Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Таблица 11. Рабочая классификация клинических Фаза и Клин и Харак актив кожи суста- Острое Фаза: Арт- Подо Ост Хро рый и Сте ский высо- Симптом реци уме Экссуда син мини Диско ной чанка и син Фа син (ре ф син- лива волнообразность течения болезни, причем при каждом обострении в патологиче- ский процесс вовлекаются другие органы и системы; в течение 2—3 лет развивается харак- 107 терная полисин дромность с частым развитием люпус-нефрита и энцефалита. При этом вари- анте СКВ чрезвычайно важно своевременное распознавание болезни, раннее активное лече- ние большими дозами кортикостероидов и цитостатиков и практически постоянное под- держивающее лечение. Однако нередко развивается ХПН. При хроническом течении заболевание длительное время проявляется рецидивами тех или иных синдромов — полиартрита, реже полисерозита, синдромом дискоидной волчанки, синдромами Рейно, Верльгофа, эпилептиформным. Но на 5—10-м году болезни присоеди- няются другие органные проявления (нефрит, пневмонит), определяющие характерную для СКВ полисин дромность. Хроническое течение СКВ наиболее доброкачественное, с редким развитием тяжелого люпус-нефрита и поражения ЦНС. Как показывают многолетние на- блюдения, в определение хронического течения болезни должны быть внесены некоторые коррективы. Так, сохраняет свое значение рецидивирующий полиартрит с развитием дефор- маций на 10—15-м году от начала болезни. По обобщенный данным М. М. Ивановой и соавт. (1983), деформирующий полиартрит развивается у 20 % больных, преимущественно у жен- щин. Как и в прежние годы, маркером хронического течения является синдром дискоидной волчанки, как и синдром Рейно и, по современным данным, синдром Шегрена. В то же время оказалось, что стойкий синдром Рейно, по существу васкулит, является ранним признаком системного волчаноч ного васкулита с быстрым развитием цереброваскулита, гломеру вариантов течения СКВ (Насонова В. А., 1972—1986] ко- ая а се- розных серд ца лег- ких по- чек нерв ной систе- По- лисерозит (плеврит, пе- рикардит), Ми окардит, эндокар- дит, Ост рый, хро- нический пневмонит, Лю- пус-нефрит нефротиче- ско-го или сме- Ме- нингоэнце- фалополи- ради- кулонев- су- хой, адге- зив ге не пне мо спле ност ром раль па- лонефрита с гипертензией, легочного процесса с легочной гипер тензией и др. Выделенные на основании клинического анализа развития болезни, по данным меди- цинской документации и длительного последующего наблюдения варианты течения СКВ [Насонова В.А., 1967] в настоящее время получили клинико-генетическое подтверждение. Как показали О. М. Фоломеева и соавт. (1985), при остром и подостром течении болезни ча- ще встречалось носи тельство антигенов HLA А11, В7, В35 и DR3 и, реже, DR7. При пер- вично-хроническом варианте отмечается повышение частоты выявления антигенов В35 и DR3, а также В8 и DR2, снижение — DR1. Если определение варианта течения СКВ важно для общей оценки болезни, ее про- гноза, то определяющее значение в конкретный момент тактики ведения больного имеет дифференцированная оценка активности процесса. Выделяют три степени активности процесса при СКВ, которые отличаются особенно- стями клинико-морфологических проявлений болезни и могут быть установлены при ком- плексном рентгенологическом, электрофизиологическом и функциональном обследовании больных (табл. 12). 108 Таким образом, рабочая классификация СКВ позволяет оценить у постели больного выраженность клинических проявлений болезни и иммуновоспалительных показателей по данным лабораторных исследований, а также определить прогноз болезни, объективным по- казателем которого являются развитие люпус нефрита, а также особенности прогрессирова- ния процесса. Клиника. Болеют преимущественно женщины в возрасте 20— Таблица 12. Клиническая и лабораторная характеристика активности патологи- ческого процесса при СКВ Сте- Показа III II I Темпера- 38 "С Менее Нор- Похуда Выра Уме Незна Наруше Выра Уме Уме Пораже- «Ба- Не- Дис- тема эрите риты Полиарт Ост Подо Де рый Арт Перикар Вы Сухой Адге Миокар Выра Уме Кар Эндокар Выра Недос на мит Плеврит Вы Сухой Адге Диффуз Неф Сме Моче ф Пораже Энце Энце Поли системы лонев- Гемогло- Менее 100— 120 и СОЭ 45 и 30 40 16 20 Фибри 6 и 5 4 •у 30 35 24 25 20 23 LE 5 1 2 Еди лейкоци сутст АНФ 128 64 32 Тип све Крае Гомо Гомо Антитела процент Выра Уме Незна ЦИК; 3 5 питация 30 лет, нередко подростки. Болезнь чаще развивается с рециди вирующего артрита, напоминающего ревматический артрит, недомогания и слабости (астеновегетативный син- дром), повышения температуры, различных кожных высыпаний, трофических расстройств, быстрого похудания. Реже болезнь начинается внезапно с высокой температуры, резкой боли в суставах и их припухлости, выраженного кожного синдрома. При последующем реци ди- вирующем течении постепенно в процесс вовлекаются различные органы и системы. Клиническая картина характеризуется полисиндромностью и тенденцией к прогрес- сированию, нередко со смертельным исходом в связи с недостаточностью функции того или иного органа или присоединением вторичной инфекции. Артрит (синовит) наиболее частый признак, наблюдавшийся у 80—90 % больных, обычно в виде мигрирующих артрал гий или артритов, реже в виде стойкого болевого син- дрома с болевыми контрактурами. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные суставы, но иногда и крупные. У ряда больных может раз- виться деформация мелких суставов, сопровождающаяся мышечными атрофиями, особенно ярко выраженными на тыле кистей. Суставной синдром обычно сопровождается упорной миалгией, миозитом. В последние годы у половины мужчин, больных СКВ, обнаружен анти- ген В27-отрицательный сакроилеит [Nassonova V. A. et al., 1984]. При рентгенологическом 109 исследовании обнаруживается эпифи зарныи остеопороз преимущественно суставов кистей и лучеза пястных; лишь при хроническом полиартрите и деформациях отмечаются сужение суставных щелей, главным образом в меж фаланговых суставах кисти, реже в запястно- пястных и лучеза пястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных концов костей с подвывихами. При биопсии синовиальной оболочки выявляется острый или подострый синовит с бедной клеточной реакцией, большой ядерной патологией и гематоксилиновыми тельцами. Кожные покровы поражаются почти так же часто, как и суставы. Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»). По- вторяющие очертания «бабочки» воспалительные высыпания на носу и щеках имеют боль- шое диагностическое значение и наблюдаются в разных вариантах, отличающихся выражен- ностью и стойкостью воспалительных явлений: 1) сосудистая (васкулитная) «бабочка» — нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов (инсоляция, ветер, холод и др.) или волнении; 2) «бабочка» типа центробежной эритемы (рис. 15). Среди других кожных проявлений необходимо отметить неспецифическую экссудативную эритему на коже конеч- ностей, грудной клетки (по типу декольте), признаки фотодерматоза на открытых частях те- ла, очаги дискоидной эритемы на лице, груди, конечностях. Большое диагностическое значе- ние имеют капилляриты на ладонях, которые в настоящее время являются как бы экви- валентом «бабочки». Кожные высыпания, особенно по типу «бабочки», часто сочетаются с энантемой на твердом небе. Диагностическое значение имеют и другие поражения слизистой оболочки по- лости рта — стоматит, в частности ангулярный, поражение красной каймы губ. Определенное диагностическое значение имеет совокупность общетрофических рас- стройств в сочетании с резким похуданием. Повышенное в ы п а д е н и е в о л о с появля- ется довольно рано, поэтому на этот признак следует обращать внимание. Однако в тяжелых случаях наблюдаются такие признаки, Рис. 15. Симптом «ба- бочки» при СКВ. 110 как чрезмерное выпадение волос, вплоть до очагового или полного облысения, истон- чение и пухообразность волос, их повышенная ломкость, преимущественно над лбом, тро- фические изменения ногтей, кожи, афтозно-язвенный стоматит. Поражение серозных оболочек — признак классической диагностической триады (дерматит, артрит, полисерозит) — наблюдается почти у 90 % больных. Особенно часто вы- являют поражения плевры, перикарда, реже — брюшины, обычно в виде сухого или выпот- ного серозита. При этом выпоты, как правило, невелики. Небезынтересно отметить, что при эхо-кардиографии небольшой выпот в перикарде диагностируется более чем у половины больных. Для СКВ характерен множественный серозит-полисерозит. Клинические проявления серозитов: боли, шум трения перикарда, плевры, брюшины над областью селезенки и печени. Однако в связи с тенденцией к быстрому исчезновению эти признаки часто просматриваются клиницистами и могут быть ретроспективно диагно- стированы по плевроперикардиальным спайкам, утолщению костальной, междолевой и ме- диастинальной плевры при рентгенологическом исследовании. Благодаря более ранней ди- агностике СКВ и активному лечению облитерация плевры и перикарда, как и выраженные перисплениты и перигепатиты, наблюдаются крайне редко. Поражение сердечно-сосудистой системы весьма характерно для СКВ. При люпус- кардите поражаются все оболочки сердца (редко одновременно); обычно регистрируется воспаление отдельных оболочек или их последовательное вовлечение в патологический про- цесс. Перикардит — наиболее частый признак СКВ. При этом массивный выпот в полость перикарда наблюдается редко. Часто выслушиваются быстропреходящий шум трения пери- карда, обычно над грудиной, слева от нее в третьем — четвертом межре берье, а также не- большое приглушение тонов сердца, динамичные изменения ЭКГ. С помощью эхокардио- графии можно достаточно часто обнаружить выпот в перикарде. Проведенные Г. П. Котельниковой и С. С. Керимовой (1986) клинико- эхокардиографические сопоставления показали, что практически у всех больных кардиал- гиями обнаруживаются признаки люпус-кардита, преимущественно в виде перикардита. Атипичный б ородавчатый э ндокардит Либмана — Сакса — характернейший па- томорфологичес кий признак СКВ, считавшийся ранее только патологоанатоми чсской на- 111 ходкой. Однако благодаря комплексному обследованию больных, включая эхокардиографи- ческий метод, люпус-эндокардит стал диагностироваться значительно чаще и может быть отнесен к категории признаков высокой активности болезни. Для эндокардита Либмана — Сакса характерно появление грубого систолического шума и ослабление I тона над верхушкой сердца и в проекции митрального клапана, а также усиление II тона над легочной артерией. Важным подспорьем в диагностике являются фоно- кардиография и эхокардиография. На ФКГ в пятой (Боткина — Эрба) точке и в других опре- деляется систолический шум высокочастотного характера, занимающий 2 /з — 3 /4 > систолы, связанный с I тоном, убывающий по форме. Характерна динамичность клинических и ФКГ- изменений под влиянием активной противовоспалительной терапии. Введение в клиническую практику эхокардиографии позволило значительно чаще распознавать текущий эндокардит при СКВ. Синдрому Рейно при СКВ в настоящее время уделяется большое внимание, посколь- ку он может быть одним из самых ранних признаков болезни. Синдром Рейно, по данным различных авторов, наблюдается у 10—40% больных, а по данным Института ревматологии АМН СССР—у 16,6% [Насонова В. А., 1972]. Он часто сочетается с другими аутоиммунньши синдромами (тиреоидит Хашимото, цитопении, син- дром Шегрена). В целом наличие синдрома Рейно при СКВ является показателем доброкачественного течения процесса, однако развитие СКВ со стойкого синдрома Рейно — прогностически не- благоприятный признак. У таких больных могут быть выявлены признаки системного сосу- дистого процесса с тенденцией к необратимым нарушениям кровообращения — развитие ишемических некрозов кончиков пальцев кистей, гломерулонефрита гипертонического типа с ангиопатией сетчатки, тяжелой гипертензией, церебровас кулита, легочной гипертензии. Прогноз при волчаночном системном васкулите неблагоприятный. Пневмонит при СКВ развивается на 2—4-м году болезни. В основе люпус- пневмонита лежит фиброзирующий, преимущественно интерстициальный, легочно- плевральный симптомо комплекс, проявляющийся дыхательной недостаточностью в виде одышки при небольшом или минимальном напряжении, болями в грудной клетке при дыха- нии, невозможностью глубокого вдоха, сухим почти постоянным кашлем. Клинически у больных обнаруживается высокое стояние диафрагмы, значительное ограничение ее подвижности, а при аус культации — ослабленное дыхание, незвонкие влаж- ные хрипы над нижними отделами легких. Наиболее характерна рентгенологическая симптоматика пнев монита — высокое стояние диафрагмы, стойкое усиление легочного рисунка и деформация его очагово- сетчатого характера преимущественно в нижних и средних отделах легких (рис. 16). Эти из- менения, как правило, симметричные, двусторонние, при обострении на их фоне выявляют очаговоподобные тени, снижение прозрачности ткани легкого, обычно исчезающие при кор- ти костероидной терапии. Рентгенологическая симптоматика пнев монита дополняется одно- или двусторонними дисковидными ателектазами, располагающимися параллельно диафраг- ме, обусловленными как собственно легочным процессом, так и высоким стоянием диафраг- мы в связи с диафрагматитом и спаечными явлениями. Кроме пневмонита, при СКВ могут наблюдаться и другие легочные процессы — вто- ричная пневмония, туберкулез, канди доз, инфаркты и др. Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит, люпус-нефрит) — классический иммунокомплексный нефрит — наблюдается в половине случаев, обычно в период генера- лизации процесса, на фоне выраженной аутоиммунизации; лишь изредка болезнь начинается с почечной патологии по типу нефропатии СК -. ПРМРННЫХ или остпого пефротического син- дрома. Встречаются различные варианты поражения почек— изолированный мочевой син- 112 дром, нефритический и нефротический: в последние годы привлекает к себе внимание пие- лонефритический синдром, особенно у больных, леченных кортикостероидами и цитостати- ческими препаратами (азатиоприн, циклофосфамид). В целом клиническая картина почечной патологии соответствует общеизвестной. Мочевой синдром проявляется небольшой протеи- нурией со скудным "очевым осадком При нефритическом и нефротическом синдромах на- блюдается соответственно симптоматика смешанного типа — гломерулонефрита или нефро- тического синдрома. Радиоизотопная ренография и другие методы функциональной диагно- стики, а также гистоморфологическое (иммуноморфологи ческое) исследование биоптата почки выявляют люпус-нефрит значительно чаще, чем клинические методы исследования. Почечная патология у больных с рецидивирующим суставным синдромом, лихорадкой и стойко увеличенной СОЭ требует исключения волчаночной природы нефрита. Следует пом- нить, что почти у каждого пятого больного с нефротическим синдромом имеется СКВ. Наи- большее значение в распознавании волчаночной природы гломерулонефрита имеет биопсия почек. Обнаруживается характерное сочетание морфологических признаков поражения соб- ственно клубочков, межуточной ткани и канальцев. Поражение н ервно-психической с ф е р ы у больных во всех фазах заболевания вы- ражено различно. Уже в самом начале болезни нередко можно отметить астеновегета тивный синдром: слабость, быструю утомляемость, адинамию, раздражительность, подавленное на- строение, головную боль или ощущение тяжести в голове, нарушение сна, повышенную пот- ливость и т. д. В разгар заболевания наряду с другими клиническими признаками можно на- блюдать полиневрит с болезненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлек- сов, чувствительности, парестезиями. Изредка отмечаются поперечный миелит с расстрой- ствами функций тазовых органов, в тяжелых случаях — менингоэнцефалополирадикулонев- рит. Наблюдаются быстропреходящие изменения эмоциональной сферы, неустойчивое подавленное настроение или эйфория, бессонница, снижение памяти и интеллекта. Обычно могут быть бредовые состояния, слуховые или зрительные галлюцинации, эпилеп тиформ- ные припадки, нарушение суждений, критики, переоценка своих возможностей и др. При оценке причин этих нарушений, особенно в эмоциональной сфере, нужно иметь в виду, что они могут развиваться и вследствие кортикостероидной терапии — так называе- мые стероидные психозы. Своеобразно сочетание СКВ с синдромом Шегрена. Прежде всего у всех больных от- мечается хроническое течение СКВ, проявляющееся артралгиями и миалгиями, неспецифи- ческими поражениями кожи, лимфаденопатией, поражением почек в виде не- ^/CALLIIOII npCTCIIiiypIIII II 113рСД!\и riG./irliiCnpuiia 1 ней. «? иильпыл. как правило, обнаруживаются LE-клетки, РФ в средних титрах и АНФ в низких тит- рах с гомогенным свечением. Применяемые при СКВ лабораторные тесты характеризуют воспалительную и имму- нологическую активность. Для дифференцированной оценки активности воспалительного процесса определяют СОЭ, содержание серомукоидных белков, фибриногена, az- и у-глобулинов и др. (см. табл. 13). иОЛсс чем у половины больнмА наблюдается лейкопения, достигающая в ряде случа- ев 1,2- К^/л, со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, лимфопенией (5—10% лимфоцитов). Весьма часто обнаруживается гипохром ная анемия, обусловленная активностью процесса, а также желудочным кровотечением при стероидных язвах, почечной недостаточностью. Изредка развивается гемолитическая анемия с поло- жительной реакцией Кумбса. Не так редко выявляется умеренная тромбоцитопения, иногда развивается геморрагический синдром. 113 Большое диагностическое значение при СКВ имеют различные иммунологические тесты, в первую очередь характерные для болезни нарушения гуморального звена иммуните- та. LE-клетки, в основе образования которых лежат циркулирующие антитела кдезокси- рибонуклеопротеиду (ДНП), представляют собой зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овальные крупные включения в виде гомогенных аморфных глыбок. Их находят у 60—70 % больных. Диагностическое значение имеет обнаружение их в достаточном количестве (5 и более на 1000 лейкоцитов), поскольку единичные LE-клетки могут наблюдаться и при других заболеваниях. В последние годы все большее значение приобрело выявление различных AHA, имеющих в высоких титрах важное диагностическое значение. Наибольшее распространение получило определение АНФ методом иммунофлюорес- ценции с использованием в качестве субстрата ядер клеток крысиной печени или чаще кле- точной культуры. С помощью этого теста, особенно с учетом типа свечения, диагноз СКВ можно подтвердить во многих случаях. Однако обнаружение АНФ при многих заболеваниях с аутоиммунным патогенезом снижает диагностическую ценность метода. Значительно большее диагностическое значение имеет определение антител к нДНК в средних и высоких титрах или процентах связывания при использовании радиоизотопных методов. Абсолютное диагностическое значение имеют антитела к Sm-ядерному антигену, однако они обнаруживаются не более чем у /з больных. Из других AHA можно определять антитела к ДНП, РНП и другим компонентам ядра. Целесообразно исследование компле- мента (СН5о%), снижение которого коррелирует с активностью СКВ, особенно люпус- нефрита. Для суждения о степени активности процесса можно использовать различные анти- геннеспеци фические тесты для определения ЦИК,исследования ЦИК помогае оценить прогноз и эффективность проводимой терапии. К диагностическим следует отнести иммунофлюоресцентные тесты для выявления фиксированных иммунных комплексов или отдельно IgG, IgM и комплемента в биоптатах непораженной кожи предплечья (базальная мембрана дермо-эпидермального стыка) и почки (базальная мембрана клубочка). Все эти методы исследования способствуют диагностике СКВ, однако основную роль играют клиническая картина оолезни и клиническая оценка этих вспомогательных тестов. |