Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Основные клинические формы. В соответствии с локализацией процесса клиника и течение артроза имеют некоторые особенности. Остеоартроз тазобедренного сустава — наиболее частая и тяжелая форма ОА, она со- ставляет 42,7 % среди всех вариантов этого заболевания и обычно заканчивается прогресси- рующим нарушением функции сустава вплоть до полной ее потери, вызывая инвалидизацию больных. Анкилоз только одного из тазобедренных суставов приводит к потере трудоспо- собности у 50—70 % больных, а двух суставов — у 100 % больных. Первичный коксартроз развивается обычно после 40летнего возраста одинаково часто у мужчин и женщин, но у женщин патологический процесс протекает тяжелее. Если коксар- троз развивается у больного в возрасте до 40 лет, то это обычно связано с дисплазией сустава (недостатком покрытия головки бедра изза врожденной неполноценности вертлужной впа- дины). Реже к образованию коксартроза ведут идиопатическая, часто семейная, протрузия подвздошной впадины (очень глубокая вертлужная впадина с истончением кости и выпячи- 324 ванием головки в сторону полости таза), деформация головки бедренной кости в результате остеохондропатии, сопровождающаяся укорочением шейки бедра с уменьшением угла меж- ду бедренной костью и головкой), хронический артрит, выраженный остеонекроз и другие процессы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Коксартроз может раз- виться вследствие значительной спортивной перегрузки (например, у футболистов). По дан- ным Н. С. Косинской, у /з больных коксартроз бывает двусторонним. Основными симптомами коксартроза являются боли механического характера в об- ласти тазобедренного сустава, часто сопровождающиеся прихрамыванием. Локализация бо- лей вариабельна. В начале болезни боли ощущаются больными не в области тазобедренного сустава, а в коленном суставе, паху, ягодице, в бедре, пояснице. Такая иррадиация болей может сохраняться надолго. Боль возникает при ходьбе, стихает в покое и возобновляется после первых же шагов больного. Болевой синдром может быть и при полном отсутствии изменений на рентгенограмме вследствие спазма ягодичных, поясничных, отводящих мышц бедра. Постепенно появляется и нарастает ограничение подвижности сустава, нарушаются внутренняя ротация, затем отведение и наружная ротация, позже приведение бедра и в по- следнюю очередь сгибание и разгибание бедра. Иногда возникает симптом «блокады» суста- ва (его болезненное заклинивание с невозможностью произвести хотя бы малейшее движе- ние), проходящий через некоторое время. При обследовании больного определяется болезненность при пальпации и перкуссии области сустава при отсутствии его припухания и гиперемии кожи. В развернутой стадии болезни выявляется нарастающая атрофия мышц бедра и ягодицы, а иногда и голени. На- блюдается вынужденное положение конечности — небольшое сгибание в тазобедренном суставе, нарушение ротации и отвердения. При этом возникают компенсаторнын пояснич- ный гиперлордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Все это обусловли- вает боли в спине и пояснице, связанные с нарушением осанки, сдавлениями бедренного, се- далищного и запирательного нервов. При полной потере подвижности в тазобедренном сус- таве боли затихают. Коксартроз приводит к изменению походки, сначала прихрамыванию, затем к более или менее выраженной хромоте в связи с укорочением конечности вследствие сплющивания головки, укорочения шейки, а затем и подвывиха бедра. При двустороннем поражении наблюдается «утиная походка» с переваливанием туловища то в одну, то в дру- гую сторону. Рентгенография. В некоторых случаях коксартроз обнаруживается только на рентге- нограмме, снятой в прямой проекции при отсутствии клинических признаков. Рентгеногра- фические признаки коксартроза в ранней стадии — точечное отложение солей кальция у на- ружного края вертлужной впадины (зачаток будущих остеофитов) и заострение краев ямки головки в области прикрепления круглой связки. В развернутой стадии болезни рентгено- графическими признаками коксартроза являются прогрессирующее сужение суставной щели и формирование остерофитов, которые вначале появляются по наружному, а затем и по внутреннему краю вертлужной впадины. Несколько позже возникают остеофиты по перифе- рии головки бедра, отчего она приобретает грибовидную форму. Иногда в средней части вертлужной впадины образуется клиновидный остеофит, обусловливающий латеральное смещение головки бедра и даже ее подвывих. С развитием остеофитов происходит углубление вертлужной впадины. В дальнейшем может истончаться безымянная кость и произойти протрузия головки в полость таза. Головка постепенно уплощается в зоне опоры, шейка укорачивается. Может наступить костная дест- рукция головки с развитием остеопороза, особенно у пожилых людей. Еще одним рентгенографическим признаком коксартроза является остеосклероз го- ловки и вертлужной впадины, который проявляется в первую очередь уплотнением верхнего края вертлужной впадины, а затем и контура головки. Остеосклероз очень часто сочетается с 325 образованием костных кист, главным образом в верхней части вертлужной впадины и в зоне опоры головки. Свободные внутрисуставные тела при коксартрозе выявляются редко (рис. 49). При вторичном коксартрозе вследствие дисплазии бедра все описанные выше сим- птомы развиваются быстро и процесс может закончиться полным вывихом бедра. французские ученые J. Arlet и соавт. (1978) описали ишемический коксартроз с быст- рым развитием болезни и ночными псевлооадикулярными болями, при котором выявляются значительные изменения на рентгенограмме: гомогенное сужение всей верхней Рис. 49. Рентгенограмма тазобедренного сустава больного коксартрозом. Значи- тельное сужение суставной щели, субхонд- ральный остеосклероз, Рис. 50. Рентгенограмма коленных суставов при двустороннем гонартрозе. Сужение медиальной суставной щели, остеосклероз суставной поверхности эпифизов, краевые остеофиты. части суставной щели, перестройка костной ткани головки и шейки бедра, склероти- ческие изменения с образованием множественных кист и малая выраженность или даже пол- ное отсутствие остеофитов. Таким образом, рентгенологическая картина скорее напоминает коксит, тем более что при дальнейшем течении может наступить быстрая деструкция кост- ной ткани головки. Остеоартроз коленного сустава — гонартр о з. Коленный сустав — вторая по частоте локализация деформирующего остеоартроза. По данным Н. С. Косинской, он составляет 33,3 % от числа всех случаев остеоартроза, однако протекает значительно легче я редко ведет к инвалидности. Гонартрозом обычно страдают женщины, чему способствуют ожирение и на- рушения кровообращения в нижних конечностях (варикоч) Первые проявления гонартроза обычно наступают в возрасте 40—50 лет. Причины гонартроза разнообразны. A. Ryckewaert (1975) считает, что наиболее час- тыми причинами развития болезни являются нарушение осанки, наличие у больного genu varum и genu valgum или наружное перемещение надколенника. Другие авторы подчеркива- 326 ют значение частой травматизации коленного сустава, особенно у людей, занимающихся спортом, военных, геологов и т. д. Гонартроз обычно бывает двусторонним, но часто больной долгое время ощущает бо- ли только в одном суставе. В 38 % всех случаев гонартроз является первичным, т. е. развива- ется без какойлибо видимой причины. Основными клиническими симптомами гонартроза является боль механического ти- па; она возникает при ходьбе и особенно при спуске и при подъеме по лестнице и проходит в состоянии покоя. Иногда боль возникает при долгом стоянии на ногах, иногда ночью. Боли локализуются чаще всего в передней или внутренней частях сустава и могут иррадиировать в голень. У некоторых больных появляется ощущение «подкашивания ног». В начальном пе- риоде ограничено сгибание, в дальнейшем ограничение сгибания медленно увеличивается, но никогда не достигает высокой степени. При попытке сделать полное сгибание возникает боль. В продвинутой стадии болезни несколько ограничено разгибание. При пальпации отмечают местную болезненность, уплотнение сумки сустава, интра- артикулярный хруст. Постепенно развивается деформация сустава за счет костных разраста- нии, ремоделяции суставных поверхностей и подвывиха, а также атрофия мышц бедра. Мо- жет образоваться небольшая сгибательная контрактура сустава. У 30—50 % больных обна- руживается девиация коленного сустава (genu varum и genu valgum), а также нестабильность сустава (ослабление боковых связок), проявляющаяся при латеральных движениях сустава или симптомом «выдвижного ящика». Симптоматика гонартроза имеет особенности в за- висимости от основной локализации дегенеративного процесса —в надколеннобедренном или в бедреннобольшеберцовом суставе. Обычно первые изменения обнаруживаются в над- коленнобедренном суставе, что стоит в связи с недостаточной эластичностью хряща, надко- ленника и падающим на него большим давлением. Они проявляются болью в передней части сустава при разгибании сустава, особенно при подъеме и спуске по лестнице, а также болью при поколачивании по надколеннику. При поражении бедреннобольшеберцового сустава по- являются боли при пальпации проекции внутренней (чаще и наружной) суставной щели, особенно при согнутом колене, варусной или вальгусной девиации. Определяется также ги- перподвижность сустава (боковая подвижность и симптом «выдвижного ящика»). Обычно в развернутой стадии артроза симптомы обоих видов поражения сочетаются. Рентгенография. Так как гонартроз обычно является двусторонним, то снимать все- гда следует оба коленных сустава. Целесообразно сделать три снимка — фасный, профиль- ный и в аксиальной проекции при согнутом под углом 60° коленном суставе, со стороны верхнего края надколенника для обследования состояния надколеннобедренного сустава. В начальной стадии болезни может быть обнаружен только изолированный ОА надко- леннобедренного сустава, симптомы которого хорошо обнаруживаются на снимке в акси- альной проекции (сужение суставной щели между надколенником и бедром, латеральные остеофиты надколенника и мыщелка бедра, часто гомогенный субхондральный остеосклероз надколенника). Надколеннобедренный артроз почти всегда наружный, иногда одновременно наружный и внутренний, очень редко только внутренний. При локализации в наружной сто- роне надколенника артроз часто сопровождается небольшим вторичным наружным смеще- нием надколенника. На снимке в боковой проекции надколеннобедренный артроз проявляется сужением суставной щели между надколенником и бедром, задневерхними и задненижними остеофи- тами надколенника, а также надмыщелковыми остеофитами бедра. При бедреннобольшеберцовом артрозе первыми рентгенологическими симптомами обычно являются вытягивание и заострение межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (места прикрепления крестообразных связок). Далее появляется легкое сужение сус- тавной щели, заострение краев мыщелков бедра. Чаще всего эти изменения локализуются в области внутренней части сустава, что связано с ее большой нагрузкой (особенно при нали- 327 чии genu varum). Значительно реже в связи с травматизацией или вальгусной деформацией ног развивается дегенеративный процесс в наружной части сустава. В ряде случаев гонартроз развивается одновременно на обоих половинах суставных поверхностей — наружной и внутренней. При дальнейшем развитии гонартроза прогресси- рует сужение суставной щели (обычно больше медиальной), развивается субхондральный остеосклероз, появляются обильные остеофиты в области задней части мыщелка бедра и большеберцовой кости, хорошо видимые на профильном снимке. При тяжелом гонартрозе с наличием сгибательной контрактуры может наблюдаться передний подвывих большеберцо- вой кости и деформация задней части ее суставной поверхности. Субхондральные кисты вы- являются очень редко. В поздней стадии гонартроза может почти полностью исчезнуть сус- тавная щель и тогда возникает выраженная деформация суставных поверхностей. Под влия- нием повышенной нагрузки и снижения резистентности субхондральной кости происходит продавливание внутреннего мыщелка бедра в соответствующий мыщелок большеберцовой кости. В ряде случаев, особенно у пожилых людей, эти процессы сопровождаются диффуз- ным остеопорозом бедренной и берцовой костей (рис. 50). Осложнения гонартроза. Наиболее частым осложнением гонартроза является разви- тие вторичного реактивного синовита, который проявляется усилением болей, небольшой припухлостью, появлением выпота в полости сустава и повышением кожной температуры, главным образом на внутренней поверхности сустава. При пальпации определяется болез- ненность по ходу суставной щели, отмечается небольшое ограничение подвижности. При пунктировании сустава получают прозрачную синовиальную жидкость, типичную для арт- роза с реактивным синовитом. В покое и при воздействии противовоспалительных средств синовит обычно исчезает через 2—3 нед, но иногда может длиться несколько месяцев с образованием субпателлярной, или подколенной, кисты. При длительно текущем гонартрозе может периодически возникать «блокада» сустава, связанная с наличием в суставной полости свободный костнохрящевых тел, которые могут определяться при пальпации сустава. Бедреннобольшеберцовый артроз осложняется остеонекрозом мыщелка бедра с отде- лением костного сегмента. Он обычно возникает в зоне опоры внутреннего мыщелка и на- блюдается только при артрозе с наличием genu varum. Очень редким осложнением является спонтанный гемартроз неясного происхождения. Варусная и вальгусная девиации коленного сустава, а также наружный подвывих над- коленника (иногда едва заметные на глаз) часто могут быть первопричиной развития гонар- троза, однако они могут являться и осложнением его. При бедреннобольшеберцовом артрозе при растрескивании хряща во внутренней час- ти суставной поверхности может вторично развиваться genu varum, а при разрушении хряща наружной суставной поверхности — genu valgum. При надколеннобедренном артрозе вслед- ствие исчезновения хряща в наружной части этого сустава развивается наружный подвывих надколенника. Клиника. Клиническое течение гонартроза очень вариабельно. Боли вначале могут возникать то в одном, то в другом суставе, иногда сразу в обоих. В последующем боли могут надолго исчезать, однако в большинстве случаев они делаются постоянными (при нагрузке). Функциональное состояние сустава тоже различно. При длительно текущем артрозе некото- рые больные могут ходить пешком несколько километров, другие не больше сотни метров, а ходьба по лестнице для них становится невозможной. При этом данные рентгенографии могут не соответствовать степени нарушений функции сустава. Изолированный надколенно- бедренный артроз меньше всего инвалидизирует больного. Наибольшая инвалидизация про- исходит при сочетании надколеннобедренного и бедреннобольшеберцового артроза и осо- бенно при сочетании их с genu varum. 328 Остеоартроз дистальных межфаланговых суставов кисти (у з е л к и Г ебердена). Третьей характерной локализацией остеоартроза является поражение дистальных межфалан- говых суставов кисти — узелки Гебердена. Они составляют не менее 20 % всех случаев арт- роза и возникают главным образом у женщин в период менопаузы. Геберденовские узелки чаще всего являются идиопатическими, т. е. представляют собой особый вариант первичного остеоартроза. Иногда они сочетаются и с другими проявлениями этого заболевания. Подоб- ные же образования на дистальных фалангах могут возникать и вторично в результате трав- мы с последующим развитием вторичного остеоартроза или как следствие первичного арт- рита дистальных межфаланговых суставов. В патогенезе идиопатических геберденовских узелков большую роль играет наслед- ственный фактор. Узелки Гебердена обычно множественные, но в первую очередь возникают на I и III пальцах кисти. Через несколько месяцев или даже лет обычно происходит симметричное по- ражение и других дистальных межфаланговых суставов. Узелки располагаются на тыльно- боковой поверхности суставов по одному с каждой стороны. Они плотные, так как обуслов- лены костными краевыми остеофитами, величиной с горошину, иногда болезненные при пальпации. В период формирования узелков в этой области ощущается жжение, покалыва- ние и чувство «ползания мурашек». Все эти явления исчезают, когда узелки уже обра- зовались (рис. 51). В этот период наступает ограничение движения в дистальных межфаланговых суста- вах, а иногда латеральная или медиальная девиация концевых фаланг. Однако трудоспособ- ность больных обычно сохраняется. В дальнейшем по мере прогрессирования остеоартроза плотные костные образования могут пальпироваться не только на тыльной и боковой поверхности сустава, но и вокруг все- го сустава в виде кольца. Все это вместе в нарастающей иногда девиацией ногтевых фаланг обусловливает значительную деформацию пальцев. В этой стадии болезни наряду с умерен- ной тугоподвижностью дистальных межфаланговых суставов может наблюдаться и их боко- вая гиперподвижность при пассивных движениях. Рентгенография при артрозе дистальных межфаланговых суставов, помимо обычных для артроза признаков, в развернутой 329 Рис. 51. Кисти больного с артрозом межфаланговых сус- тавов. Рис. 52. Рент- генограмма суставов кисти при остеоарт- розе. Сужение сустав- ных щелей, субхонд- ральный остеоскле- роз, остеофиты и узу- рация суставных по- верхностей дисталь- ных и проксималь- ных межфаланговых суставов. стадии болезни выявляет выраженную узурпацию костных суставных поверхностей, причем образовавшиеся костные выступы с одной суставной поверхности могут вклинивать- ся в другую. Обычно узуры окружены зоной остеосклероза. Вследствие значительных крае- вых остеофитов суставная впадина ногтевой фаланги увеличивается, а головка проксималь- ной фаланги принимает грибовидную форму (рис. 52). Течение остеоартроза дистальных межфаланговых суставов также имеет особенности. Это прежде всего частые рецидивы реактивного синовита, который развивается как будто без всякой причины и проявляется покраснением, болезненностью и припухлостью мягких тканей в области суставов, движения в которых также становятся болезненными. Иногда в области геберденовских узелков появляются округлые образования величиной с горошину в виде пузырьков, наполненных студенистым содержимым. Одновременно в этой области по- являются пульсирующие боли. После отсасывания содержимого пузырьков или вытекания его через лопнувшую кожу боли уменьшаюк.я. Через несколько недель или месяцев припух- лость и болезненность в области узелкоз исчезают и они вновь становятся безболезненными и плотными. Учитывая клинические и рентгенологические признаки узелков Гебердена, С. А. Рейнберг рассматривает их как самостоятельное воспалительное заболевание суставов, 330 однако большинство авторов считают их особой разновидностью первичного де- формирующего остеоартроза, поскольку у больных в большинстве случаев поражаются и другие суставы (полиостеоартроз). Остеоартроз п роксимальных м е ж ф а л а н говых суставов кистей. У 50% больных с геберденовскими узелками отмечается аналогичное поражение проксимальных межфалан- говых суставов — узелки Бушера. В редких случаях эти узелки могут существовать и само- стоятельно на одном или нескольких суставах. По форме они отличаются от узелков Гебер- дена тем, что располагаются по боковой поверхности сустава, вызывая боковое увеличение сустава, отчего палец приобретает веретенообразную форму. Движения в суставе становятся несколько ограниченными. При наличии реактивного синовита создается картина, похожая на ревматоидный артрит. Остеоартроз п ястнозапястного сустава большого пальца. Эта форма, называемая также ризартрозом, наблюдается относительно часто у больных, имеющих артроз межфалан- говых суставов, особенно у женщин в период климакса. Ризартроз обычно двусторонний и проявляется болями по внутреннему краю запястья (в месте сочленения I пястной кости и трапециевидной кости запястья) при движениях большого пальца. Отмечаются ограничение движений в большом пальце и хруст. Иногда в развитой стадии появляется деформация кис- ти, обусловленная местным развитием остеофитов; подвижность кисти настолько ограничи- вается, что лишает больного трудоспособности, особенно если профессия связана с необхо- димостью повседневных движений в суставах кисти и большого пальца. Чаще течение болезни благоприятное без болей и ограничения подвижности и прояв- ляется главным образом местной деформацией кисти и рентгенологическими признаками остеоартроза пястнотрапециевидного сустава. Остеоартроз других суставов верхних и нижних конечностей. Наблюдается значи- тельно реже. Для остеоартроза локтевого сустава характерны значительные краевые костные разрастания вокруг суставной поверхности локтевой кости. Остеофиты могут обусловить ограничение подвижности (преимущественно разгибание сустава) и вынужденное положе- ние сустава — небольшое сгибание в локтевом суставе. На рентгенограммах, кроме призна- ков артроза, могут выявляться множественные свободные костнохрящевые тела («суставные мыши»)._При деформирующем остеоартрозе плечевых суставов отмечается поражение суб- акромиального сочленения (второго плечевого сустава), что обусловливает болезненное ог- раничение отведения плеча в сторону (см. раздел «периартриты»). Деформаций плечевого сустава обычно не наблюдается. Иногда развивается небольшая атрофия близлежащих мышц. Артроз истинного плечевого сустава наблюдается редко. На рентгенограмме в ранней стадии четкий овальный контур суставной впадины (остеосклероз). В последующем — су- жение суставной шели. Между головкой плеча и сочленяющейся поверхностью суставного отростка лопатки наблюдаются остеофиты в нижневнутреннем отделе плечевой головки, субхондральный ос- теосклероз с небольшими кистами. Иногда наблюдается уплотнение головки плеча. Артроз плечевого сустава обычно связан с внутрисуставным переломом, остеонекрозом головки плеча, хондрокальцинозом, дисплазией головки плеча, поражением сухожилий передних ро- таторов плеча, т. е. чаще бывает вторичным. Первичный артроз с симметричным поражени- ем плечевых суставов — поражение редкое, как и артроз акромиоключичного сустава. Чаще наблюдается остеоартроз грудиноключичног о сустава, который часто сочетает- ся с плечелопаточным периартритом. Он проявляется припухлостью, а затем и деформацией сустава и небольшими болями при движениях в этом суставе. Рентгенологически обнаружи- ваются сужение наружнонижней части суставной щели и нижние остеофиты. Изолированное поражение этого сустава чаще всего не первичнодегенеративного происхождения, а вследст- вие перенесенного инфекционного, ревматоидного или какоголибо другого артрита. 331 Деформирующий остеоартроз голеностопного сустава в большинстве случаев травма- тического происхождения и очень редко бывает первичным. Он обусловливает нарушение ходьбы, иногда вынужденное положение сустава. Нередко отмечается остеоартроз первого плюснефалангового сустава, обусловленный прежде всего нарушением статики (поперечное и продольное плоскостопие), а иногда трав- мой или постоянной травматизацией, связанной с профессией; обычно бывает двусторонним. Клинически артроз проявляется болезненностью, ограничением подвижности большого пальца стопы и затруднениями при ходьбе. Поперечное плоскостопие ведет к отклонению пальца в наружную сторону (halux valgus). Вследствие частой микротравматизации дефор- мированного сустава и наличия остеофитов возникает воспаление серозной сумки вблизи сустава (бурсит), который часто принимает хроническое течение. Рентгенологически отмечается сначала сужение суставной щели с образованием не- больших кист и остеосклероз. Затем дорсальные остеофиты и, наконец, подвывих и, далее, полный вывих головки первой плюсневой кости. Полиостеоартроз (артрозная болезнь) в настоящее время частый вариант остеоартроза с множественным поражени ^ ем периферических и межпозвонковых суставов. Полиостео- артроз может быть первичным и вторичным. Вторичный Полиостеоартроз возникает глав- ным образом у больных, имеющих метаболические полиартриты — подагру, пирофосфат- ную артропатию, охроноз и др. Первичный Полиостеоартроз был описан в 1952 г. английскими учеными J. Kellgren и R. Moore под названием «генерализованный остеоартроз». Это заболевание, кроме того, час- то именуется как «болезнь Келлгрена», или «артрозная болезнь». В основе полиостеоартроза лежит генерализованная хондропатия со снижением рези- стенции хряща к давлению и слабость связочномышечного аппарата, связанная с деградаци- ей протеогликанов. Возникновение полиостеоартроза связывают прежде всего с генетиче- скими особенностями, так как заболевание часто имеет семейную агрегацию, хотя характер наследования остается неясным. Болеют преимущественно женщины в период менопаузы (85 %), что свидетельствует и о роли эндокринного фактора. Развивающаяся множественная хондропатия долго остается латентной, если функ- циональная нагрузка невелика. При относительной перегрузке хряща развивается Полио- стеоартроз, чему способствует недостаточность функции связок и сухожилий, обус- ловливающая неустойчивость сустава и нарушение статики. Изменение механической резистентности межпозвонкового хряща к нагрузке ведет к дегенеративным изменениям студенистого ядра, растрескиванию фиброзного кольца и раз- витию дископатии. Эта же причина приводит к множественному поражению сухожилий, главным образом в местах их прикрепления к кости. |