Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Дифференциальный диагноз. Нередко возникает необходимость в проведении диф- ференциальной диагностики между псориатическим и ревматоидным артритами. Обычно это 249 необходимо при выявлении моно- или олигоартрита, а также у больных с полиартикулярным поражением, не затрагивающим дистальных межфаланговых суставов. В пользу РА могут говорить строгая симметричность суставных поражений, положительные (высокий титр) ре- акции на РФ в крови, значительный рагоцитоз в синовиальном выпоте, подкожные ревмато- идные узелки, характерная гистологическая картина синовиальной оболочки. Деформирующий остеоартроз мелких суставов кистей, особенно при наличии реак- тивного синовита и рентгенологических признаков эрозивного процесса, порой напоминает классический ПА, но узлы Гебердена не сочетаются с поражением ногтей, кожными сим- птомами псориаза, признаками общей воспалительной активности, рентгенологическими .проявлениями сакроилеита. В отличие от болезни Бехтерева псориатическое поражение позвоночника почти ни- когда не сопровождается выраженным болевым синдромом и скованностью в спине (во вся- ком случае на ранних этапах). Сакроилеит чаще односторонний и крайне медленно прогрес- сирующий. Изменение осанки больного наблюдается редко. Функция позвоночника ухудша- ется постепенно. Рентгенологически (в противоположность болезни Бехтерева) псориатиче- ский анкилозирующий спондилоартрит проявляется обычно односторонним сакроилеитом, реже — поражением лежащих выше отделов позвоночника и формированием у некоторых больных грубых межпозвонковых сращений. Самую большую трудность для дифференциального диагноза могут представить слу- чаи ПА и болезни Рейтера, если последняя протекает с поражением слизистых оболочек и кожи (кератодермия) и ногтей. Кератодермию ладоней и подошв, псориазоподобные высы- пания на коже у больных болезнью Рейтера не всегда легко дифференцировать даже опыт- ному дерматологу. Такое сходство симптоматики двух заболеваний, по-видимому, генети- чески детерминировано. Это доказывается исследованием семейных случаев обоих заболе- ваний, распределением сходных антигенов гистосовместимости в группах пробандов и их родственников. Дифференцировать болезнь Рейтера и ПА следует прежде всего по анамнестическим данным, свидетельствующим о хронологической связи появления признаков артрита с пере- несенной острой урогенитальной или кишечной инфекцией, что характерно для первого за- болевания. Необходимо учитывать пол больного, поскольку болезнь Рейтера развивается преимущественно у молодых мужчин, а также особенности эволюции процесса, в том числе и кожных поражений, которые при урогенитальном артрите являются эпизодическими, а при ПА стойкими, сохраняющимися даже в период ремиссии суставного синдрома. У больных ПА одним из проявлений обменных нарушений в организме может быть высокое содержание мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). Если при этом имеется и изолированное поражение суставов больших пальцев ног, то необходимо исключить подаг- рический артрит. Следует иметь в виду, что гиперурикемия при псориазе, даже при высоком ее уровне, чаще всего бывает бессимптомной. Если же у больного псориазом возникают при- ступы классического подагрического артрита (с лихорадкой, лабораторными показателями воспалительной активности в остром периоде), имеются отложения уратов в тканях (тофи), обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости, почечнокаменная болезнь с отхождением уратных камней, то скорее всего можно думать о сочетании дермато- за и подагры, или о «вторичной подагре», развивающейся вследствие усиленного образова- ния пуринов из ядер эпидермальных клеток. Лечение ПА в целом более доброкачественно, чем РА. Так, при моно- и олигоартику- лярном варианте патологические изменения обнаруживаются в одних и тех же суставах на протяжении десятилетий, периодически обостряясь и исчезая, или приобретают хроническое течение. Относительно благоприятно протекает и полиартрит при псориазе, включая и рев- матоидоподобный вариант. Исключение составляют мутилирующая и злокачественная фор- мы, которые по тяжести могут превосходить все известные суставные заболевания, в том 250 числе и РА. Больные злокачественным ПА умирают вследствие прогрессирования тяжелых трофических нарушений, поражения внутренних органов, особенно ЦНС, почек (амилоидоз, нефрит) с развитием почечной недостаточности. Лечение. Рекомендуется использовать лекарственные средства и методы воздействия как на суставной процесс, так и на кожные проявления заболевания. При «зимних» формах псориаза рекомендуется общее ультрафиолетово облучение. Показано местное использова- ние мазей, в том числе и гормональных (синалар, фторокорт и др.) на пораженные участки кожи. Рекомендуются витамины (A, B |, Be, 812), седативные средства (экстракт валерианы, элениум, седуксен и др.). Лечение ПА, не сопровождающегося высокой воспалительной активностью, следует осуществлять в основном негормональными антивоспалительными средствами. Особенно эффективны при ПА индометацин (25—50 мг 3—4 раза в сутки), пиразолоновые препараты — бутадион (0,15 г 3—4 раза в сутки), реопирин (1 табл. 3—4 раза в сутки), а также вольта- рен (25—50 мг 3—4 раза в сутки), в легких случаях—бруфен (400 мг 3—4 раза в сутки). Ши- роко используют внутрисуставные введения эмульсии гидро-кортизона (от 25 до 125 мг в зависимости от величины сустава) или другие кортикостероидные препараты (депомедрол, кеналог); при торпидном синовите их комбинируют с циклофосфаном (25—100 мг). Инъек- ции производят один раз в неделю—месяц или даже намного реже в соответствии с клиниче- скими показаниями. Общая кортикостероидная терапия используется в случаях, не поддающихся негор- мональным средствам и местному лечению. Доза назначаемых препаратов обычно не пре- вышает 4 таблеток (20 мг) преднизолона в сутки или других ГКС (в эквивалентной дозе). Необходимо помнить, что если в торпидных случаях увеличение дозы преднизолона до 20— 30 мг/сут не ведет к желаемому результату, то следует добавить к лечению иммунодепрес- санты. Дальнейшее наращивание суточной дозы ГКС может привести к трансформации за- болевания в злокачественный вариант. Из базисных препаратов при лечении суставного процесса в последние годы с успе- хом применяют препараты, содержащие золото — кризанол (по 17—34 мг чистого золота в неделю) [Бурдейный А. П. и др., 1986], а также хинолиновые средства (0,25 г делагила или 0,2 г плаквенила 1 раз в сутки), причем вопрос о возможности последних вызвать у некото- рых больных обострение или генерализацию кожного процесса остается неясным [Luzar M. J., 1982]. При быстро прогрессирующих, высокоактивных и торпидных к обычному антивос- палительному лечению случаях заболевания назначают метотрексат, который иногда оказы- вается эффективным при кожных и суставных проявлениях заболевания. Его обычно назна- чают внутрь, используя различные схемы. Например, дают внутрь по 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней с пятидневными перерывами (всего 3—5 курсов). Иногда недельную дозу (7,5—15 мг) назначают дробно в течение 1—3 сут или вводят внутримышечно 15—25 мг на одну инъекцию в неделю, отмечая при этом уменьшение числа побочных реакций. Некото- рые исследователи применяют по 5 мг метотрексата через день в течение ряда месяцев. По- бочные явления при применении этого препарата возникают относительно часто (тошнота, понос, стоматит, а при более длительном лечении язвенные поражения слизистой оболочки рта, нейтро- и тромбоцитопения с общей кровоточивостью, алопеция, токсический гепатит и поражение почек, присоединение вторичной инфекции). В связи с этим лечение необходимо проводить под тщательным врачебным наблюдением, контролируя состояние печени, содер- жание в крови лейкоцитов и тромбоцитов 2—3 раза в неделю, а по окончании лечения 1 раз в неделю в течение 1 мес. Не следует назначать одновременно с метотрексатом препараты, уг- нетающие кроветворение, салицилаты и антикоагулянты. Для лечения ПА применяют лечебную гимнастику, физиотерапевтическое и бальнео- логическое лечение: ультразвук с гидрокортизоном на пораженные суставы, парафиновые аппликации, радоновые и сероводородные ванны. Больным с невысокой общей активностью процесса можно рекомендовать такие курорты, как Сочи, Нафталан, Талги и др. 251 Хирургические методы лечения необходимы в случаях упорного синовита или разви- тия грубых изменений в суставах, значительно нарушающих функциональную способность больного. Типы операций такие же, как при РА, но результаты обычно хуже и менее стойки, чем при ревматоидном процессе. БОЛЕЗНЬ (СИНДРОМ) РЕЙТЕРА Болезнь Рейтера (синдром Рейтера, синдром Фиссенже — Леруа, уретро-окуло- синовиальный синдром) — воспалительный процесс, развивающийся в большинстве случаев в тесной хронологической связи с инфекциями мочеполового тракта или кишечника и про- являющийся классической триадой — уретритом, конъюнктивитом, артритом. Болеют чаще всего молодые (20— 40 лет) мужчины, перенесшие уретрит. Женщины, дети и пожилые лю- ди заболевают значительно реже и, как правило, после энтероколита. Этиология и патогенез. В 1916 г. Ганс Рейтер впервые описал историю болезни мо- лодого немецкого офицера, перенесшего диарею, у которого через неделю после этого воз- никли уретрит и конъюнктивит, а затем полиартрит, сопровождающийся высокой темпера- турой. Независимо от него Фиссенже и Леруа сообщили о подобном же синдроме у военно- служащих французской армии во время эпидемии энтероколита. В последующие годы раз- витие уретро-окуло-синовиального синдрома связывали с шигеллезом, сальмонеллезом, иер- синиозом и др. При этом болезнь Рейтера, развившуюся после энтероколита, рассматривали как эпидемическое заболевание, которое правильнее назвать синдромом Рейтера. Синдром Рейтера развивается при неблагоприятной эпидемиологической ситуации (в военных лаге- рях, туристических походах и т.д.), как правило, в летнее время года. Гораздо чаще встреча- ется спорадическое (венерическое) заболевание — собственно болезнь Рейтера, обычно свя- занная с так называемыми неспецифическими, негонококковыми уретритами, изредка соче- тающимися с гонорейным поражением мочеполового тракта. Болезнь Рейтера возникает примерно у 1 % больных неспецифическими уретритами. Рис. 35. Элементарные тельца хламидий в клетках эпителия уретры при болезни Рей- тера. а—окраска по Романовскому — Гимзе; б — иммунофлюоресцентное окрашивание. Болезнь Рейтера как особая нозологическая форма выделена сравнительно недавно, поскольку многочисленные исследователи последних лет показали, что возбудителями вос- палительных процессов в мочеполовом тракте чаще всего являются микроорганизмы одной хламидий. Их удается обнаружить в эпителиальных клетках уретры или цервикального ка- нала у 60—70 % больных болезнью Рейтера (рис. 35). Ряд исследователей выделили микро- организмы и из суставных тканей больных [Шаткин А. А. и др., 1973]. Получена также экс- периментальная модель хламидийного артрита [Щербаков Н. И., 1980]. 252 Хламидии — микроорганизмы, являющиеся облигатными паразитами ядросодержа- щих клеток и обладающие уникальным циклом развития, в процессе которого используют клетку хозяина как поставщика метаболической энергии и предшественника синтеза собст- венных макромолекул. Они широко распространены в естественных условиях, паразитируя в организме человека и млекопитающих, и вызывают широкий спектр патологических нару- шений локализованного и генерализованного характера. К числу заболеваний, вызываемых ими у животных, относят орнитоз (пситтакоз), аборты, вагиниты, синдром семенного вези- кулита быков, энтероколиты, офтальмии и конъюнктивиты, энцефалиты, миокардиты и пр. Наиболее изученные хламидиозы у человека — трахома, паратрахома и орнитоз. Лишь в по- следнее время внимание исследователей привлечено к изучению их роли при венерической, гинекологической и артрологической патологии. Венерическая природа хламидийных урет- ритов доказывается тем, что у большинства больных они возникают спустя 2—4 нед после случайного полового контакта, причем признаки инфекции выявляются нередко у обоих по- ловых партнеров. Внедрение микроорганизмов в мочеполовой тракт не всегда сопровожда- ется заметными клиническими проявлениями, особенно у женщин. Однако при воздействии различных добавочных факторов субманифестная, или латентная, инфекция трансформиру- ется в клинически выраженное заболевание. Так, не исключено, что мочеполовые или ки- шечные инфекции (гонококки, трихомонады, иерсинии, сальмонеллы и пр.) могут активизи- ровать латентную хламидииную инфекцию в мочеполовых органах или кишечнике, обуслов- ливая развитие спорадической (возможно, и эпидемической) формы болезни Рейтера. В ча- стности, С. В. Шубин (1981), изучая случаи болезни Рейтера у лиц, имевших в анамнезе го- нококковый уретрит, ни разу не получил на стадии развития артрита бактериологических доказательств гонококковой инфекции в мочеполовых путях, но в то же время обнаружил хламидийную инфекцию. По мнению автора, гонококковая инфекция лишь способствует проявлению патогенного действия хламидий. J. Decker (1979) полагает, что инфицирование, например шигеллами или гонококком, может привести к поражению слизистых оболочек органов выделения и тем самым способствовать пенетрации в организм истинного возбуди- теля болезни Рейтера. Инфекция, первично локализованная в урогенитальном очаге, может распространять- ся лимфо- или гематогенным путем в различные органы и ткани, в том числе и в ткани сус- тавов, а также быть источником иммунной перестройки организма [Ильин И. И., 1975; Иль- ин И. И., Ковалев Ю. Н„ 1980; Mowat A. G„ 1978]. Иммунопатологические реакции имеют существенное значение в хронизации урогенитальных воспалительных очагов и, по-види- мому, выступают как ведущий фактор хронизации болезни Рейтера. Ю. Н. Ковалев и И. И. Ильин полагают, что артрит при болезни Рейтера имеет две фазы: инфекционную (наиболее раннюю) и аутоиммунную, вернее, иммунопатологическую (позднюю). Получены определенные факты, свидетельствующие о значении генетической пред- расположенности к развитию болезни Рейтера. Описаны случаи этого заболевания у родст- венников пробандов: псориаз в 9 раз, анкилозирующий спондилоартрит в 8 раз, а двусторон- ний сакроилеит в 3 раза чаще, чем в популяции [Lawrence J. S., 1974; Schiavetti L., Marroli P., 1977]. Больные болезнью Рейтера в отличие, в частности, от больных гонококковым артри- том в 75—90 % случаев являются носителями HLA В27, что используют в диагностике и дифференциальной диагностике урогенных артритов. У лиц с HLA B27 болезнь приобретает более тяжелое или хроническое течение со склонностью к вовлечению в процесс позвоноч- ника. Механизм участия антигена ги-стосовместимости в развитии болезни не установлен. Высказываются гипотезы, что, с одной стороны, этот антиген может определять у некоторых людей отсутствие иммунного ответа (или неадекватную иммунную реакцию) на некоторые антигенные детерминаты, в частности на возбудителя уретро-окуло-синовиального синдро- ма, с другой стороны, давать перекрестные реакции с предполагаемым возбудителем болезни Рейтера или образовывать с ним сложный антиген, индуцирующий выработку антител про- тив собственных тканей. 253 Клиника. Заболевание чаще всего начинается с симптомов уретрита, к которому че- рез 1—4 нед присоединяются конъюнктивит и артрит. В свою очередь уретрит у 52—60 % больных возникает через i4—2й дней после случайного полового контакта или поноса. В от- личие от гонококковых уретритов хламидийный лишь в 4 % случаев начинается остро, в 22 % — подостро и в 74 % — постепенно, незаметно. Обычно появляются скудные слизисто- гнойные выделения из уретры, нередко заметные только по утрам, если больной ночью не мочится. Поражение в острых случаях обычно ограничивается развитием переднего уретри- та, при хронизации уретрит становится тотальным, осложняется простатитом, не вызывая дизурических расстройств или болевых ощущений. Мочеполовая инфекция может проявить- ся острым циститом, у женщин вагинитом, цервицитом, в хронических случаях воспалением придатков матки. Конъюнктивит обычно бывает двусторонним, катаральным, слабо выраженным, эфе- мерным (длится 1—2 дня, поэтому нередко он просматривается), склонен к рецидивирова- нию. У 1/3 больных может развиться передний увеит, который, по данным R. D. Catterall (1974), может обусловить слепоту. Суставной синдром чаще проявляется полиартритом (65%), реже — олигоартритом (29%) либо моноартритом (6%). Процесс обычно начинается остро или подостро и характе- ризуется преимущественным поражением суставов нижних конечностей — коленных, голе- ностопных, мелких суставов стоп. Суставы верхних конечностей поражаются сравнительно редко. Характерен асимметричный характер артрита с частым вовлечением в процесс суста- вов большого пальца стоп, имитирующим «псевдоподагрический» приступ. Особенно часты артриты межфаланговых суставов стоп с диффузным их припуханием в виде сосисок (рис. 36). Некоторые больные при обострении суставных проявлений жалуются на боли в различ- ных отделах позвоночника при сохранении его функции. Эти боли, как правило, бывают не- значительными, а иногда выявляются только при пальпации. В отдельных случаях можно констатировать симптоматику сакроилеита, однако чаще всего поражение подвздошно- крестцовых сочленений (обычно одностороннее) и редко вышележащих отделов позво- ночника обнаруживаются лишь при рентгенографии. Для данного заболевания настолько ха- рактерны тендиниты и бурситы, особенно нижних конечностей — ахиллобурситы, подпя- точные бурситы, периоститы пяточных бугров («рыхлые» пяточные шпоры), что их выявле- ние позволяет заподозрить болезнь Рейтера у молодых мужчин даже при отсутствии других клинических признаков (рис. 37). В начале процесса всегда наблюдаются не все типичные признаки процесса (триада Рейтера), а имеются лишь 1—2 кардинальных симптома. Иногда нарушается последователь- ность их появления, например, первыми клиническими симптомами бывают конъюнктивит или артрит, однако уретрит, простатит могут протекать бессимптомно. Помимо классической триады, нередко выявляются такие важные признаки, как по- ражение кожи и слизистых оболочек: кератодермические изменения преимущественно на ладонях и подошвах (рис. 38), псориазоподобные высыпания, эрозии головки полового чле- на, циркулярный баланит, язвенный малоболезненный голоссит, стоматит, проктит, трофи- ческие изменения ногтей. Поражения кожи и слизистых оболочек настолько характерны для данного заболевания, что при их наличии говорят о тетраде Рейтера. Весьма важным диагностическим признаком является быстрое развитие выраженных амиотрофий пораженных конечностей. Характерно, что, несмотря на тяжесть процесса, амиотрофий могут полностью исчезать в случае успешной терапии артритов. При детальном обследовании у значительной части больных можно выявить систем- ные проявления. Так, например, нарушения ритма и проводимости возникают при повреж- дении миокарда. По данным С. М. Сидельниковой и соавт. (1984), воспалительные или дис- трофические изменения мышцы сердца можно констатировать у 43 % больных болезнью Рейтера. Имеются публикации о формировании у ряда больных недостаточности клапанов 254 аорты, которая иногда настолько выражена, что может потребовать протезирования клапа- нов. Часто обнаруживается также лимфаденопатия, особенно увеличение паховых лим- фатических узлов. В процесс может вовлекаться и печень, что проявляется главным образом изменением функциональных проб. Описано развитие нефрита, пиелонефрита и амилоидоза. Могут также диагностироваться невриты, энцефаломиелит, неврозы и психозы. Среди общих реакций следует отметить лихорадку, которая наблюдается более чем у половины больных и главным образом при остром и подостром развитии болезни. Темпера- тура в первые дни может достигать 38—40°С, изредка сопровождается ознобом. В крови вы- являются умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительно увеличенная СОЭ. РФ у больных уретро-окуло-синовиальным синдромом обычно не обна- руживается. Синовиальная жидкость при болезни Рейтера содержит преимущественно нейтрофи- лы [(1—50)·10 3 /мл], в ней часто обнаруживают цитофагоцитирующие макрофаги и высокий уровень комплемента. Рагоциты, как и РФ, выявляются крайне редко и только при затяжном и хроническом течении. В биоптатах синовиальной ткани можно наблюдать отек, гиперемию со слабой лимфоидной инфильтрацией тканей (синовит) [Копьева Т. Н. и др., 1986]. |