Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Диагноз. Диагностика ГА часто очень затруднительна. Обычно ставится диагноз: по- лиартралгия, острый или хронический артрит или полиартрит. В. Атог и соавт. (1982) на ос- новании своего опыта предложили выделять диагностические критерии болезни. Большие критерии: предшествующий артрит или полиартрит острый, подострый, ре- цидивирующий и полностью обратимый; периартикулярная кальцификация пораженных суставов; исчезновение кальцификации во время острого приступа; макро или микрокри- сталлы гидроксиапатита в синовиальной жидкости или в периартикулярных структурах. Малые критерии: наличие на рентгенограмме кальцификатов в области двух суставов (кроме пораженных); асептическая синовиальная жидкость (отсутствие микрокристаллов при микроскопическом исследовании); содержание кальция в синовиальной жидкости выше, чем в норме; большая чувствительность к лечению антивоспалительными нестероидными препаратами в период острых приступов. Диагноз ставят на основании трех больших критериев или двух больших и одного ма- лого при отсутствии клиникорентгенологических признаков другого заболевания. Дифференциальный диагноз. Заболевание дифференцируют* от других микрокри- сталлических артритов — подагры, ПФА. Клинически эти заболевания могут протекать идентично, особенно в ранней фазе, когда дифференциальная диагностика особенно трудна. Некоторое значение имеет локализация острого артрита при этих трех заболеваниях: при гидроксиапатитной артропатии поражается чаще всего плечевой сустав, при ПФА — ко- ленный, при подагре — I плюснефаланговый сустав. Следует учитывать возможность ати- пичной локализации приступа при всех этих заболеваниях. Рентгенологические данные мало помогают в ранних фазах болезни, как уже указывалось, острый гидроксиапатитовый криз может разыграться в суставе без видимой кальцификации периартикулярных тканей или же кальцификаты во время острого приступа могут быстро рассосаться. В ранней стадии ПФА еще не видна кальцификация хряща, а при подагре еще нет внутрикостных тофусов. Все же при подозрении на гидроксиапатитную артропатию следует сделать рентгенографию еще двух — трех клинически непораженных суставов, при которой можно обнаружить кальци- фикаты. Наиболее достоверным дифференциальнодиагностическим признаком является ис- следование синовиальной жидкости: при подагре и ПФА обнаруживаются многочисленные кристаллы, а при гидроксиапатитной артропатии они отсутствуют. Большое значение имеет, конечно, и исследование содержания мочевой кислоты в крови: наличие гиперурикемии при подагре и нормальное ее количество при ПФА и гидроксиапатитной артропатии. При длительном течении болезни дифференциальный диат ноз с подагрой облегчает- ся вследствие наличия при подагре тофусов, развития вторичного артроза, характерных про- бойников на рентгенограмме и постоянной гиперурикемии. При пирофосфатной артропатии в этой стадии уже имеют место псевдоартрозные изменения с характерной локализацией в суставах кистей и множественная кальцификация хрящей на рентгенограмме. О наличии гидроксиапатитнои артропатии свидетельствуют преимущественная периартикулярная каль- цификация, полное обратное развитие воспалительных явлений в суставных и около- 306 суставных тканях, отсутствие деформации суставов, несмотря на длительное течение, отсут- ствие кристаллов в синовиальной жидкости при высоком уровне кальция в ней, нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Множественная кальцификация сухожилий на рентгенограмме. Подобные признаки отличают это заболевание от ревматоидного артрита с длитель- ными воспалительными процессами в суставе, стойкими деформациями и воспалительными изменения r»iii о Kpiitill. Большие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики по- ражений позвоночника, свойственных гидроксиапатитнои артропатии, ПФА, охронозу, де- формирующему спондилезу. При всех этих заболеваниях выявляют корешковый синдром, острый или подострый. Однако на рентгенограмме позвоночника определяется различная локализация кальцифика- тов. При ПФА кальцификаты располагаются только в виде точек по краям тел позвонков ли- бо с наружной части диска, никогда не наблюдается кальцификация пульпозного ядра. При хондрокальцинозе кальцифицируется все фиброзное кольцо в виде линейной тени парал- лельно поверхности тела позвонка, обращенной к диску, или по наружной поверхности дис- ка, а иногда и весь диск (как при охронозе). При деформирующем спондилезе обычно не наступает кальцификации диска, однако в некоторых случаях может иметь место его локальная кальцификация на фоне выраженных дегенеративных изменений дисков и тел позвонков. Для дифференциальной диагностики этих заболеваний с гидроксиапатитнои артропатией имеет большое значение отсутствие при них множественной кальцификации сухожилий в области периферических суставов. Локальные тендиниты (особенно в области плечевого сустава) встречаются часто. Они проявляются приступами острого или подострого периартрита, чаще в области плеча, главным образом у женщин среднего и пожилого возраста. Кальцификаты при этом заболе- вании также состоят из кристаллов гидроксиапатита. Однако при этом кальцификация опре- деляется только в области одного сустава. Вероятно, часть случаев столь часто встречающе- гося заболевания, определяемого как плечелопаточный периартрит, особенно если он перио- дически повторяется, в действительности является проявлением гидроксиапатитнои артропа- тии. К сожалению, рентгенограммы других суставов при этом не снимаются. Лечение. Так как этиология болезни неизвестна, лечение остается симптоматическим. Во время острого приступа хороший эффект оказывают нестероидные антивоспалительные средства (пиразолоновые и индольные препараты, вольтарен и др.). В дозировках, применяе- мых при приступах псевдоподагры и подагры, они быстро прерывают острый приступ. При очень острых явлениях показано внутрисуставное введение гидрокортизона или кеналога или обкалывания этими препаратами периартикулярных тканей. При слабых приступах и относительно небольшой кальцификации могут в течение длительного времени применяться малые дозы антивоспалительных средств — вольтарена, бруфена, метиндола. Колхицин не оказывает ни лечебного, ни профилактического действия. При хронических фирмах < целью уменьшения болей и воспалительных явлений можно рекомендовать физические и курортные методы лечения, как местные (электрофорез йода, фонофорез гидрокортизона, синусоидальные токи, парафиновые и грязевые апплика- ции), так и общие (радоновые и сероводородные ванны). АЛКАПТОНУРИЯ И ОХРОНОТИЧЕСКАЯ АРТРОПАТИЯ Алкаптонурия — редкое наследственное заболевание, связанное с нарушением мета- болизма аминокислот тирозина и фенилаланина, приводящим к накоплению в организме промежуточного продукта обмена этих аминокислот — гомогентизиновой кислоты (алкап- тона). 307 Алкаптон выделяется с мочой, которая при стоянии на воздухе и окислении алкаптона окрашивается в черный цвет. Заболевание впервые описал Scribonius в 1584 г., а в 1891 г. М. Волков и Е. Бауман выделили из мочи больных кристаллы гомогентизиновой кислоты. Ал- каптонурия распространена главным образом в Чехословакии, чаще поражает мужчин. Час- тота заболевания 0,01 на 10 тыс. населения. Патогенез. Согласно современным данным, развитие алкаптонурии связано с врож- денным дефицитом фермента гомогентизиназы (оксидазы гомогентнзиновой кислоты), вследствие чего распад тирозина и фенилаланина происходит не до их конечных продук- тов—фумаровой и ацетоуксусной кислот, а останавливается на уровне гомогентизиновой кислоты, которая и накапливается в организме. Доказано, что гомогентизиназа является вы- сокоспецифическим ферментом, катализирующим окисление гомогентизиновой кислоты, и содержится в печени и почках. Алкаптонурия относится к наследственным болезням с аутосомнорецессивным типом наследования дефекта гомогентизиназы. В 1925 г. Р. Pieter описал семью, тринадцать членов которой в четырех исследованных поколениях страдали алкаптонурией. Патологическая анатомия. Следствием накопления в организме гомогентизиновой кислоты является отложение продукта ее окисления — охронотического пигмента в соеди- нительной ткани: в хрящах позвоночника и больших суставах, хрящах ушной раковины, но- са, гортани, коже, склерах глаз, эпителии сосудов, в железах — щитовидной, поджелудоч- ной, предстательной, в придатках яичка, а также в миокарде и сердечных клапанах. В результате импрегнации пигментом эти ткани приобретают темнокоричневую окра- ску (охроноз) с последующим отложением в этих местах кальция и оссификацией. Окраска кожи объясняется отложением пигмента в эпителии сосудов кожи, в потовых железах и ре- тикулоэндотелиальных клетках. Отложение алкаптона, а затем и кальция в хрящах суставов и позноночиикя: измене- ния и развитие деформирующего охронотического остеоартроза (или ахронотической артро- патии) и спондилеза. Отложение пигмента в хрящах уха придает ушной раковине голубую окраску, а последующая кальцификация приводит к ее уплотнению и огрубению. В некото- рых случаях следствием отложения пигмента в тканях и сосудах сердца могут быть инфарк- ты миокарда и появление систолического шума как результат импрегнации пигментом кла- панов сердца. Таким образом, заболевание характеризуется тремя главными признаками: алкапто- нурией, охронозом и артропатией. Однако эти признаки появляются неодновременно: алкап- тонурия — наличие гомогентизиновой кислоты — существует с самого рождения, охроноз — темная окраска тканей — развивается медленно и становится выраженной к 30летнему возрасту, артропатия появляется после 30—40 лет жизни. Клиника. При осмотре больного видна серокоричневая пигментация и уплотнение кожи лица, особенно на спинке носа, вокруг глаза и губ, а также темная окраска складок ко- жи на шее, животе, ладонях, в подмышечных впадинах и паху. Характерны сероголубая ок- раска и плотность ушных раковин. На склере глаз выявляется очаговая коричневая пигмен- тация в виде треугольных пятнышек или точек. Отложение пигмента может быть также на конъюнктиве. Появившиеся к 30 годам пигментация и уплотнение тканей постепенно нарастают. Ранним признаком охроноза является диффузное отложение пигмента в хрящах гортани и их последующая дегенерация, что клинически проявляется болью при глотании и при пальпа- ции гортани, а рентгенологически затемнением в области гортани. Диффузная пигментация и кальцификация сердечных клапанов, эндокарда, миокарда, интимы аорты и эндотелия сосудов сердца приводит к развитию атеросклероза, склероза аорты, фиброза миокарда и склеротических пороков митральных и аортальных клапанов с 308 соответствующей клинической и рентгенологической картиной. У мужчин довольно часто образуются камни в предстательной железе (калькулезный простатит). Реже камни образуются в почках. Поражение почек клинически может проявиться в виде альбуминурии или пиелонефрита. Поражение суставов — алкаптонурическая, или охронотическая артропатия с хрони- ческим прогрессирующим течением, является одним из главных клинических проявлений болезни. Поражаются позвоночник и крупные суставы конечностей. Раньше всего поражает- ся поясничный, а затем грудной отделы позвоночника, где медленно развиваются явления деформирующего спондилеза. Шейный отдел обычно не поражается. Постепенно появляют- ся тупые боли и чувство скованности в позвоночнике, боли затем увеличиваются и ирради- руют в конечности и по межреберьям. Движения и пальпация болезненны. Поясничный лор- доз становится сглаженным, ииинлнси.я c^iv^io^.n, приводящая к уменьшению роста боль- ного. Постепенно ограничиваются движения в позвоночнике и, наконец, наступает полная потеря подвижности в поясничном и грудном отделах. В некоторых случаях первым клиническим проявлением охронотического спондилеза может быть острый «дисксиндром», который развивается вследствие разрыва межпозвонко- вого хряща с образованием грыжи межпозвонкового диска. Через несколько лет после поражения позвоночника появляются боли в коленных, а затем плечевых и тазобедренных суставах. Боли могут сопровождаться небольшой припух- лостью (реактивный синовит), хрустом, сгибательными контрактурами в этих суставах. Вследствие хрупкости суставного хряща даже небольшая травма сустава (особенно коленно- го) может вызвать трещину или даже перелом хряща с отделением его фрагментов и возник- новением реактивного синовита. Наличие в полости сустава свободных инородных тел (от- ломков хряща) периодически вызывает явление «блокады сустава». Постепенно развивается картина тяжелого артроза с деструкцией хряща, остеофитозом, деформацией суставов и ог- раничением их подвижности, однако без развития анкилоза. Одновременно наблюдается ос- сификация мягких периартикулярных тканей. Весьма характерным является поражение лоб- кового сочленения, где возникают боли (иногда острые) и болезненность при пальпации. Рентгенография. Для охронотического спондилеза характерны следующие симпто- мы: кальцификация межпозвонковых дисков (хондрокальциноз дисков), сужение межпо- звонковых щелей, остеосклероз тел позвонков на границе с дисками, развитие небольших остеофитов с последующим анкилозированием (полным спаянием тел позвонков). Сужение щели, остеосклероз и кальцификация наблюдаются также в лобковом сочленении. Следует подчеркнуть, что в противоположность болезни Бехтерева при этом заболе- вании никогда не наблюдается оссификации связок позвоночника, поражения апофизеаль- ных и крестцовоподвздошных суставов. На рентгенограммах крупных периферических сус- тавов выявляются признаки деформирующего артроза — сужение суставных щелей, остео- склероз, остеофиты, свободные остеохондральные тела (чаще под надколенником или в об- ласти подколенной ямки), а также оссификация хрящей, мягких периартикулярных тканей, а иногда и близлежащих сухожилий. Температура тела, анализы крови нормальные. Общее состояние удовлетворительное. Однако ввиду прогрессирования нарушения подвижности больной постепенно инвалидизи- руется. Диагноз и дифференциальный диагноз. Для диагностики алкаптонурии наибольшее значение имеет указание больного на потемнение мочи при_стоянии ее на воздухе, а также появление черных пятен на белье, характерная пигментация и уплотнения кожи лица, шеи, живота, ладоней, подмышечных впадин, ушных раковин. Вяжно также наличие хроническою пира/кения суставов и позвоночника с прогрессирующим ухудшением их функции и харак- терной рентгенологической картиной (кальцификация хрящей). 309 Некоторое диагностическое значение имеет исследованиесиновиальной жидкости, которая при алкаптонурии имеет особенности. Она невоспалительного типа, имеет нормаль- ный цитоз с преобладанием мононуклеаров, но содержит темные частицы, похожие, по вы- ражению A. Gordon, на черный перец. Эти частицы охронотического пигмента содержатся также в цитоплазме фагоцитировавших клеток синовиальной жидкости. При микроскопиро- вании могут также выявляться фрагменты пигментированного хряща, являющиеся, повиди- мому, основой для образования остеохондральных тел. В синовиальном выпоте может со- держаться пирофосфат кальция. Заболевание следует дифференцировать от болезни Бехтерева и первичного деформи- рующего спондилеза. При этом следует иметь в виду, что в отличие от болезни Бехтерева при охронотическом спондилезе наблюдаются поражения шейного отдела позвоночника и крестцовоподвздошного сочленения, а на рентгенограмме видна кальцификация дисков и хрящей периферических суставов при отсутствии кальцификации связок. От деформирующего спондилеза охронотический спондилез отличается кальцифика- цией дисков, поражением симфиза и особенно склонностью к анкилозированию. Лечение. Этиологической терапии (замещение недостающего фермента) пока не су- ществует. Некоторые авторы отмечают целесообразность употребления пищи, бедной бел- ками, что может ограничить образование гомогентизиновой кислоты. Целесообразно назначать больным большие дозы аскорбиновой кистоты (5—6 г еже- дневно), которая в качестве фермента принимает участие в процессе разложения тирозина. Для уменьшения болей и улучшения подвижности суставов используют обезболивающие средства, а также бальнеофизиотерапевтические методы лечения — общие радоновые ванны, парафиновые или грязевые аппликации и др. При значительных деформациях суставов необ- ходима ортопедохирургическая коррекция. АРТРОПАТИЯ ПРИ ГЕМОХРОМАТОЗЕ Гемохроматоз (бронзовый диабет) развивается в результате нарушения обмена желе- зосодержащих пигментов и отложения гемосидерина в тканях и органах с их последующими дистрофическими изменениями и нарушением функций, в том числе суставов. Заболевают чаще мужчины в возрасте 40 лет и старше. Более редкая заболеваемость женщин объясняется периодическим удалением железа из организма в период менструаций. Различают первичную (идиопатическую) и вторичную формы гемохромятоза. Пегжичная гЬог.ма гсмохпоматпза — наслглгтненнос заболевание, связанное с антигенами гистосовме- стимости HLA A3 и В14. Вторичный гемохроматоз возникает в результате перегрузки организма железом вследствие употребления пищи, богатой железом, хронической анемии, цирроза печени, многократных переливаний крови. Если при этом не отмечается тканевых поражений, то за- болевание обычно обозначается как гемосидероз. Патологическая анатомия. При гемохроматозе наблюдается значительное повыше- ние содержания железа в сыворотке крови и увеличение в плазме количества белка, связан- ного с железом. Наряду с этим обнаруживается отложение гемосидерина в различных орга- нах и тканях. В биоптатах печени находят отложения железа в печеночных паренхиматозных клетках (при идиопатической форме) или в ретикулоэндотелиальных клетках (при вторичной форме). Отложения гемосидерина и меланина обнаруживаются в коже (меланодермия), а также в слизистой оболочке кишечника, сердце, костном мозге, поджелудочной железе к других органах с последующим развитием в них фиброза и нарушением функции (цирроз печени, сахарный диабет). Железо может быть также найдено в мочевом осадке, главным образом при идиопа- тической форме, особенно после нагрузки содержащими железо веществами. 310 В суставных тканях отложения гемосидерина находят в синовиальной оболочке, а также в клетках суставного хряща (хондроцитах). У 50 % больных гемохроматоз сопровож- дается хондрокальцинозом с отложением кристаллов кальция в суставных хрящах и синови- альной оболочке крупных суставов, симфизе и суставах запястья, включая характерную кальцификацию триангулярной связки. Импрегнация суставного хряща гемосидерином и кристаллами кальция вызывает его дегенеративные изменения с последующим развитием хронической артропатии, напоминающей артроз. Первичный гемохроматоз часто осложняется диффузным остеопорозом, остеофито- зом пораженных суставов. В этом отношении представляет интерес тяжелый остеопороз, ко- торый осложняет гемохроматоз, наблюдаемый у населения Южной Африки, употребляюще- го пищу, богатую железом [Ryckewaent A., 1975]. Этот сидероз часто протекает одновремен- но с авитаминозом С, который также является одним из факторов, вызывающих остеопороз. Патогенез артрита, возникающего при гемохроматозе еще до развития дегенератив- ных изменении в суставных тканях, неясен. При одновременном наличии хондрокальциноза у больных могут наблюдаться псевдоподагрические приступы острого артрита, патогенез которых связан с быстрым переходом кристаллов пирофосфата кальция из хряща в синови- альную жидкость и развитием острого синовита. Что касается причин частного сочетания гемохроматоза и хондрокальциноза, то A. Gordon (1979) полагает, что это связано ^ юн, 4io ионизированное железо может тормозить активность фермента пирофосфатазы и вести к увеличению уровня пирофосфата кальция в суставе. Длительная импрегнация суставного хряща гемосидерином и кристаллами кальция ведет к его дистрофии и постепенной дегенерации с разволокнением, деструкцией и фраг- ментацией, уплотнением субхондральной кости и развитию остеофитов, подобно тому как это происходит при артрозе. |