Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Основные клинические формы тендовагинитов. Болезнь де Кервена. В основе бо- лезни лежит тендовагинит короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца кисти или стенозирующий лигаментит I канала тыльной связки запястья. Сужение I канала ведет к сдавлению сухожилий и их влагалищ, что проявляется болью в области шило- видного отростка лучевой кости. Причинами развития болезни являются травма или дли- тельная микротравма соответствующих сухожилий. Болезнь де Кервена — самая частая форма всех стенозирующих тендовагинитов луче- запястной области (95 % от числа всех тендовагинитов), что объясняется наибольшей пере- грузкой большого пальца при движениях кисти. Заболевают люди тяжелого физического труда (шахтеры, грузчики, каменщики, слесари и др.), а также лица, чей труд связан с посто- янным напряжением мышц этой области (швеи, пианисты и др.). Клиника. Характерны спонтанные боли, усиливающиеся при разгибании и отведении пальца в области шиловидного отростка лучевой кости с иррадацией в I палец или в сторону локтя, а также уменьшение силы I пальца. В области шиловидного отростка луча определя- ется жестокая болезненность, четко ограниченная, малоподвижная припухлость. Боль резко усиливается при сопротивлении больного усилию врача привести отведенный большой па- лец (положительная проба на напряженное отведение большого пальца). Положительна так- же проба Элькина — резко болезненное сведение кончиков большого и IV и V пальцев кис- ти. Лабораторные показатели воспалительного процесса (СОЭ, число лейкоцитов) оста- ются нормальными. На рентгенограмме обнаруживается утолщение слоя мягких тканей над лучевым шиловидным отростком пораженной руки. 403 Дифференциальный диагноз. Болезнь дифференцируют от синдрома запястного ка- нала, миотендинита предплечья, лучевого стилоидита, воспалительных и дегенеративных заболеваний лучезапястного сустава. Локтевой стилоидит — тендовагинит локтевого разгибателя кисти, или стенозирую- щий лигаментит VI канала тыльной связки запястья, встречается гораздо реже. Сущность его заключается в сужении VI канала в связи с фиброзными изменениями в сухожилиях локтево- го разгибателя кисти, его влагалища и связок, образующих канал. Причиной заболевания яв- ляются травма этой области или ее длительные профессиональные микротравмы (у швей, машинисток, полировщиц и др.). Клиника. Появляются спонтанные боли в области шиловидного отростка локтевой кости, усиливающиеся при лучевом отведении кисти и иррадиирующие в IV и V пальцы. При пальпации отмечается болезненность над шиловидным отростком локтевой кости, а иногда небольшая припухлость в этой области. На рентгенограмме в некоторых случаях об- наруживают утолщение мягких тканей над шиловидным отростком. Дифференциальный диагноз. Заболевание следует дифференцировать от синдрома гуйонского канала и костносуставных заболеваний этой области. Тендовагиниты II —V каналов тыльной связки в изолированном виде встречаются очень редко. Они обычно сопровождают болезнь де Кервена или локтевой стилоидит. Синдром запястного канала. В основе заболевания лежит тендовагинит сгибателей пальцев кисти или стенозирующий лигаментит поперечной ладонной связки запястья. Этот синдром встречается реже, чем лигаментит тыльной связки, так как сгибатели обладают бо- лее сильными сухожилиями, чем разгибатели. Сущность заболевания заключается в развитии в канале патологического процесса (воспалительного, травматического, опухолевого характера), увеличивающего внутрика- нальное давление, следствием чего являсчсн (давление проходящей здесь ветви срединного нерва. В патологический процесс, как правило, включаются как идущие здесь сухожилия сгибателей кисли с их утолщением и формированием стенозирующего тендовагинита, так и сама поперечная связка, где развиваются фиброзные изменения (стенозирующий лигамен- тит). Все эти процессы приводят к прижатию ветви срединного нерва к поперечной связке, следствием чего является возникновение резких болей в кисти. Причинами возникновения синдрома запястного канала являются прежде всего трав- мы этой области, воспалительные заболевания лучезапястного сустава и окружающих тка- ней, развитие неврином, ганглиев и других патологических образований, а также нарушение кровообращения — венозный застой, вазомоторный и гуморальные нарушения, вызывающие ишемию ветви срединного нерва. Клиника. Резкие, жгучие боли в I—III пальцах кисти и лучевой стороне IV пальца, усиливающиеся ночью и вызывающие бессонницу, снижение чувствительности кончиков пальцев, силы кисти, изменение кожи в области трех пальцев (акроцианоз или бледность) и ряд трофических расстройств в области иннервации срединного нерва (диффузный отек пальцев и кисти, усиленная потливость этой области, стирание кожного рисунка, атрофия мышц), в тяжелых случаях — образование трофических язв на кончиках пальцев (рис. 60). При осмотре можно обнаружить ограниченную припухлость и болезненность на ла- донной поверхности лучезапястного сустава (особенно в его лучевой части). Боли в этой об- ласти усиливаются при сгибании и разгибании кисти, а также при сжатии плеча манжеткой тонометра в течение 2 мин (симптом манжетки) или при поднятии руки. Наблюдается атро- фия мышц тенора и снижения силы кисти при динамометрии. При рентгенографии отклоне- ний от нормы не обнаруживается. Течение синдрома канала запястья при травматическом повреждении может быть острым или длительным, хроническим. В этих случаях после крат- ковременного покоя пораженной конечности все симптомы быстро исчезают, при тяжелом течении могут развиться стойкие контрактуры кисти и пальцев. 404 Для диагностики синдрома главное значение имеет характерная локализация жгучих болей, парестезий и трофических изменений только в первых трех пальцах кисти и лучевой половине ладони и лучезапястного сустава, чем это заболевание и отличается от других (синдром гуйонского канала, трунцит звездчатого узла, тендовагинит тыльной связки запястья, корешковый синдром при шейном спондилезе и др.), имеющих схожую клиническую картину. Синдром гуйонекого канала. В поперечной (ладонной) связке запястья, кроме канала запястья, имеется так называемый гуйонский канал, расположенный ближе к локтевому краю связки в области гороховидной кости. Через этот канал проходит локтевой нерв и локтевая артерия. При сдавлении ветвей локтевого нерва в этом канале (вследствие травмы, тромбоза локтевой артерии, образования ганглия и других причин) возникают боли, вазомоторные и трофические нарушения в области, иннервируемой ветвями локтевого нерва (IV—V пальцы и локтевая сторона ладони). Рис. 60. Область рас- пространения болей и нейро- Клиника. Характерны боли и парестезии, возникающие главным образом ночью, а также трофические расстройства с локализацией их в IV—V пальцах и локтевой поверхности III пальца. Отмечаются болезненность при пальпации и небольшая припухлость в области гороховидной кости, уменьшение мышечной силы мизинца и атрофия и гипотенора. Этот синдром может сочетаться с синдромом запястного канала, а в изолированном виде встреча- ется редко. «Защелкивающийся», или «пружинящий», палец (болезнь Нотта). Этот синдром воз- никает вследствие развития тендовагинита поверхностных сгибателей пальцев и стенози- рующего лигаментита кольцевидных связок пальцев. Сущность его заключается в сужении связочных каналов пальцев, по которым проходят сухожилия поверхностных сгибателей пальцев, обусловленном поражением самих сухожилий, их влагалищ и кольцевидных связок. Этот процесс развивается в результате профессиональной травматизации с последующими фиброзными изменениями сухожилий у лиц, работа которых связана с длительным давлени- ем на ладонь и пальцы (портные, полировщики, слесари и др.). Основными клиническими симптомами являются боли у основания чаще всего I, II и IV пальцев (одного или нескольких) на их ладонной поверхности. Появление боли связано с движениями пальцев и с давлением на область их основания. Боль иррадиирует в кисть, ино- гда в предплечье. По утрам отмечается тугоподвижность в пальцах. При пальпации обнару- живается болезненность на ладонной поверхности пястнофалангового сустава, здесь же прощупывается плотный овальный узелок (веретенообразная деформация сухожилия). При сгибании и разгибании пальцев больной ощущает болезненное препятствие у основания пальца, при" преодолении которого иногда слышится щелчок. В этот момент деформирован- ное сухожилие проходит под связкой. В дальнейшем ощущение препятствия увеличивает ся и может быть преодолено лишь с помощью здоровой руки. В конечной фазе палец фиксиру- ется в согнутом или разогнутом положении. Дифференциальный диагноз. Этот синдром необходимо отличать от ранней фазы контрактуры Дюпюитрена (при ней отсутствуют щелчок и боли), контрактур, вызванных бо- лезнями суставов (например, РА), и травматических контрактур. Синдром тарзального канала развивается при тендовагините задней большеберцовой мышцы и стенозирующем лигаментите заднего связочного канала на внутренней поверхно- 405 сти области голеностопного сустава. Синдром возникает вследствие сдавления в этом канале заднего большеберцового нерва, что служит причиной ряда вазомоторнотрофических нару- шений стопы и пальцев. Клиника. Возникают мышечные боли и парестезии на медиальной поверхности сто- пы и в пальцах, а также веретенообразное припухание и болезненное уплотнение ткани в этой области, сопровождающиеся нарушением болевой и тактильной чувствительности на тыле стопы. Иногда болевой синдром выражен незначительно. Диагностика тендовагинитов и лигаментитов основывается на характерной локали- зации процесса в тонких и длинных сухожилиях, идущих по связочным каналам. Характер- ны боли при напряжении сухожилий, местные воспалительные реакции, иногда вазомотор- нотрофические нарушения, вследствие сдавления проходящих рядом ветвей периферических нервов. Лечение. Лечение тендовагинитов основано на тех же принципах, что и лечение пе- риартритов. Оно должно быть упорным и комплексным, особенно при болезни де Кервена. Основное значение имеет покой пораженного сухожилия с применением шин и съемных гипсовых лонгет. При профессиональных тендовагинитах целесообразен перевод на другую работу, не связанную с постоянной травматизацией пораженного сухожилия. В острой фазе необходимы анальгетики, по минованию ее — физиотерапевтические процедуры — диатермия, парафин, электрофорез с анальгетиками, фонофорез гидрокортизо- на и др. Осторожно начинают лечебную гимнастику (пассивные движения). При сильных бо- лях и выраженных воспалительных явлениях проводят инфильтрацию пораженной области гидрокортизоном и новокаином. При затихании патологического процесса назначают физио- терапию и лечебную гимнастику более активно. Массаж производится очень осторожно с обходом пораженной зоны. При необходи- мости прибегают к хирургическому вмешательству — рассечению сухожилия или связочно- го канала, удалению узелков на сухожилии, ганглиев или неврином. Симптоматическое ле- чение в нетяжелых, рецидивирующих случаях может привести к выздоровлению, в более упорных — к контракту pdivi и сни/KcHnio трудоспосооности сольного. БУРСИТЫ И ТЕНДОБУРСИТЫ Воспалительный процесс в серозных сумках редко бывает изолированным. Обычно он сопровождает другие поражения суставных или околосуставных тканей, чаще всего по- ражения сухожилий (тендобурситы). Причинами бурситов являются травмы, микротравма- тизация, а также распространение на сумки патологического процесса с рядом лежащих тка- ней, суставных (при ревматоидном артрите) и внесуставных (при тендинитах). Бурсы представляют собой хорошо орошаемые ткани и поэтому способны быстро от- ветить воспалительной реакцией на любой патологический процесс, возникший в соседних тканях. При этом в бурсе наблюдается выпот серозного, гнойного или геморрагического ха- рактера и клеточная пролиферация. В последующем развивается фиброзирование стенок сумки и отложение в ее полости кальцификатов. Локализация бурситов может быть поверх- ностной (например, локтевой или препателлярный бурсит) или глубокой, под инсерциями мышц (например, поддельтовидный бурсит). Клиника. При поверхностных бурситах возникают небольшие боли (иногда они от- сутствуют), под кожей появляется ограниченная эластичная слегка болезненная опухоль. При гнойном бурейте опухание может быть резко болезненным, горячим на ощупь и покры- тым гиперемированной кожей. При кальцифицирующих поверхностных бурситах в полость сумки при пальпации можно прощупать твердые неправильной формы образования (кальци- фикаты). Иногда прощупываются очаговые уплотнения ткани сумки, свидетельствующие о фибрознорубцовых изменениях стенок. Все это позволяет поставить диагноз поверхностного 406 бурсита. Труднее диагностировать глубокий бурсит. В этом случае имеют значение наличие симптомов патологического процесса в рядом лежащих сухожилиях или суставе с ограниче- нием соответствующих движений в нем, а также признаки отложения кальцификатов в мес- тах расположения сумок, обызвествление инсерций сухожилий, периостит, шпоры пяточных костей и другие признаки поражения периартикулярных тканей на рентгенограмме. Выделяют несколько вариантов бурситов в зависимости от анатомической локализа- ции процесса. Плечевые б у р с и т ы возникают под дельтовидной мышцей и между мышцами — короткими ротаторами плеча. Чаще всего развивается подакромиальный бурсит, являющий- ся одним из компонентов плечелопаточного периартрита. Локтевой бурсит располагается поверхностно между кожей и локтевым отростком и характеризуется появлением округлой опухоли в области локтя. Развивается преимущест- венно в результате профессиональной микротравматизации у чертежников, граверов, в также как один из симптомов основного воспалительного процесса при системных заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, подагра и др.). Вертельный бурсит возникает при трохантерите тазобедренного сустава в месте при- крепления ягодичных мышц к трохантеру в результате длительной микротравматизации этой области (у танцовщиц, велосипедистов, наездников), а также при туберкулезном коксите. Иногда он бывает большим и тогда заметен снаружи при осмотре больного. Седалищный бурсит развивается между седалищным бугром и большой ягодичной мышцей. Он проявляется умеренными болями в области седалищного бугра, усиливающи- мися при сгибании бедра. Препателлярный б у р с и т — воспалительный процесс в синовиальной сумке, кото- рая расположена между надколенником и покрывающей его кожей. Чаще всего это само- стоятельное заболевание, развивающееся у лиц, профессия которых связана с частым стоя- нием на коленях (паркетчики, шахтеры и др.). При развитии бурсита спереди надколенника появляется большая опухоль с четкими границами. Подколенный бурсит (киста Бейкера). Особенностью подколенной серозной сумки является то, что в половине случаев она соединяется с полостью коленного сустава, поэтому в большинстве случаев гонартрит и подколенный бурсит развиваются одновременно. При- чинами первичного подколенного бурсита являются травмы, микротравмы, перегрузка ко- ленного сустава (в частности при нарушении статики), вторичного— ревматоидный артрит, гонартроз с реактивным синовитом и другие заболевания коленного сустава. Клиника. Киста Бейкера проявляется умеренными болями в подколенной ямке, уси- ливающимися при разгибании голени, иногда слабостью и онемением конечности (сдавле- ние проходящего здесь большеберцового нерва). Подколенная ямка заполнена округлой эла- стичной опухолью, исчезающей при сгибании голени. Разгибание коленного сустава болез- ненно и ограничено. Иногда опухоль распространяется на верхнюю часть икроножной мыш- цы. При пункции кисты получают прозрачную жидкость, напоминающую синовиальную. Часто одновременно наблюдаются признаки артрита коленного сустава. Диагноз. Распознать кисту Бейкера трудно. В неясных случаях необходима пункция кисты с морфологическим исследованием экссудата. Болезнь дифференцируют от липомы и гемангиомы коленного сустава. Лечение. Рекомендуется уменьшить нагрузку на пораженную область, местно — применение физиотерапевтических процедур (электрофорез кальция, фонофорез гидрокор- тизона, аппликации парафина и др.), при больших или упорных бурситах (негнойных) — введение в околосуставную сумку гидрокортизона, при инфекционных бурситах — антибио- тиков. При сильных болях и при наличии в сумке кальцификатов и обызвествления показана рентгенотерапия. При торпидном течении необходимо хирургическое удаление сумки. 407 ФАСЦИИТЫ И АПОНЕВРОЗИТЫ (ФИБРОЗИТЫ) Воспалительные поражения фасций и апоневрозов, объединяемые термином «фибро- зит», развиваются главным образом под влиянием травмы или профессиональной микро- травматизации (механической, термической, химической и т.д.), а также при некоторых об- щих заболеваниях инфекционного, токсического, аллергического, эндокринного и метаболи- ческого происхождения. Подавляющее большинство фасциитов, апоневрозитов являются самостоятельными заболеваниями. Патологическая анатомия. В начальной фазе болезни появляется серознофиброзный выпот, в дальнейшем развивается фибробластическая пролиферация с образованием узелков, а в финале болезни — фибрознорубцовые изменения, иногда с образованием стойких кон- трактур. Вследствие тесного контакта мышц и фасций поражение этих тканей часто проис- ходит одновременно. Обычно развивается фибромиозит. При этом в интерстициальной ткани мышцы развивается воспалительный процесс с экссудацией, клеточной пролиферацией и склеротическими изменениями. Наиболее часто поражаются мощные фасции — широкая фасция бедра, поясничная и шейная фасции, ладонный и подошвенный апоневрозы. Клиника. Характерны небольшие боли и скованность в области пораженной фасции; появляются плотные болезненные узелки, которые в дальнейшем исчезают или, наоборот, увеличиваются. Обычно одновременно наблюдаются и симптомы миозита — постоянные боли и бо- лезненность при пальпации, неравномерная консистенция мышцы, изменение тонуса и огра- ничение функции пораженной мышцы, мышечные контрактуры и амиотрофии. При апоневрозитах на первое место выходит прогрессирующий фиброз апоневроза, заканчивающийся образованием контрактуры, с резким ограничением подвижности пора- женного участка апоневроза. При этом болевой синдром слабо выражен, иногда даже отсут- ствует. При рентгенографии можно обнаружить уплотнение или обызвествление фасции или апоневроза. Лабораторные признаки воспалительного процесса отсутствуют, но могут быть данные, указывающие на поражение мышц (выделение креатинина с мочой, повышенная ак- тивность мышечных ферментов — альдолазы, аминотрансферазы, креатинфосфокиназы). |