Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Этиология и патогенез гиперурикемии. В норме процессы синтеза мочевой кисло- ты и ее выделения сбалансированы, но при каком-либо нарушении этого процесса может возникнуть избыточное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови — гиперурикемия. Таким образом, причиной гиперурикемии могут быть: повышенное образование мочевой кислоты, уменьшенное ее выведение с мочой, со- четание этих факторов. Повышенное образование мочевой кислоты происходит при избыточном введении пуринов с пищей, увеличенном эндогенном синтезе пуринов, усиленном катаболизме нук- леотидов, сочетании этих механизмов. Повышенный синтез мочевой кислоты у здорового человека сопровождается повы- шением содержания мочевой кислоты в моче. Недостаточность выведения мочевой кислоты почками может быть связана со снижением клубочковой фильтрации урата или его секреции канальцами, а также сочетанием этих причин. Патогенетические типы г иперурикемии. Первичная гиперурикемия — наиболее частая причина первичной подагры. Большинство авторов характеризуют ее как конститу- циональный диспуринизм, т. е. как семейно-генетическую аномалию пуринового обмена, детерминированную, по-видимому, несколькими генами. Практически это подтверждается тем, что у /з страдающие подагрой, а у 20 % членов семей больных обнаруживается гиперу- рикемия. 276 Причины увеличения содержания мочевой кислоты при первичной гиперурикемии могут быть различными: 1) увеличение синтеза эндогенных пуринов, так называемый мета- болический тип гиперурикемии, характеризующийся высокой урикозурией и нормальным клиренсом мочевой кислоты (наиболее частая причина); 2) нарушение выведения мочевой кислоты почками (почечный тип гиперурикемии), обусловленный низким клиренсом моче- вой кислоты; 3) сочетание обеих причин (смешанный тип первичной гиперурикемии, прояв- лением которого является нормальная или пониженная уратурия при нормальном клирен-се мочевой кислоты). По мнению большинства авторов, переедание и неумеренное употребление алкоголя способствуют возникновению гиперурикемии и усугубляют ее. W. Curie (1978), изучивший 1077 случаев подагры, нашел избыточную массу (на 10 % и более) у 38,2% больных. По дан- ным G. P. Rodnan (1980), жирная пища и алкоголь способны блокировать почечную экскре- цию мочевой кислоты и вызывать гиперурикемию. Среди других факторов риска гиперури- кемии называют также гипертензию, гипер-глицеридемию, стрессовые ситуации, дегидрата- цию и др. Основную роль в патогенезе первичной гиперурикемии играют генетически обуслов- ленные нарушения в системе ферментов и в первую очередь недостаточность фермента, принимающего участие в ресинтезе нуклеотидов из пуринов. Понижение активности этого фермента приводит к недостаточному использованию в организме пуринов и таким образом повышенному образованию мочевой кислоты. Такой тип гиперурикемии характерен для синдрома Леша — Нихена. Повышенное образование пуринов может произойти под влияни- ем высокой активности фермента фосфори-бозилпирофосфатазы (ФРПФ), которая участвует в синтезе предшественника пуринов. По мнению большинства авторов, механизмы, ответственные за усиленный синтез мочевой кислоты у больных первичной подагрой, многофакторны и до сего времени не со- всем ясны. То же самое можно сказать относительно второго главного механизма первичной гиперурикемии — нарушения выделения мочевой кислоты почками. Известно, что мочекис- лый натрий (ураты) полностью фильтруется в почечных клубочках и полностью ре- абсорбируется в проксимальном отделе канальцев, а затем почти половина его ресекретиру- ется дистальными отделами и только 10 % экскретируется с мочой (канальцевая секреция уратов прогрессивно увеличивается по мере увеличения содержания мочевой кислоты в сы- воротке). Но у некоторых больных подагрой гиперурикемия развивается в связи с неспособ- ностью почек компенсировать уратную нагрузку увеличением канальцевой экскреции (по- чечный тип первичной гиперурикемии) Однако механизм. который вызывает изменение ак- тивной экскреции уратов почками, до сих пор неизвестен. Наиболее частой причиной вторичной гиперурикемии является почечная недостаточ- ность, в результате которой уменьшается выведение мочевой кислоты из организма (вторич- ная почечная гиперурикемия). Некоторые болезни крови—эссенциальная по-лицитемия, хронический миелолейкоз, хроническая гемолитичес-кая анемия, пернициозная анемия, мие- ломная болезнь — могут сопровождаться гиперурикемией вследствие распада клеточных ядер и усиленного катаболизма клеточных нуклеотидов. Повышение содержания мочевой кислоты в крови может • наблюдаться при обшир- ном псориазе вследствие обновления эпидермальных клеток кожи и усиленного образования пуринов из клеточных ядер. У лиц, длительно страдающих гипертонической болезнью, мик- седемой, гиперпаратиреозом, диабетом, токсикозом беременности, свинцовой интоксикаци- ей, может развиться гиперурикемия вследствие торможения канальцевой экскреции и замед- ления выведения мочевой кислоты из организма. Медикаментозная гиперурикемия возникает при применении ряда лекарственных средств. Диуретики повышают содержание мочевой кислоты, подавляя ее экскрецию ка- нальцами, как полагают, вследствие уменьшения объема внеклеточной жидкости. Салицила- 277 ты в малых дозах (ацетилсалициловой кислоты не свыше 2 г/сут) умеренно повышают со- держание мочевой кислоты в крови, а в больших дозах (4—5 г/сут), наоборот, снижают. Со- держание в сыворотке крови мочевой кислоты снижается при приеме препаратов тиазиново- го ряда. Основным механизмом развития подагры является длительная гиперурикемия, в от- вет на которую в организме возникает ряд приспособительных реакций, направленных на снижение содержания мочевой кислоты в крови в виде повышения выделения мочевой ки- слоты почками и отложения уратов в тканях. Ураты (мочекислый натрий) откладываются избирательно в суставах, их влагалищах, бурсах, коже, почках, обусловливая морфологиче- ские изменения в этих тканях, описанные Uehlinger E. (1975). Гиперурикемия ведет к повы- шению содержания мочевой кислоты в синовиальной жидкости, выпадению ее в виде кри- сталлов с последующим проникновением их в хрящ и синовиальную оболочку, где они от- кладываются в виде игольчатых кристаллов мочекислого натрия. Через дефекты хряща мо- чевая кислота проникает до субхондральной кости, где, образуя тофусы, обусловливает де- струкцию костного вещества, определяемую на рентгенограммах, в виде округлых дефектов кости («пробойники»). Одновременно в синовиальной оболочке возникает синовит с гиперемией, пролифе- рацией синовиоцитов и лимфоидной инфильтрацией. Отложение микрокристаллов уратов натрия в сухожилиях, влагалищах, сумках и под кожей приводит к образованию микро-и мякротофусов (округлые образования различных размеров, содержащие кристаллы урата натрия). Особое значение имеет отложение мочевой кислоты в почках (подагрическая почка или почечная нефропатия), так как эта патология часто определяет судьбу больного. Уремия, а также сердечная недостаточность и инсульты, связанные с нефрогенной гипертонией, яв- ляются наиболее частой причиной смерти больных подагрой. Подагрическая нефропатия — собирательное понятие, включающее в себя всю по- чечную патологию, наблюдающуюся при подагре: тофусы в паренхиме почки, уратные кам- ни, интерстици-альный нефрит, гломерулосклероз и артериолосклероз с развитием нефроск- лероза. Канальцевые тофусы образуются у 50 %, а уратные камни в лоханке у 10—25 % больных. Оба процесса создают условия для инфицирования мочевых путей. Отличительной особенностью при подагре является поражение почек— интерстициальный нефрит (вследст- вие повсеместного отложения в межуточной ткани почек уратов). E. Uehlinger (1975) поражение сосудов почек связывает с параллельно протекающим нарушением белкового обмена и образованием избытка промежуточных продуктов (липо- протеинов), которые отлагаются в клубочках и сосудах почек. Все это ведет к склерозу клу- бочков и сморщиванию почек с развитием гипертонии и почечной недостаточности. Описанные выше патологические процессы, связанные с отложением уратов в тканях организма, и определяют главные клинические проявления подагры, из которых наиболее ярким является острый подагрический артрит. Патогенез острого приступа подагры. Острый приступ подагры развивается обычно после стойкой и многолетней гиперурикемии. Его возникновение связывают с рядом прово- цирующих факторов, приводящих главным образом к значительному нарушению экскреции мочевой кислоты почками. Подобным образом действует неумеренное употребление алкого- ля и продолжительное голодание. Первое ведет к увеличению в организме концентрации мо- чевой кислоты, образующейся при нормальном метаболизме алкоголя, второе — к увеличе- нию содержания кетоновых кислот. Все эти вещества нарушают нормальную секрецию мо- чевой кислоты канальцами и ведут к резкому повышению ее содержания в крови [Rodnan G. Р., 1980]. Приступы могут быть спровоцированы травмой или употреблением лекарств, из- меняющих нормальное выведение мочевой кислоты почками, а также тяжелой физической нагрузкой (вследствие усиленного образования молочной кислоты). Пища, богатая пуринами 278 и жирами, по мнению авторов, имеет меньшее значение, но у лиц, имеющих наклонность к гиперурикемии, может спровоцировать острый приступ подагры. D. McCarty и J. Hollander (1961, 1971) установили, что острый приступ зртр!;тз разви- вается вследствие выпадения в полость сустава микрокристаллов урата натрия, что и вызы- вает острую воспалительную реакцию синовиальной оболочки. Иглообразные двоякопре- ломляющие кристаллы урата натрия, хорошо выявляющиеся в поляризационном свете, по- стоянно присутствуют в синовиальной жидкости (свободно или в цитоплазме лейкоцитов) у больных во время острого приступа подагры. Непосредственный механизм внезапного выпадения кристаллов урата натрия неиз- вестен. Предполагают, что он связан либо с быстрым увеличением содержания уратов в сы- воротке, что приводит к выпадению кристаллов в уже перенасыщенную ура-тами синови- альную жидкость, либо с быстрым уменьшением их количества в крови, что способствует мобилизации их из депо Выпавшие кристаллы фагоцитируются нейтрофилами синовиальной жидкости и синовиоцитами, в процессе чего и происходят высвобождение и активация лизо- сомальных ферментов, вызывающих воспалительную реакцию (рис. 40). Одновременно в результате метаболической активности нейтрофилов синовиальной жидкости происходит снижение рН, что, как предполагает McCarty, ведет к дальнейшему осаждению кристаллов уратов, создавая таким образом порочный круг. По мере развития воспаления в процесс вовлекаются и другие компоненты, в частно- сти факторы коагуляции, кинины, плаз-мин и компоненты комплемента. Клиника. Первым клиническим проявлением подагры является приступ острого арт- рита, развивающийся внезапно, как бы среди полного здоровья, хотя за 1—2 дня могут на- блюдаться некоторые продромальные явления: неопределенные неприятные ощущения в суставе, общее недомогание, нервозность, диспепсия, лихорадка, бессонница, озноб. Факто- ром, провоцирующим острый приступ подагры, чаще всего является нарушение режима пи- тания — переедание, особенно употребление пищи, богатой пуринами (мясные супы, жаре- ное мясо, дичь и т. д.), или злоупотребление алкоголем. Довольно часто провоцирующими факторами являются травмы и микротравмы- (длительная ходьба, узкая обувь), психическая или физическая перегрузка, инфекции (грипп, ангина), изме Рис. 40. Кристаллы уратов, фагоцитированные лейкоцитами синовиальной жидкости. нение погоды, прием диуретиков и других медикаментов, повышающих содержание мочевой кислоты в крови. 279 Классическая клиническая картина острого подагрического приступа весьма харак- терна. Она состоит во внезапном появлении (обычно ночью) резчайших болей, чаще всего в I плюс-нефаланговом суставе, с его припухлостью, яркой гиперемией кожи и последующим шелушением. Эти явления быстро нарастают, достигая максимума за несколько часов и со- провождаются лихорадкой (иногда достигающей 40 °С), ознобом, лейкоцитозом, увеличени- ем СОЭ. Мучительные боли, усиливающиеся даже при соприкосновении больного сустава с одеялом, обусловливают полную неподвижность больной конечности. Через 5—6 дней при- знаки воспаления постепенно затихают и в течение последующих 5—10 дней у большинства больных полностью исчезают, температура и СОЭ нормализуются, функция сустава полно- стью восстанавливается, и больной чувствует себя совершенно здоровым. В последующем острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая все большее количе- ство суставов ног и рук. Однако наблюдения показывают, что в настоящее время имеются некоторые особен- ности клинического течения подагры и, в частности, первого приступа. Они заключаются как в атипичнои локализации артрита (мелкие суставы кистей, локтевые или коленные сус- тавы), так и в характере течения в виде острого или под острого полиартрита. Наш опыт изучения подагры более чем у 300 больных [Астапенко М. Г. и др., 1980] показывает, что классическая картина подагрического приступа в дебюте болезни с вовлече- нием большого пальца стопы наблюдается лишь у 60 % больных. У 40 % больных процесс имеет либо атипичную локализацию без поражения большого пальца стопы, либо протекает по типу полиартрита. Согласно нашим наблюдениям, существуют следующие атипичные формы первого приступа подагры: 1) ревматоидо-подобная форма с затяжным течением приступа и локализацией процесса в суставах кистей или в 1—2 крупных или средних суста- вах; 2) псевдофлегмонозная форма — монояртрит крупного или среднего сустава с выра- женными местными и общими реакциями (резкий отек и гиперемия кожи, выходящие за пределы пораженного сустава, высокая лихорадка, значительно увеличенная СОЭ, гиперлей- коцитоз; 3) полиартрит, напоминающий ревматический или аллергический (мигрирующий), с быстрым обратным развитием; 4) подострая форма с типичной локализацией в суставах большого пальца ноги, но с небольшими подострыми явлениями; 5) астеническая форма — небольшие боли в суставах без их припухлости, иногда с легкой гиперемией кожи; 6) пери- артритическая форма с локализацией процесса в сухожилиях и бурсах (чаще всего в пяточ- ном сухожилии с его уплотнением и утолщением) при интактных суставах. Интенсивность и продолжительность приступа также варьируют от 3 дней до 1,5 мес. Подострое и затяжное течение первого приступа мы наблюдали у 16 % больных. Подобная вариабельность клинических проявлений в дебюте болезни значительно затрудняет раннюю диагностику подагры. При длительном течении клиническая картина болезни складывается из трех синдро- мов: поражения суставов, образования тофусов и поражения внутренних органов. Наиболее ярким клиническим проявлением в этот период болезни остается суставной синдром. В первые годы заболевания (примерно до 5 лет от начала болезни) поражение суста- вов протекает по типу острого интермит-тирующего артрита с полным обратным развитием всех суставных проявлений и восстановлением функции суставов в межприступном периоде. С каждым новым приступом в патологический процесс вовлекается все больше суста- вов, т. е. происходит постепенная генерализация суставного процесса с почти обязательным поражением суставов больших пальцев стоп. У большинства больных интер-миттирующий подагрический артрит выявляется в суставах ног (обычно не более чем в 4 суставах), но при тяжелом течении и длительности болезни могут поражаться все суставы конечностей и даже (очень редко) позвоночник. Тазобедренные суставы почти всегда остаются интактными. Во время острого приступа в процесс одновременно могут вовлекаться множество суставов, но чаще они поражаются поочередно. Одновременно наблюдается поражение сухожилий, чаще 280 всего болезненность и уплотнение пяточного сухожилия, а также слизистых сумок (чаще бурсы локтевого отростка). Таким образом, при длительном течении подагры число nopa-женных суставов и ло- кализация процесса изменяются. Приступы подагрического артрита могут повторяться через разные промежутки вре- мени — через несколько месяцев или даже лет. Между приступами больной обычно чувст- вует себя хорошо и не предъявляет никаких жалоб. Но с течением времени межприступные периоды становятся все короче. Постепенно появляются стойкие деформации и тугоподвиж- ность суставов. обусловленные разрушением сустава уратами, импрегнирующими суставные ткани, и развитием вторичного остеоартроза. Инфильтрация суставных тканей уратами сопровождается постоянной воспалитель- ной реакцией тканей, окружающих сустав, с развитием хронического тофусного артрита или уратной артропатии (рис. 41). В этот период, наступающий через 5—6 лет после первого приступа, больные жалу- ются на постоянные боли и ограничение движений в суставах. Отмечаются стойкая припух- лость и деформация суставов, иногда с большим внутрисуставным выпотом. Деформация суставов возникает вследствие деструкции хряща и суставных поверхно- стей, а также инфильтрации уратами околосуставных тканей с образованием больших тофу- сов. В этих случаях кожа, покрывающая тофус, может изъязвляться, образуется свищ, из ко- торого выделяется кашицеобразная масса, содержащая кристаллы урата натрия. Раньше всего развивается деструкция I плюснефалангового сустава, затем других мелких суставов стоп, в дальнейшем суставов кистей, локтевых и коленных. При локализа- ции хронического деструктивного подагрического процесса в мелких суставах кистей в ряде случаев развивается клиническая картина, напоминающая РА. На фоне хронического подаг- рического артрита обычно возникают частые приступы подагры, менее острые, но более продолжительные, чем в раннем периоде болезни. Наиболее тяжелая клиническая картина развивается при наличии так называемого по- дагрического статуса, когда в течение нескольких месяцев наблюдаются почти непрерывные интенсивные приступы артрита в одном или нескольких суставах на фоне постоянного уме- ренно выраженного воспаления. Одним из последствий деструкции суставных тканей при хроническом артрите явля- ется развитие в пораженных суставах вторичного остеоартроза, что значительно снижает способность больных к передвижению и увеличивает деформацию суставов. Этот процесс чаще захватывает суставы стоп: развивается деформирующий артроз в области I плюснефа- лангового сустава и 281 |