Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Глава 13 БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА (АНКИЛОЗИРУЮЩИИ СПОНДИЛОАРТРИТ) Болезнь Бехтерева — хроническое системное воспаление суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования апофизальных сус- тавов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. 226 В. М. Бехтерев (1892) описал основные клинические проявления болезни и предло- жил выделить ее как нозологическую форму. Strumpell (1894) показал, что основу болезни составляет хронический анкилозирующий воспалительный процесс в позвоночнике и крест- цовоподвздошных сочленениях. В последующем Marie (1898) описал ризомиелическую форму болезни. Это заболевание иногда обозначают как болезнь Бехтерева — Штрюмпеля — Мари, однако большинство ученых считают более правильным называть его болезнью Бехтерева по имени русского ученогоневропатолога, впервые описавшего одеревенелость позвоночника. В 1904 г. Frenkel предложил называть болезнь анкилозирующим спондилоар- тритом. Это определение получило широкое распространение. В настоящее время установ- лено, что спондилоартрит наблюдается не только при болезни Бехтерева, но и при таких за- болеваниях, как псориатический артрит, болезнь Рейтера, язвенный колит, синдром Бехчета, ювенильный хронический артрит и другие, объединенные в группу серонегативных спонди- лоартритов. Распространение анкилозирующеги спондилиартрита и различных странах составляет 0,5—2 % [Mends J., Hughes G., 1985]. При обследовании 5000 человек в Москве (1969) бо- лезнь Бехтерева выявлена у 0,12 %, а по данным эпидемиологического исследования в СССР — у 0,4 % [Беневоленская Л. В., 1983]. Болезнь Бехтерева развивается главным образом у молодых мужчин. Соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 5 : 1 до 9: 1, однако, согласно наблюдениям В. М. Чепоя (1978), данные о заболеваемости женщин несколько приуменьшены. Автор счи- тает, что женщины составляют не менее 15 % от числа всех больных болезнью Бехтерева, но заболевание у них реже правильно диагностируется, так как часто протекает атипично. Болезнь Бехтерева развивается в возрасте 15—30 лет, однако 8,5 % больных, по дан- ным F. D. Hart (1955), заболевают в возрасте 10—15 лет. Повидимому, в раннем возрасте бо- лезнь обнаруживается реже ввиду незаметного начала и течения, трудности рентгенологиче- ской диагностики сакроилеита. После 50 лет болезнь начинается крайне редко. Однако в действительности в большинстве этих наблюдений заболевание было выявлено поздно, так как на рентгенограммах обычно уже имелись признаки выраженного сакроилеита. Патоморфология. Патологический процесс захватывает крестцовоподвздошные со- членения, суставы, позвоночник и периферические суставы, межпозвонковые диски, тела позвонков, связки позвоночника в местах их прикрепления к телу позвонка (энтезопатия). В первую очередь поражается крестцовоподвздошное сочленение, а затем межпо- звонковые и ребернопозвонковые суставы, в которых в начале болезни первично развивается хроническое воспаление синовиальной оболочки, гистологически схожее с синовитом при РА. В результате развивается прогрессирующая деструкция суставного хряща с анкилозиро- ванием илеосакрального сочленения и мелких суставов позвоночника и эрозированием суб- хондральной кости, в то время как в кости наблюдается внесуставной склероз. Позднее по- добные изменения происходят и в лонном сочленении. Морфологическое исследование био- псированной синовиальной оболочки этих суставов показывает наличие синовита пролифе- ративного типа с плазматизацией и образованием воспалительных инфильтратов, состоящих из лимфоцитов и макрофагов. В капсуле сустава выявляются отложения фибрина. В сустав- ной полости может определяться экссудат. После короткой экссудативной фазы развивается пролиферативная стадия с образованием фиброзного, а затем костного анкилоза. Иногда на- ходят изменения только в суставном хряще в виде дегенерации фибрилл и пролиферации хрящевых клеток с образованием синхондроза (спаивание хрящей). Одновременно во всех случаях происходит хондроидняя метап.пязия суставной капсулы и синовиальной оболочки с последующим окостенением метаплазированной хрящевой ткани. В результате наступают оссификация всех суставных тканей и полная неподвижность пораженного сустава. Таким образом, анкилоз крестцовоподвздошных сочленений и мелких суставов позвоночника мо- жет развиться и без наличия синовита. Параллельно протекающий воспалительный и осси- фицирующий процесс в связках таза приводит к появлению множественных периостальных 227 разрастании, особенно в местах прикрепления крестцовобугорных связок на верхнем гребне тазовых костей и нижней ветви лонной кости. В дальнейшем эти периостальные разрастания окостеневают. В межпозвонковых дисках от периферии к центру диска развивается дегенеративный процесс с медленным разрушением фиброзного кольца межпозвонковых дисков, одновре- менно — хондроидная метаплазия и окостенение фиброзного кольца, начинающееся от края тела позвонка. Постепенно окостеневает весь диск, иногда и студенистое ядро. Развивается склероз краевых пластинок тел позвонков. Окостенение фиброзного кольца на периферии диска, возникновение очагов раздражения в надкостнице и развитие костных образований по краям тел позвонков сопровождается образованием костных мостиков — синдесмофитов, придающих позвоночнику вид «бамбуковой палки». Первым обычно поражается диск между XII грудным и I поясничным позвонком. R. Blestone (1979) считает, что поражение межпо- звонковых дисков имеет в своей основе воспаление — хондрит, а дегенеративный процесс развивается вторично. В телах позвонков обнаруживаются изменения уже на ранней стадии болезни — раз- витие костного дефекта (эрозия) переднего края тела позвонка с уплотнением окружающей ткани (так называемый передний спондилит). Природа этого явления не выяснена. Повиди- мому, эрозирование переднего края тела позвонка наступает в результате воспалительного процесса — остеита. Некоторые авторы считают, что эти изменения обусловлены не воспа- лительным разрушением кости, а пролиферацией соединительной ткани. Одновременно происходит изменение переднего края позвонка, исчезновение его нормальной изогнутости (квадратный позвонок). Таким образом, при болезни Бехтерева чаще всего имеет место спондилодисцит. Иногда может быть тяжелое локальное поражение позвонков с выражен- ными эрозиями замыкательных пластинок и большими деформациями тел позвонков. В не- которых случаях образуется блок позвонков — слияние тел двух соседних позвонков. Изменения связок позвоночника, их склерозирование и окостенение чрезвычайно ха- рактерно для болезни Бехтерева. Оно развивается в первую очередь в местах прикрепления связок к телам позвонков. Воспалительного процесса в связках не обнаруживается. Происхо- дит хондроидная метаплазия связок с их последующей оссификацией. Однако окостенение связочного аппарата может развиваться и без предварительной хондроидной метаплазии. Постепенная оссификация связок начинается уже в раннем периоде болезни Бехтерева. Око- стенение фиброзного кольца дисков и связок, образование синдесмофитов приводят к пол- ной неподвижности позвоночника. В периферических суставах выявляются признаки артрита (чаще в суставах ног), осо- бенностью которого в ранней фазе является нестойкость воспалительных явлений. При гис- тологическом исследовании обнаруживается сходство с ревматоидным синовитом, однако присущи другие изменения — менее выражены гиперплазия покровных клеток синовиаль- ной оболочки и отложение фибрина на ее поверхности. В поздней стадии болезни на- блюдаются явления хронического синовита с выраженным фиброзом синовиальной оболоч- ки и капсулы и наклонностью к их оссификации с образованием анкилоза (Дуляпин В. А., 1971). При болезни Бехтерева обнаруживаются избирательные поражения внесуставных тканей. Так, у 25 % больных развиваются рецидивирующий негранулематозный острый ирит и иридоциклит, иногда со значительным рубцеванием и развитием вторичной глаукомы. Мо- гут наблюдаться кератит и конъюнктивит. Не так редко (у 2—8 % больных) выявляется аор- тит с некрозом медиального слоя и замещением его соединительной тканью, атрофией внут- реннего слоя. Процесс охватывает фиброзное кольцо (не доходя до самых клапанов); разви- ваются относительная недостаточность аортальных клапанов и хроническая аортальная ре- гургитация, а также артерииты других больших и средних сосудов верхней половины туло- вища. Описаны случаи поражения проводящей системы сердца с развитием всех степеней блокады. Достаточно часто диагностируется перикардит. Возможно также развитие двусто- 228 роннего верхушечного легочного фиброза и образование полостей, напоминающих туберку- лез. Описан нерезко выраженный спинальный арахноидит с развитием синдрома конского хвоста. Этиология и патогенез. Установлено наличие наследственного предрасположения к болезни Бехтерева. По данным A. Ryckewaert (1975), частота болезни Бехтерева среди роди- телей больных составляет 3 %, а у лиц контрольной группы — 0,5 %. В. М. Чепой (1978) вы- явил это заболевание у 4 % близких родственников больных. Описаны случаи «семейного заболевания» (2—3 члена одной семьи). Например, В. М. Чепой (1978) наблюдал 23 семьи, в которых 2—4 члена страдали болезнью Бехтерева. Л. И. Беневоленская и соавт. (1980) уста- новили, что частота случаев болезни Бехтерева среди родственников I степени родства со- ставляет 2,4 %, т. е. в 20 раз выше, чем в общей популяции. Все это указывает на несомнен- ное значение генетических факторов в развитии болезни. О генетической детерминированности болезни Бехтерева свидетельствует также на- личие более чем у 90 % больных HLA В27 (в общей популяции этот антиген встречается лишь у 7 % лиц). Он определяется при других спондилоартритах (однако существенно ре- же—у 30—60% больных), что указывает на патогенетическую близость болезни Бехтерева, болезни Рейтера и др. Важную роль в развитии болезни Бехтерева могут играть и приобретенные факторы, главным образом инфекция. В прошлом большое значение придавали в основном мочеполо- вой инфекции [de Seze S. et al., 1966; Amor В. et al., 1967], однако в последнее время установ- лена роль главным образом микробов кишечной группы, в частности клебсиеллы [Ebringer R., 1977]. Согласно данным С. Y. Eastmond, Е. Wielshaw и соавт. (1981), этот микроб не явля- ется этиологическим фактором болезни Бехтерева, но лишь играет роль в развитии увеита и периферического артрита у больных. Некоторые авторы придают значение стрептококковой инфекции. Однако прямых доказательств инфекционного происхождения болезни Бехтерева не имеется. Применение антибиотиков не меняет течение болезни. В связи с частым наличием у больных болезнью Бехтерева HLA B27 возникло не- сколько новых гипотез о патогенезе этого заболевания: 1) наличие HLA B27 на поверхности клеток может сделать соединительную ткань более чувствительной к инфекционному агенту, однако известно, что 10—15 % больных болезнью Бехтерева не имеют антигена HLA B27; 2) инфекционный агент под влиянием антигена B27 модифицируется, превращаясь в аутоанти- ген, и стимулирует развитие аутоиммунного процесса. Допустимо, что экзогенный агент может перекрестно реагировать с HLA B27 в тканях хозяина и в этом случае быть стимуля- тором аутоагрессии; 3) вероятно, имеет место близкая локализация на 6й хромосоме генов, кодирующих весь комплекс антигенов гистосовместимости (в том числе B27), и гена, ответ- ственного за иммунный ответ при болезни Бехтерева и за восприимчивость к этому заболе- ванию. Эта последняя гипотеза наиболее широко распространена. Авторы, поддерживающие ее, объясняют развитие болезни Бехтерева у лиц, не имеющих антигена B27, наличием гена патогенного иммунного ответа, связанного с антигеном B27. R. Bluestone (1979) приводит данные специальных эпидемиологических исследований по изучению связи болезни Бехтерева с HLA B27, согласно которым это заболевание встре- чается гораздо чаще, чем предполагалось раньше. Тщательное обследование здоровых, но имеющих HLA B27, показало, что у 25 % из них выявляется клиническая или рентгенологи- ческая микросимптоматика, указывающая на субклиническое течение болезни Бехтерева. R. Bluestone считает, что в этих случаях заболевание не связано с геном повышенной воспри- имчивости к болезни Бехтерева, который может трансформироваться в ген, кодирующий HLA B27, тем не менее эти лица способны передавать предрасположение к болезни Бехтере- ва следующим поколениям. Однако эти гипотезы не имеют достаточных научных доказа- тельств. Иммунные нарушения при агкчлозируоще?.! спопдплозртрнтс значительно менее выражены, чем, например, при РА или СКВ, хотя имеются некоторые данные о повышении содержания IgG, IgM, IgA в сыворотке крови больных болезнью Бехтерева. 229 Е. Weys и М. Laere (1973), изучая содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови больных РА, болезнью Бехтерева и у здоровых лиц, обнаружили повышение уровня IgG, IgM и IgA у больных по сравнению с данными в контроле; при этом уровень IgG при болезни Бехтерева был выше, чем при РА. Предполагается участие иммунных механизмов в патоге- незе болезни Бехтерева. Однако эти теории требуют подтверждения. До настоящего времени не выяснены причины активной хондроидной метаплазии и оссификации тканей, характерные для этой .патологии. Существует мнение, что эти процес- сы при болезни Бехтерева развиваются вследствие образования особого вещества, способно- го ускорить дифференциацию соединительнотканных клеток и метаплазию их в хрящевые и костные клетки. Подобное вещество было выделено при травме эпифиза у молодых живот- ных, а также из передней части спинного мозга, эпителия предстательной железы и мочевого пузыря. Возможно, эти вещества могут образовываться не только при травмах, но и при ин- фекционном процессе, и при хроническом воспалении в мочеполовых органах, чем можно объяснить частую связь болезни Бехтерева с инфекцией мочеполовых органов, а также пора- жение в первую очередь крестцовоподвздошного сочленения. Однако, как предполагает Н. G. Fassbender (1979), процесс оссификации при болезни Бехтерева может иметь и невоспали- тельную природу, а происходит путем метаплазии хрящевой ткани, причины которой неиз- вестны. Клиника. Начало болезни почти всегда незаметное, клинические проявления болезни весьма разнообразны. Обычно считается, что в 75 % случаев болезнь начинается с болей в крестце и позвоночнике, в 20 % — с болей в периферических суставах, а в 5 % — с пораже- ния глаз (ирит, иридоциклит). Совместные с учеными ГДР наблюдения за 200 больными [Астапенко М. Г. и др., 1979] показали, что чаще первым симптомом заболевания (у 70 % больных) являются периодические боли (артралгии) в крупных и мелких периферических суставах, кото рые у 54,5 % больных сопровождаются нестойким артритом. У 56 % больных в начале заболевания наблюдаются также боли в пояснично-крестцовой области с локализа- цией и иррадиацией, характерной для сакроилеита (боль в ягодице с иррадиацией по задней поверхности бедра или в середине крестца). При этом лишь у 15 % больных в начале болезни наблюдается изолированный крестцовый болевой синдром, а у 41 % больных он сочетается с болями в суставах. Примерно у 10 % больных заболевание дебютирует с поражения глаз (ирит, иридоциклит). Таким образом, согласно нашим наблюдениям, первичная локализация процесса чаще всего наблюдается в периферических суставах (изолированное их поражение или в сочета- нии с поражение" крсстцово-!1одцздиш.|01й <: u-i.;itHctit-i>i). Однако малая выраженность и нестойкость суставного синдрома в начале болезни приводит к тому, что он мало обращает на себя внимание как врача, так и больного. Изредка первыми симптомами болезни бывают боли в спине или шее, ощущение утренней скованности в позвоночнике (особенно в пояс- ничном отделе), которая исчезает в течение дня, реже возникают боли в пятках, особенно в области прикрепления ахиллового сухожилия. Для болезни Бехтерева характерна тупая затяжная боль в пояснично-крестцовой об- ласти, возникающая в начале болезни в виде кризов и в дальнейшем продолжающаяся по не- скольку дней или месяцев. Она усиливается во второй половине ночи — «воспалительный ритм болей» (обычно между тремя и пятью часами утра больной просыпается от боли). Та- ким образом, первые проявления болезни Бехтерева весьма вариабельны. Выделяют не- сколько вариантов начала болезни. 1. При первичной локализации процесса в области крестца заболевание начинается с постепенного появления типичных болей воспалительного типа в пояснично-крестцовом от- деле (иногда по типу радикулитов или ишиаса). С течением времени эти боли постепенно усиливаются и часто сочетаются с болями в суставах. 230 2. При первичном поражении суставов, что чаще имеет место у юношей, в дебюте бо- лезни наблюдается только гюдострый моно-олигоартрит, чаще асимметричный и нестойкий, а явления сакроилеита присоединяются позже. 3. В детском и подростковом возрасте заболевание начинается как полиартрит с появ- ления летучих болей, иногда с небольшой припухлостью в периферических (крупных и мел- ких) суставах. Частое сочетание суставного синдрома с небольшим повышением температу- ры тела. сердцебиением и увеличением СОЭ делает клиническую картину у этих больных схожей с атакой острого ревматизма, хотя объективных показателей ревмокардита не обна- руживается. При локализации артрита в мелких суставах кистей клиническая картина чрез- вычайно напоминает РА, в дальнейшем присоединяются признаки сакроилеита. 4. В редких случаях болезнь начинается с острого лихорадочного синдрома (высокая лихорадка неправильного типа с колебаниями температуры в течение суток в пределах 1— 2°С, ознобы, проливные поты, быстрое похудание и развитие трофических нарушений, рез- кое увеличение СОЭ). У этих больных наблюдаются полиартралгии и полимиалгии, а артри- ты могут появиться только через 2—3 нед [Трофимова Т. М., Полянская И. П., 1975; Иевлева Л. В. и др., 19801. 5. При первичной внесуставной локализации процесса заболевание может дебютиро- вать с поражения глаз (ирит, иридоциклит) или, реже, с аортита или кардита в сочетании с высокими показателями активности воспалительного процесса. Суставной синдром и сим- птомы сакроилеита, согласно нашим наблюдениям, при этом варианте появляются лишь спустя несколько месяцсь. Таким образом, начало заболевания чрезвычайно вариабель-но, что осложняет ран- нюю диагностику. При обследовании больного в раннем периоде болезни часто не выявляется патологи- ческих отклонений. Однако тщательный опрос больного позволяет узнать о наличии утрен- ней тугопод-вижности позвоночника, которая исчезает в течение дня. Нередко при первом осмотре больной жалуется на скованность в позвоночнике, при осмотре отмечаются умень- шение дыхательной экскурсии грудной клетки, легкий дорсальный кифоз. Болезнь развива- ется быстро или медленно, поражая за несколько лет весь позвоночник и часто суставы ниж- них конечностей. Клинические проявления болезни зависят от преимущественной локализа- ции процесса, который обычно распространяется снизу вверх. Сакроилеит (чаще двусторонний) начинается с болей в ягодицах, иррадиирующих в бедро. Поражение поясничного отдела проявляется люмбальной или люмбосакральной бо- лью, иногда с миалгией, нарастающей тугоподвижностью поясничного отдела позвоночника, часто с исчезновением физиологического поясничного лордоза. При поражении грудного отдела боль возникает в спине, а также в нижнегрудном от- деле позвоночника с иррадиацией по типу межреберной невралгии. В этом периоде болезни часто развивается дорсальный кифоз. Анкилозирующий процесс поражает реберно- позвоночные суставы, уменьшая дыхательную подвижность грудной клетки вплоть до ее полной блокады. Несмотря на блокаду и уменьшение жизненной емкости легких, у больного обычно нет одышки (или возникает легкая одышка при напряжении), что обусловлено заме- щающей функцией диафрагмы — более активным ее участием в функции дыхания. Поражение шейного отдела проявляется болезненной тугоподвижностью шеи, иногда очень тягостной для больного, развитием шейного радикулита, а в некоторых случаях вер- тебробазилярным синдромом (приступы головных болей и головокружения, сопровождаю- щиеся тошнотой) в результате сдавления позвоночной артерии. В редких случаях все сегменты позвоночника поражаются одновременно. Часто про- цесс развивается очень медленно и может локализоваться только в крестцово-подвздошном 231 или поясничном отделе (это наблюдается у женщин). Наконец, наблюдаются случаи, когда болезнь прогрессирует без боли. В какой-то момент ее течения (в 50 % случаев) может поя- виться стойкий артрит периферических суставов, похожий на РА, но менее деструктивный и с тенденцией к развитию анкилоза (преимущественно в тазобедренных суставах). В других случаях артрит может быть нестойким и текущим благоприятно и локализуется чаще на нижних конечностях: тазобедренных, коленных, голеностопных. Hci верхних конечностях он поражает особенно плечи, реже локти, очень редко лучезапястные суставы и пальцы. Наиболее тяжело поражается тазобедренный сустав, где часто развивается хрониче- ский коксит, который ведет к большой тугоподвижности сустава и может окончиться анки- лозом, что (особенно если он двусторонний) приводит больного к инвалидности. Артрит коленного сустава протекает по типу хронического гидрартроза (с выпотом слабовоспалительного характера) и редко заканчивается костным анкилозом. В редких слу- чаях не только тазобедренные, но и коленные, стопы и другие суставы могут быть объектом тотального анкилоза вследствие капсуло-синовиальной оссификации. Артрит кистей похож на РА, но более благоприятен (нет эрозий). Исследование синовиальной жидкости выявляет неспецифическое воспаление: 5—30- 10 3 клеток в 1 мл (главным образом полинуклеаров), увеличение содержания белка, умень- шение вязкости вследствие уменьшения концентрации гиалуроновой кислоты, рагоциты, но в меньшем количестве, чем при РА. В 5—10 % случаев в течении болезни Бехтерева, а иногда и в ее начале имеет место ирит, чаще односторонний, который обычно заканчивается без последствий, но может реци- дивиро-вать на этом же или на другом глазу. В редких случаях в результате аортита развива- ется недостаточность клапанов аорты, которая может сопровождаться грудной жабой и на- рушением предсердно-желудочковой проводимости. Значительно реже, чем при РА, наблю- дается поражение легких, почек и амилоидоз органов. |