Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Глава 11 СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ Системные васкулиты — группа заболеваний, характеризующаяся преимуществен- ным поражением стенки сосуда любого калибра по типу очагового или сегментарного вос- паления и некроза. При системных васкулитах воспаление сосудов является сущностью бо- лезни — в отличие от других заболеваний, при которых васкулиты — лишь компонент пато- логического процесса, например, при ревматизме, РА и ДБСТ и др. Системные васкулиты характеризуются широко распространенным поражением сосудов, ишемией и нарушением функции соответствующей зоны. 159 Среди общих механизмов развития системных васкулитов основное значение прида- ется иммунопатологическим процессам, в первую очередь иммунокомплексным. Однако в развитии системных васкулитов играют роль и другие патогенетические факторы, такие как гиперчувствительность замедленного типа, гранулематозные процессы, нарушение клиренса ЦИК ретикуло эндотелиальной системой, физические свойства комплексов антиген — анти- тело и др. Немаловажное значение имеют реологические и микроциркуляторные нарушения, приводящие к гиперкоагуляции вплоть до развития ДВС-синдрома [Шилки на Н. П., 1982, 1986]. Однако каждое из заболеваний этой группы характеризуется определенными особен- ностями всех перечисленных общих процессов, различием участия отдельных механизмов, превалированием тех или иных факторов, что в конечном итоге создает нозологическую ин- дивидуальность каждого заболевания. Достаточно удовлетворительной классификации системных васкулитов еще нет, од- нако бесспорно, что эти заболевания относятся к группе ревматических. В рабочей класси- фикации и номенклатуре ревматических болезней (ВНОР, 1985) системные васкулиты (ан- гииты, артерииты) отнесены в отдельный подкласс, в котором выделены подгруппы пре- имущественно некротизирующих васкулитов (узелковый периартериит), грану лематозного артериита, гиперергических ангиитов, облитерирую щий тромбангиит, синдром Бехчета и Кавасаки. Два последних заболевания, как и смешанную криоглобулинемию (криогло були- немическая пурпура), в последнее время рассматривают в рубрике системных васкулитов вследствие выраженности сосудистых расстройств, общих с другими васкулитами близких патогенетических механизмов развития, а также общих принципов диагностики и лечения. УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ Узелковый периартериит (УП) — системный некротизирующий васкулит по типу сегментарного поражения артерий мелкого и среднего калибра с образованием аневризмати- ческих выпячиваний. Болеют преимущественно мужчины среднего возраста. Впервые опи- сан A. Kussmaul и К. Maier (1866). Эпидемиология. Заболевание встречается редко, поэтому его эпидемиология доста- точно не изучена. Судя по данным литературы, УП встречается в различных климато- географических зонах. Болеют преимущественно мужчины, в 2—3 раза чаще, чем женщины, однако УП наблюдается и у детей, и у пожилых людей. Патоморфология. Наиболее характерным патоморфологичес ким признаком являет- ся поражение артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра в области их разветвле- ния или бифуркации. Особенность УП — одновременное поражение эндотелия сосудов (от- ложение иммунных комплексов), внутренней эластичной мембраны (полиморфно-клеточное воспаление — лим фоидные клетки, макрофаги, эпителиоидные клетки, нейтрофилы, фиб- робласты) и периваскулярной ткани (клеточная инфильтрация, рубцевание). Эти изменения в конечном итоге приводят к облитерации сосуда и развитию инфарктов [Ярыгин Н. Е. и др., 1980]. Характерной морфологической особенностью УП являются четкообразные утолщения пораженных артерий (обусловившие название болезни), обнаруживаемые чаще всего в сосу- дах почек, сердца, ЦНС, органов брюшной полости. Этиология и патогенез. УП развивается после перенесенных острых респираторных (включая стрептококковые) инфекций, лекарственной неперенисимщ.!и, «ведении вакцин и сывороток и др. В последние годы привлечено внимание к роли вируса гепатита В, посколь- ку у 30 % больных в сыворотке крови обнаруживаются в высоком титре HBs-антиген (по- верхностный антиген гепатита В) и антитела к нему, а также ЦИК, содержащие HBs-антиген, антитела к нему и различные классы иммуно глобулинов (IgM, IgG, IgA) в сочетании с ком- плементом. Описано сочетание УП с волосатоклеточным лейкозом, что позволило К. В. Ell- on и соавт. (1979) считать, что в развитии УП играют роль опухолевые антигены в составе ЦИК. 160 В патогенезе УП основную роль играют иммунокомплексные процессы с активацией комплемента по классическому и альтернативному путям с накоплением лейкоцитов в зоне фиксации иммунных комплексов, т. е. процессы иммунокомплексного воспаления. Немало- важное значение имеют значительно выраженные гемореологические нарушения с развити- ем ДВС-синдрома с пролонгированной фазой гиперкоагуляции и распространение пораже- ния микроциркуляторного звена [Шилкина Н. П., 1982, 1986]. Особенно выражены эти изме- нения при остром, высокоактивном течении УП. Клиника. УП большей частью начинается остро, реже постепенно с симптомов об- щего характера — повышение температуры, тахикардия, мышечные боли и быстро нарас- тающее похудание, слабость, отсутствие аппетита, потливость. Наиболее частым признаком УП является поражение почек (у 80 % больных) в виде легкой нефропатии с тран зиторной гипертонией и умеренным мочевым синдромом, диф- фузного гломерулонефрита со стойкой артериальной гипертонией (почти у половины боль- ных). Прогностически неблагоприятно развитие синдромов злокачественной гипертонии и нефротическо го, отличающихся быстрым прогрессированием с развитием почечной недос- таточности и плохой переносимостью активной терапии ГКС. Наблюдаются также инфаркты почек, разрывы аневризм вследствие артериита. Поражение почек является наиболее частой причиной смерти больных УП. Поражение нервной системы у 50% больных проявляется характерными несиммет- ричными множественными чувствительными и двигательными мононевритами в связи с па- тологическим процессом в сосудах, питающих тот или иной нерв. Нередко наблюдаются по- линевриты, преимущественно чувствительные, в виде парестезий, слабости по типу «носков и перчаток». Вовлечение в процесс ЦНС наблюдается у каждого 4-го больного. Поражение ЦНС — вторая причина смерти больных, клинически оно проявляется симптоматикой ме- нинго энцефалита с нарушением речи и слуха, головными болями и головокружением, судо- рогами, затемненным сознанием и явлениями раздражения мозговых оболочек, а также оча- говыми поражениями мозга в связи с тромбозами внутричерепных сосудов, разрывами анев- ризм. При исследовании глазного дна выявляются аневризмы артерий, периваскулирные ин- филырсиы, тромбозы центральной артерии сетчатки и т. п. Наиболее частая симптоматика — гипертоническая ретинопатия. Поражение глаз может быть одним из ранних симптомов бо- лезни. Абдоминальный синдром наблюдается почти у половины больных. Характерны остро возникающие боли в животе, связанные с патологическим процессом в сосудах брюшной полости. При развитии ишемии или некрозов в сосудах брыжейки боли локализуются в об- ласти пупка, сопровождаются тошнотой, рвотой, поносом, кровью в кале. При поражении сосудов различных органов наблюдаются гастрит, энтерит, колит с запорами, сменяющими- ся поносами с тенезмами и кровью в кале. Может развиться картина аппендицита, острого холецистита, панкреатита. Перфорация того или иного отдела кишечника в связи с некрозом, инфарктом, кровоизлияниями приводит к клинике перитонита. Весьма своеобразен синдром «абдоминальной ангины», проявляющийся значительными болями в животе, заставляющими принимать вынужденное положение с подогнутыми к животу ногами, анорексией и катаст- рофическим похуда нием. Боли возникают через 30 мин — 1 ч после еды, продолжаются различное время, из-за болей больные отказываются от приема пищи. Поражение сердца наблюдается у 30—40 % больных и является третьей причиной смерти. Наиболее часто поражаются коронарные сосуды, что сопровождается приступами стенокардии, инфарктом миокарда. Однако чаще яркие клинические признаки не обнаружи- ваются и ишемические явления выявляются случайно. Изредка развивается гемоперикард в результате разрыва аневризмы или экссудативный перикардит в связи с поражением мелких сосудов. 161 Из других клинических признаков отмечают повышение температуры, нередко стой- кое (антибиотики почти у г /з больных неэффективны) , артралгии, реже мигрирующие артри- ты крупных суставов, миалгии, разнообразные поражения кожи (эритематозные, пятнисто- папулезные, геморрагические, уртикарные, везикулез ные и некротические); лишь у 5—10% больных удается обнаружить характерные для УП резко болезненные подкожные узелки размером до 1 см, пальпирующиеся по ходу пораженных сосудов и являющиеся аневризма- ми сосудов или гранулемами. Следует особо подчеркнуть быстро развивающуюся бледность больных, что в сочетании с истощением создает своеобразную картину «хлоротического ма- разма». Особенностью УП является развитие синдрома бронхиальной астмы с высокой стой- кой эозинофилией, которая может за много лет предшествовать развернутой картине УП [Тареев Е. М., 1965]. Из других клинико-рентгенологических проявлений описаны легочные васкулиты с кровохарканьем, тяжелой одышкой и инфильтратами в легких по типу грануле- матозных васкулитов. Реже вовлекаются в патологический процесс сосуды яичек, сопро- вождаясь болями, признаками воспаления, в том числе припухлостью. Со стороны глазного дна наблюдается ретинопатия — отек, геморрагии, спазм сосу- дов. Наибольшую диагностическую ценность представляет обнаружение по ходу сосудов глазного дна узелковых утолщений или аневризматических расширений, однако эти измене- ния крайне редки. Из других глазных симптомов описаны эписклериты, конъюнктивиты. При прогрессировании гипертонии — злокачественная ретинопатия со слепотой. Общепризнанной классификации УП нет. Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни, различающееся по быстроте прогрессирования и развития полисиндромно- сти. Так же условно выделяют отдельные формы — почечно-висцераль ную, почечно- полиневритическую, астматическую, тромбангиити ческую и периферическую (без висцери- тов), однако для выбора терапии и оценки прогноза болезни такое выделение форм болезни целесообразно. Лабораторные данные. Возможен лейкоцитоз с нейтрофиль ным сдвигом, при тяже- лом течении болезни —умеренная анемия и тромбоцитопения. СОЭ обычно увеличена. На- блюдается стойкая гипергаммаглобулинемия и нередко гиперпротеинемия, выявляются поч- ти у Уз больных циркулирующие иммунные комплексы, снижение содержания комплемента, особенно третьего компонента (Сз), т. е. лабораторные данные отражают активность УП, но не имеют диагностического значения. Диагноз. Диагноз УП всегда труден в связи с отсутствием характерных признаков болезни. По данным Е. Н. Сименковой (1980), при распознавании УП следует учитывать наиболее часто наблюдающиеся синдромы: почечно-полиневритический, почечно абдоми- нально-сердечный, легочно-сердечно-почечный, легочно полиневритический. Мы также считаем оправданной такую диагностику. Целесообразно учитывать выде- ленные Т. R. Cupps и A. S. Fauci (1981) клинические ситуации, которые могут наблюдаться при УП: 1) персистирующая лихорадка и похудание у больного с признаками системной пато- логии; 2) необъяснимые ишемические поражения сердца и ЦНС; 3) клинические признаки острого живота; 4) «активный» мочевой осадок, или гипертензия, или сочетание этих при- знаков; 5) миопатия или нейропатия; 6) кожные изменения, включая пурпуру, подкожные узелки. При диагностике следует также обращать внимание на лейкоцитоз, нейтрофилез, по- вышенное содержание ЦИК. В распознавании болезни помогает обнаружение признаков васкулита в биоптате мышцы голени, брюшной стенки, яичка. В последние годы обнадежи- вающие результаты получены при ангиографиче ском исследовании брюшной аорты и отхо- дящих сосудов — абдоминальных, почечных, которое подтверждает диагноз УП у 80 % 162 больных, однако отрицательные результаты при ангиографии не исключают диагноза УП [Cupps Т. R., Fauci A. S., 1981]. Дифференциальный диагноз. УП необходимо распознавать при наличии заболева- ний, с которыми он часто сочетается или при которых нередко развиваются признаки васку- лита. Прежде всего это группа ДБСТ и системных васкулитов, а также гепатит В, стрепто- кокковые инфекции, инфекционный эндокардит, лекарственная болезнь, опухоли. Лечение. Применяют кортикостероиды," которые наиболее эффективны в ранних стадиях болезни. Преднизолон применяют в дозах от 60 до 100 мг (даже 300 мг!) в сутки в течение 3—4 дней; при улучшении состояния дозы медленно снижают. Лечение проводят короткими курсами— 1,5—2 мес, длительное применение преднизолона не приводит к стабилизации гипертонии, прогресси рованию ретинопатии и почечной недостаточности. При остром те- чении узелкового периартериита нередко наблюдается парадоксальный эффект кортикосте- роидов, выражающийся в развитии множественных инфарктов. Кроме того, кортикостерои- ды могут резко ухудшить течение злокачественной гипертонии и нефроти ческого синдрома; в таких случаях гормональная терапия по существу противопоказана. Методом выбора в лечении УП являются цитостатические препараты—азатиоприн или циклофосфамид из расчета 1— 3 мг/кг — по 150—200 мг в день в течение 2,5—3 мес, а затем по 100—50 мг в день в течение нескольких месяцев и даже лет при условии тщатель- ного наблюдения за больными. По существу со четанная терапия средними дозами предни- золона и циклофосфа мида является наиболее эффективной при остром прогрессирующем течении УП. По данным Т. R. Cupps и Fauci A. S. (1981), лечение УП целесообразно начи- нать с циклофосфамида из расчета 2 мг/кг внутрь в сочетании с преднизолоном по 60 мг в день. Через 10—14 дней дозу преднизолона медленно снижают с переходом на альтернатив- ный режим приема. Дозу циклофосфамида также медленно снижают под контролем анали- зов крови. Для предотвращения геморрагического цистита рекомендуется прием 2 л жидко- сти в день и более. В комплексную терапию включают гепарин в суточной дозе 20000 ЕД (в 4 приема) 6 течение 30—45 дней. При переходе на поддерживающую терапию, как и при хроническом течении болезни, можно рекомендовать аминохинолино вые производные по 200—400 мг/сут, а также несте- роидные противовоспалительные и сосудистые препараты. При хроническом течении УП с мышечными атрофиями и полиневритами рекомен- дуются гимнастика с учетом органной патологии, массаж и гидротерапия. ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ АРТЕРИИТЫ Гранулематозные артерииты — группа заболеваний, характеризующаяся развитием некротизирующих васкулитов с выраженными гранулематозными реакциями, свидетельст- вующими о значительной роли в патогенезе этих заболеваний гиперчувствительно сти за- медленного типа с эпителиоидной трансформацией активированных макрофагов и формиро- ванием гранулем в стенке пораженного сосуда и периваскулярно. В отечественной класси- фикации в эту группу включены гранулематоз Вегенера, эозинофильный гранулематозный васкулит, гигантоклеточный темпоральный артериит и аортоартериит. Гранулематоз Вегенера Гранулематоз Вегенера (ГВ) — гигантоклеточный гранулематоз но-некротический системный васкулит с избирательным по началу болезни поражением верхних и нижних ды- хательных путей и легких, а в последующем и почек. Болезнь описал наиболее полно и вы- делил в отдельную нозологическую форму F. Wegener (1936). Эпидемиология ГВ не изучена в связи с редкостью заболевания. Наиболее поражае- мый возраст 40—50 лет, мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. 163 Патоморфология. Характерным морфологическим признаком ГВ является некроти- зирующий гранулематозный васкулит. Как и при других системных васкулитах, в поражен- ном сосуде все стадии патологического процесса наблюдаются одновременно — от фибри- ноидного некроза с лейкоцитарной инфильтрацией до фиброза. Особенностью гранулемы является присутствие большого количества гигантских клеток. Гранулема может быть связа- на с близлежащим сосудом или отделена от него. Таким образом, для ГВ характерна ассо- циация гигантоклеточной гранулемы, васкулита и некроза, процесс локализуется в любом органе, но чаще в верхних и нижних дыхательных путях и легких. Аналогичные изменения возникают и в почках, однако чаще наблюдается диффузный гломерулонефрит. Этиология и патогенез. Большое значение как пусковой механизм имеют хрониче- ская очаговая инфекция (носоглоточная), длительный прием лекарств, особенно антибиоти- ков. Не исключена и роль вирусов в связи с высокой эффективностью циклофосфамида. В патогенезе ГВ большое значение имеют нарушения иммунитета, в частности гипер- реактивность гуморального звена, поскольку повышается содержание сывороточных и сек- реторных IgA и обнаруживаются высокие титры антиглобулинов, включая РФ, а также цир- кулирующих и фиксированных в очагах поражения иммунных комплексов (IgG и Сз). Н. П. Шилкина (1982) отметила развитие ДВС-синдрома с удлинением I стадии гиперкоа гуляции и нарушением в системе микроциркуляции. Клиника. У большинства больных ГВ развивается постепенно с острого или хрони- ческого ринита с язвенно-некротическими изменениями на слизистой-оболочке придаточных пазух (синусит), гортани и (или) трахеита. Больные жалуются на заложенность носа: упор- ный насморк с серозно-сукровичным, а позже гнойным отделяемым, били в области прида- точных пазух (нансинусит), носовые кровотечения, осиплость голоса, а при поражении дыха- тельных путей кашель, кровохарканье, обильную гнойно-сукровичную мокроту. Реже забо- левание начинается с язвенного стоматита, поражения глаз, ушей (средний отит). В после- дующем нарастает лихорадка, более отчетливыми становятся признаки язвенно- некротического трахеобронхита, пневмонии со склонностью к распаду и образованию по- лостей в легких. В этот период генерализации васкулита могут развиться язвенно-некротиче- ское поражение кожных покровов, костно-хрящевого скелета лица, перфорация носовой пе- регородки, артралгии и реже артриты, миалгии, полиморфная кожная сыпь, вовлекаются в патологический процесс различные внутренние органы. Одним из наиболее постоянных признаков ГВ является поражение легких. Несмотря на то что субъективная и объективная симптоматика легочного процесса отмечается менее чем у половины больных (боли в грудной клетке, одышка, кашель с кровянистой мокротой или кровохарканье), при рентгенологическом исследовании грудной клетки патологические изменения обнаруживаются практически у всех больных. Характерным для ГВ являются множественные, двусторонние инфильтраты, временами с просветлением, указывающим на формирование полостей. Однако у половины больных поражение легких может проявляться единичными или множественными узелковыми изменениями. Инфильтраты могут локализо- ваться как в верхних, так и в нижних отделах легких. Особенностью болезни является разви- тие быстро прогрессирующего гломерулонефрита со значительной протеину рией, гематури- ей, основу которого составляет гломерулит с характерными гигантоклеточными перигломе- рулярными гранулемами, клинически распознаваемый при наличии гематурии и выраженной протеинурии. Отмечается быстрое прогрессирование почечной патологии с развитием оли- гурии, а затем и почечной недостаточности. |