерных клинических и лабораторных признаков затрудня- ет диагноз. Однако при появлении жалоб на перемежающуюся хромоту у мужчин 40—50 лет, злостных курильщиков можно думать об ОТ. При ангиографии определяется сегментар- ное симметричное сужение сосудов, что отличает эти изменения от атеросклеротического процесса, для которого характерны асимметрия и диффузное поражение на протяжении со- суда. Дифференциальный диагноз. Болезнь дифференцируют от облитерирующего атеро- склероза, который обычно начинается в более позднем возрасте, поражение сосудов харак- теризуется асимметричным, медленным нарастанием симптоматики ишемии и наличием атеросклеротического процесса в других сосудах. При наличии синдрома Реино ОТ необхо- димо отличать от других васкулитов и ДБСТ. Лечение. Рекомендуется комплексное лечение ОТ сосудорасширяющими и анти- тромботическими препаратами, назначаемыми длительно, курсами. Среди препаратов выбо- ра можно назвать продектин, компламнч, стугсрон, андскзлнн, производные никотиновой 175 кислоты. При нарушениях липидного обмена показаны препараты, нормализующие жировой обмен. В связи с наличием иммунных проявлений показан длительный прием аминохиноли- новых производных. При необходимости проводится реконструктивная терапия — протези- рование наиболее пораженных отделов сосудов. При наличии системных проявлений обязательно назначают гепарин и дезагреганты. Синдром Бехчета Своеобразная клиническая триада — рецидивирующий афтозный стоматит, некроти- чески-язвенные изменения в слизистой оболочке половых органов, воспалительное пораже- ние глаз — была описана в 1937 г. турецким врачом Бехчетом (H.Behcet). В последующем триада была дополнена и другими клиническими признаками. Особенностью синдрома Бехчета является преимущественное распространение в странах Восточной части Средиземноморья и в Японии. По данным Oshima и соавт. (1963), в Японии распространенность болезни в год достигает 1 на 1000, а в США 1 на 500000 [ODuf- fyJ. D„ 1981]. Этиология и патогенез изучены недостаточно. Еще Бехчет привлек внимание иссле- дователей к вирусной этиологии болезни, описав вирусоподобные включения в клетках яз- венного экссудата из глаз и полости рта больных. Однако выделить какой-либо вирус нико- му не удалось. Не исключена роль генетических факторов в развитии болезни. В патогенезе наибольшее значение придается нарушениям гуморального и клеточного иммунитета. Эта гипотеза подтверждается обнаружением у больных циркулирующих антител к клеткам сли- зистой оболочки желудка человека, повышением содержания всех классов иммуноглобули- нов и Сд компонента комплемента, повышением хемотаксической активности нейтрофилов и др. Однако наиболее интересна связь синдрома Бехчета с HLA B5, обнаруженная преиму- щественно у больных в Турции и Японии. Патологическая анатомия. Микроскопические исследования биоптатов из области язвы полости рта показывают картину хронического воспаления с лимфомоноцитарной ин- фильтрацией, наблюдаемую при афтозном стоматите любого другого происхождения. В биоптатах кожи, слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов обнаружива- ются васкулиты с выраженным некрозом сосудистой стенки и периваскулярными лимфомо ноцитарными инфильтратами. Клиника. Первым и наиболее частым признаком синдрома является рецидивирую- щий афтозный стоматит. Крайне болезненные, обычно множественные афты локализуются на слизистой оболочке губ, щек, языка, глотки. Как и вообще при афтозном стоматите, кото- рый ряд авторов считают вариантом синл.пома Бехчета, язва заживает в течение нескольких дней или недель без грубых рубцовых изменений. Второй по частоте признак болезни — язвенно-некротические изменения на половых органах — мошонке и половом члене у мужчин, влагалище и наружных половых органах у женщин, напоминающие афтозную язву полости рта. По данным J.D.ODuffy (1981), подоб- ный язвенный процесс встречается у 80 % больных, при влагалищной локализации он неред- ко протекает скрыто, при других локализациях отмечается болезненность. Язвы могут быть единичные или множественные, рецидивируют одновременно с афтозным стоматитом либо приобретают самостоятельное течение, могут быть стойкими со склонностью к рубцеванию; они являются причиной психологической травмы, невозможности половой жизни. Увеиты обычно двусторонние, развиваются у Уз больных на фоне афтозно-язвенного стоматита и (или) язвенного процесса в области половых органов через несколько лет от на- чала болезни. Увеиты могут осложниться слепотой, часто описываемой японскими офталь- мологами, вследствие гипопиона (скопление гноя в передней камере глаза) или васкулита сетчатой оболочки глаза. 176 Наряду с классической триадой в последние годы клиническая картина синдрома Бехчета дополнена описанием синовита, кожного васкулита, менингоэнцефалита, поражения крупных артериальных и венозных стволов, кишечника, включая болезнь Крона и др. Кожная симптоматика наблюдается также почти у 2/з больных в виде разнообразных изменений вплоть до узловатой эритемы, в основе которых лежат воспалительные изменения в стенке мелких артерий и вен. Рядом авторов описана повышенная чувствительность кожи больных к малейшей травме с развитием пустулезных изменений. Так, Barnes и соавт. (1983) предложили использовать пробу с кожной гиперчувствительностью на укол иглой, особенно выраженную у носителей HLA B5, в качестве диагностического теста синдрома Бехчета. Более чем у половины больных развиваются легкие синовиты коленных, голеностоп- ных, лучезапястных суставов. Несмотря на рецидивирующий характер артрита (обычно мо- но- или олигоарт рита), деформаций или эрозивно-деструктивных изменений не развивается. Изучение суставного синдрома у 47 больных синдром Бехчета показало, что у 82 % больных продолжительность артрита не превышает 2 мес, а у остальных 3—4 мес. При биопсии сино- виальной оболочки, проведенной у 12 больных, выявлены поверхностные изъязвления, уме- ренная плазмоклеточ ная пролиферация и редкое образование лимфоидных фолликулов. У носителей HLA B27 наблюдаются нерезко выраженные сакроилеиты. Серьезный признак болезни — менингоэнцефалит, который возникает в период одно- го из обострении афтозного стоматита (через 1,3 года от начала болезни примерно у 20% больных) [ODuffyJ. D., 1981 ]. У таких больных появляются резкая головная боль, лихорадка, менингеальные симптомы с соответствующими изменениями цереброспинальной жидкости, а при развитии признаков энцефалита — соответствующие локальные изменения: гемипарез, мозжечковые нарушения, психические расстройства. В цереброспиналь- ной жидкости выявляется лимфоцитоз. Как и другие клинические проявления синдрома Бехчета, менингоэнцефалит нередко рецидивирует. Поражение нервной системы — одно из наиболее тяжелых смертельных про- явлений болезни (почти у половины больных). Т. Hajashi и М. Fukuda (1983) предложили термин «нейро-Бехчет» для обозначения поражения ЦНС при этой болезни. При морфологи- ческом изучении мозга 9 погибших больных описан неспецифический диссеминиро ванный менингоэнцефалит с преимущественной локализацией процесса в стволе мозга. При микро- скопическом исследовании выявлены периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, демиелинизация, размягчение мозга с образованием ретикулярных волокон и пролиферация астроцитов и микроглии. По мнению авторов, важной особенностью поражения мозга явля- ется первичное повреждение его мезенхимы. •Лабораторные данные неспецифичны. Наиболее часто выявляют увеличение СОЭ, легкую анемию, гипергаммаглобулинемию и повышение содержания белков острой фазы. Течение синдрома Бехчета хроническое, рецидивирующее, острота и тяжесть обост- рении связаны с выраженностью системности процесса. Течение болезни осложняется при вовлечении в патологический процесс глаз и ЦНС. Диагноз синдрома Бехчета клинический. Правильно распознать болезнь помогают предложенные J. D. ODuffy и N. F. Go Idstein (1976) критерии: 1) рецидивирующий афтозный стоматит; 2) афтозные язвы в области половых органов; 3) увеит; 4) синовит; 5) кожный васкулит; 6) менингоэнцефалит. Среди этих диагностических признаков рецидивирующий афтозный стоматит являет- ся обязательным. Наряду с классическими признаками данного синдрома («полный» синдром Бехчета) все чаще описываются «неполные» и даже «возможные», например при изолированном ре- цидиви рующем афтозном стоматите. 177 Поскольку строго специфических клинических признаков синдрома Бехчета нет, то диагноз устанавливают методом исключения ряда болезней. Так, болезнь Крона исключают с помощью проктоскопии и ирригоскопии, герпетическую инфекцию с возвратным асепти- ческим менингитом — путем вирусологических методов исследования. Выявление других основных клинических признаков требует исключения болезней, протекающих с узловатой эритемой, асептическими менингитами и др. Лечение синдрома Бехчета еще не вышло за пределы симптоматической эмпириче- ской терапии. Не оправдало себя назначение во всех случаях ГКС. хотя высокие дозы пред- низолона (до 60 мг/сут) подавляют полиартикулярный и кожный (васкулит ный) синдромы, лихорадку. Отмечена эффективность левамизола при афтозном стоматите, в меньшей мере — при язвенном процессе в половых органах. По нашему опыту, включение в комплексную тера- пию левамизола способствует более быстрому заживлению язвенно-некротических пораже- ний. По данным F. Davatchi и соавт. (1983), под влиянием левамизола у Уз больных умень- шается выраженность афтозного стоматита и несколько реже — язвенно-некротических про- цессов на половых органах. Левамизол был малоэффективен при поражении глаз. Поскольку синдром Бехчета характеризуется повышением хе мотаксической активно- сти нейтрофилов, показано назначение колхицина [Mizushima М., Mizushima Т., 1975; Ma- tsumura et al„ 1977], однако окончательной оценки его эффективности еще нет. Однако перечисленные методы лечения либо неэффективны, либо малоэффективны при увеитах и менингоэнцефалите, поэтому при этой патологии назначают цитостатики. По данным Р. Tricoulis (1973), применение хлорбутина способствует улучшению зрения и ста- билизации процесса на слизистой оболочке глаз в течение 2 лет, однако при снижении дозы вновь наступает обостроение увеита. Лечение хлорбутином было эффективно и при энцефа- лите. J. Bayega и соавт. (1983) показали, что цикло фосфамид также оказался достаточно эф- фективным средством при афтозном стоматите, кожных и суставных поражениях; только у 7 % больных не отмечено улучшения глазной патологии. Таким образом, при лечении больных синдромом Бехчета необходимо проводить комплексную терапию, при этом средством выбора в лечении афтозного стоматита может быть левамизол, а увеита и менингоэнцефалита — цитостатики (циклофосфамид и хлорбу- тин). Прогноз синдрома Бехчета удовлетворительный при «неполных» формах и сущест- венно отягощается при вовлечении в патологический процесс глаз и ЦНС. Болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-железистыи синдром) Болезнь Кавасаки (БК) — системное острое заболевание преимущественно новорож- денных и детей младшего возраста, характеризующееся стойкой лихорадкой, двусторонним конъюнктивитом, поражением слизистых оболочек полости рта и губ, кожных покровов ко- нечностей, экзантемой на туловище и острым негнойным лимфаденитом. Описано впервые Т. Kawasaki и соавт. в 1974 г. в качестве новой детской болезни—лихорадочного сли зисто- кожно-лимфожелезистого синдрома. Эпидемиология. БК распространена преимущественно в Японии, где зарегистриро- вано несколько тысяч случаев, и в меньшей мере в США [Meade К. Н. et al., 1980J. В Японии средний возраст больных составляет 1 год, в США — 3,8 лет. Мальчики заболевают не- сколько чаще девочек. Патоморфология характеризуется симптоматикой панангиита коронарных артерий с лимфогистиоцитарной инфильтрацией, разрывами эластической мембраны, зонами некроза и формированием аневризм. Выраженный панангиит обнаруживается также в подвздошных артериях, реже в других крупных сосудах. Одновременно можно выявить эндокардит, мио- кардит, лимфаденит с некрозами. 178 Этиология и патогенез. Предполагается связь БК с инфекционными факторами (риккетсиями, вирусом Эпштейна — Барра, стрептококками). Патогенез изучен недостаточ- но, однако очевиден преимущественно иммунный генез, что подтверждается, в частности, выявлением отложений иммунных комплексов в пораженных тканях. Клиника. БК, как и детские инфекции, протекает весьма динамично. В первую неде- лю болезни появляются лихорадка, покраснение ладоней и подошв, плотные отеки на ногах, папулез ные высыпания, исчезающие к концу 1-й недели болезни. В это же время развива- ются конъюнктивит, эритематозное покраснение губ и слизистой оболочки полости рта, шейный лимфаденит. На 2-й неделе все клинические признаки болезни исчезают, нор- мализуется температура тела. Однако у ряда больных лихорадка может продолжаться не- сколько недель. Особенностью лихорадки является устойчивость к антибиотикам. Уже в острой фазе болезни может развиться панкардит с поражением митрального и, реже, аортального клапанов. При тяжелом течении болезни наблюдаются сердечная недоста- точность, аневризмы коронарных артерий, инфаркт миокарда. Из других клинических про- явлений системного заболевания — диарея, суставной синдром, поражение ЦНС (асептиче- ский менингит, энцефалопатия) и др. Лабораторные данные. В острой фазе болезни отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, повышение содер жания1@Е. Диагноз. Заболевание главным образом диагностируют характерным признакам, из- меняющимся в динамике. В распознавании характера кардиальной патологии большое зна- чение имеют данные ЭКГ, коронарной ангиографии и эхокардиографии. Дифференциальный диагноз. БК дифференцируют от детских инфекций (скарлати- на и менингококкцемия, вирусные инфекции), а также от васкулитов, ДБСТ, ЮРА, синдрома Стивенса — Джонсона и др. Как справедливо указывают Т. R. Cupps и A. S. Fauci (1981), дифференциальный диагноз БК может быть труден при развитии сердечной патологии, по- скольку она проявляется в период стихания острых симптомов болезни. Лечение. В большинстве случаев в остром периоде болезни назначают симптомати- ческую терапию, включая нестероидную противовоспалительную. Антибиотики неэффек- тивны. Вопрос о целесообразности лечения ГКС еще не решен. Прогноз, как правило, благоприятен у 98—99 % заболевших, лишь 1—2% умирают при явлениях острой сердечной недостаточности при развитии инфаркта миокарда или раз- рыве аневризмы коронарной артерии. |