Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Рис. 48. Хондроцит суставного хряща больного в ранней стадии артроза при элект- ронномикроскопическом исследовании. Большое количество везикул в цитоплазме, что сви- детельствует о повышенном синтезе и выделении протеогликанов (препарат П. Я". Муль- диярова). шением поверхности перихондроцитарных пространств, что свидетельствует о значи- тельном сокращении их синтетической функции. Это подтверждается также эксперимен- тально уменьшением включения в хрящ радиоактивной серы. Идентичные гистологические 317 изменения наблюдаются при вторичных артрозах, но имеют некоторые особенности. Изме- нения хряща более диффузны и охватывают не только зону наибольшего давления, но и большую часть хряща, при этом вторичные реактивные изменения выражены в нем слабее. Патогенез. Для выполнения хрящом своей нормальной функции необходимы опти- мальные условия: механические — нормальная конгруэнтность суставных поверхностей и биологические — нормальные эластичность и прочность хряща. Известно, что не- конгруэнтность суставных поверхностей (вследствие нарушений статики, дисплазий и т.д.) ведет к неравномерному распределению нагрузки на хрящ и дегенерации его в наиболее на- груженных участках. Очень частой причиной неконгруэнтности является также недостаточ- ность функции мышечносвязочного аппарата, которая, по Р. Otte (1983, 1984), развивается вследствие: а) недостаточности мышечной силы, необходимой для создания противотяги с целью компенсации неконгруэнтности; б) несогласованности работы мышц бедра и голени; в) уменьшения функции и силы мышечных моторных единиц у пожилых больных. Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща связаны с нарушением его метаболизма и последующей дегенерацией, причины которых недостаточно изучены. Установлено, что в основе нарушения метаболизма хряща лежат количественные и качественные изменения протеогликанов (белковополисахаридных комплексов) основного вещества хряща, обеспечивающих стабильность структуры коллагеновой сети. Содержание протеогликанов в артрозном хряще уменьшается главным образом за счет хондроитинсульфата. Наряду с этим в работах М. Г. Астапенко и соавт. (1982), R. Altman (1973), Н. Muir (1977) показано, что наступает уменьшение молекулы протеоглика- нов. Вместо крупномолекулярных агрегатов протеогликанов они находятся в артрозном хряще в виде мелких мономеров или субъединиц, которые, являясь более легкими, могут легко уходить из матрикса хряща. Эти изменения протеогликанов, наблюдаемые уже в ран- ней стадии ОА, сочетаются с увеличением содержания воды в хряще. По предположению J. Mankin (1975), последнее объясняется тем, что вследствие изменения своей структуры про- теогликаны хотя и способны поглощать воду, но не способны ее прочно удерживать. Избы- точная вода поглощается коллагеном, он набухает и разволокняется. Эти изменения яв- ляются достаточными, чтобы обусловить понижение резистентности хряща. Основным вопросом патогенеза остеоартроза является выяснение причин протеогли- кановой недостаточности хряща. В этом отношении дискутируется несколько гипотез. Наи- более простой является механическая теория, согласно которой под влиянием постоянного повышенного давления на хрящ происходит разрыв коллагеновой сети в поверхностном слое хряща с образованием глубоких треТцин и диффузией протеогликанов сквозь поврежденную ткань (Maroudas A., 1979), т.е. феномен протеогликановой недостаточности является вторич- ным. Большинство же авторов придерживаются мнения, что потеря хрящом протеоглика- нов есть первичный процесс, связанный либо с качественной неполноценностью протеогли- канов вследствие нарушения их синтеза хондроцитами, либо с их повышенным разрушением лизосомальными протеолитическими ферментами. Согласно исследованиям A. Sapolsky и соавт. (1973), под влиянием этих ферментов происходит деполимеризация протеогликанов (гидролиз их белковой части с образованием более мелких белковополисахаридных ком- плексов). Экспериментально это подтверждается развитием протеогликановой недостаточ- ности хряща у кроликов при введении им растительного протеолитического фермента — па- паина. В артрозном хряще фермента катепсина D содержится в 2 раза больше, чем в норме, кроме того, определяется высокая активность нейтральной протеиназы. Предполагают, что эти ферменты освобождаются из лизосом хондроцитов вследствие некроза последних, на- ступающего при механическом повреждении поверхностного слоя хряща, некоторых мета- болических нарушениях, гипервитаминозе, гиперсенсибилизации, нарушениях циркуляции в 318 суставах. В настоящее время превалирует мнение, что развитие протеогликановой недоста- точности хряща является следствием нарушения синтеза протеогликанов хондроцитами. Исследование метаболизма протеогликанов в культуре хондроцитов нормального и артрозного хряща показало, что биосинтез и образование матрикса (коллагена и протеогли- канов) в артрозном хряще изменены. В ранней стадии артроза наряду с гибелью части хонд- роцитов происходит компенсаторное увеличение деятельности оставшихся клеток. Однако при этом хондроциты производят менее стабильные протеогликаны, быстрее подвергающие- ся диализу (Swarts J. и др., 1978). При электронномикроскопическом исследовании артрозного хряща (в ранней стадии болезни) в цитоплазме хондроцитов обнаруживается большое количество везикул и вакуо- лей, что может говорить о повышении синтеза и выделении протеогликанов (Мульдияров П. Я., 1982). В развернутой стадии ОА Е. Vignon и соавт. (1978) при исследовании количества кле- ток и величины перихондроцитарных лакун (где концентрируются продукты синтеза и рас- пада основного вещества хряща) нашли, что наряду с уменьшением количества хондроцитов имеет место и уменьшение площади перихондроцитарных лакун, что косвенно свидетельст- вует о снижении синтетической функции хондроцитов. A. Sapolsky (1978) в этой стадии артроза обнаружил значительное уменьшение хонд- роцитарных гликозилтрансфераз, необходимых для синтеза протеогликанов хондроцитами. Таким образом, согласно этим данным, основную роль в развитии протеогликановой недос- таточности играют хондроциты, вырабатывающие протеогликаны «низкого качества». Возможно, что одной из причин является недостаточный синтез гиалуроновой кисло- ты, на которой фиксируются протеогликаны. Однако, по общему мнению, изменения функ- ции хондроцитов могут быть как первичными (например, генетически обусловленными), так и вторичными, вызванными их механическим повреждением. В развитии некоторых артрозов определенное значение имеет нарушение микроцир- куляции в суставных тканях и в первую очередь в субхондральной кости (Чернух А. М. и др., 1984). Это документируется замедлением выведения радиоактивных веществ ^Сг, 131 ! при внутрисуставном их введении, что указывает на наличие венозного стаза и гиперемии в суб- хондриальной кости. F. Ficat и J. Arlet (1977) и другие авторы наблюдали у больных ОА уменьшение на- сыщения кислородом субхондральной кости, внутрикостный венозный стаз и гиперемию. Эти авторы считают, что ишемия и некроз субхондральной кости с прогрессирующей обли- терацией канальцев субхондрального слоя, нарушающие питание хряща со стороны спонги- озной кости, являются одним из важных факторов развития дегенерации хряща. Дегенерацию суставного хряща при первичном ОА можно объяснить также первич- ным поражением синовиальной оболочки вследствие воспалительных или возрастных про- цессов, изменением физикохимических свойств синовиальной жидкости, питающей хрящ, нарушением эндокринной регуляции (соматотропные гормоны) синтеза и дифференциации хряща. Возможно, что все эти факторы имеют патогенетическое значение в отдельных слу- чаях артрозов. Однако ИУ основная роль в деге!:срзц.!н су ставного хряща пока еще недоста- точно подтверждена научными исследованиями и практикой. Вероятно, в одних случаях главным патогенетическим фактором является механическое повреждение хряща с разрывом коллагеновой сети и выходом из матрикса протеогликанов (например, при постоянной мик- ротравматизации суставов), в других—нарушение микроциркуляции, генетически обуслов- ленная неполноценность хондроцитов (семейный полиостеоартроз) и т.д. В патогенезе ОА и реактивного синовита имеют значение реакции перекисного окис- ления липидов, наступающие вследствие действия лизосомальных ферментов (освобождаю- щихся из лейкоцитов при фагоцитозе продуктов дегенерации хряща) на липиды клеточных 319 мембран с образованием ряда продуктов распада арахидоновой кислоты, в том числе и про- стагландинов, вызывающих воспалительную реакцию. Кроме того, активация перекисного окисления приводит к нарушению микроцирку- ляции, деления клеток, структуры коллагена, вызывает деполимеризацию гиалуроновой ки- слоты и этим способствует прогрессированию дегенеративного процесса в суставных тканях (Mitrovic D., 1983). Большинство авторов считают, что патогенез артрозов (и этиология) различен. В большинстве случаев его развитие обусловлено одновременным воздействием различных факторов (Otte P., 1974, 1982). В патогенезе дегенеративных изменений хряща определенную роль играет и иммуно- логический фактор. Доказано, что протеогликаны хряща обладают антигенными свойствами (Herman Y., 1976) и могут служить источником развития аутоиммунных реакций. В 1975 г. F. D. Cook и соавт. (1976) установили наличие ИК в артрозном хряще. Наличие антител к анти- генам хряща у больных остеоартрозом подтвердилось и в наших наблюдениях (Астапенко М. Г. и др., 1977, 1982). В ранней стадии остеоартроза в крови больных были обнаружены циркулирующие антитела к антигенам хряща в невысоком титре, а у /з больных — поло- жительные клеточные реакции к этим же антигенам. Эти исследования показывают, что уже в начале болезни происходит стимуляция иммунологических реакций как в клеточной, так и в гуморальной форме к антигенам суставного хряща. Однако конкретная роль иммун- ных реакций в развитии дегенерации хряща при ОА не изучена. Более вероятным является предположение о роли вторичной иммунной реакции в развитии реактивного синовита (Fassbender H. G., 1983, Diepp P., 1984), на что указывает на- личие в синовиальной оболочке больных артрозом в период синовита плазматических клеток и лимфоцитов, а также установление иммунологического потенциала компонентов хряща. В возникновении синовита при ОА придается также значение выпадению в синови- альную жидкость кристаллов пирофосфатов кальция или гидроксиапатита, которые доволь- 320 но часто обнаруживаются у больных ОА. Фагоцитоз этих кристаллов, равно как и компонен- тов разрушенного хряща лейкоцитами, ведет к освобождению из этих клеток лизосомальных ферментов, вызывающих воспалительную реакцию. При этом образуются также нолипепти- ды, нарушающие микроциркуляцию и снабжение суставных тканей кислородом (Husmann F., 1983). Клиника. При артрозе происходит поражение главным образом наиболее нагружен- ных суставов нижних конечностей — тазо бедренного и коленного, а также первого плюснефалангового сустава. На верхних ко- нечностях наиболее часто поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суста- вы. Остальные суставы включаются в патологический процесс гораздо реже. Артроз начина- ется как моноартикулярное заболевание, но через некоторое время обычно включаются и другие симметричные суставы. У части больных наблюдается множественное поражение суставов — полиостеоар- троз. Практика показывает, что в последнее время случаи полиостеоартроза учащаются. Начало болезни незаметное. Первые симптомы неотчетливы. Больной часто не может определить давность своего заболевания. Незаметно появляются хруст в суставах при дви- жении и небольшие периодические боли после значительной физической нагрузки, быстро проходящие в покое. Постепенно интенсивность болей увеличивается они отмечаются после любой нагрузки, становятся более продолжительными, иногда появляются по ночам. В противоположность «воспалительным болям» (при артритах) болевой синдром при артрозах носит главным образом механический характер, т. е. возникает при нагрузке на больной сустав, при ходьбе и наступании на ногу и обычно отсутствует в покое. Боли тупые и наиболее интенсивны по вечерам, после дневной нагрузки. Однако патогенез болей при ОА сложен; в зависимости от различных патогенетических механизмов, вызывающих боле- вой синдром, он может носить различный характер. Чаще всего причинами болей при ОА является реактивный синовит, периартрит и спазм близлежащих мышц. Причинами возникновения реактивного синовита являются чаще всего инфекция, травма, механическая перегрузка сустава. В основе его лежат увеличение фрагментации хряща, фагоцитоз лейкоцитами хрящевых фрагментов с освобождением из лейкоцитов ферментов и образованием кининов, в связи с чем возникают боли и воспали- тельные явления. При наличии реактивного синовита наблюдаются так называемые старто- вые боли, т. е. боли, возникающие при первых шагах больного, которые затем быстро исче- зают и возобновляются после продолжающейся физической нагрузки. Стартовые боли могут возникать при трении друг о друга пораженных хрящей, на поверхности которых оседает хрящевой детрит (обломки некрозированного хряща). При первых движениях в суставе этот детрит выталкивается в суставную полость и боли прекращаются. Синовит может сопровож- даться тендобурситом, тогда появляются боли при определенных движениях, связанные с сокращением пораженного сухожилия. Рефлекторный спазм близлежащих мышц вызывает постоянные боли при любом движении в суставе. Прогрессирующий фиброз капсулы сустава ведет к сдавлению нервных окончаний, результатом чего являются боли, особенно связанные с растяжением капсулы при движении в суставе. Венозная гиперемия и стаз в субхондральной кости вызывают тупые, непрерывные ночные боли, исчезающие при ходьбе. При локализации артроза в тазобедренном суставе обычно возникает рефлекторная иррадиация болей в коленные суставы или по типу ишиал- гии. В этих случаях больной, страдающий коксартрозом, может предъявлять жалобы только на боли в коленном суставе. При наличии в суставной полости крупного костного или хрящевого отломка («сус- тавной мыши») может возникнуть внезапная острая боль, лишающая больного возможности сделать малейшее движение в данном суставе, так называемая блокада сустава. Эта боль 321 объясняется ущемлением «суставной мыши» между суставными поверхностями. При каком- то определенном движении «суставная мышь» выскальзывает в суставной поверхности и боль внезапно прекращается. Наиболее характерная для развернутой стадии артроза боль при стоянии и ходьбе, усиливающаяся к вечеру, объясняется снижением способности к нагрузке костной суставной поверхности, так как ввиду отсутствия амортизаторахряща давление на кость значительно усиливается, что вызывает прогибание костных балок в сторону спонгиозной кости. Кроме болевого синдрома, в начальной стадии артроза отмечаются небольшая крепи- тация при движениях в суставе (переходящая с развитием болезни в грубый хруст), кратко- временная тугоподвижность при переходе из состояния покоя к активной деятельности, бы- страя утомляемость регионарных мышц. При дальнейшем развитии болезни наряду с усиле- нием болей может появиться сначала небольшое ограничение движений, связанное как с бо- левым синдромом, так и с рефлекторным спазмом мышц. Ограничение подвижности нарас- тает, что объясняется не только усилением болей, но и образованием сухожильномышечных контрактур, а также развитием остеофитоза. Постепенно возникает и прогрессирует деформация сустава в результате утолщения синовиальной оболочки и капсулы, развития краевых остеофитов, разрушения хряща и кости с ремоделяцией суставных поверхностей эпифизов и подвывихов (вследствие артрофии мышц и растяжения связок). Эта деформация суставов отличается от таковой при артритах тем, что она происходит в основном за счет костного компонента сустава, без участия мяг- ких периартикулярных тканей, которые чаще всего остаются интактными. Лишь периодически возникает небольшая припухлость в области сустава с повыше- нием кожной температуры, болезненностью при пальпации, особенно по ходу суставной ще- ли (реактивный синовит). Иногда в полости сустава определяется небольшой выпот. Очень часто синовит сопровождается явлениями тендобурсита. В этих случаях в области прикреп- ления пораженного сухожилия к данному суставу появляются небольшая ограниченная опу- холь, повышение кожной температуры и болезненные точки. Синовит и тендобурситы нико- гда не достигают такой интенсивности, как при артритах, и довольно быстро затихают при соблюдении постельного режима. Движения в суставе болезненны. Обычно больной жалуется на усиление болей при подъеме и особенно при спуске по лестнице. Однако боли никогда не достигают такой ин- тенсивности, как при артритах. Постепенно развивается атрофия регионарных мышц. В поздней стадии артроза при выраженном обезображивании суставов подвижность больного может быть ограничена (особенно при наличии коксартроза), однако полного от- сутствия движения в суставах (анкилоза) не происходит. Рентгенография суставов. В ранней стадии артроза на рентгенограммах появляются неотчетливое и неравномерное сужение суставной щели, а также уплотнение и расширение замыкающей костной пластинки эпифизов (начальный остеосклероз). Одновременно с этим можно наблюдать легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты). Эти изменения возникают в первую очередь в области суставных впадин, хрящ которых ме- нее эластичен. В дальнейшем сужение суставной щели и признаки остеосклероза становится более отчетливыми и выраженными. Суставные поверхности уплотняются. Появляются субхонд- ральные округлые кистевидные просветления, окруженные уплотненной костной тканью с четкими контурами. Некоторые из этих кист вскрываются в сторону суставной полости, обу- словливая частичное разрушение замыкающей костной пластинки. Суставные поверхности меняют форму (ремоделяция) и становятся неконгруэнтными. Наблюдаются подвывих и значительные краевые костные разрастания. На рентгенограммах в поздней стадии могут определяться участки окостенения суставной капсулы, а также наличие внутрисуставных свободных тел. 322 В некоторых случаях, чаще всего при артрозе дистальных межфаланговых суставов, на фоне остеосклероза может развиться деструкция суставных поверхностей (эрозивный артроз). Причиной этого является сочетание нескольких факторов: развитие костных кист, микропереломов, сдавление сосудов в суставных и околосуставных тканях, действие лизо- сомальных ферментов (Hohmeister H., 1982). Следует отметить, что не всегда имеется соответствие между клиническими и рентге- нологическими признаками артроза. Так, при наличии характерных болей механического ти- па на рентгенограмме может не. определяться сужения суставной щели или, наоборот, при отсутствии всяких жалоб при рентгенологическом исследовании обнаруживаются выражен- ные признаки артроза. H. С. Косинская предложила различать три клиникорентгенологические стадии артро- за: I стадия — незначительное ограничение суставной подвижности преимущественно в ка- комлибо определенном направлении; на рентгенограмме — небольшие костные разрастания по краям суставной впадины, а также островки оссификации суставного хряща, впоследст- вии сливающиеся с эпифизом, суставная щель незначительно сужена; II стадия — общее ог- раничение подвижности сустава, грубый хруст при движениях, умеренная атрофия регио- нарных мышц, на рентгенограмме — значительные костные разрастания, сужение суставной щели в 2—3 раза по сравнению с нормой, субхондральный склероз; III стадия—значительная деформация сустава с резким ограничением подвижности; рентгенологически — почти пол- ное исчезновение суставной щели, выраженная деформация и уплотнение суставных по- верхностей эпифизов, расширение суставных поверхностей за счет обширных краевых раз- растании. На фоне остеопороза сочленяющихся костей отмечается склерозирование их соприка- сающихся участков, внутри которых имеются единичные кистевидные просветления. Несмотря на то что в этой классификации дана лишь приближенная характеристика эволюции артроза, клинические и рентгенологические признаки которого могут сочетаться в различных вариациях, она все же может дать практическому врачу некоторую ориентацию в этапах развития болезни. Однако развитие субхондрального остеосклероза, вероятно, непра- вильно относить ко второй стадии болезни, так как, по мнению многих авторов, а также по нашим данным, остеосклероз может быть одним из самых ранних признаков болезни, веро- ятно, более приемлемыми являются общепринятые стадии (D. Kellgren). В анализах мочи и крови при ОА обычно не обнаруживают отклонений от нормы. Лишь при наличии реактивного синовита может быть небольшое увеличение СОЭ до 20—25 мм/ч. Синовиальная жидкость значительно отличается от жидкости, исследуемой при арт- ритах. Вязкость ее нормальная. Муциновый сгусток хороший. Количество клеток в 1 мм 3 нормальное или слегка увеличено (не более 5 10 3 ), при наличии синовита количество ней- трофилов не превышает 50%. При морфологическом исследовании биопсированной синови- альной оболочки наблюдается ее фиброзножировое перерождение без пролиферации по- кровных клеток, с атрофичными ворсинами и небольшим количеством сосудов. Иногда оп- ределяются признаки слабо выраженного синовита; увеличение количества сосудов, неболь- шая очаговая пролиферация покровных клеток, очаги слабо выраженной лимфоидной ин- фильтрации. Течение деформирующего артроза в большинстве случаев длительное, хроническое с медленным нарастанием симптомов и без резко выраженных обострении. Постепенно нарас- тают боли, деформации и тугоподвижность суставов. Ограничение движений в суставах дол- го остается небольшим (за исключением больных коксартрозом) и лишь при многолетнем течении может достигнуть значительной степени. Периодически под влиянием различных провоцирующих факторов (переутомления, перегрузки суставов, переохлаждения, токсиче- ских и инфекционных воздействии) возникает реактивный синовит, обострения которого с 323 развитием болезни учащается. При выраженном ОА возможен повторяющийся синдром «блокады». Однако в зависимости от ведущих патогенетических механизмов течение остео- артроза может быть вариабельным. Существуют ОА с быстрой генерализацией процесса и костносуставной деструкцией (эрозивный артроз), связанными с перегрузкой уже ослаблен- ного хряща вследствие первичного воздействия неврогенных, эндокринных или метабо- лических факторов, а также генетически обусловленной неполноценностью хряща и связоч- ного аппарата. Подобная эволюция чаще наблюдается при полиостеоартрозе с наличием узелков Гебердена, а также у женщин в период менопаузы. Помимо слабости связок и мышечных гипотоний, согласно данным A. RubenDuval и J. Villiaumey (1978), патология объясняется дефицитом в период менопаузы экстрогенов и соматотропных гормонов, осуществляющих регуляцию синтеза белков соединительной тка- ни. Недостаток этих гормонов делает хрящ в этом периоде особенно уязвимым. Обычно в этих случаях наблюдается полиостеоартроз. Быстрое развитие дегенеративных изменений наблюдается при наличии дисплазий, когда давление сосредоточено на небольшом участке хряща, что быстро влечет за собой раз- рыв поверхностных фибрилл и образование глубоких трещин хряща. Наряду с этим может наблюдаться и относительно благоприятное течение артроза без заметного прогрессирования клинических и рентгенологических признаков. У мужчин, обладающих более мощным связочномышечным аппаратом, течение бо- лезни более легкое, часто наблюдается так называемое «малое артрозное состояние» — эпи- зодические полиартралгии со скромными и мало прогрессирующими изменениями на рент- генограмме. Такая картина особенно наблюдается при развитии артроза в пожилом возрасте, так как, согласно гипотезе Е. Rodnan (1974), у пожилых людей наблюдается разряжение суб- хондральной кости и вследствие этого увеличение ее эластичности, что и предохраняет хрящ от чрезмерной нагрузки. Наряду с типичным медленно прогрессирующим течением описаны клинические формы ОА с быстрой генерализацией и прогрессированием процесса, развитием эрозивных изменений на костных поверхностях и инвалидизацией больных [Астапенко А. Г. и др., 1986; Lequesne M„ 1983; Libera J., 1983]. Согласно нашим наблюдениям, подобное течение имеет место главным образом при полиостеоартрозе с поражением межфаланговых суставов и на- следственным предрасположением. При сочетании артроза с ожирением дегенерация суставного хряща и эволюция бо- лезни также может ускоряться, так как ожирение, помимо увеличения нагрузки на суставы ног, сопровождается слабостью связочномышечного аппарата (вследствие адинамии этих больных), что ведет к развитию неустойчивости, а следовательно, к нарушению конгруэнт- ности суставных поверхностей хряща. |