Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Профилактика. Профилактика направлена на предотвращение обострении заболева- ния и возникновения болезни. Профилактика обострении заболевания осуществляется с по- мощью своевременной, адекватной, рациональной комплексной терапии. Прежде всего больного необходимо убедить в целесообразности длительного непрерывного лечения и со- блюдения следующих инструкций: 1) своевременно обращаться к врачу при изменении са- мочувствия, регулярно проходить диспансерное обследование; 2) принимать гормональные препараты в строго назначенной дозе; 3) соблюдать рас- порядок дня, включающий 1—2-часовой сон днем и диету с ограничением поваренной соли и углеводов, богатую белками и витаминами; 4) не загорать, не переохлаждаться; 5) избегать различных оперативных вмешательств, прививок, вакцин и введения сывороток (кроме жиз- ненно необходимых); 6) соблюдая охранительный режим, не забывать об осторожном зака- ливании (утренняя гимнастика, обтирания теплой водой, длительные прогулки на свежем воздухе, неутомительные занятия спортом); 7) при обострении очаговой или интеркуррент- ной инфекции соблюдать постельный режим, принимать антибиотики, десенсибилизирую- щие средства; лечение очаговой инфекции должно быть настойчивым, преимущественно консервативным, лишь при крайней необходимости возможно хирургическое вмешательство под прикрытием повышенных доз ГКС и антибиотиков; 8) при поражении кожи для защиты от солнечных лучей применять фотозащитные мази, при покраснении лица смазывать кожу ГКС-мазями. Целесообразно рекомендовать больным вести дневник самочувствия и принимаемых доз лекарственных препаратов. Врач в свою очередь должен на каждого больного ежегодно писать этапный эпикриз с подробной характеристикой состояния больного в течение года (наличие обострении, перенесенные интеркур рентные инфекции и стрессовые ситуации, трудоспособность, изменения в лечении, данные клинико-лабораторных исследований). В период гормонального лечения и приема цитостатиков все больные должны находиться под постоянным наблюдением ревматолога. Для первичной профилактики заболевания следует выделить группу «угрожаемых» больных. Необходимо прежде всего обследовать родственников больных. При выявлении даже одного из симптомов (стойкая лейкопения, увеличение СОЭ, гипергамма глобулине- 122 мия, антитела к ДНК и др.) необходимо рекомендовать такой же охранительный режим, как и больным СКВ. Необходимо избегать чрезмерной инсоляции, переохлаждения, прививок, грязелечения и т. д. Осооое внимание следует уделять Сольным с изолированным кожным поражением (дискоидная волчанка). Для предотвращения генерализации процесса такие больные не должны получать ультрафиолетовое облучение, лечение препаратами золота, курортное ле- чение и т. д. Прогноз. Прогноз при СКВ в последние годы значительно улучшился. При раннем распознавании и адекватном систематическом лечении удается добиться ремиссии у 90 % больных и удлинить продолжительность жизни на многие годы. Однако у 10 % больных, особенно с ранним люпус-нефритом, прогноз неблагоприятный. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ (СИСТЕМНЫЙ СКЛЕРОЗ) Системная склеродермия (ССД) — это системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими из- менениями ко жи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирую щего эндарте- риита в форме распространенного синдрома Рейно и др. В известном смысле ССД — типич- ная коллагеновая болезнь, связанная с избыточным коллагенообразованием в связи с нару- шением функционирования фибробластов. Эпидемиология. Эпидемиология ССД практически не изучена. Имеются только дан- ные о динамике первичной заболеваемости в США, которая составила 12 случаев на 1 млн населения в год. Женщины в 3—7 раз болеют чаще, чем мужчины [Гусева Н. Г., 1975]. Воз- растной пик начала болезни обычно приходится на 3—6-е десятилетие. Определенную роль в развитии ССД играет работа, связанная с длительным охлажде- нием, вибрацией. Склеродермоподобный синдром наблюдают у рабочих, занятых в процес- сах полимеризации винилхлорида — мономера, широко распространенного пластика поли- винилхлорида. Патоморфология. В основе морфогенеза ССД лежат, по-видимому, два механизма: нарушение функции фибробластов, что влияет на биосинтез и созревание коллагена, и по- вреждение микроциркуляторного русла, обусловленное нарушением взаимо 123 Рис. 17. Гистологические изменения кожи в развернутой стадии ССД. Атрофия эпидермиса, сглаженность дермы, сужение просвета сосудов. Окраска гематоксил и н-эозином. Х80. отношения эндотелий — свертывающая система крови. Наибольшее развитие эти ис- следования получили при изучении кожи, показавшие, что склеротические процессы носят как бы первичный характер. Следует отметить, что уже на ранней стадии ССД в коже обна- руживаются те же морфологические изменения, что и в развернутой стадии болезни [Гриц- ман Н. Н. и др., 1981]: атрофия эпидермиса с признаками вакуольной дистрофии и отложения в нем зерен пигмента, сглаженность сосочков, утолщение дермы с признаками мукоидного и фибрино- идного набухания, участки склероза и гиалиноза, уменьшение количества соедини тельнот- канных клеток дермы с признаками карионекроза и деформации ядер (рис. 17). Умеренные экссудативно-пролифера тивные реакции наблюдаются у больных с признаками клинико ла- бораторной активности. Микроциркуляторное русло уже на ранних стадиях также вовлека- ется в патологический процесс. В этот период наряду с продуктивными васкулитами наблю- даются спазматическое сокращение артериол субэпидермального слоя, мукоидное набухание внутренней оболочки сосудов дермы с сужением, а иногда и полным закрытием просвета. На более поздних стадиях — редукция сосудистого русла со склерозом и облитерацией просве- та сосуда. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживаются усиленный неофибриллоге нез в участках поражения кожи с признаками аномалии новообразованных структур и неправильность упаковки фибрилл в волокна [Яковлева Г. И. и др., 1978]. Суставной синдром при ССД является одним из наиболее частых и ранних признаков заболевания. Макроскопически наблюдается уменьшение количества синовиальной жидко- сти. Синовиальная оболочка плотная с бледной блестящей поверхностью. На ранних стадиях отмечается множественный тромбоз поверхностной капиллярной сети, являющийся морфо- логическим выражением внутрисосудистой коагуляции [Русакова М. С. и др., 1981 ]. Наибо- лее диагностически информативными признаками являются полоса фибриноида по поверх- ности и набухание внутренней оболочки сосудов с концентрическим сужением просвета. Поражение сердца — основной признак висцеральной патологии при ССД [Грицмак il. II., 1972J. Макроскопически имеет ту или иную степень гипертрофии сердца, масса кото- рого достигает 300—500 г, расширение полостей (в некоторых случаях с деформированием аневризмы), утолщение и белесоватость при стеночного эндокарда, краевой склероз клапа- 124 нов, преимущественно митрального, иногда формирование недостаточности, в миокарде — кардиосклероз разнообразного характера: мелкооча говый, в виде крупных белесоватых тя- жей, субэндокардиальных рубчикоь. В полости перикарда отмечается скопление прозрачной, желтоватого цвета жидкости в количестве от 15 до 500 мл, в отдельных случаях на эпикарде видны белесоватые очажки уплотнения, напоминающие глазурь. При микроскопическом исследовании обнаруживается мукоидное и фибриноидное набухание преимущественно в эндокарде, слабая выраженность клеточных реакций. В осно- ве ряда клинических признаков лежат изменения мышечных волокон миокарда (атрофия, дистрофия, мелкие очаги некробиоза и некроза), а также выраженные склеротические про- цессы, особенно в миокарде (периваскулярный склероз, диффузный интерстициальный мио- фиброз, очаговый кардиосклероз), имеющие различный мор фогенез. Основным проявлением легочной патологии при ССД является пневмосклероз, зани- мающий обычно базальные отделы обоих легких и сопровождающийся развитием бронхоэк- тазов и участков эмфиземы. Макроскопически легкие плотны на ощупь, тяжелы, с хорошо заметным тяжистым рисунком, особенно в области нижних долей. Различают преимущест- венно два вида пневмо склероза [Getzowa S., 1945]: кистевидный, сопровождающийся обра- зованием субплеврально расположенных полостей, что придает легким на разрезе вид пче- линых сот, и компактный с образованием обширных полей склероза и гиалиноза. В зависи- мости от остроты течения и длительности заболевания при микроскопическом исследовании обнаруживается различная степень септоальвеолярного склероза и поражение микроцирку- ляторного русла [Кодолова И. М., Преображенская Т. М., 1980]. При остром течении ССД в утолщенных альвеолярных перегородках и соединительнотканных прослойках наблюдаются инфильтрация лимфоидными, плазматическими клетками, лаброцитами, находящимися час- то в состоянии деградации, пропитывание плазменными белками; в просвете альвеол — аль- веолярные макрофаги, в артериолах — мукоидное набухание стенки, продуктивные васкули- ты. При подостром течении нарастает структурная перестройка легочной ткани с форми- рованием полостей, с гиперэлас тозом в стенках альвеол, большим количеством сидерофагов в просвете, склерозом стенок сосудов, периваскулярным склерозом. В области участков компактного склероза альвеолы, сдавленные соединительной^ тканью, приобретают щеле- видный характер, выстланы кубическим эпителием. Поскольку процесс в легочной ткани у больных ССД развивается довольно длительно, не носит диффузного характера, он сопрово- ждается развитием компенсаторной реакции в виде гиперплазии капилляров с образованием участков ангиоматоза, гипертрофией замыкательных пластинок в области альвеолярных хо- дов с гиперплазией гладко-мышечных и эластических волокон [Насонова В. А., Гриц ман Н. Н., 1964; Nassonova V. A. et al., 1972]. При малосимптомной клинической картине нефропатии морфологически определяют набухание, гомогенизацию, оголение междольковых сосудов, иногда в сочетании с перива- скулярным склерозом, утолщение интерстиция, очаговую лимфоидную инфильтрацию. При тяжелом варианте склеродермической нефропатии, которым является истинная склеродермическая почка, морфологически в корковом веществе отмечаются изменения ат- рофи ческого и некробиотического характера вплоть до образования массивных участков некроза, в междольковых артериях — муко идный отек внутренней оболочки с разволокне- нием стенки, пролиферация и слущивание клеток в просвет эндотелия, иногда образование внутрисосудистых сгустков. Приводящие артериолы, как правило, находятся в состоянии фибриноидного некроза (рис. 18). В клубочках видны гомогенизация и набухание отдельных петель, фибриноидные изменения, частичный гиалиноз и склероз. В качестве малоизвестных ранее признаков следует отметить оголение капиллярных петель, их коллабирование или, наоборот, аневризматические расширения, уменьшение ко- личества клеточных элементов клубочка. При обоих вариантах поражения почек отмечают 125 атрофические и дистрофические изменения ка нальцев, утолщение и склероз стромы мозго- вого слоя. При имму ногистохимическом исследовании удается обнаружить фиксированные иммуноглобулины и иммунные комплексы в стенке сосудов, капиллярах клубочка, базаль- ных мембранах канальцев [Гусева Н. Г., Грицман Н. Н. и др., 1981]. Морфологические изменения аналогичного характера обнаруживаются в желудочно- кишечном тракте, в печени. Неврологическая симптоматика связана с изменениями как в центральной, так и в пе- риферической нервной системе, в основе которых, как и в большинстве внутренних органов, лежат склеродермическая ангио- патия, процессы фиброзирования и дистрофические изменения. Этиология и патогенез. Этиология ССД неизвестна. К провоцирующим факторам относят вибрацию, контакт с химическими воздействиями, длительное охлаждение, психи- ческое напряжение и др. В то же время все больше внимания уделяется роли семей но- генетического предрасположения и исследованию конкретных иммуногенетических марке- ров. Так, описаны семьи, в которых, кроме пробанда, были родственники с синдромом Рей- но, ССД, другими РБ. Описана тажке склеродермия у обоих монозиготных близнецов. В последние годы при ССД, как и при других ДБСТ, обсуждается значение системы HLA в этиологии и патогенезе болезни. Так, описано накопление А9, В8 и В27, В40, но осо- бенно интересны данные по исследованию частоты локуса DR, поскольку диффузная ССД (подострое течение) оказалась связанной с DR5, а CREST-синдром (хроническое течение) — с DR3. Однако эти иммуногенетические исследования нуждаются в подтверждении. В патогенезе ССД важное значение придается изменениям метаболизма коллагена и других компонентов соединительной ткани. Центральным звеном фиброзирующего процесса являются фибробласт и другие коллагенобразующие клетки (гладкомы шечные клетки сосу- дистой стенки), для которых характерно повышение их функциональной активности в отно- шении продукции коллагена I и III типа, фибронектина, а также таких биополимеров соеди- нительной ткани, как протеогликаны и глико протеины. Эти изменения в функционировании фибробластов, по-видимому, обусловлены нарушениями мембранных рецепторов с развити- ем неадекватных реакции фибробластов на гормональный контроль, в частности на катехо- ламины, эстрадиол и др. Не менее важным фактором патогенеза ССД является нарушение микроциркуляции, обусловленное поражением сосудистой стенки и изменением внутрисосудистых, плазмен- ных и клеточных свойств крови. Эти изменения связаны, по-видимому, с повышенной ак- тивностью миофибробластов сосудистой стенки и, возможно, их местных предшественни- 126 ков. В результате отмечается избыточный синтез растворимых форм коллагена, поврежло ние эндотелиальных клеток и замещение их гладкомышечными коллагенсинтезирующими клетками, повышение способности к спазму и гиперплазия внутренней оболочки. Поврежде- ние эндотелия в свою очередь ведет к адгезии и агрегации клеточных элементов крови — лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, стазу, внутрисосудистой коагуляции, микротром- бозу. Все это реализуется в клинической картине ССД генерализованным синдромом РРЙНО Таким образом, в патогенезе системной склеродермии ключевая роль принадлежит функциональным нарушениям фибробластов и других коллагенообразующих клеток (глад- комышечных, а возможно, и их предшественников). Эти нарушения носят устойчивый фено- типический характер, обусловливая характерное неуклонное прогрессирование патологиче- ского процесса. В развитии последнего безусловна роль аутоиммунных реакций к коллагену в связи с постоянно повышенным уровнем антигенной «коллагеновой» стимуляции. В свою очередь сыворотка больных системной склеродермией обладает цитотоксической активно- стью в отношении фибробластов; генез и характер этой цитотоксич ности требуют уточне- ния. Не исключено влияние воспалительных реакций. Воспалительные процессы наблюда- ются и при ССД, особенно в ранней стадии болезни. Предполагается тесная взаимосвязь ме- жду иммунокомплексными клетками и фиброблас тами, которая осуществляется посредст- вом регуляции функции фибробластов лимфокинами и монокинами (фибронектин, ин тер- лейкин-1). В конечном итоге развиваются генерализованный фиброз и ангиопатия. Следовательно, вопросы этиологии ССД, как и для большинства заболеваний из группы ДБСТ, еще не решены, а в патогенезе основное значение имеют безудержное колла- генообразование и сосудистые процессы в сочетании со своеобразным, почти бесклеточным, воспалением. Различные взаимосвязи патогенетических процессов, как бы преобладание какого- либо одного создают характерный для болезни клинический полиморфизм. Классификация ССД. В нашей стране наибольшее распространение получила рабо- чая классификация Н. Г. Гусевой (1975), в соответствии с которой выделяют три основных варианта течения: острое, подострое и хроническое, отличающиеся друг от друга быстротой прогрессирования процесса, степенью выраженности и характером «периферических» и вис- церальных проявлений болезни. Для хронического течения (наиболее частого при ССД) характерны прогрессирующие вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно и обусловленные ими выраженные тро- фические расстройства, которые нередко являются единственным проявлением заболевания на протяжении ряда лет. В дальнейшем они превалируют в картине болезни наряду с посте- пенно развивающимся уплотнением кожи и периартикулярных тканей, образо ванием кон- трактур, остеолизом и медленно прогрессирующими склеротическими изменениями внут- ренних органов — пищевода, легких, сердца и др. Подострое течение характеризуется наличием плотного отека кожи с последующей индурацией, рецидивирующего полиартрита (иногда по типу ревматоидного), реже миозита с миастени ческим синдромом, полисерозита, висцеральной патологии (ин терстиниальные пневмонии с развитием пневмогклерочя, миокар доз с развитием первичного кардиосклеро- за, склеродермический эзофагит, дуоденит, почечная патология по типу хронического гло- мерулонефрита на фоне нерезко выраженных вазомоторных трофичеких нарушений). Острое (или, правильнее, быстро прогрессирующее) течение характеризуется тяже- лыми фиброзными периферическими и висцеральными поражениями уже в первый год бо- лезни и нередким поражением почек по типу истинной склеродермической почки — наибо- лее частой причины смерти больных при этом варианте течения. Следующим разделом классификации является выделение стадий развития болезни. Учитывая прогрессирующий характер ССД, для оценки эволюции и степени нарастания процесса выделяют три стадии: I — стадия начальных проявлений (преимущественно сус- 127 тавных при подостром течении и вазоспастических при хроническом) (в этой стадии лечение наиболее эффективно); II — стадия генерализации процесса, характеризующаяся поли синдромностью и по- лисистемностью поражения многих органов и систем (эффект от лечения менее выражен); III —стадия далеко зашедших изменений (терминальная) с преобладанием тяжелых склероти- ческих, дистрофических или сосудисто-некротических процессов, нередко с нарушением функции одного или более органов (в этой стадии прогноз неблагоприятен). Выделяются также три степени активности процесса: I степень — минимальная, на- блюдающаяся в основном при хроническом и подостром течении болезни в случае достиже- ния эффекта от лечения; II степень — умеренная, наблюдающаяся чаще при подостром и обострении хронического течения; III степень — высокая или максимальная, свойственная острому и подострому варианту течения ССД. Они различаются по характеру, остроте и вы- раженности клинических и лабораторных тестов. Широкое распространение получила классификация ССД, предложенная G. Rodnan и соавт. (1979), в которой ССД— один из вариантов течения склеродермии. I. Прогрессивный системный склероз (ПСС). А. ПСС с диффузной склеродермией, т. е. симметричным распространенным пораже- нием кожи туловища, лица, проксимальных и дистальных отделов конечностей со сравни- тельно ранним вовлечением в патологический процесс пищевода, кишечника, сердца, легких и почек. Б. Crest-синдром (аббревиатура от латинских слов: кальциноз, Рейно, пищевод, склеродактилия, телеангиэктазия), характеризующийся относительно ограниченным пора- жением кожи, преимущественно пальцев и лица, кальцино зом, синдромом Рейно, наруше- нием моторики пищевода, склеродактилией и телеангиэктазией с медленным развитиемт висцеральных нарушений (включая тяжелую легочную гипсртензию и билиарный цирроз). В. Перекрестный синдром (overlap-синдром), включая склеродерматомиозит и смешанное соединительнотканное заболевание. II. Эозинофильный фасцит. III. Врожденная дистрофия фасций. IV. Очаговая склеродермия. V. Химически индуцированный склеродермоподобный синдром. Винилхлоридная бо- лезнь. Пептозоцининдуцированный фиброз. Блеомицининдуцированный фиброз. Трихлорэ- тилениндуцированный фиброз (возможно) Склеродермоподобное заболевание после приема L-5-гидрокситриптофана и карбидона. VI. Дигитальный склероз и контрактура суставов при ювенильном начале сахарного диабета. VII. Псевдосклеродерма. Классификация G. P. Rodnan и соавт. сыграла большую роль в развитии учения о ССД и сходных с ней синдромах, так как она отражает диапазон склеродермических состояний с субвариантами ССД, определяющими в известной мере прогноз и динамику болезни. Необходимо подчеркнуть сходство классификаций Н. Г. Гусевой и G. P. Rodnan, по- скольку в классификации Н. Г. Гусевой нашли отражение все три группы, выделенные G. Р. Rodnan, однако с попыткой выделения количественных показателей выраженности процесса. Можно спорить в отношении обоснованности термина «острое» течение ССД, поскольку этот вариант течения определяет скорость прогрессирования болезни, а не остроту ее начала. Целесообразно выделять быстро прогрессирующее (злокачественное) течение ССД, что в большой степени отражает сущность этого варианта болезни и тяжелый прогноз. 128 |