Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Лабораторные данные. Для определения активности воспалительного процесса ис- пользуют такие лабораторные тесты, как определение числа лейкоцитов и СОЭ, содержания серомукоид ных белков, фибриногена, ni- и аа-глобулинов, СРБ и др. Выявление циркулирующих антител в высоких титрах к стреп толизину, стрептокина- зе, стрептогиалуронидазе является дополнительным критерием диагноза. Наиболее высокие титры циркулирующих противострептококковых антител выявляются при остром течении ревматизма и III степени активности процесса. Наличие гипериммунного ответа к стрепто- кокку удается установить чаще при одновременном определении АСЛ-0, ACT, ACK, анти- ДНКазы В. Диагноз установить порой чрезвычайно трудно. Это связано с тем, что основные кли- нические наиболее часто наблюдаемые признаки ревматизма, такие как кардит и полиартрит, 87 не являются специфичными именно для ревматизма. Большое диагностическое значение имеют хорея, кольцевидная эритема и рев . матические узелки, однако хорея встречается не чаще чем у 15 % больных детей, а кольцевидная эритема и узелки лишь у 1,5% больных де- тей. Все это привело к тому, что клиницисты стали использовать обобщенные диагности- ческие критерии ревматизма. Диагностические критерии ревматизма впервые были сформулированы советским пе- диатром А. А. Киселем (1940), который выделил пять «абсолютных» признаков ревматизма: ревматические узелки, кольцевидная эритема, хорея, мигрирующий полиартрит и кардит. Позже те же пять признаков были отнесены Jones (1944) к основным критериям ревматизма. Ниже приведены диагностические критерии ревматизма American Heart Association — AHA (1965) с дополнениями А. И. Нестерова (1973). I. О с и о в н ы е (б о л ь ш и е) п р о я в л е и и я: 1) кардит, характеризую щийся рас- ширением границ сердца, наличием над верхушкой сердца систолического или диастоличе- ского шума, выпотным перикардитом с типичными из менениями границ и конфигурации сердца, шумом трения перикарда и характерными электрокардиографическими показателя- ми, развитием недостаточности кровообращения у ребенка или у взрослого в возрасте до 25 лет при отсутствии других причин; 2) полиартрит, проявляющийся болями в суставах, огра- ничением движения, опуханием, краснотой, ощущением жара; 3) хорея с характерным» не- произвольными подергиваниями мимических мышц лица и конечностей: 4) подкожные узлы — маленькие плотные, почти безболезненные образования вели- чиной с горошину или орех, локализующиеся в подкожной клетчатке около суставов (обыч- но встречаются в детском, юношеском или молодом возрасте); 5) кольцевидная эритема (ery- thema annulare) — рецидивирующие высыпания розового цвета кольцевидной формы с не- ровными контурами; окраска их ослабевает от периферии к центру; наблюдаются на боковой поверхности груди, шее, верхних конечностях, редко на щеках, чаще встречаются в детском, юношеском и молодом возрасте; эритема имеет нестойкий характер, усп ливается под дейст- вием тепла; 6) ревматический анамнез — — указание на хронологическую связь болезни с недавно перенесенной носоглоточной (стрептококковой) инфекцией, повторные ангины или катары верхних дыхательных путей, наличие больных ревматизмом среди членов семьи, со- седей по парте в школе или по рабочему месту на производстве (дополнительный критерий, предложенный А. И. Нестеровым); 7) эффективность терапии антиревматическими препара- тами ex juvantibus, проводимой в течение 3-5 дней. II. Дополнительные проявления (по А. И. Нестерову). А. Общие: 1) повышение тем- пературы; 2) адинамия, быстрая утомляемость, раздражительность, слабость: 3) бледность кожных покровов и вазомоторная лабиль- ность; 4) потливость; 5) носовое кровотечение; 6) абдоминальный синдром. По рекомендациям AHA (1965) к малым диагностическим критериям ревматизма от- несены: лихорадка, артралгия, ревматизм в анамнезе, удлинение интервала PR, повышение скорости оседания эритроцитов, повышение содержания СРБ. Кроме того, выделены специ- альные критерии [Нестеров А. И., 1972], к которым отнесено предшествующее инфицирова- ние гемолитическим стрептококком. Б. Специальные, главным образом лабораторные, показатели: 1) лейкоцитоз (нейтро- фильный); 2) диспротеинемчя (увеличение СОЭ. гиперфибриногенемия, появление СРВ, по- вышение содержания а-г- и у-глобулинов, сывороточных муко протеидов, гликопротеидов); 3) патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-0, ACK, АСГ; 4) по- вышение проницаемости капилляров. 88 Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух до- полнительных достаточно для постановки диагноза ревматизма. Однако это утверждение справедливо в том случае, если основными проявлениями болезни являются хорея, кольцевидная эритема или ревматические узелки. При полиартрите или кардите диагноз ревматизма можно поставить лишь при наличии большего числа как основных, так и дополнительных критериев. В частности критерии Киселя — Джонса в по- вседневной практической работе используются для диагностики острого или подострого те- чения ревматизма у детей и людей молодого возраста. Для распознавания затяжного (первично затяжного), стертого, атипичного, латентно- го течения ревматизма А. И. Нестеровым (1976) была предложена синдромная диагностика первичного ревматизма. К первому клинико-эпидемиологическому синдрому отнесены данные, свидетельст- вующие о связи болезни со стрептококковой инфекцией. Второй клинико-иммунологический синдром включает в себя: а) немотивированную задержку восстановления общего состояния больного после пе- ренесенной носоглоточной инфекции, утомляемость, сердцебиение, артралгии, непостоян- ный субфебрилитет; б) повышение титров стрептококковых антител, изменение клеточного иммунитета, симптомы аутоиммунизации, выявление биохимических признаков воспаления (диспротеинемия, увеличение СОЭ, появление СРБ и др.). Наконец, третий синдром, кардиоваскулярный, выявляемый с помощью клиническо- го, инструментально-графического, рентгенологического и других методов исследования, подтверждает наличие кардита и экстракардиальных локализаций ревматического процесса. Клинический опыт показывает, что синдромная диагностика позволяет распознать первичный ревматизм в самом начале его развития и таким образом обеспечить целенаправ- ленное лечение. Большое практическое значение приобрели диагностические критерии ревматизма, пригодные для эпидемиологических исследований и поликлинической диагностики [Бенево- ленская Л. И., Андреев Н. А., 1975]. Наиболее информативные признаки ревматизма и их сочетания, рассчитанные в поро- говых значениях сумм диагностических коэффициентов (в битах), были объединены в 10 синдромов (табл. 10). В таблицу внесена группа симптомов, исключающих ревматизм. Анализ табл. 11 показывает высокую информативность связи Таблица 10. Диагностические критерии ревматизма 89 90 91 ревматизма с предшествующей носоглоточной инфекцией, типичного возраста начала болезни (7—15 лет), лихорадки в начале болезни. Оказался важным и синдром «поражения суставов в анамнезе», а также отобранные 15 признаков (33—47) для диагностики кардита и др. В то же время в разработанных критериях удельный вес синдромов неодинаков. Порок сердца и хорея оцениваются максимальным числом условных единиц, а кардит, полиартрит, поражения кожи, обнаруженные у больного в изолированном виде, могут указать на вероят- ный ревматизм, однако их сочетание делает диагноз ревматизма определенным. Необходи- мо, однако, иметь в виду, что, как бы ни было велико значение диагностических схем. они не заменяют врачебного мышления, диагностической работы врача, который должен распо- знать (и заложить в схему) симптом, охарактеризовать выявленный «синдром поражения суставов в анамнезе» и провести дифференциальную диагностику этого процесса с близкими заболеваниями. Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика ревматизма в ранних стадиях болезни основывается на выявлении полиартрита (моно-олигоартрита) и кардита. 92 Естественно, должны учитываться связь болезни со стрептококковой инфекцией, возраст больного, семейный ревматический анамнез, особенности клинической картины полиартрита (наличие по лиартралгии). Однако ревматический полиартрит необходимо дифференциро- вать от реактивных артритов, в первую очередь иер синиозных и сальмонеллезных, юве- нильного ревматоидного артрита, геморрагического васкулита и др. Для исключения ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) можно использовать критерии, предложенные А. В. Долгопо ловой и соавт. (1979). Для ЮРА особенно важны та- кие признаки, как «стойкость» артрита от начала его возникновения, вовлечение в процесс других суставов, включая мелкие, нередко симметричный характер поражения. Основное отличие ревматического полиартрита от ЮРА — мигрирующий характер первого и стой- кость второго. Типичны для ревматического полиартрита быстрое (в первые 7—10 дней) присоединение кардита, высокие титры противострептококковых антител, эффективность ацетилсалициловой кислоты и др. Геморрагический васкулит может начаться с полиартрита, клинически не отличающе- гося от ревматического, но появление пурпуры в сочетании с абдоминалгиями, а позже по- чечной патологией помогает установить правильный диагноз. При развитии первичного ревмокардита проводят дифференциальный диагноз с мно- гочисленными неревматическими миокардитами (вирусными, бактериальными и др.). К особенностям синдрома первичного ревмокардита следует отнести: 1) наличие хро- нологической связи заболевания с носоглоточной стрептококковой инфекцией (классическая ангина, фарингит); 2) существование латентного периода (2—4 нед) между окончанием предшествующей стрептококковой инфекции и первыми клиниче- скими проявлениями ревмокардита; 3) преимущественное возникновение заболевания в воз- расте 7—15 -лет; 4) острое или подострое начало болезни даже в случаях, эволюционирующих в после- дующем в первично-затяжное течение болезни; 5) частое обнаружение в начале болезни по- лиартрита или выраженных полиартралгий; 6) пассивный характер карди альных жалоб; 7) относительно частое обнаружение сочетания миокардита, перикардита, вальвулита, «высо- кая подвижность» симптомов воспалительного поражения сердца; 8) четкая корреляция вы- раженности клинических проявлений ревматизма с лабораторными показателями активности ревматического процесса. Для неревматического миокардита характерны: хронологическая связь с вирусными инфекциями (чаще всего), стрессорны ми воздействиями; укорочение или вообще отсутствие латентного периода после перенесенной инфекции; развитие миокардита в среднем и пожи- лом возрасте; постепенное развитие болезни; отсутствие суставного синдрома в начале забо- левания; активный, эмоционально окрашенный характер жалоб в области сердца, отсутствие или слабая выраженность лабораторных признаков активности процесса при выраженных клинических проявлениях кардита; наличие симптомов астенизации, вегетативной дистонии, нарушений терморегуляции в начале заболевания. Функциональные кардиопатии, хотя и редко, приходится дифференцировать от воз- вратного затяжного ревмокардита у женщин среднего возраста (которым в детстве часто ошибочно ставили диагноз ревматизма). Функциональные кардиопатии характеризуются бо- лями в области сердца, сердцебиениями, перебоями, ощущениями «замирания», «остановки» сердца, «нехватки воздуха» и другими, не свойственными больным, страдающим миокарди- тами. Нередко кардиальные жалобы проявляются или резко усиливаются на фоне вегетатив- но-сосудистых кризов, протекающих по симпатико-адреналовому и реже по вагоинсулярно- му типу. Характерен контраст между обилием и яркостью субъективных проявлений и скуд- ностью объективных данных. Назначаемая противовоспалительная терапия не улучшает со- стояние больных, а кортикостероидная даже ухудшает, в то время как седативные, особенно 93 симпатолитические, средства вызывают хороший терапевтический эффект. Отсутствие сформированного порока сердца при указаниях на многочисленные «атаки ревматизма» в детском возрасте и преобладание в клинической картине болезни субъективных проявлений над объективными позволяют диагностировать функциональную кар диопатию. В детском возрасте первично-затяжное течение ревмокардита приходится отличать от пролапса митрального клапана. Характерной для пролапса митрального клапана является аус культативная картина — наличие в зоне проекции митрального клапана щелчка в середине систолы и следующего за ним позднего систолического шума митральной регургитации. Размеры сердца при этом невелики. Диагноз пролапса митрального клапана подтверждается с помощью эхокардиографии, устанавливающей избыточное движение створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы. Как правило, эта патология не со- провождается нарушением внутрисердечной гемоди намики, но в ряде случаев, особенно у молодых женщин и девушек, могут появляться жалобы на кардиалгии, одышку, серд- цебиение. При возвратном ревмокардите на фоне сформированного порока сердца, особенно аортального, приходится исключать инфекционный эндокардит При этом следует учитывать в ближайшем анамнезе бактериальные инфекции — инфицированные травмы, гнойные ин- фекции и др. При инфекционном эндокардите больные жалуются на резко выраженную сла- бость, поху дание, познабливание, потливость, боли в костях и мышцах, упорные артралгии или неярко выраженный мигрирующий артрит, периартрит. Для инфекционного эндокардита характерны следующие признаки: длительная ремиттирующая, иногда ин термиттирующая лихорадка с ознобами, проливными потами, бледностью кожных покровов, появление сим- птомов деформации ногтей («часовых стекол»), или ногтевых фаланг (по типу «барабанных палочек»), симптомов Лукина—Либмана, наклонность к тромбоэмболиям, развитию диф- фузного гломеруло нефрита, васкулитов. Не связанное с недостаточностью кровообращения увеличение печени — почти такой же обычный симптом при этом заболевании, как и спле- номегалия. Важное диагностическое значение придается стойкой прогрессирующей анемиза ции, выявлению ревматоидных факторов, значительной гипергам маглобулинемии, обнару- жению бактериемии. В некоторых случаях возвратного, чаще затяжного, ревмокардита возникает необхо- димость проведения дифференциальной диагностики с тяжелыми прогрессирующими вари- антами миокардита Абрамова — Фидлера, при котором наблюдаются бледность кожных по- кровов, одутловатость лица, цианотично серый оттенок кожи. Характерно тревожное со- стояние больного. часто обусловленное интенсивными продолжительными болями в области сердца, нарастающей одышкой, слабостью, плохо поддающейся медикаментозной терапии прогрессирующей недостаточностью кровообращения. Как правило, обнаруживаются тахи- кардия, гипотония, значительное увеличение размеров сердца (часто cor bovinum), глухость тонов сердца. Наряду с мышечным систолическим шумом у некоторых больных можно вы- слушать мезодиастолический шум, ритм галопа. Сравнительно часто выявляются пароксиз- мы мерцания предсердий, экстрасистолия, реже — пароксизмальная тахикардия, полная или стойкая атрио вентрикулярная блокада. Характерным признаком таких форм миокардита яв- ляются глубокие электрокардиографические изменения в виде разнообразных нарушений ритма, изменений внутрижелудочковой проводимости, блокады ножек предсердно желудоч- кового пучка, тяжелых нарушений атриовентрикулярной проводимости вплоть до полной поперечной блокады. Рентгенологически обнаруживают выраженное увеличение всех отде- лов сердца, снижение амплитуды пульсации по контуру сердца до зон адинамии при рентге- нокимографическом исследовании. Характерно несоответствие между тяжестью состояния и почти полным отсутствием изменений в анализах крови, типичных для острой фазы воспа- лительного процесса. Лечение. Успех в лечении ревматизма и предупреждении раз вития порока сердца связан с ранним распознаванием и проведением индивидуализированного лечения, основан- 94 ного на оценке варианта течения, степени активности патологического процесса и выражен- ности кардита, характера клапанного порока сердца, состояния миокарда, других органов и тканей, профессии больного и др. В общих чертах такая программа складывается из противо микробной и противовос- палительной терапии, мероприятий, направленных на восстановление иммунологического гомеостаза, организации рационального сбалансированного питания и адаптации к физиче- ской нагрузке, а также подготовки к трудовой нагрузке, своевременное хирургическое лече- ние больных со слож ными пороками сердца. Всем больным во время активной фазы ревматизма, связанной с перенесенной А- стрептококковой инфекцией, показан пенициллин, оказывающий бактерицидное действие на все типы А-стрептококка. Этой задаче отвечает 10-дневное лечение ангины и двухнедельное назначение пенициллина в период активной фазы ревматизма с последующим переводом на пролонгированный препарат бициллин-5. Рекомендуемые дозы — 1 200 000— 1 500 000 ЕД калиевой или натриевой соли по 200 000 ЕД каждые 4 ч в течение 5 дней при ангине и 2 нед при ревматизме. В дальнейшем целесообразно введение бициллина-5 в дозе 1 500 000 ЕД. Детям назначают дозу, соответствующую возрасту, — по 400 000—600 000 ЕД/сут. При не- переносимости пенициллина можно назначать эритромицин по 250 мг 4 раза в день по той же схеме введения, как и пенициллин. Не оправдано применение при ангине и ревматизме сульфаниламидов и тет рациклиновых препаратов, во-первых, потому, что они обладают лишь бактериостатическим действием (останавливают деление клетки) а, во-вторых, способ- ствуют формированию устойчивых штаммов. Из других мероприятий, направленных на снижение стрептококкового воздействия на организм, можно рекомендовать помещение больных в маломестные палаты, регулярное проветривание и систематическое ультрафиолетовое облучение палат, строгое соблюдение мер личной гигиены. Кроме того, необходимо выявлять хронический тонзиллит, проводить тщательное консервативное лечение, а при необходимости — оперативное удаление минда- лин. К средствам противовоспалительного действия, применяемым в настоящее время для лечения активной фазы ревматизма, относятся глюкокортикостероидные препараты, салици- ловые, ин дольные производные, дериваты фенилуксусной кислоты и др. Из всей многочисленной группы глюкокортикостероидов в клинической практике наибольшее распространение получил преднизолон, а при возвратном ревмокардите на фоне порока сердца—триамцинолон (полькортолон). В неотложных случаях для получения быст- рого эффекта используют гидрохлорид пред низолона в ампулах по 1 мл. содержащих 30 мг препарата, натриевую соль дексаметазон-21-фосфата, выпускаемую в ампулах по 1 мл (4 мг препарата), или 6-метилпреднизолон (ме типред, урбазон). Преднизолон в дозе 20—30 мг/сут показан при первичном ревмокардите (особенно при ярко и умеренно выраженном), при полисерозитах и хорее. С нашей точки зрения, раз- витие вальвулита также является показанием к лечению этими препаратами. При возвратном ревмокардите с III и II степенью активности процесса, наличием вы- раженного или умеренного кардита необходимы также кортикостероидные препараты, в том числе и при развитии сердечной недостаточности вследствие активного кардита. В этих слу- чаях предпочтителен триамцинолон в дозе 12—16 мг/сут как препарат, обладающий мень- шей способностью нарушать электролитный баланс. Кортикостероидные препараты не ре- комендуются при I степени активности и слабо выраженном кардите из-за усиления дисме- таболических процессов в миокарде. Преднизолон в дозе 20—30 мг/сут (или другой препарат в эквивалентной дозе) назна- чают до достижения лечебного эффекта, обычно в течение 2 нед, а затем дозу снижают на 2,5 мг (полтаблетки) каждые 5—7 дней. Весь курс лечения продолжается Г/2—2 мес (всего на курс 600—800 мг). Синдрома отмены при ревматизме не наблюдается, хотя легкие при- 95 знаки усиления активности при снижении доз, видимо, могут возникать, в основном в виде артралгий, небольшого увеличения показателей лабораторных исследований в острой фазе воспалительного процесса. В этих случаях следует несколько приостановить снижение дозы препарата. Прекращают гормональную терапию, как правило, во время пребывания больного в стационаре. В связи с влиянием кортикоидных препаратов на водно солевой обмен в лечебный комплекс должны включаться хлорид калия по 3—4 г/сут, панангин и другие, при задержке жидкости — антагонисты альдостерона (верошпирон до 6—8 таблеток в день), мочегонные (лазикс по 40--80 мг/сут, фуросемид по 40—80 мг/сут и др.), при эйфории — транквилизаторы и др. Однако эти побочные влияния редко требуют отмены препарата, за исключением образования стероидной язвы, которая казуистически редко развива- ется при ревматизме, если препарат не назначается больным с «язвенным анамнезом». Нестероидные противовоспалительные препараты нашли широкое .применение при активном ревматизме. В настоящее время наибольшее распространение получили средние дозы ацетилсали- циловой кислоты — 3—4 г/сут, реже 5 г/сут и выше. Показания к назначению салицилатов: 1) минимальная степень активности, умеренно и слабо выраженный кардит, преимуществен- но миокардит; 2) затяжное течение ревматизма, подозрение на латентное лечение, при кото- ром динамика клинических я лабораторных показателей под влиянием лечения позволяет распознавать этот вариант течения; 3) длительное лечение при стихании активности процес- са и отмена кортикостероидов, а также после выписки из стационара; 4) возвратный ревмокардит на фоне тяжелых пороков сердца и недостаточности кро- вообращения, поскольку салицилаты не задерживают жидкости, предотвращают наклон- ность к тром бообразованию, стимулируют дыхательный центр; 5) предупреждение обостре- ния ревматизма в весенне-осенние периоды и особенно после перенесенных интеркуррент- ных инфекций (в сочетании с антибиотиками). Ацетилсалициловую кислоту назначают но 1 г 3—4 раза в день после еды в течение 1—3 мес и более при хорошей переносимости и условии тщательного контроля за побочны- ми действиями. Производные индолуксусной уислоты — индометацин — с успехом применяются при ревматизме более 20 лет [Casolo L. et al., 1965: Сигидин Я. А., Борисова А. М„ 1969; Денисов Л. Н., 1973, и др.]. Индометацин оказывает выраженный лечебный эффект: исчезают субъек- тивные симптомы кардита (кардиалгии, сердцебиения, одышка) уже к 8—10-му дню лечения и объективные — к 14—16-му дню. Еще быстрее исчезают полиартрит и полисерозит. Отме- чено положительное влияние препарата на це реброваскулит и легочный васкулит. Положи- тельная динамика была наиболее яркой при III—II степени активности ревматизма, выра- женном и умеренном кардите. Достоинством индометацина является возможность его введе- ния в свечах тем болным, у которых в анемнезе была язвенная болезнь или хронический га- стрит. Суточная доза индометацина в свечах 100 мг (вводят дважды по 50 мг или по 100 мг на ночь). Индометацин в первый день дают внутрь в капсулах, содержащих 25 мг препарата, 1 или 2 после еды (обязательно!) во избежание раздражающего действия на желудочно- кишечный тракт. При хорошей переносимости дозу увеличивают до терапевтической (75— 100 мг), реже 125—150 мг при значительном обострении течения. В этой дозе препарат на- значают на весь период лечения в стационаре. При остром и подостром течении лечение продолжается еще в течение месяца в амбулаторных условиях. При затяжном течении болез- ни необходимо принимать индометацин после выписки из стационара не менее 2—3 мес (по 6 мес) до полной нормализации лабораторных показателей активности воспалительного про- цесса, а при непрерывно-рецидивирующем течении — несколько месяцев и даже лет по 50— 75 мг/сут (как при лечении больных анкилозирующим спондилоартритом). Индометацин 96 можно назначать больным возвратным эндокардитом на фоне порока сердца и сердечной не- достаточности, поскольку он не задерживает жидкости. Противопоказания: беременность и лактация, язвенная болезнь желудка, язвенный колит, аллергические реакции. Не рекомендуется назначагь препарат водителям машин и лицам аналогичных профессий из-за свойства препарата снижать внимание и вызывать голо- вокружение. Вольтарен также активный нестероидный противовоспалительный препарат. Сравни- тельная клиническая эффективность вольтарена и индометацина показала, что первый не ус- тупает ему в противовоспалительной активности, однако оказывает минимальное воздейст- вие на желудочно-кишечный тракт, поскольку вольтарен выпускается в таблетках по 25 мг с устойчивым к действию желудочного сока покрытием. Как показала Б. С. Джузенова (1981), под влиянием вольтарена, как и индометацина, на 2—3-й день снижалась до нормы темпера- тура тела, исчезали полиартралгии, субъективные признаки ревмокардита (на 5—7-й день), а нарушения ритма не определялись через 2—4 дня лечения, несколько позже (на 7—9-й день) нормализовалась конечная часть желудочкового комплекса на ЭКГ. Аускультативная сим- птоматика кардита уже на 15— 20-й день существенно уменьшалась. При приеме вольтарена побочные действия невелики: индивидуальная непереносимость в виде обычных аллергиче- ских реакций, изредка головная боль, носовые кровотечения, микрогематурия. Ибупрофен (бруфен), как менее активный противовоспалительный нестероидный препарат, может применяться при умеренной и особенно минимальной активности процесса в дозе 800— 1200 мг длительно, главным образом в амбулаторной практике при затяжном течении ревматизма. При затяжном и непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма нестероидная противовоспалительная терапия, как правило, сочетается с многомесячным и при необходи- мости многолетним приемом аминохинолиновых производных — делагила или гидрокси- хлорохина (плаквенила) соответственно по 0,25 г и 0,2 г 2 раза в день после еды в течение месяца, а затем по 0,2 г после ужина по мере надобности под контролем врача (побочные яв- ления — гастралгии, поражение зрения, лейкопения, дерматиты и др.). Основу терапии ревматизма составляет система этапного лечения — стационар — по- ликлиника — курорт. В стационаре осуществляют активную противовоспалительную терапию, начинают бициллинопрофилактику и реабилитацию, контролируя физическую работоспособность больного. После снижения активности ревматического процесса и улучшения состояния больного переводят на второй этап, предусматривающий направление ребенка и подростка в специализированный ревматологический санаторий, а взрослого больного — в кардиологи- ческий местный санаторий или в поликлинику под наблюдение ревматолога. Основная цель второго этапа — продолжение лечения нестероидными противовоспалительными препара- тами (индивидуально подобранными в стационаре), аминохинолиновыми производными (при хроническом течении ревматизма), бицчллином-5, реабилитация. Третий этап включает диспансерное наблюдение и профилактическое лечение боль- ного ревматизмом. Задачи диспансеризации: 1) осуществление лечебных мероприятий, на- правленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса; 2) проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороками сердца, решение совместно с кардиохирургом вопросов хирургической коррекции пороков; 3) решение вопросов реабилитации, трудоспособности и трудоустройства; 4) осуще- ствление первичной профилактики ревматизма и вторичной профилактики рецидивов забо- левания. 97 Профилактика. Главная цель первичной профилактики ревматизма состоит в орга- низации комплекса индивидуальных, общественных и общегосударственных мер, направ- ленных на ликвидацию первичной заболеваемости ревматизмом. К ним относятся пропаган- да планомерного и разумного закаливания организма, дальнейшего развития физкультуры и спорта среди населения, борьба со скученностью в жилищах, школах, детских садах, обще- ственных учреждениях, проведение широких индивидуальных и общественных санитарно- гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования населения и в первую очередь детских коллективов. Важным моментом является своевременное распознавание и эффективное лечение остро протекающей инфекции, вызванной (3-гемолитическим стрептококком группы А. С этой целью назначается парентеральное (или пероральное) введение пенициллина в суточ- ной дозе 1 200 000 ЕД взрослым, до 300 000 ЕД детям дошкольного и до 450 000 ЕД детям школьного возраста в течение 5 дней, а затем с интервалом в 5—6 дней дважды вводят би- циллин-5 в дозе 600 000 ЕД/сут. Наряду с лечением острых А-стрептококковых инфекций важным профилактическим мероприятием являются закаливание, повышение сопротивляемости к инфекции. Немало- важное значение в первичной профилактике ревматизма имело планомерное осуществление государственных мероприятий, направленных на повышение уровня жизни, улучшение жи- лищных условий, занятия в школах в одну смену и др. Вторичная профилактика ревматизма направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у лиц, перенесших ревматизм. С этой целью рекомендуется вто- ричная круглогодичная профилактика бициллином-5, проводимая путем ежемесячных, а по последним рекомендациям ВОЗ трехнедельных инъекций бициллина-5 в дозе 1 500 000 ЕД взрослым и детям школьного возраста и 750 000 ЕД каждые 2 нед детям дошкольного воз- расга. Согласно Инструкции по профилактике ревматизма и его рецидивов у детей и взрос- лых (1970), бициллинопрофи лактике подлежат все больные, перенесшие достоверный рев- матический процесс в течение последних 5 лет, и, по индивидуальным показаниям, те, кто перенес ревматическую атаку более чем 5 лет ТОМу Па^йД. t-HiUQ^i, i i С pC! iv\ i!! \ ?i [SCpBUSHbIIi pCKM 01<3 рДПТ 11ЛП XO рею (без поражения сердца и с тщательно санированными очагами хронической ин- фекции), в течение первых 3 лет проводится круглосуточная, а в последующие 2 года весен- не-осенняя сезонная профилактика рецидивов бициллином в тех же дозах. При наличии при- знаков формирования клапанного порока сердца, затяжного или непрерывно- рецидивирующего течения хореи, очагов хронической стрептококковой инфекции, а также возвратного ревмокардита круглогодичную бициллинопрофилактику рекомендуется прово- дить в течение 5 лет. Больных ревматизмом беременных женщин с первых недель наблюдает ревматолог и акушер-гинеколог, которые решают вопрос о сохранении или прерывании беременности. Бе- ременным женщинам, перенесшим ревматизм или имеющим активные его проявления, би- циллин-5 назначают с 8—10-недельного срока беременности и до родов, продолжительность бициллинопрофи лактики в послеродовом периоде зависит от активности и особенностей течения ревматического процесса. Наряду с проведением бициллинопрофилактики рецидивов всем больным ревматиз- мом и угрожаемым по ревматизму (членам семей больных) в период острых респираторных заболеваний, ангин, обострении хронической инфекции осуществляется текущая профилак- тика, состоящая из 10-дневного лечения пенициллином по такой же схеме, как при ангине. Пенициллин назначают больным ревматизмом до и после оперативных вмешательств (тон- зиллэктомия, экстракция зуба, аборты и др.). 98 Определенные спасения при проведении бициллинопрофилактики возникают в связи с возможностью развития аллергических реакций. По данным ВОЗ (1968), частота всех ал- лергических осложнений на введение препаратов пенициллина по разным странам за пред- шествующие 12 лет составила 0,7—10 %. Среди этих осложнений тяжелые реакции (анафи- лактический шок и др.) отмечены лишь в 0,015—0,04 % случаев. Таким образом, небольшая частота тяжелых аллергических реакций вряд ли может служить препятствием для широкой бициллинопрофилактики. Вместе с тем возможность их возникновения указывает на необхо- димость тщательного выявления лиц с повышенной чувствительностью к пенициллину, со- блюдения соответствующих мер предосторожности. Обязательными условиями являются проведение бициллинопрофилактики в помещении, хорошо оснащенном для проведения противошоковых мероприятий, обучение персонала их быстрому и четкому осуществлению. Многолетний опыт ревматологов большинства стран показал, что длительное введе- ние антибиотиков пенициллинового ряда пролонгированного действия представляет собой пока единственный эффективный медикаментозный метод предупреждения рецидивов рев- матизма. Успех бициллинопрофилактики зависит от регулярности ее проведения. Бицилли- нопрофилактика наиболее эффективна у больных с острым и подострым течением ревма гизма. Больным с лриническими вариантами течения болезни и хронической недостаточно- стью кровообращения необходима не только длительная антибактериальная, но и продолжи- тельная противовоспалительная и аминохинолиновая терапия, которая в этих случаях играет роль вторичной профилактики обострении. Большое внимание необходимо уделять меро- приятиям, способствующим восстановлению нарушенной реактивности, компенсации функ- ции сердечно-сосудистой системы. С этой целью используются курортные факторы в этап- ном лечении больных ревматизмом. Важную роль в комплексе реабилитационных мероприятий играет хирургическое ле- чение пороков сердца, результаты которого в значительной степени зависят от осуществляе- мых рев матологами предоперационной подготовки и послеоперационного наблюдения больных, проведения практически пожизненной бициллинопрофилактики. |