Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Дифференциальный диагноз. В ранний период болезни острый подагрический мо- ноартрит, особенно если он протекает без поражения большого пальца стопы, следует преж- де всего дифференцировать с острым инфекционным артритом, который может дать иден- тичную клиническую картину: внезапное начало, резкие боли, быстрое нарастание экссуда- та, лихорадка. В этих случаях помогает тщательно собранный анамнез — указания на перио- дически повторяющиеся подобные приступы, проходящие без всяких остаточных явлений (при подагре), и наличие в прошлом или в настоящем времени какой-либо инфекции или травмы, затяжное течение артрита, выявление лимфангоита, хороший эффект антибиотиков (при остром инфекционном артрите). Если острый подагрический приступ протекает по типу полиартрита, особенно с по- ражением суставов рук, его иногда приходится дифференцировать с ранней стадией РА, ревматическим или реактивным аллергическим полиартритом. В этих случаях следует учи- тывать отсутствие указаний на инфекционную аллергию, отсутствие признаков поражения сердца. Имеет значение и очень быстрое развитие подагрического приступа с очень острыми болями, яркой гиперемией кожи над пораженным суставом с последующей ее цианотично- стью и шелушением, что обычно отсутствует при указанных выше заболеваниях. Подозрение на РА может возникнуть и при подостром подагрическом артрите одного — двух крупных суставов, так как РА, особенно у молодых людей, может начинаться по ти- пу моно- или олигоартрита. Однако при этом наблюдается затяжное течение артрита с по- степенным образованием дефигурации, а иногда и контрактуры сустава. При остром подаг- рическом артрите с резкими болями, лихорадкой, значительным отеком и гиперемией кожи вокруг сустава может возникнуть подозрение на рожу. Но при этом не наблюдается харак- терного для рожи валикообразного инфильтрата по периферии, резко ограничивающего об- ласть поражения, а также буллезных элементов на фоне гиперемирован-ной кожи. Острый 288 приступ подагры чрезвычайно трудно отличить от приступа острого артрита при хондро- кальцинозе (псевдоподагре), дающем идентичную клиническую картину. Однако при этом заболевании отсутствуют гиперурикемия, тофусы и кристаллы урата в синовиальной жидко- сти. Хронический подагрический артрит (полиартрит) также иногда смешивают с хрони- ческим РА, так как в обоих случаях наблюдается длительное течение с периодическими обо- стрениями, а тофусы в области локтевых суставов принимают за ревматоидные узелки. Раз- личие заключается в том, что при подагре обострения артрита более резкие и более корот- кие. Деформация суставов объясняется не пролиферативными явлениями в периартикуляр- ных тканях, а инфильтрацией суставных и околосуставных тканей уратами с разрушением этих тканей и костными разрастаниями вокруг суставных поверхностей (вторичный остео- артроз). На рентгенограмме суставов при подагре наблюдаются характерные дефекты кости — «пробойники». Подагрические узелки (тофусы) плотнее и имеют более неправильную фор- му, чем ревматоидные узелки, и иногда могут быть очень крупными (с куриное яйцо и бо- лее). Кожа над крупными тофусами истончена, и сквозь нее просвечивает беловатое содер- жимое, а иногда имеется свищ с выделением кашицеобразной массы уратов. Гистологиче- ское исследование позволяет четко отдифференцировать тофус от ревма-тоидного узелка. В некоторых случаях, когда у больного хронической подагрой клинически и рентге- нологически имеются признаки вторичного деформирующего артроза, ошибочно ставят ди- агноз первичного остеоартроза, а подагрические приступы (особенно если они протекают подостро) принимают за рецидивирующий реактивный синовит. Однако при первичном де- формирующем артрозе боли в суставах носят преимущественно механический характер (возникают при нагрузке на сустав, больше по вечерам), обострения си-новита протекают значительно мягче, чем при подагре, без значительного отека и без гиперемии кожи, быстро стихают в покое, при этом отсутствуют тофусы, а на рентгенограммах нет характерных для подагры «пробойников». При установлении диагноза подагры весьма важен вопрос, не является ли подагра вторичной. Он разрешается с помощью тщательного расспроса и исследования больного на предмет наличия у него факторов, которые могут обусловить развитие вторичной подагры, — болезней крови, злокачественных опухолей, длительного применения диуретиков и т. д. Кроме этого, необходимо учитывать и клинические особенности вторичной подагры, более старший средний возраст больных, большую частоту поражения женщин, отсутствие семейных случаев заболевания, более высокие показатели гиперурикемии и урикозурии с очень частым образованием камней в мочевых путях. Лечение. Лечение подагры должно быть направлено на предупреждение и купирова- ние острого приступа и отложения уратов в тканях, а также на их рассасывание. С помощью современных лечебных препаратов можно как быстро купировать острый приступ подагры, так и нормализовать содержание мочевой кислоты в сыворотке у боль- шинства больных (при условии применения соответствующих препаратов в течение всей жизни). Бессимптомная гиперурикемия требует лечения только в том случае, если содержание мочевой кислоты в сыворотке крови достаточно велико — постоянно выше 0,54 ммоль/л и, следовательно, имеется большой риск развития острого приступа или образования камней из уратов. При гиперурикемии ниже 0,54 ммоль/л, не сопровождающейся клиническими сим- птомами .подагры, лечения не требуется. Лечение острого приступа подагры. Наиболее сильным средством, подавляющим острый подагрический артрит, является препарат безвременника — колхицин. По современ- ным взглядам, механизм действия колхицина заключается главным образом в его подав- ляющем влиянии на функции полиморфно-ядерных лейкоцитов — миграцию и фагоцитоз 289 кристаллов урата. Кроме того, колхицин влияет на экскрецию уратов и их растворимость в ткани. Колхицин применяют с самого начала приступа, лучше до его развития, при наступ- лении продромальных явлений (тяжесть и неопределенные неприятные ощущения в суста- ве). Доза колхицина 1 мг через каждые 2 ч или 0,5 мг через каждый час, но не более 4 мг в первые сутки лечения с последующим постепенным снижением дозы. На 2-й и 3-й день дозу уменьшают на 1 и 1,5 мг/сут, на 4-й и 5-й день — на 2 и 2,5 мг/сут соответственно. После прекращения приступа колхицинотерапию продолжают в течение 3—4 дней. Колхицин вы- зывает токсические явления со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, тошнота, рво- та), вследствие чего иногда приходится быстро снижать дозу или даже отменить препарат до окончания приступа. Через несколько дней после отмены колхицина токсическое действие его исчезает. Под влиянием колхицина через 24—48 ч у 60—75 % больных резко уменьшаются бо- ли и опухание сустава. У остальных 40— 25 % больных колхицин может оказаться неэффек- тивным вследствие значительных побочных явлений, что не позволяет достигнуть требуемой дозировки, или неправильной методики лечения, когда колхицин назначают поздно — через несколько дней после начала приступа или в слишком низких дозах. Действие колхицина на острый подагрический артрит настолько специфично (подоб- ного влияния он не оказывает ни при каком другом артрите), что эффект от колхицина явля- ется общепринятым диагностическим тестом, подтверждающим наличие подагры. Эффективными средствами лечения острой подагры являются также пиразолоновые и индольные препараты. Пиразолоно-вые препараты — бутадион, реопирин, кетазон, фенил- бута-зон—достаточно эффективны и менее токсичны, чем колхицин.^ Они обладают выра- женным противовоспалительным действием и, кроме того, усиливают выделение уратов из организма. Их назначают в дозе не менее 200 мг в первые несколько дней с последующим ее снижением. Препараты индольного ряда — индоцид, индоме-тацин, метиндол — дают хороший лечебный эффект, хотя и менее выраженный, чем производные пиразолона. Препараты в 1-й день принимают по 100—150 мг/сут, затем дозу снижают. Индометацин в высокой дозе мо- жет вызвать головную боль, головокружение, тошноту, поэтому при гипертонической болез- ни и нарушении функции желудочно-кишечного тракта его следует применять осторожно, лучше в виде свечей по 100 мг. Кортикостероидные препараты вследствие отчетливого противовоспалительного дей- ствия можно назначать при остром приступе подагры, особенно больным, у которых все на- званные выше препараты не оказали эффекта или вызывали лекарственную реакцию. Однако кортикостероиды не дают стойкого эффекта, а после их отмены признаки артрита могут во- зобновиться. Ввиду этого существует опасность длительной кортикостероид-ной терапии и кортикозависимости, что вынуждает многих авторов отрицательно относиться к их приме- нению при подагре. Мы считаем, что при резистентности к другим препаратам можно в те- чение нескольких дней применять преднизолон (по 20— 30 мг/сут с последующим снижени- ем дозы), но обязательно на фоне малых доз бутадиона или индоцида, переносимых больны- ми. После окончания приступа и отмены преднизолона прием этих препаратов продолжают еще в течение недели или 10 дней. В случае резчайших болей в суставе в первые 1—2 дня приступа, когда еще не про- явилось действие применяемых препаратов, быстрый аналгезирующий и противовоспали- тельный эффект можно получить при внутрисуставном введении 50—100 мг преднизолона в крупный или в средний сустав и 25 мг в малый сустав. После этого боли и экссудация в сус- таве резко уменьшаются уже через несколько часов. Помимо применения лекарственных препаратов, во время острого приступа подагры необходимы полный покой, малокалорийная диета и обильное щелочное питье до 2,5 л/сут. 290 Длительное лечение подагры. Важнейшим компонентом терапии подагры является специальная антиподагрическая диета, бедная пуринами, белками и липидами. Из рациона должны быть исключены все продукты, богатые пуринами: мясные супы и экстракты, почки, печень, легкие, мозги, дичь, раки, жирные сорта рыбы, жареное мясо, мясо молодых живот- ных (телятина, молодая ГшрдНИпа, i,,hiil.7l ЯТа i , бобОВЫС рЗСТСНИЯ (ГО^/л. бобы. фйСОЛЬ), зеленый горошек, цветная капуста. Мясо или рыбу употребляют только в вареном ви- де 2—3 раза в неделю. Из мясных продуктов рекомендуются куры и ветчина, так как они от- носительно бедны пуринами. Количество белков не должно превышать 1 г/кг. Так как избы- ток пищевых липидов препятствует выведению мочевой кислоты ночками и провоцирует острый приступ подагры, следует исключить продукты, богатые жирами: яйца, колбасные изделия, жирные сорта молока и молочных продуктов. Пища больного подагрой должна со- держать не более 1 г жиров на 1 кг массы тела больного. При избыточной массе рекоменду- ются гипокалорийная диета, разгрузочные (овощные или фруктовые) дни 1 раз в неделю или 10 дней. Запрещаются алкогольные напитки, крепкий чай и крепкий кофе. Уже давно было замечено, что употребление этих веществ может провоцировать подагрические приступы. Изучение механизма гиперурикемического действия алкоголя [Rodnan G. Р., 1980] показало, что молочная кислота, образующаяся в процессе метаболизма этилового спирта, способна временно ингибировать почечную экскрецию мочевой кислоты. При нагрузке ал- коголем и пищей, богатой пуринами, содержание мочевой кислоты может увеличиться на 2—6,1 % против исходного, что ведет к изменению концентрации мочевой кислоты в сино- виальной жидкости, высвобождению микрокристаллов урата натрия из внутрисуставных хрящевах тофусов и развитию острого артрита. Так как приступ подагры может быть спро- воцирован не только быстрым повышением содержания мочевой кислоты в крови, но и бы- стрым снижением, больным подагрой не рекомендуется голодание. Для достаточного выве- дения мочевой кислоты больные должны иметь хороший диурез (не менее 1,5 л/сут), поэто- му рекомендуется обильное питье — до 2—2,5 л в день (если нет противопоказаний со сто- роны сердечнососудистой системы и почек). Рекомендуется щелочное питье (содовая вода, минеральные воды типа Боржоми), так как ощелачивание мочи снижает превращение урата натрия в менее растворимую мочевую кислоту. Подобная диета улучшает течение подагры, снижает частоту и интенсивность приступов, но не излечивает болезнь и не приводит к пол- ной нормализации содержания мочевой кислоты при его значительном повышении. Сниже- ние содержания мочевой кислоты только при соблюдении диеты небольшое. Базисная терапия подагры заключается в длительном применении лекарственных средств, нормализующих содержание мочевой кислоты в крови. Вопрос о показаниях к при- менению антиподагрических лекарственных средств остается дискутабельным. S. cle Se/e и A. Ryckewaert (1975) считают, ч то у больных с редкими приступами (без тофусов и хрони- ческого артрита) при содержании мочевой кислоты в крови ниже 0,47 ммоль/л можно огра- ничиться только диетой. Однако, по мнению W. N. Kelley (1972), антиподагрические препа- раты показаны во тканях и развития подагрической нефропатии. Основной принцип базисной терапии подагры — длительное и почти непрерывное применение антиподагрических средств в течение всей жизни больного, так как после их от- мены содержание мочевой кислоты вновь достигает прежних цифр и возобновляются при- ступы подагры. Все антиподагрические препараты, применяемые для длительного лечения подагры, деля i на: i) средства, уменьшающие синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы, превращающего гипоксантин в ксантин, ксантин в мочевую кислоту (ури- кодепрессивные препараты); 2) средства, повышающие экскрецию мочевой кислоты путем реабсорбции уратов почечными канальцами (урикозурические препараты). 291 К v р и к о д е п р е с с и в н ы м препаратам относятся аллопуринол и его аналоги — милурит, тиопуринол, а также гепатокаталаза, оротовая кислота. Наиболее эффективным из этих средств является аллопуринол (гидроксипиразолопиримидин). Механизм подавления аллопуринолом урикосинтеза заключается не только в ингибиции фермента ксантиноксида- зы, но и в снижении синтеза новых пуринов, обусловленном тормозящим действием нуклео- тида аллопуринола на первую реакцию этого синтеза. Снижение урикемии под влиянием ал- лопуринола сопровождается и снижением урикозурии и, таким образом, не связано с риском образования уратных камней в мочевых путях. Поэтому аллопуринол можно применять и при наличии почечной патологии (однако без выраженной почечной недостаточности). При- менение аллопуринола в дозе 200—400 мг/сут (в зависимости от уровня мочевой кислоты в крови) вызывает постепенное снижение содержания мочевой кислоты в крови до нормы в течение нескольких дней — 2—3 нед. По мере снижения гиперурикемии уменьшается и до- зировка аллопуринола, полная и стойкая нормализация урикемии обычно наступает через 4—6 мес, после чего назначается поддерживающая доза — 100 мг/сут. Значительное улучшение — урежение и уменьшение интенсивности приступов, раз- мягчение и расссасывание тофусов — наблюдается у большинства больных после 6—12 мес непрерывного применения аллонуринола. Однако заметного влияния на подагрическую неф- ропатию препарат не оказывает. Аллопуринол может с успехом применяться и при вторич- ной подагре, вызванной диуретинами или заболеваниями крови при лечении их цитостати- ками, когда под влиянием применения этих средств наступает быстрый распад нуклеиновых кислот клеток. В этих случаях доза цитостатиков должна быть уменьшена на 25 % во избе- жание токсических реакций. Применение аллопуринола может продолжаться многие годы с небольшими перерывами в 2—4 нед (при нормальном уровне мочевой кислоты в крови). Пе- реносимость препарата хорошая. Лишь изредка отмечаются аллергические реакции (зуд, кожное высыпание, аллергический отек Квинке, ВаСКУЛИТ) ИЛИ НРбол ЫППе ПЯЧЛПй^ени^ Ж"!У.1""НОКН1:»1НОГО тракта. Все изложенное выше относится и к аналогу аллопуринола — венгерскому препарату милуриту. Тиопуринол (меркаптопиразолопирамидин) снижает урикемию так же эффектив- но, как и аллопуринол, но гораздо лучше переносится больными. Механизм его действия за- ключается главным образом в торможении синтеза новых пуринов вследствие ингибиции фермента аминотрансферазы. Применяется в дозе 300 100 мг/сут. Оротовая кислота — менее активный препарат, уменьшающий синтез мочевой кисло- ты в самом начале пуринового цикла путем связывания фосфорибозолпирофосфата (обычно не более 0,12 ммоль/л). Одновременно он усиливает урикурию. Препарат хорошо переносит- ся больными в дозе 2—5 мг/сут. Лечение проводят курсами по 1 мес с перерывом в 1—2 нед. Препарат говяжей печени — гепатокаталаза — не только уменьшает синтез эндоген- ной мочевой кислоты, но и увеличивает ее распад. Подобно оротовой кислоте этот препарат уступает по своей эффективности алло и тиопуринолу. Его вводят внутримышечно 2—3 раза в неделю по 10000—25000 ед. К группе урикозурических средств относятся такие препараты, как антуран, кетазон, пробенецид (бенемид), этамид, ацетилсалициловая кислота. Общим механизмом их действия является снижение канальцевой реабсорбции уратов. в результате чего повышается выделе- ние мочевой кислоты почками. Однако установлено, что механизм их действия более сло- жен. Так, кетазон, пробенецид и антуран, повидимому, уменьшают связывание уратов бел- ками плазмы и, следовательно, увеличивают их фильтрацию клубочками. Недостатком всех урикозурических средств является то, что при увеличении выделе- ния мочевой кислоты почками они тем самым способствуют осаждению ее в мочевых путях, вызывая приступы почечной колики главным образом у больных, страдающих мочекамен- ной болезнью. Поэтому подобным больным урикозурики не показаны. Многие авторы счи- 292 тают, что лучше избегать применения урикозурических средств при высоком содержании мочевой кислоты в моче (свыше 3,56 ммоль/сут), а лучше назначать этим больным урикоде- прессивные средства. Применение урикозурических препаратов следует обязательно сочетать с обильным щелочным питьем (до 2 л/сут), что является профилактикой почечной колики. В отдельных случаях эти препараты могут усилить симптомы почечной недостаточности при наличии у больного «подагрической почки». Пробенецид (бенемид) — производное бензойной кислоты — наиболее изученное и широко применяемое средство при подагре. Препарат назначают в дозе 0,5 г (не более 4 таб- леток в день). Суточная доза этого препарата оказывает быстрое урикозурическое действие в течение 24 ч. Бенемид довольно хорошо переносится, но в некоторых случаях может вызы- вать нарушения |