Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Диагноз ставят на основании следующих симптомов: 1) болезненности в области наружного надмыщелка при разгибании и супинации предплечья (эпикондилит), внутреннего надмыщелка при сгибании и пронации предплечья (эпитрохлеит), локтевого отростка при разгибании предплечья (олекраналгия); 2) болезненности при надавливании на надмыщелки плеча и олекранона; небольших перио- стальных явлений в этих областях на рентгенограмме. 396 Периартрит лучезапястного сустава. Наиболее частым вариантом болезни является лучевой стилоидит. В его основе лежит тендопериостит сухожилия длинного супинатора предплечья в месте его прикрепления к шиловидному отростку лучевой кости. Болеют глав- ным образом женщины 40—60 лет (наиболее часто портнихи). Стилоидит обычно бывает правосторонним, что указывает на значение частой микротравматизации. Патогенез развития стилоидита такой же, как и эпикондилита, — дегенеративные из- менения и отрыв некоторых фибрилл наступают при постоянном их напряжении и натягива- нии вследствие особенностей профессии. Главный клинический симптом — боль в области шиловидного отростка луча (не- сколько выше внутреннего края лучезапястного сустава), усиливающаяся при супинации предплечья. В этой области обнаруживается небольшая ограниченная припухлость. При пальпации область отростка болезненна. На рентгенограмме выявляются периостальная ре- акция, истончение кортикального слоя и остеопороз шиловидного отростка. Течение болезни длительное и упорное (несколько месяцев). Наблюдается резистент- ность к любому лечению. Периартрит тазобедренного сустава (трохантерит). В основе заболевания лежат деге- неративные изменения и вторичный воспалительный процесс в сухожилиях средней или ма- лой ягодичных мышц в местах прикрепления к большому вертелу бедренной кости. Обычно присоединяется воспаление близлежащих серозных сумок, т. е. развивается тендобурсит. В большинстве случаев поражение одностороннее. Заболевают чаще женщины в возрасте 30— 60 лет. Основными причинными факторами являются травма и физическая перегрузка сухо- жилия. Развитию заболевания благоприятствует переохлаждение, сидячий образ жизни, ожирение. Перегрузка сухожилий ягодичных мышц может быть следствием статических из- менений (сколиоз, лордоз, кифоз), а также атрофии четырехглавой мышцы, асимметрии нижних конечностей. Являясь в большинстве случаев 1.а1уц)Стоятельнь1|У| заболеванием, трохантерит иногда развивается при коксартрозе как вторичный синдром. Главным клиническим симптомом являются приступы болей в области одного из та- зобедренных суставов. Боль локализуется на наружной поверхности ягодицы в области большого вертела или паховой складки и иррадиирует в бедро. Боли усиливаются при ходь- бе, в ночное время и затихают в состоянии полного покоя. Развитие приступа носит характер криза, с быстро нарастающей сильной болью, вызывающей значительное ограничение всех движений в суставе. При объективном исследовании обнаруживаются болезненные точки вокруг большого вертела с резким усилением болей при надавливании на его задневерхний угол. На высоте приступа ограничены все движения в суставе, по стихании его — только внутренняя ротация. Боли усиливаются при отведении бедра, особенно при сопротивлении больного данному движению. В области большого вертела могут возникать небольшая припухлость и гиперемия кожи. Возможно появление лихорадки и увеличение СОЭ. Рентгенологически в 25 % случаев вблизи большого вертела обнаруживаются каль- цификаты (рис. 59). Иногда можно видеть обызвествление сухожилий ягодичных мышц (плотные тяжи, идущие вверх от верхнего края большого вертела, остеофиты в области большого вертела и по верхнему гребню подвздошной кости). Трохантерит может иметь несколько клинических вариантов. Наиболее типичной формой является кальцифицирующий периартрит, протекающий в виде острого болевого криза, напоминающий острый коксит. Приступы продолжаются несколько дней, затем боли постепенно стихают, движения восстанавливаются, но надолго остаются болезненные точки в области большого вертела и боли при внутренней ротации бедра. При развитии хронического тендобурсита течение болезни затяжное, рецидивирую- щее. Рентгенологически обнаруживаются кальцификаты в области сухожилий ягодичных мышц и серозных сумок. 397 Некальцифицирующий периартрит протекает более легко в виде небольших болевых приступов, возникающих после охлаждения и физической перегрузки. При этом появляются болевые точки с Рис. 59. Пе- риартрит тазобед- ренного сустава. Кальцификаты в об- ласти большого вер- тела. характерной локализацией и боль при крайних движениях в бедре. Рентгенологиче- ской патологии не наблюдается. В некоторых случаях возникает синдром «пружинящего» или «щелкающего» бедра — кратковременное ощущение препятствия на уровне большого вертела и обусловленное этим прерывистое движение бедра при его сгибании и разгибании. При преодолении этого пре- пятствия ощущаются щелчок и небольшая боль. Это происходит вследствие утолщения и фиброза широкой фасции бедра, мешающей движению большого вертела. Возникновению этого синдрома благоприятствует наличие бурсита и экзостозов в области вертела. Диагноз трохантерита ставится на основании жалоб больного на внезапные прогрес- сирующие боли в области тазобедренного сустава, значительные ограничения движений, быстрой благоприятной эволюции болезни. Болезнь следует дифференцировать от остеохондроза и спондилеза с наличием ко- решкового синдрома, острого коксита и коксартроза. Периартрит коленного сустава по своей сущности является тендинитом или тендо- бурситом сухожилий подсухожильной и полуперепончатой мышц в месте их прикрепления к внутренней боковой связке (так называемые сухожилия гусиной лапки). Заболевание возни- кает вследствие бытовой, профессиональной или спортивной микротравматизации колена. Вследствие часто повторяющихся сгибаний и наружной ротации коленного сустава проис- 398 ходит сильное натяжение сухожилий с развитием в них дегенеративных процессов и вторич- ных воспалительных реакций. Основным клиническим симптомом является постоянная боль и болезненность при пальпации внутренней поверхности коленного сустава, возни- кающая при ходьбе (в момент сгибания ноги в колене) и при длительном стоянии. Возможна местная гиперемия и небольшая припухлость. Сгибание, разгибание и наружная ротация голени болезненны. Рентгенологической патологии не обнаруживается. В покое и при соответствующем лечении наступает полное выздоровление. Необходимо дифференцировать заболевание от следующих посттравматических син- дромов: 1) посттравматического бурсита, также проявляющегося болью и припухлостью в надколенной области; 2) посттравматического липоартрита (синдром Гоффа). характери- зующегося небольшой болью в колене при движении и болезненной опухлостью по обеим сторонам связки надколенника; 3) периартрита Гука — жировой инфильтрации околосустав- ной и внутрисуставной ткани с увеличением размера сустава, тестоватой консистенцией околосуставных тканей, их уплотнением на рентгенограмме, затруднением движений в сус- таве; 4) синдрома Пеллегрини — Штиды — посттравматической оссификации околосустав- ных тканей в области внутреннего мыщелка бедра, проявляющейся болью и образованием очень плотной опухоли. Рентгенологически обнаруживаются большие кальцификаты мягких тканей медиальной поверхности колена. Кроме посттравматических синдромов, периартрит коленного сустава необходимо дифференцировать от ранних форм артритов и артрозов этого сустава. Периартрит стопы (талалгия, ахиллодиния, шпоры пяточных костей). Часто встре- чающийся синдром талалгии (боль в пяточной области) возникает вследствие поражения ин- серций ахиллового сухожилия, прикрепляющегося к наружной стороне пяточной кости, ин- серций сухожилий подошвенных мышц и подошвенного апоневроза, прикрепляющегося с подошвенной стороны пяточной кости. Поражение сухожильного аппарата стопы могут быть как дегенеративного (первично- го), так и воспалительного (вторичного) характера. Дегенеративное поражение ахиллового сухожилия и сухожилий подошвенных мышц возникает вследствие их микротравматизации при ходьбе и беге, когда при постоянном сильном натяжении этих сухожилий с выдергива- нием некоторых фибрилл, в них образуются очаги дегенерации с последующими явлениями тендопериостита. При распространении процесса на близлежащие серозные сумки возника- ют явления надпяточного и подпяточного тендобурсита. Все эти взаимосвязанные процессы обозначают термином ахиллодиния. Патологический процесс заканчивается оссификацией пораженных тканей с образо- ванием экзостозов в месте прикрепления инсерций сухожилий по задней и нижней поверх- ностям пяточной кости — шпор пяточных костей, которые часто бывают двусторонними. Развитие реактивного воспаления в тканях, окружающих экзостозы, а также наличие тендо- бурсита и тендопериостита клинически проявляются талалгией. Прямой корреляции между величиной шпор пяточных костей и интенсивностью та- лалгии обычно не наблюдается. Помимо постоянной микротравматизации (перегрузка сто- пы, ношение узкой обуви), поражение сухожилий стопы могут вызвать единичная сильная травма, вазомоторные и трофические нарушения в тканях в области пятки. Клиника. Характерны боли в пяточной области, возникающие при наступании на _пятку и при сгибании подошвы. В области прикрепления ахиллового сухожилия наблюда- ется округлая болезненная опухоль (ахиллобурсит), а само сухожилие утолщено и болезнен- но при пальпации (ахиллпт). Надавливание на пятку со стороны подошвы вызывает сильную боль вследствие наличия подпяточного бурсита. В покое боли отсутствуют. 399 На рентгенограмме обнаруживаются экзостозы («шпоры») на задней и (или) подош- венной поверхностях пяточной кости и периостальные явления. Симптоматические (вторич- ные) талалгии возникают чаще всего при системных неинфекционных заболеваниях суста- вов—ревматическом и ревматоидном полиартрите, анкилозирующем спондилоартрите и др. как одно из проявлений общего патологического процесса. При метаболических заболевани- ях — подагре, ксантоматозе и амилоидозе талалгия развивается вследствие инфильтрации ахиллового сухожилия уратами, ксантомными или амилоидными массами. Диагноз. При диагностике пери артрита стопы важно учитывать наличие боли при наступлании и надавливании на пятку, утихающей в покое, ахиллита и ахиллобурсита, шпор пяточных костей, выявляемых на рентгенограмме. Диагностика всех первичных периартри- тов базируется на наличии общих признаков: 1) боли, возникающие только при определенных движениях, связанных с участием пораженного сухожилия; 2) ограниченная, поверхностная припухлость в месте инверции су- хожилия или серозной сумки; 3) строго локальная болезненность при пальпации (болевые точки); 4) ограничение определенных активных движений; 5) нормальный объем пассивных движений, возникновение боли только при сопротивлении больного этим движениям; 6) ин- тактность соответствующего сустава и наличие признаков периартрита (на рентгенограммах небольшой периостит, остеопороз и остеофитоз в месте прикрепления пораженного сухожи- лия, утолщение и кальцификация мягких околосуставных тканей); 7) отсутствие воспали- тельных заболеваний суставов. Дифференциальный диагноз. Заболевание дифференцируют прежде всего от воспа- лительных и дегенеративных процессов в суставах. Приводим основные дифференциально- диагностические критерии (табл. 18). Лечение. Учитывая склонность всех первичных периартритов к упорному и длитель- ному течению, причиной которого является очень медленное рассасывание очагов дегенера- ции и кальцификатов, Таблица 18. Дифференциальная диагностика артритов, артрозов и периартритов Симптом Периартриты Артриты Артрозы Боль Только при Спонтанные Боли механиче- ленных дви- ли, усили- го типа при всех еся при всех Движениях Жениях Припухлость Малоболез- Болезнен- Отсутствует ограниченная диффузная, четких гра- Деформация сус Отсутствует Более или Выраженная за тава пыраженная счет костных раз счет изме- Растании мягких тка- Болезненность Локальная Диффузная, Отсутствует или пальпации болезненные раженная слегка выражена Повышение кож Отсутствует Выражено Отсутствует ной температу- бо выражено Гиперемия кожи Отсутствует Может быть » раженной Пассивные дви- В полном Ограничены В полном объе- ния конечности или слабо огра- Чены Активные движе Ограничены Ограничены В полном объе- ния конечности некоторые движения или слегка огра Ничены Лабораторные Отсутствуют Указывают Отсутствуют казатели актив- наличие 400 сти воспалитель тельного ного процесса са Рентгенография Отсутствие Признаки Признаки артро ков артрита и та: сужение за: сужение сус за. Иногда тавной ще- тавной щели, фикаты и пе- теопороз хондральный ос ты зов, эрозии теосклероз, ос- тавных по- Фиты стей а также обычно продолжающуюся микротравматизацию сухожилия, необходимым условием правильного лечения является его длительность и настойчивость. Основными ме- тодами лечения периартритов является разгрузка пораженного сухожилия, применение бо- леутоляющих и антивоспалительных медикаментозных средств, физических и бальнеологи- ческих методов, иногда и хирургического вмешательства. Для создания покоя пораженному сухожилию применяется иммобилизация больной конечности. В легких случаях это достига- ется путем применения поддерживающих повязок (ношение руки на косынке), простых де- ревянных или проволочных шин, ограничивающих подвижность конечности. После не- скольких дней подобной иммобилизации может наступить выздоровление. В более тяжелых случаях применяется съемная гипсовая лонгета. После уменьшения болей начинают осто- рожные легкие движения, сначала активные, а потом пассивные. Одновременно применяют- ся анальгетики (ацетилсалициловая кислота, анальгин, бруфен, индоцид, бутадион, реопирин и др.) в обычных дозах. При упорных болях производится инфильтрация пораженной области новокаином в сочетании с гидрокортизоном. При ПЛП гидрокортизон вводят в подакромиальную или в поддельтовидную область (50—100 мг), при трохантерите—в область большого вертела (30—50 мг), при эпикондилите—в область наружного надмыщелка, при стилоидите — в об- ласть шиловидного отростка лучевой кости (20—39 мг), при талалгии — в область прикреп- ления пяточного сухожилия или в подошвенную часть стопы (20— 30 мг). Инъекции повто- ряют через 5—10 дней до уменьшения болей. При очень острых болях возможно применение кортикостероидов внутрь (преднизолон или триамцинолон по 2—3 табл. в день с последую- щим медленным снижением дозы по /4 таблетки за 5 дней). ГКС быстро уменьшают боли и экссудативные явления в тканях, но не предотвраща- ют развитие тугоподвижности и поэтому являются лишь частью комплексного лечения пе- риартритов. Физические методы лечения (ультразвук, фонофорез гидрокортизона, синусоидаль- ные токи и пр.) оказывают хорошее обезболивающее действие и улучшают кровообращение. При упорном болевом синдроме можно применять рентгенотерапию, при затянувшемся хро- ническом течении показаны общие радоновые и сероводородные ванны. Лучшим методом предотвращения блокады плеча при хроническом ПЛП является систематическая лечебная гимнастика, применяющаяся в течение нескольких, месяцев. Мас- саж при периартритах противопоказан. В легких случаях может быть применен легкий мас- саж конечности с обходом пораженного участка и только при стихании болей. При неэффективности всех методов консервативной терапии применяется хирургиче- ское лечение. Прогноз при периартритах обычно благоприятный. Постепенно наступает рассасыва- ние очагов дегенерации и кальцификатов, исчезновение болей и восстановление подвижно- сти конечности. В затянувшихся и упорных случаях образуются фиброзные сращения пора- женных тканей и стойкая функциональная недостаточность. МИОТЕНДИНИТЫ 401 Поражение сухожилия в месте перехода его в мышцу (мышечносухожильная связка) носит название миотендинита. Ввиду меньшей травматизации этой части сухожилия поражение ее встречается го- раздо реже, чем периартрит, и возникает лишь при значительной и длительной перегрузке сухожилия — у солдат в период военных учений, у спортсменов при усиленной тренировке, у рабочих тяжелого физического труда. Чаще всего происходит поражение разгибателей кисти и стопы (общий разгибатель пальцев кисти, разгибатель большого пальца, ахиллово суходилие и др.). Клиника. Типичные признаки: боль при движениях с участием пораженного сухожи- лия и болезненные точки, локализующиеся в начале сухожилия. Например, при поражении лучевых разгибателей кисти боль, небольшая припухлость и гиперемия кожи локализуются на тыле кисти, при поражении мышц большого пальца — на предплечье несколько выше шиловидного отростка, при поражении ахиллова сухожилия — выше пятки. Для поражения сухожилий мышц большого пальца кисти характерно появление болезненной припухлости в нижней трети предплечья, при пальпации которой во время движений большого пальца ощущается крепитация. При активных движениях с участием пораженных сухожилий возни- кают сильные боли, в то время как пассивные движения остаются свободными и безболез- ненными. На рентгенограмме патологии не обнаруживается. Течение длительное, упорное (до нескольких месяцев). При переходе к обычному труду болезнь может рецидивировать, В покое и при соответствующем лечении наступает выздоровление. Лечение. Прежде всего необходимо создать покой для пораженных сухожилий, что достигается иммобилизацией конечности в гипсовой шине. Для уменьшения болевого син- дрома назначают различные анальгетики, при сильных упорных болях производят инфильт- рацию пораженной области гидрокортизоном или рентгенотерапию. ТЕНДОВАГИНИТЫ (ТЕНОСИНОВИТЫ) И ЛИГАМЕНТИТЫ Тендовагинит — дегенеративное или воспалительное поражение средней части сухо- жилий, главным образом тех, которые одеты в сухожильные влагалища и проходят через уз- кие связочные каналы. Это имеет место в лучезапястной и голеностопной областях. Обычно происходит поражение всех тесно соприкасающихся тканей — сухожилия, его синовиально- го влагалища и связочного канала. Поэтому термины «тендовагинит», «теносиновит», «ли- гаментит» часто употребляют как синонимы, тем более что иногда невозможно определить место первичного поражения. Затруднение скольжения сухожилия по связочному каналу может быть обусловлено узловатым утолщением самого сухожилия, пролиферацией и утол- щением синовиального влагалища или рубцовым сужением связочного канала. Известно, что тыльная связка запястья имеет 6 связочных каналов. Поражение I канала, через который проходит сухожилие короткого разгибателя и аддуктора большого пальца, ведет к возникно- вению стенозирующего тендовагинита этих сухожилий (болезнь де Кервена); при поражении VI канала, через которое проходит сухожилие локтевого разгибателя кисти, развивается сте- нозирующий тендовагинит или лигаментит этого канала (синоним—локтевой стилоидит). На ладонной поверхности кисти расположена ладонная связка запястья, под которой находится связочный канал. При развитии патологического процесса в синовиальном влага- лище сгибателей пальцев (проходящих через этот канал) происходит сдавление этих влага- лищ, а также находящейся здесь же ветви срединного нерва, что клинически проявляется симптомами, обозначаемыми как «синдром запястного канала». В ладонной связке запястья имеется так называемый гуйонский канал, через который проходят локтевой нерв и локтевая артерия. При поражении этого канала и сдавлении нроходящих здесь образований развива- ется так называемый синдром гуйонского канала. Аналогичным образом развиваются тендо- вагиниты и лигаментиты семи каналов, находящихся на тыле стопы в голеностопной облас- ти, а также на подошвенной поверхности стопы и ее подпяточной части. 402 Различают три формы патологического процесса при тендовагинитах: 1) легкая, или начальная форма, при которой наблюдается только гиперемия синовиального влагалища с периваскулярными инфильтратами в его наружном слое, подобная картина наблюдается главным образом при повреждении сухожилия разгибателей и сгибателей кисти, стоп и пальцев; 2) экссудативносерозная форма, характеризующаяся накоплением в синовиальном влагалище умеренного количества выпота, а клинически проявляющаяся небольшой округ- лой припухлостью в этой области; подобная картина развивается при синдромах запястного, или гуйонского канала, и при тендовагините малоберцовых мышц; 3) хроническая стенозирующая форма со склеротическими изменениями в синовиаль- ных влагалищах, стиранием структуры между отдельными слоями и стенозированием влага- лища; проявлением этой формы является, например, стенозирующий тендовагинит де Кер- вена, «щелкающий палец» и др. Тендовагиниты могут быть вторичными, сопровождающими различные заболевания суставов, инфекционные или аллергические процессы, или первичные, самостоятельные. Причинами первичных тендовагинитов лучезапястной области чаще всего являются профес- сиональные или спортивные микротравмы, тендовагиниты голеностопной области — анома- лии статики (плоскостопие, косолапость, genu varum et valgum), длительное стояние на но- гах, спортивные микро и макротравмы, варикозное расширение вен, тромбофлебиты, лимфо- стаз. В клинической картине тендовагинитов главными симптомами являются боль при движении с участием пораженного сухожилия, локальная болезненность и припухлость су- хожилия. В некоторых случаях наблюдается атрофия соответствующей мышцы. На рентгенограмме иногда обнаруживается утолщение мягких тканей в области по- раженного сухожилия. Лабораторные показатели нормальные. Иногда при острых формах может быть несколько ускорена СОЭ. |