Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Клиника. Симптоматика шейного остеохондроза и спондилеза разнообразна и зави- сит от степени вовлечения и поражения нервных корешков, чем по сути дела и определяется тяжесть заболевания. Наиболее характерным клиническим симптомокомплексом является сочетание боли и ограничения подвижности шейного отдела позвоночника. Данный симпто- мокомплекс может развиваться медленно (годами) или возникнуть внезапно под влиянием ряда провоцирующих факторов. Интенсивность болей различна. Иногда она настолько мучительна, что не поддается никакому терапевтическому лечению в течение нескольких недель. Больные лишаются сна, становятся практически нетрудоспособными. В других случаях боли переносимы, но усили- ваются, если больной продолжает работать, причем некоторые положения тела и головы способствуют усилению боли. Например, стирка белья в течение нескольких часов, требую- щая определенной позы с наклоном головы кзади и несколько вбок для уравновешивания наклоненного кпереди туловища, может усилить боль до такой степени, что больной поте- ряет трудоспособность на несколько дней или недель. Ограничение подвижности шеи имеет в своей основе рефлекторный спазм мышц, способствующий, повидимому, стабилизации шейного отдела позвоночника для защиты воспаленных нервных структур, травмируемых во время движений шеи. Вовлечение в воспалительный процесс симпатической нервной системы может в зна- чительной степени осложнить типичную клиническую картину шейного остеохондроза и привести к появлению тошноты, рвоты, шума в ушах, циркуляторных нарушений (голово- кружение). У таких больных при исследовании можно обнаружить расширение зрачка на стороне поражения, снижение в ряде случаев сухожильных и периостальных рефлексов. У некоторых больных шейным остеохондрозом и спондилезом отмечены произволь- ная иммобилизация руки на стороне поражения и развитие в дальнейшем дегенеративных изменений в сухожильных и фасциальных образованиях типа тендинитов, эпикондилитов, фасцитов и даже калькулезных капсулитов или бурситов в результате рефлекторной симпа- тической дискорреляции. При длительно существующих шейных поражениях с вторичным радикулярным синдромом могут наблюдаться моторные и трофические изменения в зонах иннервации корешка, вовлеченного в болезненный процесс. При шейном остеохондрозе неодинаковы показатели артериального давления на пра- вой и левой руке вследствие раздражения симпатической нервной системы в области сосу- дов корешка или в результате мышечного спазма. Течение заболевания медленно прогрессирующее. Отмечены длительные ремиссии, которые, однако, прерываются периодами обострении, вызываемых разнообразными причи- нами. Больной шейным остеохондрозом должен знать, какие факторы могут спровоцировать заболевание. Главным диагностическим методом обнаружения патологических изменений при шейном остеохондрозе и спондилезе является рентгенография шеи в прямой и боковой про- екциях в положении больного стоя, при повороте его головы вокруг продольной оси на 15— 55°, а также при максимальном сгибании и разгибании шеи. Самый ранний рентгенологиче- ский признак — изменение нормальной кривизны шейного отдела позвоночника. В норме дуга позвоночника обращена выпуклостью кпереди. Тела позвонков имеют нормальную конфигурацию, расстояния между смежными поверхностями тел позвонков (толщина дис- ков) примерно одинаковы. В начальной стадии шейного остеохондроза дуга уплощается и шейный отдел вы- прямляется. В более поздних стадиях остеохондроза шейного отдела позвоночника примерно 353 у 20 % больных наблюдается реверсия дуги, т. е. изменение выпуклости на вогнутость. Дан- ный феномен обусловлен спазмом шейной мускулатуры и носит название «анталгическая позиция». При дальнейшем прогрессировании шейного остеохондроза и спондилеза рентгеноло- гически выявляются передние и задние остеофиты тел позвонков, сужение просвета между смежными телами позвонков за счет уплощения дегенеративно измененных дисков, наличие артрозных изменений в задних и латеральных межпозвонковых суставах в виде сужения ще- лей, неровности контуров, развития остеофитов по краям суставных концов, изменения кон- фигурации межпозвонковых отверстий, что выявляется на рентгенограммах, снятых при по- вороте головы больного вокруг продольной оси. В норме межпозвонковые отверстия имеют округлую и несколько овоидную форму. При остеохондрозе и спондилезе просвет отверстий сужается, особенно если имеется комби- нация дегенеративных изменений дисков, развитие задних остеофитов тел позвонков и арт- роз Лушки. В запущенных случаях межпозвонковые отверстия имеют форму «замочной скважины». На поздних этапах остеохондроза и спондилеза шейного отдела могут развиваться подвывихи и спондилолистезы, т. е. соскальзывание тел позвонков кпереди или кзади. Осложненные формы шейного остеохондроза и спондилеза проявляются неврологи- ческими, коронарными и акропарестетическими синдромами. К ним относятся невралгия за- тылочных нервов. Большой и малый затылочные нервы образуются из нервных корешков I— IV шейных позвонков. В результате сдавления или раздражения их остеофитами возникают боли в затылке. Боли в зонах иннервации затылочных нервов могут быть односторонними или двусторонними. Иногда они протекают в виде приступа и усиливаются при кашле, чиха- нье, поворотах головы. Больной на высоте приступа старается держать голову в прямом по- ложении или наклоняет ее. Такая поза иногда ошибочно принимается за кривошею. Пальпа- ция места выхода затылочного нерва может усилить болевой симптом. Помимо болей, при данном виде патологии ограничены повороты головы по оси в стороны, а также крайние по- ложения сгибания и разгибания. Дифференциальный диагноз. Следует отличать невралгию затылочных нервов от болевых симптомов, связанных с перерастяжением или перенапряжением мышц затылочной части головы в местах их прикрепления к буграм затылочной кости, что определяется при пальпации. При истинной невралгии затылочных нервов проекция болей по ощущению больных бывает поверхностной над мышцами, под кожным покровом, в противоположность глубокой мышечной боли при других болезненных состояниях. Лечение. В остром периоде исключают лечебнофизкультурный комплекс, физиоте- рапевтическое лечение, массаж. Назначают анальгетики: вольтарен 0,025 г 4—б раз в день, индометацин (индоцид) в той же дозе или анальгин по 0,5 г 4—6 раз в день, а также миоре- лаксанты — скутамилЦ, дегидратационную терапию (лазикс). После уменьшения острых воспалительных явлений и болевого симптома у больных относительно молодого возраста (до 40—50 лет) при отсутствии выраженных признаков склероза сосудов головного мозга, высоких цифр артериального давления можно осторожно провести вытяжение с помощью специальной установки. Последняя представляет собой кресло с вертикальной штангой, че- рез которую с помощью блока перекидывается петля, охватывающая подбородочную и за- тылочную части головы. Петля через блок натягивается с помощью груза, что позволяет произвести тракцию головы. При остаточных явлениях болевого синдрома и мышечной контрактуры проводят массаж воротниковой зоны, назначают специальный лечебный комплекс движений головой — повороты по оси, наклоны в стороны, кивательные движения. Следует подчеркнуть, что расширение двигательного режима идет параллельно со стиханием вторичных воспалитель- ных явлений в соединительнотканных структурах шейного отдела позвоночника. 354 С целью профилактики обострении невралгии затылочных нервов назначают специ- альный режим труда, при котором рекомендуют избегать вынужденных поз с фиксирован- ным положением шеи и головы в течение длительного времени, в случаях необходимости следует прибегать к кратковременным перерывам в работе для расслабления напряженных мышц шеи, выполнению специального комплекса движений шеи и головы. Таким больным необходимо систематически заниматься лечебной физкультурой, 2— 3 раза в год проводить профилактические курсы лечебного массажа, спать на жесткой посте- ли с низкой подушкой. Нежелательно нарушение режима сна, так как усталый человек мо- жет спровоцировать обострение невралгии во время глубокого сна, при котором он не кон- тролирует положение головы и шеи. Невралгия позвоночного нерва. Позвоночный нерв находится в тесной анатомической связи с позвоночной артерией, которая васкуляризирует нервные корешки V—VII шейных позвонков, участвующих в его образовании. Сдавление остеофитами позвоночной артерии является причиной головных болей в затылочной области и сосцевидных отростках, а также вестибулярных расстройств (синдром позвоночной артерии). Этот симптомокомплекс труд- но отграничить от болей приступообразного характера при невралгии самого позвоночного нерва, которые также могут длиться в течение нескольких часов. Провоцирующими факторами могут быть резкие движения головой, перегрузка шей- ного отдела при фиксированных позах. Лечение. Основные принципы лечения и профилактики те же, что и при невралгии затылочных нервов. Невралгия шейноплечевая. Патологические изменения обнаруживаются в области Cv— Cviii. Провоцирующими факторами могут быть травма головы (удар сверху вниз, ношение груза на голове), форсированные движения головой, фиксация ее в крайнем положении сгибания, разгибания, повороты во время сна; вынужденная поза при работе, на- пример, с согнутой головой у лиц канцелярского труда, чертежников и т. д. Клиника. Различают две формы шейноплечевой невралгии: а) острая форма без про- дромального периода; б) хроническая форма с продромальным периодом и повторными обо- стрениями. Острая форма возникает под влиянием травмы, резкого движения головой, инфекции. Больные жалуются на сильную боль, локализующуюся в зоне иннервации пораженного ко- решка чувствительного нерва, обычно в области шеи, или иррадирующую от шеи до пальцев по латеральной или внутренней поверхности руки. У некоторых больных может наблюдать- ся вегетативный компонент — цианоз, повышенное потоотделение в зоне иннервации, отек. В таких случаях интенсивность боли особенно велика. Подобные явления зависят от раздра- жения одного из вегетативных ганглиев шейного отдела — среднего или нижнего. У больного в остром периоде болезни может выявляться кривошея — фиксированный наклон головы и шеи в сторону поражения. Все движения как в здоровую, так и в больную сторону резко болезненны и ограничены. Движения руки в плечевом поясе также несколько ограничены. Нарушений чувствительности в зоне иннервации пораженного корешка в ост- рой фазе заболевания, как правило, не бывает. Положительна проба Лассега — наклон голо- вы кпереди с ее вращением в сторону усиливает боль. Хроническая форма шейноплечевой невралгии с обострениями характеризуется про- дромальным периодом продолжительностью в несколько месяцев, в течение которых боль- ной может отмечать незначительную боль, «усталость мышц» затылочной части шеи или плечевой области. Под влиянием провоцирующих факторов, например при длительной фиксированной позе, развивается типичный приступ описанной выше клиники шейноплечевой невралгии. Дифференциальный диагноз. Заболевание дифференцируют от периартрита плече- вого сустава, для которого характерны значительные ограничения активных и пассивных 355 движений руки в. плечевом поясе, симптом сдавления сухожилия надостной мышцы, болез- ненные точки в местах прикрепления сухожилий мышц, окружающих плечевой сустав. Не- обходимо также дифференцировать от синдрома «плечо — кисть», при котором наблю- даются изменения кисти с первоначальным отеком и последующим развитием контрактур пальцев. Весьма схожа клиника шейноплечевой невралгии при шейном остеохондрозе и спон- дилезе с невралгией, вызываемой добавочным шейным ребром. В дифференциальной диаг- ностике этих двух заболеваний решающим является выявление добавочного шейного ребра при рентгенологическом исследовании. Синдром Барре — Лье у. При этом заболевании отмечаются боли, связанные с пато- логическими изменениями в области I—II и II—III шейных позвонков. В патогенезе его, по- мимо сдавления корешков спинномозговых нервов с последующим развитием венозного ста- за и отека нервных структур, имеет значение вовлечение в процесс вегетативных компонен- тов—симпатических нервных волокон II и III шейных нервов. Это в свою очередь усиливает и закрепляет на определенное время недостаточность регионарного кровообращения не только в зоне артрозных изменений, но и в ядрах черепных нервов мостомозжечковой облас- ти, что обусловливает клиническую симптоматику синдрома. Клиника. Описаны классические признаки синдрома: боль в затылке и лице, голово- кружение или неустойчивость при стоянии и ходьбе, шум и боли в ушах, расстройство зре- ния и аккомодации, боль в области глаз, снижение тонуса сосудов сетчатки. Кроме того, при этом синдроме могут быть глоточногортанные нарушения — глосситы с прогрессирующим течением, а также психические изменения, проявляющиеся возбуждением. Боли в затылке и лице обусловлены раздражением затылочного нерва. Головокруже- ния являются результатом раздражения верхнего шейного ганглия и его соединительных ветвей. При данном синдроме головокружение отмечается при внезапной перемене тела, на- пример, при вставании с постели после сна или резком повороте головы в сторону. Оно про- ходит быстро, если больной вновь примет горизонтальное положение и снова встанет, но в более замедленном темпе. Сенсорные нарушения — снижение слуха, шум в ушах, нарушение зрения — зависят в значительной степени от вовлечения в процесс вегетативной нервной системы и наруше- ния регионарного кровоснабжения. Характерна особенность глазных симптомов при син- дроме Барре — Льеу — ощущение западения глаз или боль позади глаз. Следует отличать синдром Барре — Льеу от синдрома Меньера. При первом не на- блюдается вестибулярных расстройств. Миелопатии. При шейном остеохондрозе и спондилезе провоцирующими фактора- ми.миелопатии являются прямая травма — удар по голове сверху или непрямая травма — падение на ноги с высоты, резкое сгибание шеи. Патогенез. Медиальная грыжа или протрузия диска в заднем направлении может вы- звать недостаточность кровообращения спинного мозга изза длительного сдавления позво- ночной или корешковых артерий или ишемию в результате венозного стаза, а также травми- ровать нервную структуру спинного мозга, где вначале образуются очаги размягчения, кото- рые впоследствии замещаются рубцовой тканью. В зависимости от локализации и величины очаговых поражений развивается разнообразная неврологическая патология, объединяемая под термином миелопатии. Клиника. Синдром миелопатии может протекать как медленно развивающаяся ком- прессия спинного мозга, амиотрофический боковой склероз, рассеянный склероз, сиринго- миелия, синдром БроунСекара, что требует проведения квалифицированной диф- ференциальной диагностики. 356 Лечение. При локализованных грыжах и протрузиях небольшой давности необходи- мо удаление измененного диска хирургическим путем. Остеохондроз и спондилез грудного отдела позвоночника. Заболевание часто разви- вается у лиц, профессия которых сопряжена со статическими перегрузками позвоночника грудного отдела. Возраст больных 40 лет и старше. Описаны также спондилезы грудного от- дела позвоночника в старческом возрасте — инволютивная форма дорсоартроза. Клиника. Заболевание развивается довольно медленно и вначале проявляется лишь незначительными болевыми ощущениями, локализующимися в области спины и усиливаю- щимися после длительной статической нагрузки, например, после длительного сидения за столом с согнутой спиной и головой. С течением времени интенсивность болей усиливается, они становятся более длительными и появляются уже при непродолжительной статической нагрузке. Боли могут быть односторонними или носят опоясывающий характер, распростра- няясь по ходу ребер к передней части грудной клетки и животу. Эти боли следует дифференцировать от болей при заболеваниях сердца (ишемическая болезнь) или органов брюшной полости (холецистит, панкреатит, диафрагмальная грыжа). В далеко зашедших стадиях остеохондроза и спондилеза грудного отдела позвоноч- ника боли приобретают мучительный характер и не зависят от положения тела и даже уси- ливаются ночью. С вовлечением в процесс вегетативных волокон болевой синдром стано- вится особенно сильным. Лечение. Массаж мышц спины, лечебнофизкультурный комплекс, миорелаксанты (скутамилы), анальгетики. По стихании острого периода — плавание в теплой воде. Необхо- димо рекомендовать таким больным рациональный режим труда и быта, спать следует на жесткой постели. Остеохондроз и спондилез п оясничного отдела позвоночника. Боль в нижней задней части спины (low back pain) (ишиалгия) часто возникает у лиц среднего и пожилого возраста, она зависит от множества причин, в первую очередь от остеохондроза и спондилеза пояс- ничнокрестцового отдела позвоночника. Различают следующие виды ишиалгии: 1) острое люмбаго—острая боль в поясничном отделе позвоночника; 2) ишиас — боль по ходу седа- лищного нерва; 3) люмбоишиалгия — боль в поясничном отделе и по ходу седалищного нерва. Поясничный отдел позвоночника является довольно уязвимым местом в плане разви- тия болезненных процессов изза некоторых особенностей анатомического строения области Lv—Si. Угол между линией расположения этих позвонков и горизонтальной плоскостью со- ставляет 20—45°, и этот наклон способствует более быстрому изнашиванию диска между указанными позвонками, несмотря на то что его толщина является наибольшей по сравне- нию с толщиной других дисков позвоночника. Такие анатомические особенности способст- вуют нестабильности и соскальзыванию вышележащих отделов позвоночного столба при врожденных аномалиях (спондилолистез), развитию дегенеративных изменений в межпо- звонковом хряще и суставах. Корешковая боль в нижней части спины может возникнуть также в результате грыжи диска или более сильного повреждения диска — его протрузии. Ишиалгии могут быть следствием и других причин — разрывов (в том числе и мик- роразрывов) связок, мышц, фасций, реже переломов поперечных и остистых отростков. Сакрализация V поясничного позвонка, относящаяся к врожденным порокам развития позвоночника, также может быть причиной ишиалгии. При данном типе патологии V пояс- ничный позвонок сливается с крестцовой костью, и хрящ между IV и V поясничными по- звонками берет на себя часть функции поясничнокрестцового сочленения, а следовательно, испытывает большую функциональную двигательную нагрузку, что ведет к более быстрой его изнашиваемости, т. е. к остеохондрозу и спондилезу. 357 При люмбализации, также относимой к порокам развития позвоночника, число крест- цовых позвонков сокращается с 5 до 4. На рентгенограмме под линией, соединяющей гре- бешки подвздошных костей, прослеживаются 2 свободных позвонка, в результате чего пояс- ничный отдел имеет как бы 6 позвонков (добавочный поясничный позвонок). Эта довольно редкая форма врожденной аномалии также может вызвать дегенеративные изменения хряща Si—Sii, что в итоге может быть причиной корешковых болей в крестцовой области. Ишиалгия может быть острой, подострой и хронической. Острая форма ишиалгии (люмбаго) развивается внезапно среди полного здоровья вслед за травмой, перенапряжением (подъем груза, наклон или, наоборот, выпрямление туловища в поясничном отделе). Возни- кающая внезапная боль имеет острый пронизывающий, «стреляющий» характер. Эту патоло- гию образно называют «прострелом». Боль может локализоваться в поясничнокрестцовой области справа и слева. В остром периоде больной полностью может утратить способность к самообслуживанию. При обследовании отмечается выраженный спазм мышц спины на сто- роне поражения. Больной старается фиксировать поясничный отдел, принимает несколько согнутое положение с наклоном туловища в больную сторону («боковой крен»). Активные и пассивные движения в этом отделе спины черезвычайно болезненны и резко ограничены. При попытке движений мышечный спазм возрастает. Такого больного в остром периоде болезни необходимо уложить в жесткую постель — на поролоновую кушетку, матрац с щитом для уменьшения гиперлордоза, который может отрицательно влиять на лечебное мероприятия. Подушка под головой должна быть низкой. В этот период полезно провести дегидратационную терапию с целью профилактики отека нер- вов, дать анальгетики типа индометацина (индоцида), вольтарена или анальгина (бруфена). Однако боль может быть настолько сильной, что в течение первых суток больным приходится назначать наркотики — промедол или омнопон. От инъекций кортикостероидов в зону наибольшей болезненности следует воздерживаться. Несколько облегчают боль сухое тепло и легкий массаж (самомассаж). Полезны растирания с мазями, содержащими раздра- жающие вещества и вызывающими многочасовую гиперемию кожи, например, с финалго- ном, «тигровой» мазью и др. После того как мышечный спазм и отек в области нервных корешков уменьшится и боли станут переносимыми, следует расширить диапазон лечебных мероприятий. Больному разрешают вставать. Это один из наиболее трудных этапов реабилитации больного с острой ишиалгией. Полезным оказывается ношение пояса из плотноэластической ткани или фикса- ция поясничнокрестцовой области с помощью крестообразных полосок липкого пластыря. Физкультурные упражнения, выполняемые лежа в постели, — сгибание ног в колен- ных суставах, подъем головы и груди при фиксированном тазе, подъем таза, подтягивание согнутых ног к животу, попеременный подъем выпрямленных ног и сгибание их в тазобед- ренных суставах, релаксация на животе, под который подложен валик или подушка,— завершают этапы реабилитационных мероприятий при остром люмбаго. В ряде реабилитационных центров, поликлиник в настоящее время используют под- водное вытяжение, которое также эффективно в подостром периоде ишиалгии. Если приступы острого люмбаго имели место в анамнезе, то такому больному пред- лагают детальное обследование для выявления этиологической причины ишиалгии. Сюда входит прежде всего рентгенологическое исследование в прямой, боковой и косой проекциях поясничнокрестцовой области и таза. При необходимости производят специальные исследо- вания, в частности дискографию с помощью контрастных веществ на уровне Lv—Si для вы- яснения степени дегенерации диска и выявления возможной грыжи диска. Хроническая ишиалгия встречается значительно чаще острой и характеризуется уме- ренными или слабо выраженными болями в нижней части спины. Боль усиливается при движениях позвоночника и ослабевает при редакции. Повидимому, перенесенные инфекции могут провоцировать обострение хронической ишиалгии. 358 |