Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Рис. 41. Хронический тофусный артрит Рис. 42. Тофусы на ушной раковине. у боль- ного подагрой. суставов плюсны с образованием остеофитов на тыле стопы (бугристая подагрическая стопа). У 70—80 % больных выявляется также деформирующий спондилез. Больные хронической подагрой довольно долго могут оставаться трудоспособными. При наличии уратной артропатии со значительной деструкцией сустава и выраженным вто- ричным артрозом трудоспособность больных частично или даже полностью утрачивается. Вторым характерным проявлением подагры является отложение уратов под кожей с образованием плотных, довольно четко отграниченных и возвышающихся над поверхностью кожи подагрических узлов или тофусов. Они развиваются в среднем б лет после первого приступа, но у некоторых больных раньше — через 2—3 года. В некоторых случаях тофусы могут отсутствовать. Размеры их бывают различными — от булавочной головки до неболь- шого яблока. Отдельные тофусы сливаются, образуя большие конгломераты, они локализу- ются главным образом на ушных раковинах (рис. 42), в области суставов, чаще всего локте- вых, а также коленных, на стопах (большой палец, тыл стопы, пятка), кистях—вокруг мелких суставов и на мякоти пальцев и, кроме того, в области пяточного сухожилия, сухожилий ты- ла кисти и др. и синовиальных сумок. В более редких случаях тофусы обнаруживаются на веках, Рис. 43. Крупные тофусы в области локтя. 282 склерах, крыльях носа. Они безболезненны и при небольших размерах часто обнару- живаются только врачом. При поверхностных отложениях уратов сквозь покрывающую их кожу просвечивает содержание тофусов белого цвета. При аспирации и микроскопировании этого содержимого обнаруживаются типичные*игольчатые кристаллы урата натрия. При изъязвлении тофуса образуются свищи. При этом нередко наблюдается присоединение вторичной инфекции. Наличие и характер тофусов определяют давность и тяжесть болезни, а также уровень гиперурикемии. Множественные и крупные тофусы развиваются, по нашим данным, у боль- ных, страдающих подагрой более 6 лет или имеющих высокую степень гиперурикемии— свыше 0,09 г/л; в этом случае они могут появиться и через 2—3 года (рис. 43). Почти всегда при этом имеет место уратная артропатия. Таким образом, тофусы являются показателем длительности и тяжести нарушения мочекислого обмена. В клинической картине подагры наблюдается поражение и других ор- ганов и систем (висцеральная подагра). Наиболее тяжелое из них — подагрическая нефропа- тия (подагрическая почка), часто определяющая судьбу больного. Развитие подагрической нефропатии связано с образованием тофусов в канальцах, уратных камней в лоханках, что создает условия для развития интерстициального нефрита и инфицирования мочевых путей. Одновременно поражаются сосуды, почки (гломерулосклероз и нефросклероз с развитием ги-пертензии и недостаточности функции почек). Согласно данным многих авторов, подаг- рическая нефропатия является причиной смерти 25—41 % больных подагрой. Раньше и чаще всего развивается почечнокаменная болезнь. Нередко первые симпто- мы этого заболевания появляются до первого приступа подагры вследствие длительной асимптомной гиперурикемии. Все остальные виды подагрической нефропа-тии — интерсти- циальный нефрит, пиелит, нефросклероз — появляются позже. При клиническом обследова- нии больных в ранней стадии болезни обычно не выявляется почечной патологии. В даль- нейшем у 20—30 % больных наблюдаются лейкоци-турия, протеинурия, микрогематурия, а также признаки почечной недостаточности — снижение плотности мочи, изогипо-стенурия, особенно у больных с наличием тофусов. Иногда развивается артериальная гипертония. Сле- дует помнить, что подагрический интерстициальный нефрит в большинстве случаев долги протекает и прогрессирует медленно почти бессимптомно, и лишь при специальном иссле- довании функции почек обнаруживается почечная патология. По нашим данным, клинико-лабораторные проявления патологии почек обнаружива- ются у 46,2 % больных. Однако углубленное исследование функции почек с помощью ра- диоизотопных методов выявило нарушение клубочковой фильтрации, почечного кровотока и канальцевой реабсорбции у 93,6 % больных. Развитие этих изменений на высоте подагриче- ского процесса и при наличии выраженной гиперурикемии позволяет расценивать их как проявление висцеральной подагры. Согласно данным G. Schroder (1982), патологические изменения мочи с нарушением функции почек наблюдаются у 54 % лиц с бессимптомной гиперурикемией. Подагрическую нефропатию следует отличать от так называемой вторичной почечной подагры, когда Гиперурикемия и клиническая картина подагры развиваются вследствие пер- вичного поражения почек (хронический нефрит с почечной недостаточностью). В прошлом авторы описывали и другие проявления висцеральной подагры — подаг- рический флебит, фарингит, конъюнктивит, гастрит, колит. Доказательством подагрической природы этих изменений считалось то, что они возникают в период обострения подагры и проходят под влиянием колхицина. Большинство современных авторов подвергают это по- ложение сомнению и полагают, что гуморальные и "нейровегетативные нарушения, сопро- вождающие острый приступ подагры, благоприятствуют развитию этих процессов. Дискута- бельным остается вопрос о механизмах более раннего и более частого развития ишемиче- ской болезни и атеросклероза сосудов мозга и сердца у больных подагрой. Так, W. Curie 283 (1978), обследовав 1077 больных подагрой в Великобритании, обнаружил гипертоническую болезнь у 27,8 %. Атеросклероз выявлен у мужчин, страдающих подагрой, в 2 раза чаще, чем у здоровых. По данным G. Bluhm, G. Riddle (1973), у 10 % больных возникают инфаркты миокарда, а 13 % перенесли тромбоз мозговых сосудов. Согласно данным G. Heidelmann и соавт. (1982), распространение атеросклероза у больных подагрой в 10 раз выше, чем в общей популяции. Мы обнаружили гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца и цереб- ральный склероз у 42,4 % больных. Однако не имеется достоверных данных о корреляции между сердечно-сосудистой патологией, выраженностью гиперурикемии и тяжестью тече- ния подагры, но отмечается определенная зависимость между состоянием сердечно- сосудистой системы, возрастом, выраженностью холестеринемии и ожирения у этих боль- ных. Таким образом, мы можем подтвердить мнение G. Currie и соавт. (1978), которые пола- гают, что сердечно-сосудистые за-болсЕзапи". у больных подагрой развиваются не в резуль- тате воздействия уратов на сосудистую стенку, а вследствие сопутствующего подагре нару- шения липидного обмена. Однако в последнее время появились данные о том, что у больных подагрой возможно отложение уратов и в мышцу сердца. Возможность сочетания подагры с ожирением является общепризнанным фактом. По данным Э. Г. Пихлака, ожирение наблюдается у 66,7 % больных. Наши наблюдения показы- вают, что у 60% больных имеет место нарушение жирового обмена (ожирение, гиперхоле- стеринемия, гиперлипопротеинемия и чаще гипертригли-церидемия), особенно у больных с тяжелым течением подагры, наличием тофусов и почечной нефропатией. У ^/з подобных больных наблюдается жировая дистрофия печени, у 10—15 % —сахарный диабет, причем, по данным авторов [Heidelmann G. et al., 1982], нарушения мочекислого и углеводного обме- на взаимно потенцируются. Эти факты заставляют согласиться с предположением о наличии некоторых общих механизмов нарушения мочекислого, углеводного и жирового обмена у больных подагрой. Рентгенография. Рентгенография суставов в ранней стадии подагры не показывает каких-либо характерных изменений. При развитии хронических уратных артропатий на рентгенограммах появляются признаки костно-хрящевой деструкции — сужение суставной щели, обусловленное разрушением хряща, округлые, четко очерченные дефекты костной ткани в эпифизах («пробойники») вследствие образования костных тофусов в субхондраль- ной кости (рис. 44), эрозирование суставных поверхностей в результате вскрытия тофусов в сторону суставной полости. Одновременно на рентгенограмме можно увидеть уплотнение мягких околосуставных тканей, образующееся в результате хронического воспаления и ин- фильтрации уратами. При развитии вторичного остео-артроза к этим признакам добавляется более или менее выраженный краевой остеофитоз. Из всех признаков наиболее типичным для подагры и имеющим диагностическое значение являются «пробойники», которые чаще всего обнаруживаются в области I плюснефалангового сустава и мелких суставов кистей. Очень большие, четко отграниченные дефекты костной ткани, иногда с остеолизом эпифи- зов, характерны для тофусных артропатий. 284 Рис. 44. Внутрикостные отложения уратов с типичной локализацией в области плюс- нефаланговых суставов. Округлые дефекты кости («пробойники»). Эрозированные головки пястных костей. Различают несколько рентгенологических стадии хронического подагрического арт- рита (Kavenoki-Mince E. et al., 1977): I — крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, ино- гда уплотнение мягких тканей; II — крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на сус- тавных поверхностях; постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами; III — большие эрозии не менее чем на /з суставной поверхности; остеолиз эпифиза, значитель- ное уплотнение мягких тканей с отложением извести. По данным авторов, умеренные рентгенологические изменения суставов возникают в среднем через 9 лет (I стадия болезни), а более значительные через 10—15 лет и более (II— III стадия). У наблюдаемых нами больных мы выявили рентгенологические изменения уже через 5 лет от начала заболевания. Лабораторные исследования. Наиболее важное значение для диагноза и лечения по- дагры имеет исследование мочекислого обмена: содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, в суточной моче и определение клиренса мочевой кислоты. В наших наблюдениях установлено, что среднее нормальное содержание мочевой ки- слоты в крови (при определении методом Гроссмана) около 0,3 ммоль/л, в суточной моче 3,8 ммоль/сут, средний нормальный клиренс мочевой кислоты 9,1 мл/мин. Однако при различ- ных типах гиперурикемии эти показатели различны (показатели обмена мочевой кислоты у больных подагрой с различными типами гиперурикемии представлены в табл. 17); при нали- чии острого приступа подагры или при хронической подагрической артропатии количество мочевой кислоты в крови обычно повышается. В тяжелых случаях содержание мочевой ки- слоты в крови достигает 0,84—0,9 ммоль/л. Таблица 17. Показатели обмена мочевой кислоты при различных типах гиперурике- мии Тип гиперури- кемии Со- держание че- вой кисло Кли рснс моче в крови, в суточной мл/ мин Метаболический Смешанный Почечный Норма (контрольная группа) 0,63 -+- 0,036 0,58 -+- 0 042 0 53 - 6,76 2 +0,148 4,098 -+- 0 138 2 640 8,0 - +- 0,7 4,4 - +- 0,6 3,2 + 0 2 9 1 •+- 285 Чаще всего, по нашим данным, выявляется метаболический тип гиперурикемии: наи- более высокое содержание мочевой кислоты в крови при хорошем ее выделении с мочой и при нормальном кли-ренсе. При исследовании содержания мочевой кислоты в крови нужно помнить о возможно- сти его суточного колебания. По данным Т. К. Логиновой и соавт. (1982), максимальное со- держание мочевой кислоты наблюдается в 11 ч дня. На втором месте по частоте стоит смешанный тип гиперурикемии, при котором на- блюдается такое же или несколько меньшее содержание мочевой кислоты, но с меньшим ее выделением и несколько сниженным клиренсом. При почечном типе количество мочевой кислоты меньше, чем при других типах, но отмечаются значительное снижение ее выделения с мочой и наиболее низкий клиренс. На нашем материале наиболее тяжелое течение подагры наблюдалось у больных со смешанным типом гиперурикемии, когда нарушался как синтез мочевой кислоты, так и ее выделение. В период приступа у больных подагрой увеличивается СОЭ (обычно 25—40 мм/ч), могут наблюдаться умеренный лейкоцитоз, положительная реакция на С-реактивный проте- ин и другие показатели острой фазы воспаления. В межприступном периоде эти показатели нормальные, но при наличии уратных артропатии могут быть слабоположительными. В анализах мочи при вовлечении в патологический процесс почек отмечается сниже- ние плотности мочи, небольшая альбуминурия, лейкоцитурия и микрогематурия. Очень важны показатели пробы Зимницкого, так как ухудшение концентрационной способности почек указывает на наличие у больного бессимптомно текущего хронического интерстици- ального нефрита с постепенным развитием нефросклероза. С этой же целью необходимо пе- риодическое исследование крови на содержание остаточного азота. У больных подагрой час- то обнаруживают гиперхолестеринемию и повышение триглицеридов крови, что свидетель- ствует об одновременном нарушении липидного обмена. При исследовании синовиальной жидкости, взятой при пункции коленного сустава, во время острого приступа подагры обнаруживают низкую вязкость, высокий цитоз (более 10- 10 3 мл клеток), главным образом за счет многоядерных лейкоцитов. При микроскопическом исследовании с помощью поляризационного микроскопа легко определяются многочислен- ные двоякопреломляющие длинные игольчатые кристаллы урата натрия. При морфологическом исследовании биопсированной синовиальной оболочки в пе- риод острого приступа обнаруживают ее гиперемию, отек, клеточную инфильтрацию пре- имущественно по-линуклеарными нейтроф.илами, в которых часто содержатся кристаллы урата натрия. При хроническом подагрическом артрите выявляют пролиферацию синовиальных ворсин, гиперваскуляризацию и периваскуляр-ную лимфоцитарную и плазмоклеточную ин- фильтрацию, гигантские клетки, т. е. пролиферативный хронический синовит, который явля- ется следствием инкрустации синовиальной оболочки урата-ми. Подобные же депо утратов могут быть в суставном хряще, эпифизах костей, сухожилиях, синовиальных сумках. Большое диагностическое значение имеет морфологическое исследование подкожно- го тофуса. В центре его на фоне дистрофических и некротических изменений тканей выявля- ется беловатая масса кристаллов урата натрия, вокруг которых имеется зона воспалительной реакции с пролиферацией гистиоцитов, гигантских клеток и фибробластов; подкожный то- фус окружен плотной фиброзной соединительной тканью. Течение подагры вариабельно. У некоторых больных заболевание длительно протека- ет относительно доброкачественно с редкими приступами острого интермиттирующего арт- рита, без тофусов и выраженной костно-хрящевой деструкции и в большинстве случаев не 286 вызывает утраты трудоспособности. В других случаях приступы повторяются очень часто, быстро развиваются хронический подагрический артрит, тофусы, поражение почек. Дли- тельное наблюдение за больными подагрой позволяет выделить три варианта течения болез- ни: 1) легкое, когда приступы артрита повторяются только 1—2 раза в год и захватывают не более двух суставов; на рентгенограмме нет признаков суставной деструкции, не отмечается поражения почек, тофусы отсутствуют или имеются единичные, мелкие; 2) среднетяжелое с частотой приступов 3—5 раз в год, поражением двух — четырех суставов, умеренно выра- женной костно-суставной деструкцией, множественными мелкими тофусами и наличием по- чечнокаменной болезни; 3) тяжелое с частотой приступов более 5 в год, множественным по- ражением суставов, с резко выраженной костно-суставной деструкцией, множественными крупными тофусами и наличием выраженной нефропатии. Наблюдения показывают, что тяжелый вариант встречается главным образом при развитии заболевания в молодом возрасте или при длительном течении болезни и высокой гиперурикемии. Определение тяжести течения подагры необходимо при выборе доз лекарственных препаратов для адекватной терапии. Диагноз. При наличии классической картины подагры с типичной локализацией про- цесса в I плюснефаланговом суставе, быстрым нарастанием симптомов острого артрита и полным обратным его развитием через несколько дней подозрение о возможности развития этого заболевания (особенно у мужчин) может возникнуть уже в раннем периоде болезни после 1—2 приступов. Диагноз подтверждается выявлением гиперурикемии, быстрым купи- рованием приступа колхицином, особенно обнаружением кристаллов урата натрия в синови- альной жидкости. При длительном течении подагры, когда, помимо периодически повторяющихся при- ступов артрита, уже имеются такие характерные для подагры признаки, как развитие тофу- сов, наличие «пробойников» на рентгенограммах кистей и стоп, гиперури-кемия, диагноз подагры обычно нетруден. Затруднения возникают при атипичной картине первых подагри- ческих приступов (поражение мелких суставов кистей или периартикулярных тканей), при их затяжном течении или малой интенсивности, а также при наличии полиартрита. В этих случаях следует иметь в виду, что, несмотря на атипичную локализацию процесса, интен- сивность или продолжительность подагрического приступа, он сохраняет основные законо- мерности, свойственные подагре (внезапное начало, быстрое нарастание симптомов и их полная обратимость в раннем периоде болезни). В 1963 г. на Международном симпозиуме по диагностике РБ в Риме были разработа- ны критерии диагностики подагры: 1) повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и у женщин 0,36 ммоль/л); 2) тофусы; 3) кристаллы урата натрия в синовиальной жидкости или в тканях, выявленные при микроскопическом или химическом исследовании; 4) острые приступы артрита, возникаю- щие внезапно, с полной клинической ремиссией в течение 1—2 нед. Диагноз подагры устанавливается при наличии двух критериев. Не все из перечисленных признаков патогномоничны для первичной подагры. Так, первый признак — гиперурикемия может быть у людей, не страдающих подагрой, а возник- нуть, например, под влиянием различных лекарств, принимаемых больными для лечения артрита (например, малые дозы салицилатов). Однако у больных подагрой содержание моче- вой кислоты в крови может оказаться нормальным, если он для лечения артрита принимал большие дозы салицилатов, пиразолоновые препараты или корти-костероиды. Четвертый признак — острые приступы артрита с быстрой обратимостью суставных проявлений могут возникать при аллергии пирофосфатной артропатии, в ранней стадии РА при палиндромном «ревматизме» и т. д. 287 Второй признак — тофусы, — весьма характерный для подагры, может отсутствовать в первые 5 лет болезни. Наибольшей диагностической.ценностью обладает третий признак — наличие микро- кристаллов урата натрия в синовиальной жидкости или в тканях (если пункция сустава, био- псия ткани и микроскопирование являются доступными методами исследования в данном лечебном учреждении). Недостаточная информативность этих критериев и критериев американской ревмати- ческой ассоциации 1966 г., особенно в ранней стадии подагры, послужила поводом для раз- работки новых критериев предположительного диагноза подагры, которые можно использо- вать у больных в ранней стадии болезни еще до образования тофусев [Wallace S. Z. et al., 1979]: 1) более одной атаки острого артрита; 2) воспаление сустава достигает максимума в 1- й день болезни; 3) моноартикулярный характер артрита; 4) покраснение кожи над суставом во время атаки; 5) припухание и боль в I плюснефаланговом суставе; 6) одностороннее поражение 1 плюснефалангового сустава; 7) одностороннее поражение суставов стопы; 8) подозрение на тофусы; 9) гиперури- кемия; 10) асимметричные изменения суставов на рентгенограмме; 11) субкортикальные кисти без эрозий на рентгенограмме; 12) отсутствие флоры при посеве синовиальной жидко- сти. По данным авторов, пять признаков и более встречается у 95,5 % больных подагрой в ранней стадии болезни и значительно реже у больных с другими артритами (6—7 %). Однако при хонд-рокальцинозе (псевдоподагра) комбинация 5 и более признаков встречается у 27,3 % больных. Несмотря на указанные дефекты, и те и другие критерии могут оказать известную по- мощь в диагностике подагры. Особенно важным признаком, по мнению современных авто- ров, являются тофусы и микрокристаллы уратов натрия в синовиальной жидкости, что выяв- ляется у 84,4 % больных. |