Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Клиника. Поражение суставов является одним из основных, а иногда и единствен- ным клиническим проявлением гемохроматоза. Однако в большинстве случаев хроническая артропатия развивается у больных, уже имеющих характерные черты гемохроматоза — пиг- ментацию кожи, увеличение и цирроз печени, признаки диабета, миокардиодистрофию в не- которых случаях с недостаточностью миокарда. Артропатия часто начинается с поражения проксимальных межфаланговых суставов II и III пальцев. Подобная локализация, хроническое течение и частое развитие эрозивных изменений локтевого шиловидного отростка делают этот ранний синдром похожим на рев- матоидный артрит. В дальнейшем могут поражаться дистальные межфаланговые, а также пястнозапястные, локтевые и коленные, тазобедренные (редко), плечевые суставы. Отмеча- ются несильные боли, некоторое ограничение движений и деформации, схожие с теми, кото- рые наблюдаются при артрозе. На фоне этой хронической прогрессирующей артропатии при одновременном наличии пирофосфатной артропатии наблюдаются острые приступы псевдо- подагры. Рентгенография. Рентгенологические изменения идентичны таковым при артрозе — сужение суставной щели, уплотнение субхондральной кости, множественные кисты. Однако выявляют меньше остеофитов, но часто диффузный остеопороз. При сочетании с хондро- кальцинозом на рентгенограмме обнаруживается характерная кальцификация суставных хрящей. Диагноз. Диагноз гемохроматоза устанавливают на основании характерной пигмен- тации кожи, наличия цирроза печени, гипергликемии и хронической артропатии с локализа- цией процесса в крупных суставах и проксимальных межфаланговых суставах кистей и под- тверждают гистологическим исследованием биоптатов кожи (скопление меланина в базаль- ном слое кожи), синовиальной оболочки, печени (отложение гемосидерина в гепатоцитах), а также наличием повышенного содержания железа в сыворотке крови. Однако следует учи- 311 тывать, что в ранней стадии первичного гемохроматоза содержание железа в сыворотке кро- ви может быть нормальным. Важную диагностическую роль играет десфераловый тест — повышенное выделение железа с мочой после нагрузки десфералом. Дифференциальный диагноз. В ранней стадии заболевания следует проводить диф- ференциальный диагноз с ревматоидным аотоитом. Для гемохрпмятпча хяпяктрпно отсутст- вие вьюяж^нныу воспалительных изменений в суставах и преимущественно дегенеративный процесс в суставах на рентгенограммах, а так+ке наличие таких типичных признаков, как пигментация кожи и др. Суставной синдром при гемохроматозе иногда трудно отличить от такового при деформирующем остеоартрозе, если не принять во внимание нехарактерное для последнего поражение пястнозапястных суставов, шиловидного отростка, маловыраженный остеофитоз на рентгенограммах. В сомнительных случаях диагноз решается на основании данных гистологического исследования биоптатов кожи и синовиальной оболочки, позво- ляющего обнаружить отложения гемосидерина, и повышения содержания сывороточного железа. Лечение. Наиболее эффективным методом являются периодические кровопускания, плазмаферез, гемосорбция с целью удаления избытка железа из организма, а также ограни- чение введения железа с пищей. Эффективным является применение препарата десферал (дефероксамин), который способствует выведению железа из организма (500—1000 мг внут- римышечно 1—2 раза в день в течение 2—3 месяцев, 3—4 раза в год). Длительное примене- ние этого препарата вызывает ремиссию и стабилизацию процесса. Как симптоматические средства, уменьшающие боль и воспаление в суставах, применяют АПВП (индометацин, вольтарен, бруфен и др.) При наличии диффузного остеопороза необходимо ограничить фи- зическую нагрузку на суставы, назначить препараты кальция (до 1—2 г в день в течение 20 дней каждого месяца) и фосфора (1,5 г/сут), а также анаболические стероиды (неробол в таб- летках по 0,005 г 1—2 раза в день), или метандростенолон (по 0,025—0,05 г/сут), или рета- болил по 0,05 г внутримышечно 1 раз в нед, а также витамин Da (кальциферол по 2000— 4000 МЕ/сут). В последнее время для лечения остеопороза применяются кальцитрин 2—3 ЕД в день, при тяжелых формах до 5 ЕД в день подкожно или внутримышечно в течение месяца (по- вторный курс не раньше чем через два мес), а также кальцитонин по 50—100 ME через день или оссин (флюорид натрия) по 60—80 мг в день. Препараты применяются длительно, года- ми. Под их влиянием уменьшаются боли и нормализуется обмен кальция в организме. При тяжелых поражениях тазобедренного сустава с выраженными деформациями суставных поверхностен и ограниченной подвижностью показано хирургическое лечение. Глава 17 ОСТЕОАРТРОЗ Остеоартроз (ОА) — дегенеративнодистрофическое заболевание суставов, характери- зующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующими изменениями сустав- ных поверхностей и развитием краевых остеофитов. что приводит к деформации суставов. Проявления небольшого реактивного синовита являются вторичными по отношению к деге- неративным изменениям хряща. Вот почему термин «остеоартрит», предложенный в 1907 г. Гарродом (Garrod) и используемый иногда за рубежом, является неверным, так как не отра- жает сущности этого заболевания. Остеоартроз относится к числу наиболее древних заболеваний человека и животных. При палеонтологических исследованиях изменения костного скелета типа остеоартроза на- ходили у людей, живших еще в каменном веке. В 1802 г. Геберден (Heberden) впервые описал артроз дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена). Однако самостоятельной нозологической формой Остеоартроз был официально признан лишь в 1911 г., когда на Международном конгрессе врачей в Лон- 312 доне Н. Miiller предложил разделить все заболевания суставов на первичновоспалительные и первичнодегенеративные и отнес к последним Остеоартроз. ОА является наиболее распространенной формой суставной патологии. По данным ревматологов Европы и США, на долю этого заболевания приходится до 60—70 % всех РБ. Эпидемиологические исследования М. Астапенко и соавт. (1975), Р. Otte (1969), J. Lawrence (1971) показали, что остеоартрозом болеет 10—12% обследованного населения всех возрастов. При этом частота заболевания нарастает с возрастом: среди лиц старше 50 лет достигает 27,1 %, а старше 60 лет— 97 %. Распространение артроза среди населения СССР, по данным Л. И. Беневоленской и соавт. (1986), соответству- ет 6,4%. Хотя полная инвалидизация больных артрозами наблюдается относительно редко (кроме больных коксартрозом), заболевание часто служит причиной временной нетрудоспо- собности. Поданным финских ревматологов [Patiala Н. et al., 1973], нетрудоспособность изза артроза и спондилеза за последнее десятилетие увеличилась в 3—5 раз. По данным боль- шинства авторов, артроз выявляется у мужчин и женщин одинаково часто, за исключением артроза дистальных межфаланговых суставов, который встречается в 10 раз чаще у женщин. Клинические проявления артроза начинаются преимущественно в возрасте 40—50 лет, у женщин главным образом в период менопаузы. Классификация. ОА принято разделять на первичные (у 40— 50 %) и вторичные (у 50—60 %). Под первичным, или генуинным, понимают такой артроз, при котором дегенера- тивный процесс развивается на здоровом до этого суставном хряще, например, под влиянием чрезмерной функциональной перегрузки. Вторичный артроз — это дегенерация предвари- тельно уже измененного суставного хряща после травмы, внутрисуставных переломов, арт- рита, остеонекроза, метаболических, нервных, эндокринных и сосудистых нарушений, изме- няющих физикохимические свойства хряща или конгруэнтность суставных поверхностей. Однако в настоящее время целесообразность разделения артрозов на первичные и вторичные оспаривается, так как в связи с улучшением диагностики все чаще артрозы, рас- сматриваемые ранее как первичные, оказываются вторичными или имеют ком бинированн- ное происхождение. По современнным данным, дегенерация суставного хряща при артрозе происходит вследствие двух основных причин: чрезмерной механической и функциональной перегрузки здорового хряща (превышающей физиологическую) и снижения резистентности суставного хряща к обычной физиологической нагрузке. Исходя из этого французские ученые F. Ficat и J. Arlet (1977) предложили выделять механические артрозы, обусловленные «абсолютной» перегрузкой здорового хряща (про- фессиональная, бытовая, спортивная перегрузка вследствие различных дисплазий и наруше- ний статики), т.е. первичные артрозы, и структурные артрозы, в основе которых лежат изме- нения структуры и трофики суставного хряща, в результате чего он перестает справляться с обычной физиологической нагрузкой (относительная перегрузка хряща); эти артрозы явля- ются вторичными, поскольку происходит дегенерация предварительно измененного хряща. Эта классификация более точна, однако она не всегда приемлема, так как практиче- скому врачу бывает трудно решить, в каких случаях перегрузка хряща является абсолютной, а в каких — относительной. Кроме того, оба вида перегрузки могут сочетаться. Например, патогенетическое значение асимптомной дисплазий может выявиться под влиянием какой- либо причины, изменяющей резистентность хряща (аллергия, ушиб, нарушение кровообра- щения). Поэтому остается рациональным более простое и понятное для практического врача разделение артрозов на первичные и вторичные. Этиология. Основной причиной развития ОА является несоответствие между меха- нической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями со- 313 противляться этой нагрузке, что в конце концов приводит к дегенерации и деструкции хря- ща. Подобная ситуация создается прежде всего при наличии механической перегрузки, на- пример, при тяжелой физической работе с часто повторяющимися стереотипными движе- ниями, нагружающими одни и те же суставы (артроз плеча у кузнеца, лучезапястного суста- ва у маляра, суставов позвоночника у грузчика), или чрезмерных занятиях спортом (артроз коленных суставов у бегунов, футболистов), при выраженном ожирении и др. Другая группа причин, ведущих к перегрузке хряща, — нарушение нормальной кон- груэнтности суставных поверхностей здорового хряща. В результате происходит неравно- мерное распределение нагрузки по всей поверхности хряща, причем основная нагрузка пада- ет на небольшую площадь в месте наибольшего сближения суставных поверхностей. В этом месте хрящ быстро дегенерирует. В ряде случаев нагрузка остается нормальной, но значи- тельно изменяются физикохимические свойства хряща, что делает его менее устойчивым к обычной нагрузке. К этому приводят: многочисленные причины первичного изменения сус- тавного хряща — травма или контузия, изменение кости — нарушение субхондрального кровообращения, изменения, возникающие со стороны синовиальной оболочки, различные артриты (инфекционные и неинфекционные), гемартроз, метаболические нарушения (пода- гра, охроноз, пирофосфатная артропатия, гемохроматоз и др.), нарушения эндокринной и нервной систем (диабет, акромегалия и др.), наследственный фактор. К сожалению, уровень современной диагностики не всегда позволяет выяснить связь между развитием ОА и наличием одного или нескольких из перечисленных факторов, вслед- ствие чего истинная причина артроза остается невыясненной и его относят к числу первич- ных, или генуинных. По данным F. Ficat и J. Arlet, 10 % ОА является действительно механическими, пер- вичными. Все остальные относятся к вторичным—явным или нераспознанным (структур- ные). В настоящее время известны следующие этиологические факторы ОА: 1) дисплазии, приводящие к уменьшению конгруэнтности суставных поверхностей; 2) нарушение статики — смещение оси тела, гиперподвижность; 3) функциональная перегрузка, ведущая к микро- травматизации хряща; 4) травма сустава — внутрисуставной перелом, вывих, контузия; 5) инфекционный артрит острый или хронический (септический, туберкулезный и т.д.); 6) не- специфическое воспаление сустава (ревматоидный артрит и др.); 7) хронический гемартроз (гемофилия, ангиома); 8) ишемия кости и остеонекроз; 9) остеодистрофия (болезнь Педжета); 10) нарушение метаболизма—хондрокальциноз, подагра, охроноз, гемохроматоз и др.; 11) нервные наруше- ния — с потерей чувствительности (нейротрофическая артропатия); 12) эндокринные нару- шения (акромегалия и др.); 13) наследственность. Таким образом, артроз является мульти- факториальным заболеванием. Роль неследственного фактора в происхождении ОА дискутируется. Она, безусловно, признается всеми авторами лишь при двух типах артроза: при так называемом первичном генерализованном остеоартрозе, или болезни Келлгрена,— варианте заболевания с множест- венным поражением суставов (полиостеоартроз), в том числе и межфаланговых суставов кистей, а также при наличии изолированного поражения дистальных межфаланговых суста- вов (узелков Гебердена). Согласно исследованиям J. Lawrence (1971), в семьях больных генерализованным ОА это заболевание встречается в 2 раза чаще, чем в популяции, а в семьях, где родители имеют узелки Гебердена, оно обнаруживается в 3/2 раза чаще, чем в контрольных семьях. Эти же авторы обнаружили генерализованный остеоартроз у 67 % монозиготных и у 33 % дизигот- ных близнецов женского пола. 314 По современным представлениям, ОА является мультифакториальным заболеванием, наиболее соответствующим полигенной модели наследования (Беневоленская Л. И., Брже- зовский М. М., 1988). Однако и в других случаях развития ОА не исключено влияние наследственного фак- тора. Так, возможна наследственная передача врожденных аномалий скелета, слабости су- хожильносвязочного аппарата и суставной капсулы и других нарушений, приводящих к из- менениям конгруэнтности суставных поверхностей и гиперподвижности сустава, а следова- тельно, к развитию ОА. Предполагают также значение генетического фактора в образовании хряща «низкого качества», малоустойчивого к повседневной микротравматизации, хотя серьезных, научно обоснованных доказательств этого не имеется. Французские авторы придерживаются мнения об эндокринном механизме развития дегенерации хряща как об одном из факторов патогенеза ОА. Они основываются на наруше- нии гипофизарногенитального равновесия в период менопаузы, когда у женщин чаще всего развивается артроз, а также на экспериментальных данных, показавших, что введение мы- шам экстракта передней доли гипофиза вызывает артрозоподобные изменения хряща, а вве- дение эстрогенов, наоборот, оказывает благоприятное влияние на процессы обмена в хряще. Однако в клинике это подтвердить не удалось. A. RubenDuval и J. Villiaumey (1978) объясняют развитие первичного артроза в пери- од менопаузы недостаточностью регуляторной системы синтеза и дифференциации хряща, управляемой соматотропными гормонами и их медиаторами. Эта система активируется эст- рогенами и ингибируется глюкокортикоидами. Хотя попытка патогенетической терапии больных, основанной на этих предположениях, не удалась, все же нельзя исключить патоге- нетического значения эндокринного фактора в развитии хотя бы некоторой части артрозов. Наиболее частыми причинами развития артрозов F. Ficat, G. Arlet (1977) считают дис- плазии и нарушение статики при артрозах механического типа, травматизм и ишемию кости при структурных артрозах. Однако очень часто артроз является результатом одновременного сочетания нескольких этиологических факторов, например, травматизма, дисплазии, нару- шения статики, ожирения, профессионального микротравматизма. Латентный, или компен- сированный, артроз может развиться под влиянием какоголибо случайного (провоцирующе- го) фактора, напри мер, травмы, но истинная """"ч" Вот почему углубленный анамнез и тщательное обследование необходимы для этио- логической диагностики. Патологическая анатомия. G. Pommer (1914), И. Л. Клионер (1962) показали, что изменения хряща при остеоартрозе сходны со старческими инволютивными изменениями. В основе этих изменений лежит нарушение метаболизма основного вещества хряща с потерей его главной составной части — протеогликанов. Убыль протеогликанов приводит к сниже- нию гидрофильности хряща и нарушению процессов диффузии в нем, в результате чего про- исходит его медленная дегенерация. Так как возрастные дистрофические изменения сустав- ного хряща развиваются чрезвычайно медленно и не сопровождаются выраженными измене- ниями окружающих тканей (синовиальной оболочки и субхондральной кости), то обычно отсутствуют клинические проявления этого процесса. Установлено, что при ОА в суставном хряще нарушается метаболизм с развитием протеогликановой недостаточности. В результате деполимеризации протеогликанов образуются белковополисахаридные комплексы с более низкой молекулярной массой, легко покидающие хрящ. Это позволило рассматривать ОА как проявление раннего старения суставного хряща. Однако отмечены характерные особенности ОА по сравнению с инволютивными из- менениями суставов — раннее наступление и быстрое развитие изменений хряща, сочетаю- щихся с дегенеративными изменениями суставных поверхностей эпифизов и синовиально- капсульного аппарата. Эти особенности позволяют отделить ОА от инволютивных измене- 315 ний — так называемого старческого артроза и рассматривать его как самостоятельную нозо- логическую форму. Было показано, что патологический процесс при ОА отличается от возрастных изме- нений хряща более интенсивной убылью протеогликанов, более выраженными морфологи- ческими изменениями структуры хряща (разволокнение, фрагментация), сопровождаю- щимися интенсивной пролиферацией хондроцитов, гипергидратацией хряща, наличием ре- активного синовита, иногда уже в ранней стадии процесса [Астапенко М. Г. и др., 1982; Mankin J., Muir H., 1978). Анатомически изменения суставных тканей при остеоартрозе хорошо изучены. Сна- чала появляется неравномерность поверхности суставного хряща. Он делается сухим, мут- ным, шероховатым, теряет свою упругость и эластичность. Дальше происходит его разво- локнение, растрескивание и изъязвление с обнажением подлежащей кости и отделением фрагментов, которые переходят в суставную полость, образуя свободные тела. Местами хрящ обызвествляется. Все эти изменения происходят прежде всего в зоне наибольшей на- грузки, т. е. в середине суставной поверхности, и приводят к тому, что хрящ теряет свои свойства амортизатора, смягчающего давление на подлежащую кость. В результате повы- шенного давления субхондральная поверхность кости отшлифовывается, уплотняется, дела- ется отполированной, т. е. развивается субхондральный остеосклероз. В области остео* склероза уже в ранней стадии болезни обнаруживается артериальная и венозная гиперемия с последующим развитием участков ишемии и склероза, на месте которых образуются округ- лые дефекты костной ткани — геоды, или кисты. Некоторые поверхностно расположенные кисты могут вскрываться внутрь суставной поверхности (эрозивный артроз). Одновременно в периферических участках суставных поверхностей, которые значительно лучше васкуляри- зированы, происходит компенсаторное разрастание хряща с последующей его васкуляриза- цией и окостенением — образование остеофитов. Некоторые авторы считают, что остеофиты образуются в результате окостенения соединительной ткани в месте соприкосновения хряща с суставной капсулой (рис. 47). В более поздней стадии развиваются вторичные фиброзносклеротические изменения синовиальной оболочки и капсулы. Происхождение их Р. Otte (1974) связывает с тем, что не- достаточность двигательной функции пораженного сустава (вследствие щажения его боль- ным) приводит к изменениям циркуляции в суставных тканях и развитию в них склероза. Кроме того, при ОА в синовиальной оболочке периодически возникает небольшое очаговое воспаление. По современным данным, возникновение этого реактивного синовита связано с наличием в синовиальной полости кусочков некротизированного хряща. Согласно другой точке зрения, образование кист обусловлено повышенным давлени- ем синовиальной жидкости на суставные поверхности, проникающей в субхондральную кость и образующей в ней дефекты (Hohmeister H., 1982). Детрит как инородное тело фаго- цитируется лейкоцитами, образуя «ревматоидоподобные клетки», а освободившиеся из лей- коцитов (в процессе фагоцитоза) лизосомальныё ферменты и образующиеся кинины повы- шают проницаемость капилляров и вызывают развитие синовита. Этот рецидивирующий си- новит также способствует развитию фиброза синовиальной оболочки. Артрозы коленного и локтевого суставов иногда осложняются вторичным остеохон- дроматозом вследствие скопления в суставной полости костнохрящевых обломков. 316 1 — нормальный сустав; 2 — ранняя стадия — дегенерация суставного хряща; 3 — поздняя стадия — почти полное разрушение хряща, уплотнение и деформация суставных поверхностей костей, краевые остеофиты, хрящевой детрит в суставной полости. Гистологические изменения артрозного хряща, особенно в ранней фазе процесса, еще недостаточно изучены, так как в начальной стадии болезни артроз протекает асимптомно, а идентификация возрастных изменений хряща (на трупах) с ранним артрозом по изложенным выше причинам неубедительна. Согласно современным экспериментальным данным, наиболее ранние изменения хряща в стадии так называемой преартрозной хондропатии состоят в обеднении матрикса поверхностного слоя хряща протеогликанами (потеря метахромазии), что сопровождается гипергидратацией хряща. Одновременно наблюдается некроз некоторых хондроцитов. На- блюдается также дезорганизация и уплотнение фибрилл коллагена. В дальнейшем проис- ходит разволокнение (дефибрилляция) поверхностного отдела хряща. В более глубоких сло- ях хряща наряду с некрозом хондроцитов развиваются реактивные изменения — гипертро- фия и пролиферация хондроцитов с увеличением их синтетической функции — повышен- ным синтезом протеогликанов, что в эксперименте подтверждается увеличением включения радиоактивного сульфата в артрозный хрящ, а также сохранением метахромазии (при окра- шивании толуидиновым синим) вокруг хондроцитов. Однако, как предполагают A. Ruben- Duval и J. Villiaumev, в этих условиях хондроциты вырабатывают неполноценные и неста- бильные протеогликаны (рис. 48). Гистологические исследования Е. Vignon и М. Arlot (1978) в начальной стадии ОА показали, что клеточные изменения (некроз хондроцитов и умень- шение числа клеток, перехондроцитарных лакун) могут предшествовать деструкции хряща. Все эти изменения развиваются только в зоне наибольшей нагрузки. В развернутой стадии ОА гистологически определяются вертикальные трещины хря- ща, вплоть до субхондральной кости, более выраженное уменьшение метахромазии, дема- скировка коллагеновых волокон, уменьшение количества хондроцитов в поверхностных и глубоких слоях хряща со значительным умень |