Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Клиника. Клиническая картина артрозной болезни складывается из генерализованно- го артроза суставов, конечностей, дископатии и множественной тендопатии. Поражение сус- тавов обычно двустороннее и симметричное, при этом страдают в первую очередь наиболее нагруженные суставы ног: коленные и тазобедренные, а также дистальные межфаланговые суставы, где формируются геберденовские узелки. Реже поражаются суставы большого пальца стопы и кисти и голеностопные суставы. Остальные суставы поражаются редко, хотя на рентгенограмме можно также обнаружить небольшие изменения артрозного характера. У 64 % больных в начале болезни наблюдается одновременно поражение многих суставов. У 75 %, по данным A. RubenDuval и J. Villiaumey, одновременно имеется остеохондроз позвоночника и спондилез преимущественно шейного и поясничного отделов. Наряду с этим наблюдаются различные периартриты: плечелопаточный периартрит, стилоидит, эпикондилит, трохантерит, а также тендовагиниты. Может иметь место синдром карпального канала с соответствующей сим- птоматикой. 332 Таким образом, при артрозной болезни имеет место системное дегенеративное пора- жение опорнодвигательного аппарата (за исключением костей). Основываясь на этом, А. RubenDuval и J. Villiaumey считают даже, что артрозная болезнь имеет прави на нозологиче- скую автономию. Однако, учитывая одинаковые патогенетические механизмы развития па- тологического процесса при обычном (не системном) остеоартрозе и артрозной болезни, идентичные морфологические, рентгенологические и клинические признаки, следует, пови- димому, рассматривать артрозную болезнь как один из вариантов остеоартроза. Диагноз. Диагноз первичного остеоартроза в большинстве случаев нетруден и осно- вывается на основных клиникорентгенологических проявлениях этого заболевания. К ним относятся: 1) жалобы на боли в суставах «механического типа», т. е. появляющиеся при нагрузке на сустав (стояние, ходьба), особенно при ходьбе по лестнице, усиливающиеся к вечеру и исчезающие в покое, 2) жалобы на периодическое «заклинивание» сустава (симптом «блока- ды сустава»); 3) наличие в анамнезе механической перегрузки сустава (профессиональной, спортивной, бытовой); 4) медленное незаметное начало болезни, часто без видимой причи- ны; 5) преимущественное поражение суставов ног и дистальных межфаланговых суставов; 6) стойкая деформация суставов, обусловленная изменениями скелета (но не мягких периарти- кулярных тканей); 7) сравнительно небольшое ограничение подвижности сустава (за исклю- чением коксартроза); 8) комплекс рентгенологических признаков, характерных для артроза, — сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, кисты, выраженный остеофитоз, деформа- ция суставных поверхностей; 9) нормальные показатели анализа крови; 10) синовиальная жидкость невоспалительного типа с хорошей вязкостью и небольшим количеством клеток до 5000 клеток в I мм 3 (до 5,0 Ю^мм 3 ), синовиальная оболочка (взятая путем биопсии) фиброз- ного, жирового типа или неизмененная. Однако в ранней стадии болезни, еще до развития характерной рентгенологической картины, диагностика остеоартроза может быть затруднена. В этих случаях должны учиты- ваться клинические особенности болезни, особенно характер болей, медленное течение, ло- кализация болей в крупных суставах ног, анамнестические указания на перегрузку сустава, а также данные некоторых дополнительных методов исследования (томография, контрастное рентгенологическое исследование и сцинтиграфия суставов). Томография позволяет точнее определить состояние суставных поверхностей костей, степень и локализацию остеофитоза, наличие и интенсивность подхрящевого остеосклероза, локализацию и развитие кист. При контрастной рентгенографии (с помощью 60 % раствора верографина) можно выявить начальные изменения хряща, не обнаруживаемые на обычной рентгенограмме. Сцинтиграфия суставов с технецием позволяет еще до появления рентгенологичских изменений обнаружить нарушение метаболизма в суставных тканях, а также признаки сино- вита. Дифференциальный диагноз. При множественном поражении суставов и особенно при наличии реактивных синовитов и небольшого увеличения СОЭ остеоартроз иногда при- ходится дифференцировать с воспалительными заболеваниями суставов и прежде всего с РА. При этом следует принимать во внимание отсутствие признаков, характерных для РА: остро- го начала болезни и относительно быстрого ее прогрессирования, отсутствие высокой мест- ной воспалительной активности (сильные боли, экссудация, повышение местной температу- ры кожи и др.), выраженной утренней скованности и значительного ограничения движений в суставах, ревматоидных узелков, анкилозов, повышения температуры тела и значительного увеличения СОЭ. Необходимо учитывать также особенности рентгенографии РА (узурация суставных поверхностей, остеопороз и анкилозирование), морфологического исследования биоптата синовиальной оболочки (наличие при ревматоидном артрите хронического си- 333 новита пролиферативного типа) и синовиальной жидкости (низкая вязкость и высокий цитоз при РА). Наличие рентгенологических признаков ревматоидного артрита и одновременно не- которых симптомов остеоартроза (например, выраженного остеофитоза) свидетельствует о развитии вторичного артроза или о сочетании двух заболеваний. Метаболические артриты и главным образом подагра и пирофосфатная артропатия могут служить причиной развития вторичного артроза с идентичной клинической картиной. От этих заболеваний первичный остеоартроз дифференцируют на основании отсутст- вия характерных приступов артрита с поражением I плюснефалангового сустава, отсутствия подагрических узлов (тофусов), гиперурикемии, поражения почек, узурации суставных по- верхностей, микрокристаллов в синовильной жидкости, кальцификация хрящей на рентгено- грамме суставов. При наличии клиниколабораторных данных, указывающих на метаболический арт- рит, и рентгенологических признаков, характерных для остеоартроза, следует думать о вто- ричном характере последнего. Псориатический артрит может осложняться вторичным остеоартрозом. В этих случа- ях, помимо клинических симптомов псориатического артрита (характерное поражение кожи, особенно волосистой части головы, множественный активный артрит, иногда с веретенооб- разной деформацией пальцев, с яркомалиновой окраской кожи над пораженным суставом, прогрессирующим ограничением подвижности суставов), на рентгенограммах видны при- знаки как воспалительного, так и дегенеративного заболевания. Особенно трудной может быть дифференциальная диагностика между деформирующим коксартрозом и изолирован- ным кокситом (чаще инфекционного происхождения) в ранней стадии этих заболеваний. При этом следует принимать во внимание следующие дифференциальнодиагностические критерии: боли механического типа больше к вечеру при артрозе и боли воспалительного типа по утрам и во вторую половину ночи при артрите, более острое начало, более быстрое течение болезни, сопровождающееся воспалительными изменениями крови и более выра- женным нарушением подвижности в суставе с ограничением прежде всего сгибания при арт- рите, тогда как при артрозе в первую очередь выявляется ограничение ротации и отведение ноги. Рентгенологические признаки ранней стадии артрита — околосуставной остеопороз, нечеткость рентгенограммы в области пораженного сустава вследствие экссудативного про- питывания периартикулярных тканей и выпота в полости сустава; при артрозе — начинаю- щийся остеосклероз вертлужной впадины, точечная кальцификация в области ее верхнена- ружного края, заострение краев ямки головки бедра. Коксартроз следует также дифференцировать от периартрита тазобедренного сустава (трохантерита), при котором тоже наблюдаются боли в области сустава при движениях. Од- нако при трохантерите наблюдается быстрое (иногда острое) развитие болевого синдрома с локализацией в области большого бугра, где при пальпации обнаруживаются болевые точки. Все активные движения в суставе ограничены и болезненны, тогда как пассивные движения безболезненны и свободны. Обычно все эти явления затихают через несколько дней, но при продолжающейся нагрузке на сустав могут длиться месяцами. На рентгенограмме в мягких тканях вне сустава обнаруживаются кальцификаты и признаки обызвествления сухожилий мышц, прикрепляющихся к большому вертелу, а также небольшая периостальная реакция последнего. При изолированном течении трохантерита рентгенологически сам сустав пред- ставляется интактным. При сочетании трохантерита с коксартрозом (что наблюдается часто) на рентгенограмме, кроме симптомов трохантерита, обнаруживаются признаки, характерные для артроза. В некоторых случаях трудно отличить гонартроз с реактивным синовитом от изоли- рованного артрита коленного сустава. Однако, несмотря на наличие реактивного воспаления, болевой синдром при артрозе сохраняет свой преимущественно «механический» характер, 334 хотя могут присоединяться и «стартовые» боли (боли, возникающие в начале ходьбы после положения покоя). При артрозе местные воспалительные реакции выражены значительно слабее, а болезненность при пальпации сустава определяется только по ходу суставной ще- ли, преимущественно внутренней. Не отмечается также значительного ограничения подвиж- ности сустава. Узелки Гебердена, особенно в фазе обострения реактивного синовита, иногда прихо- дится дифференцировать с поражением дистальных межфаланговых суставов при псориати- ческом артрите, так как и то и другое поражение может протекать изолированно, при ин- тактности всех остальных суставов. В пользу деформирующего остеоартроза свидетельст- вуют менее интенсивные боли, отсутствие поражения ногтей, воспалительного валика во- круг ногтевого ложа, более плотные узелковые утолщения межфаланговых суставов, выра- женный остеофитоз и остеосклероз на рентгенограммах и, конечно, отсутствие псориатиче- ских бляшек на коже, в чем врач должен убедиться не только по анамнезу, но и при осмотре кожи больного, особенно волосистой части головы. Лечение. Лечение должно включать в себя как методы воздействия на местный про- цесс в тканях сустава, так и влияющие на весь организм в целом. Таким образом, лечение остеоартроза ни в коем случае не должно быть только локальным. Согласно современным представлениям, остеоартроз полиэтиологичен, причем одно- временно могут действовать несколько этиологических факторов (например, продолжитель- ная перегрузка сустава у больного с наследственным предрасположением). Учет всех воз- можных этиопатогенетических факторов у данного больного — залог наиболее успешного лечения. Поэтому терапия больного остеоартрозом должна быть по возможности патогене- тической и комплексной. Очень важное значение для правильного лечения артроза имеют стадия болезни, наличие или отсутствие реактивного синовита, а также тип течения болезни, т. е. лечение больного артрозом должно быть дифференцированным, а, учитывая характер течения процесса, оно должно быть длительным и систематическим. Только при соблюдении этих основных принципов лечения артроза можно надеяться на его успех. Кроме того, применяя те или иные методы лечения, приходится, конечно, считаться с наличием различных сопутствующих заболеваний (желудочно-кишечная и сосудистосердеч- ная патология, фибромы, мастопатия и др.), часто встречающихся в среднем и пожилом воз- расте. Общими задачами лечения больного артрозом являются: предотвращение прогресси- рования дегенеративного процесса в суставном хряще; уменьшение болей и признаков реак- тивного синовита; улучшение функции сустава. Базисной терапией артроза являются методы, направленные на предотвращение деге- нерации суставного хряща. Базисная терапия артрозов была теоретически обоснована М. Dettmer (1966), который при обработке (in vitro) сильно измененного суставного хряща му- кополисахаридным препаратом получил окраску, указывающую на наличие отсутствующей до этого метахромазии, т. е. на присутствие в хряще протеогликанов. Таким образом было доказано, что протеогликаны, ушедшие из артрозного хряща, могут быть заменены мукопо- лисахаридными препаратами. На основании этого были предприняты попытки лечения арт- роза методами внутрисуставного введения гликозаминогликанов, а также аденозинтрифос- форной кислоты (АТФ), которая, являясь донатором фосфорных соединений с большим за- пасом энергии и регулятором ферментных систем, оказывает благоприятное влияние на ме- таболизм хряща. Еще более эффективно лечение больных артрозом инъекциями румалона — органо- препаратом из экстракта хряща и костного мозга молодых животных. Этот препарат, содер- жащий биологически активные вещества из матрикса хряща животных — пептиды, мукопо- лисахариды, аминокислоты, нуклеотиды, хондроциты и клетки костного мозга, — обладает свойством стимулировать восстановительные процессы в поврежденном хряще при артрозе, 335 увеличивает синтез гликозаминогликанов хрящевыми клетками и тормозит их распад, уве- личивает синтез гиалуроновой кислоты, что приводит к повышению ее содержания в сино- виальной жидкости, улучшению вязкости жидкости и в связи с этим к улучшению смазки сустава. Многочисленные исследования эффективности румалона при лечении остеоартроза, а также наши наблюдения показывают, что применение препарата 1—2 раза в год (по 1 мл внутримышечно через день, всего 25 инъекций на курс лечения) вызывает улучшение со- стояния у 70—75 % больных. По данным V. Rejholec и М. Kralova (1975), при длительном (в течение 10 лет) применении румалона 224 бальным коксартрозом, которые ежегодно полу- чали 2 курса по 25 инъекций, по данным рентгенографии наступало замедление прогресси- рования артроза по сравнению с контрольной группой, увеличивался индекс подвижности сустава, в 2 раза снижалась необходимость в применении антиревматических медикаментов. Румалон переносится хорошо и лишь в редких случаях может вызвать небольшие аллергиче- ские (сыпь, эозинофилия) процессы или диспепсические (тошнота) расстройства. Наряду с румалоном в качестве «базисного» средства могут применяться препараты артепарон (комплекс мукополисахаридов с большим насыщением сульфата) и мукартрин (органопрепарат, содержащий сульфат мукополисахарида). Благодаря своему биохимиче- скому сродству с суставным хрящом эти препараты легко проникают в него, подавляют ак- тивность протеолитических ферментов, вызывающих распад мукополисахаридов хряща, и задерживают развитие дегенеративного процесса. Оба препарата применяются внутримы- шечно: артепарон 2 раза в неделю по одной ампуле в течение 8 нед, затем 2 раза в месяц в течение 4 мес, мукартрон — через день по одной ампуле в течение 10 дней, затем 2 раза и 1 раз в неделю. Всего 25— 30 инъекций на курс. Курсы лечения обоими препаратами ре- комендуется повторять 2 раза в год в течение нескольких лет. Противопоказания: аллергия и нарушения в свертывающей системе крови. Артепорон можно применять также внутрисус- тавно и внутрь в таблетках 3 раза в день в течение 6—8 нед. Для стимуляции обмена веществ (в том числе и в суставных тканях) назначают такие общеизвестные биологические стимуляторы, как алоэ, стекловидное тело, АТФ (внутримы- шечно в обычных дозах по 20—25 инъекций на курс лечения ежегодно). » Хотя специальных контролируемых исследований пп изучению их эффективности при артрозах не имеется, можно предполагать, что они подобно румалону стимулируют обменные процессы, могут замедлять дегенеративные процессы в суставном хряще. Показаниями к применению румалона и других биостимуляторов являются I и II ста- дии артроза, когда еще возможно активировать восстановительные процессы в хрящевой ткани. Однако следует помнить, что биостимуляторы (в особенности румалон) обладают сенсибилизирующим действием, а также стимулируют рост опухолей, вследствие чего они противопоказаны больным, имеющим склонность к аллергическим реакциям и при наличии опухолевых образований (фибромы, миомы матки, мастопатия и пр.). Для улучшения общего и местного кровообращения и обменных процессов широко используют как медикаментозные средства, так и методы физио и бальнеотерапии. Это осо- бенно относится к больным, имеющим ишемический тип артроза или сосудистый тип боле- вого синдрома (неприятные тупые ночные боли, исчезающие при ходьбе). В этих случаях должны обязательно назначаться сосудостимулирующие медикаментозные средства — нош- па, никошпан, бутадион, хорошо влияющий на венозное кровообращение. Физические и бальнеологические факторы общего действия в силу их мощного влияния на обмен веществ и кровообращение показаны всем больным артрозом. Под влиянием этих средств уменьшаются боли, расслабляется мышечный спазм, рас- правляются контрактуры, улучшается ходьба. Клинический опыт показывает, что улучшение наступает не менее чем у 70 % больных. Особенно выраженное влияние оказывают общие 336 сероводородные, серные и радоновые ванны. При ежегодном их применении они надолго облегчают состояние больных и значительно уменьшают потребность в применении меди- каментозных антивоспалительных и обезболивающих препаратов. Принимая во внимание то, что главной причиной развития дегенеративных процессов является абсолютная или относительная перегрузка суставного хряща, основным фактором базисной терапии артроза является разгрузка пораженного сустава. Больному должны быть запрещены длительная ходьба и особенно длительное стояние на ногах (статическая нагруз- ка переносится хрящом хуже, чем динамическая), ношение тяжестей, частые подъемы и спуски по лестнице. Врач вместе с больным должен выработать дозированную нагрузку, не дающую больному частых обострении реактивного синовита. Ходьба должна чередоваться с 5—10минутным отдыхом. Если же остаются признаки синовита, больной должен ходить с палкой, костылями. Больному артрозом очень вредны часто повторяющиеся стереотипные движения или длительно фиксированные позы, что ведет к нагрузке на одни и те же суставы. В связи с этим рекомендуется перемежать повторяющиеся движения с отдыхом. избегать длительного стояния на ногах или длительного сидения в одной и той же позе. В некоторых случаях при- ходится советовать больному сменить профессию, учитывая при этом необходимость избе- гать неадаптированной нагрузки. Большое значение в этом плане имеет также снижение веса тела больного, так как ожирение ведет не только к повышенной нагрузке, но и к ослаблению мышц и связок вслед- ствие адинамии этих больных. Чрезвычайно важно предупредить больного, что при наступлении улучшения и отсут- ствии болей он не должен расширять режим подвижности, так как увеличение нагрузки на сустав неизбежно повлечет за собой ухудшение и прогрессирование болезни. Если артроз является вторичным, т. е. возникает в результате артрита, остеонекроза, метаболических нарушений (подагра, пирофосфатная артропатия), травмы, нарушений ста- тики, то главной целью терапии должно быть хотя бы частичное устранение всех этих этио- логических факторов, т. е. тщательное лечение артрита, последствий травмы, коррекция на- рушений статики и т. д. Второй важнейшей задачей лечения артроза является устранение болей и явлений ре- активного синовита, что в свою очередь ведет к снятию рефлекторного спазма мышц, рас- правлению болевых контрактур и улучшению кровоснабжения и подвижности сустава. Вы- ше уже указывалось, что происхождение болей при артрозе может быть различным. Поэтому при назначении патогенетической терапии очень важно выделить ведущие механизмы боле- вого синдрома и целенаправленно на них воздействовать. В ранний период болезни возникают утренние стартовые боли. Интенсивность и про- должительность этих болей является хорошим показателем выраженности изменений сус- тавного хряща. В этот период лечения целесообразно периодическое назначение небольших доз антивоспалительных лекарственных средств, ингибирующих ферменты и уменьшающих проницаемость сосудов. При дальнейшем прогрессировании процесса и рецидивировании реактивных синови- тов, когда стартовые боли возникают не только утром, но и в течение всего дня, например при опускании по лестнице (они связаны с развитием ретрактильного капсулита и спазмом мышц), больной нуждается в применении антивоспалительных и обезболивающих средств как внутрь, так и внутрисуставно. С этой целью могут применяться различные медикамен- тозные средства и местные физиотерапевтические процедуры. Наряду с этим применяются антиэнзимные средства, препараты, улучшающие «смазку» сустава, расслабляющие мы- шечный спазм, а при наличии выраженных рефлекторных болей (в частности типа ишиал- гии) показано иглоукалывание. 337 При длительном течении артроза, когда возникают боли при механической нагрузке (стояние, ходьба) вследствие снижения способности к нагрузке субхондральной кости, лече- ние должно быть направлено на усиление опорной функции кости (разгрузка, применение анаболических стероидов — неробола по 0,005 г 1—2 раза в день в течение 1—2 мес, рета- болила по 0,025—0,05 г внутримышечно 1 раз в 2—3 мес, всего 8 инъекций). Эти препараты применяют ежегодно. Необходимы препараты кальция, периодический отдых, тепловые фи- зиотерапевтические процедуры, улучшающие кровообращение в суставных тканях. При возникновении тупых, ночных болей, связанных с венозным стазом в субхонд- ральной ко*сти, применяются средства, улучшающие внутрикостное кровообращение, — никошпан, ношпа, бутадион, физиотерапевтическое лечение, теоникол. При сопутствующем периартрите показано местное лечение: обкалывание периартикулярных тканей гидрокортизоном с новокаином, местное вти- рание мазей, содержащих бутадион и гепарин, физиотерапевтические процедуры. Необхо- димо подчеркнуть, что все терапевтические воздействия, направленные на снятие болевого синдрома и явлений синовита, должны применяться на фоне ежегодных курсов «базисных» препаратов и разгрузки пораженных суставов. Применение внутрь стероидных препаратов (преднизолон, триамцинолон и др.) боль- ным артрозом не рекомендуется, поскольку, вопервых, боли и воспалительные явления не так интенсивны, как при артритах, и поддаются действию обычных антивоспалительных средств, а вовторых, ввиду отрицательного влияния кортикостероидов на метаболизм арт- розного хряща. Следует более подробно остановиться на конкретных методах лечения реактивного синовита. Главными из них являются покой для пораженного сустава и применение нестеро- идных противовоспалительных препаратов. При синовите крупных суставов — тазобедрен- ного и коленного — необходима полная разгрузка сустава, т. е. постельный режим, что при- водит не только к стиханию воспалительного процесса и рассасыванию экссудата, но и к расслаблению мышечного спазма и уменьшению возникающих контрактур. Из нестероидных противовоспалительных средств наиболее показаны пиразолоновые препараты (бутадион, реопирин по 1 табл. 2—3 раза в день), индометацин (метиндол) в кап- сулах в дозе 0,025—0,05 г в день или в свечах по 0,05—0,1 г (1—2 свечи в день), вольтарен 0,025—0,05 г по 3 раза в день, бруфен по 0,2 г по 1—2 табл. 3 раза в день. Напросин (напрок- сен) в таблетках по 0,25 г по 2 табл. в день, ацетилсалициловая кислота по 1—2 г в день, анальгин по 0,25 г по 1 табл. 3 раза в день. Из всех этих средств наилучший эффект оказы- вают пиразолоновые препараты и индометацин, однако ввиду довольно выраженного побоч- ного действия на желудочно-кишечный тракт (особенно пиразолоновых препаратов), риска появления болей в области желудка и диспепсических явлений их можно назначать только в течение 1—2 нед, а затем заменять другими, более безопасными препаратами. При наличии заболевания желудочно-кишечного тракта применение этих препаратов противопоказано. В подобных случаях их следует заменять анальгетиками типа анальгина, седалгина и др. Согласно мнению большинства авторов и нашим наблюдениям, не следует применять несколько противовоспалительных препаратов одновременно, так как это может препятство- вать их всасыванию и изменять их метаболизм. Больным артрозом не рекомендуется применять нестероидные антивоспалительные препараты в течение очень длительного периода, когда в них уже нет особой надобности (и особенно в больших дозах), так как экспериментально установлено, что эти средства (кроме вольтарена) при длительном применении оказывают отрицательное действие на хондроциты, усиливают катаболический процесс в хряще и подлежащей кости [Husmann F., 1983]. Кроме того, анальгетический эффект, вызываемый этими препаратами, приводит к тому, что боль- ные не щадят своих суставов, перегружают их, что обусловливает дальнейшее прогрессиро- 338 вание болезни. Вследствие этого нестероидные антивоспалительные средства целесообразно применять короткими курсами, 7—10 дней, перемежая их с физиотерапией. Особенно хороший эффект на симптомы реактивного синовита оказывает внутрисус- тавное введение лекарственных веществ, которое в последнее десятилетие широко вошло в практику лечения артрозов. Для этой цели рекомендуются гидрокортизон (инъекции по 50— 100 мг в крупные суставы, 25 мг в средние, 5—10 мг в мелкие с интервалом 7—10 дней) или кеналог по 40 мг в крупные суставы, 20—10 мг в средние и мелкие с интервалом в 2—3 нед. Обычно достаточно двух—трех инъекций гидрокортизона или одной—двух кеналога, чтобы признаки синовита значительно уменьшились или даже исчезли. Частое внутрисуставное введение кортикостероидных препаратов дает быстрый непосредственный клинический эф- фект, однако отрицательно влияет на метаболизм гликозаминогликанов, что способствует дальнейшей дегенерации хряща. Поэтому вводить эти средства внутрь суставов следует только при выраженных воспалительных процессах (наличие выпота) или при недостаточ- ной эффективности противовоспалительных нестероидных препаратов. Кроме того, эффект инъекций гидрокортизона непродолжителен — всего 1—2 нед. В этом отношении более полезно введение в суставы антиферментов — ингибиторов лизосомальных ферментов. Подавляя ферменты, вызывающие протеолиз и разрушение сус- тавного хряща, эти средства оказывают тормозящее влияние как на воспалительный компо- нент (препятствуя освобождению кининов), так » и на дегенеративный процесс, подавляя расщепление мукополисахаридов основного вещества хряща. Таким образом, по механизму действия эти средства относятся к патогенетическим. К препаратам, обладающим ферментным действием, относятся трасилол (контрикал), гордокс, артепарон. Трасилол и его аналог гордокс (полипептиды из 58 аминокислот) явля- ются ингибиторами трипсина, химотрипсина, калликреина и катепсинов. Механизм ингиби- ции — связывание с активным центром указанных ферментов и образование с ним стабиль- ного комплекса [Майор Ш., 1972]. Показаниями к применению этих препаратов при артрозе являются выраженный бо- левой синдром и явления реактивного синовита, главным образом коленного сустава. После введения в суставную полость 25 000 ЕД трасилола или гордокса наступает быстрое умень- шение болей и явлений синовита, однако для полного исчезновения всех болезненных явле- ний необходимы повторные инъекции, всего обычно 2—5 инъекций. Так как через несколько часов после введения трасилола или гордокса может наступить небольшое обострение болей и экссудативных явлений, обусловленное некоторым аллергизирующим действием этих пре- паратов, то их лучше вводить вместе с небольшим количеством гидрокортизона (0,002— 0,005 г), а за час до введения больному должна быть сделана внутримышечная инъекция ди- медрола или даны 2 табл. этого препарата. После курса внутрисуставных инъекций трасило- ла или гордокса у большинства больных наступает подавление явлений синовита и болевого синдрома, которое сохраняется длительное время (4—6 мес). Курсы инъекций можно повто- рять 2 раза в год. Весьма эффективным методом местного лечения синовита коленного сустава являет- ся также артепарон, который вводят внутрь суставов по 0,005 г. Первые 2—4 нед инъекции производят с перерывом в 3 дня. Последующие инъекции с интервалом в 1; 2; 4; 6; 8; 12 нед. Всего 15 инъекций на курс. Подобные курсы повторяют ежегодно 1—2 раза. Уменьшение болей и явлений синовита при применении артепарона на- ступает медленно. Обычно на 3—4й день после введения постепенно уменьшаются боли и экссудативные явления, но улучшение продолжительнее — до 4—6 мес. Препарат не вызы- вает аллергии, поэтому его можно вводить без гидрокортизона. С целью воздействия на си- новит с успехом применяется внутрисуставное введение орготеина (супероксиддискутазы) — фермента, обладающего хорошим антивоспалительным действием. Введение его в сустав 339 в дозе 0,004 г 1 раз в неделю в течение 6 нед дает выраженный клинический эффект, который держится в течение 3 мес. При длительном течении артроза рецидивирующий синовит часто приводит. к про- грессирующему фиброзу синовиальной оболочки и капсулы, нарушению синовиального кровотока и продуцированию неполноценной синовиальной жидкости. В связи с этим неко- торые авторы рекомендуют для улучшения «смазки» сустава вводить в его полость препара- ты гиалуроновой кислоты. Советские авторы А. А. Матулис и В. Василенкайтис (1У87) предложили применять для этой цели кровозаменяющий препарат — поливинилпирролидон. Однако при испытании этого препарата выяснилось, что он, кроме того, обладает хорошим антивоспалительным действием и, следовательно, может применяться не только в II—III стадии артроза для «смазки» сустава, но и во всех стадиях процесса при наличии синовита. Поливинилпирролидон вводят в коленный сустав по 5 мл 15 % раствора 1 раз в неделю вме- сте с 1 мл (0,025 г) гидрокортизона, так как при введении возможно усиление болей, а через сутки после введения усиление болей и усиление экссудации. На 2—3й день после инъекции поливинилпирролидона быстро уменьшаются или даже исчезают боли, экссудация и хруст в суставе, увеличивается его подвижность. После курса лечения (4—6 инъекций 1 раз в неде- лю) наступает стойкое улучшение, которое продолжается 5—6 мес. Кроме антивоспалительных препаратов и внутрисуставных инъекций, для лечения синовита широко используют местные физические и курортные факторы. Эффективны при болях и выпоте в суставах УФО в эритемных дозах, электрофорез новокаина и анальгина, ультразвук, фонофорез гидрокортизона, диадинамические токи. Ме- стные тепловые процедуры применяются при отсутствии реактивного синовита; озокерит, парафиновые и грязевые аппликации на суставы, а также аппликации с диметилсульфокси- дом (ДМСО) уменьшают боли, улучшают кровообращение суставных тканей, способствуют рассасыванию выпота, упраздняют рефлекторный спазм мышц, уменьшают явления сопут- ствующего периартрита. Так как реактивный синовит, как правило, сопровождается рефлекторным спазмом близлежащих мышц, что усиливает болевой синдром и тугоподвижность суставов, в период синовита следует одновременно с антивоспалительными средствами применять и миорелак- санты (скутамил в таблетках по 0,25 г по 1 таблетке 2 раза в день). При часто рецидивирующих синовитах в соответствии с данными последних лет о значении иммунологических реакций к протеогликанам суставного хряща в развитии реак- тивного синовита [Мазина Н. М., 1978] мы считаем целесообразным назначать подобным больным антималярийные препараты (делагил, резохин, плаквенил), обладающие слабым иммунодепрессивным действием. Эти препараты назначают по 1 табл. в день в течение 1—3 лет. Согласно данным D. Mitrovic (1983), антималярийные препараты способствуют вос- становлению хряща путем стабилизации лизосомальных мембран и ингибиции протеаз хря- ща. Большое значение в лечении деформирующего остеоартроза занимают методы, на- правленные на укрепление мышц, улучше» ние функции пораженных суставов и общей под- вижности больных. Необходимость укрепления мышц при артрозе обусловлена тем, что больной обычно щадит болезненный сустав, результатом чего является ослабление тонуса регионарных мышц и относительное преобладание тонуса мышц на противоположной сто- роне. Это ведет к изменению осанки и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей пораженного сустава и усугубляет прогрессирование болезни. К методам укрепления мышц относится прежде всего систематическая лечебная гим- настика, имеющая, однако, некоторые особенности, поскольку необходимо укреплять мыш- цы без увеличения нагрузки на суставные поверхности; 340 Правила лечебной гимнастики при артрозах: 1) движения не должны быть слишком интенсивными, болезненными, травмирующими пораженный сустав; объем движений уве- личивать очень осторожно, постепенно; интенсивные энергичные движения (через боль) противопоказаны; 2) лечебная гимнастика должна проводиться в облегченном для сустава положении больного — лежа и сидя, целесообразно проводить ее в бассейне. Вне обострения синовита больному показаны занятия некоторыми легкими видами спорта (без участия в соревнованиях), не дающими значительной нагрузки на суставы (пла- вание, езда на велосипеде, катание на роликовых коньках). Больным, которые уже не могут позволить себе самостоятельно заниматься этими видами спорта, показана механотерапия (кинезотерапия) на специальных аппаратах, способствующих укреплению связочномышеч- ного аппарата. Рекомендуется массаж регионарных мышц, укрепляющий эластичность тканей, улучшающий венозное кровообращение, расслабляющий мышечный спазм, снижающий по- вышенную нервную возбудимость больных. При значительных анатомических изменениях сустава с ремоделяцией суставных по- верхностей, остеофитозом, подвывихами, а также при нарушениях статики, не поддающихся консервативной коррекции (особенно при врожденных дисплазиях), рекомендуется хирурги- ческое лечение типа остеотомии, артропластики и эндопротезирования. Больным остеоартрозом весьма показано ежегодное лечение на курортах Пятигорска, Евпатории, Сочи, Цхалтубо, Саки, а также на многих местных курортах с серными, серово- дородными, радоновыми и другими теплыми минеральными источниками, а также лечебны- ми грязями или рапой. Лечение больных артрозом на всех курортах должно быть дифферен- цированным в зависимости от стадии болезни, наличия или отсутствия реактивного синовита и сопутствующих заболеваний сердечнососудистой и нервной систем, климакса и т. д. Так, если при остеоартрозе без синовита возможно активное бальнеологическое лечение с приме- нением ванн высокой концентрации и достаточной продолжительности игрязевых апплика- ций с температурой грязи 42—44 °С, то при наличии синовита снижается как концентрация, температура и продолжительность ванн, так и температура грязевых аппликаций (до 38—40 °С), а иногда они заменяются другими местными процедурами — электрофорезом с рапой, ихтиолом, кальцием, йодидом калия и т. д. В период курортного лечения больной должен принимать биостимуляторы, резохин и другие препараты базисной терапии; при уменьшении болей в период курортного лечения не рекомендуется увеличивать нагрузку на суставы (длительные прогулки, экскурсии пешком и т. д.). При систематическом лечении (два курса комплексной терапии в год с применением базисных и антивоспалительных препаратов, физиобальнеотерапии, ЛФК и массажа) у боль- ных остеоартрозом даже с множественным поражением суставов можно на длительное время приостановить прогрессирование болезни при условии соблюдения необходимого двига- тельного режима. |