хнмк. Современные аспекты лечебнодиагностической, реабилитационной и профилактической деятельности фельдшера с пациентами при хронической ишемии мозга
 Скачать 285.61 Kb.
|
1.8. Лечебная деятельность фельдшера при хронической ишемии мозгаЛечение хронической ишемии мозга (дисциркуляторной энцефалопатии) должно быть направлено на предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания и включать коррекцию артериальной гипертензии, гиперлипидемии, контроль уровня сахара в крови, лечение сопутствующих соматических заболеваний, вазоактивную и церебропротекторную терапию. После установления диагноза хроническая ишемия мозга, фельдшер в доступной форме объясняет пациенту и/или родственникам, что хроническая ишемия мозга может рано или поздно закончится инсультом. Поэтому к ее лечению нужно подходить серьезно. Клиника заболевания нарастает постепенно, и если начать лечение сразу после появления первых признаков, можно избежать ишемических атак, ухудшения памяти и таких неприятных симптомов, как постоянная головная боль, головокружение и тошнота. Лекарственная терапия ишемии дает хорошие результаты, если проводить ее комплексно, соблюдая рекомендации фельдшера. Пациенту с хронической ишемией мозга показано амбулаторная терапия. Для пациентов в 2-3стадии госпитализация только усиливает все проявления в незнакомой обстановке. В 3 стадии (деменции) рекомендуется постоянная сиделка с патронажем медицинского персонала. Абсолютным показанием для госпитализации пациента являются осложнения в виде инсульта, либо тяжелая соматическая патология. Основные направления терапии хронической ишемии мозга: антигипертензивная терапия; антитромбоцитарная или антикоагулянтная терапия; гиполипидемическая терапия (статины); методы сосудистой хирургии (каротидная эндартерэктомия, стентирование сонных артерий); лечение нарушений сердечного ритма; диета с низким содержанием животных жиров; достаточная физическая активность; коррекция массы тела; отказ от курения и злоупотребления алкоголем; когнитивный тренинг. Медикаментозная терапия Приоритетные направления фармакотерапии ХИМ Этиотропная терапия Воздействия, направленные на основное заболевание, на фоне которого развивается хроническая ишемия мозга (атеросклероз, артериальная гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, васкулиты и др.) Патогенетическая терапия Улучшение церебральной циркуляции Улучшение метаболических процессов Симптоматическая терапия Устранение неврологических и психопатологических синдромов Адекватная терапия сопутствующих соматических заболеваний. Выбор лекарственных препаратов определяется стадией заболевания, с учётом возраста пациента, сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимости. Таблица 4 Основные компоненты комплексной терапии фармакологической терапии хронической ишемии мозга
Лекарства, применяемые для лечения ишемии, классифицируются следующим образом: Для гипотензивной терапии. Нужно поддерживать в норме показатель АД. Скачков давления у больного при этом не должно быть. К основным антигипертензивным препаратам относятся: диуретики (фуросемид, торасемид); бета – блокаторы (метопролол, бисопролол); антагонисты кальция (изоптин, кордипин); ингибиторы ангиотензин – превращающего фактора (АПФ) (каптоприл, эналаприл); антагонисты рецепторов ангиотензина -2 (лозартан, валсартан); препараты центрального действия (ингибиторы имидазолиновых рецепторов) (моксонидин, рилменидин). Наиболее целесообразны следующие комбинации гипотензивных препаратов: ингибиторы АПФ и диуретики (целесообразнее индапамид); ингибиторы АПФ и блокаторы кальция (лизиноприл и амлодипин); блокаторы рецепторов ангиотензина -2 и диуретики (лозартан и гипотиазид). Антиагрегантная терапия Аспирин (ацетилсалициловая кислота), Кардиоаспирин с кишечнорастворимой оболочкой, или Кардиомагнил, защищающий оболочку желудочно-кишечного тракта. Аспирин, подавляя образование тромбина, может ингибировать формирование фибрина. Также аспирин, блокируя путем ацетилирования остатки лизина в молекуле фибриногена, нарушает процесс превращения последнего в фибрин, что препятствует образованию тромба. При действии аспирина нити фибрина утолщаются, а точнее «разрыхляются», что облегчает доступ к ним активаторов плазминогена, вызывающих их растворение. Клопидогрель (плавикс, искавер). Положительно влияет на показатели липидного обмена и атромбогенную активность сосудистой стенки. Дипиридамол (курантил). Обладает положительными свойствами: снижает агрегацию тромбоцитов; уменьшает гиперагрегацию эритроцитов и увеличивает их деформацию, позволяющую им свободно передвигаться в капиллярах; обладает сосудорасширяющим и антиоксидантным действием. Пентоксифиллин (трентал, агапурин). Препарат увеличивает деформируемость и уменьшает агрегацию эритроцитов и лейкоцитов, улучшая состояние микроциркуляторного русла, является умеренным тромбоцитарным антиагрегантом, увеличивает антитромботический потенциал сосудистой стенки. Антиоксидантная терапия Большинство антиоксидантов обладает одновременно нейропротективным и ноотропным действием, а некоторые (препараты гинкго билобы) – и вазоактивным эффектом. Мексидол – обладает нейропротекторным, нейротропным, анксиолитическим, антиагрегантным, противоишимическим и антисклеротическим эффектами. Танакан (билобил) - обладает антиоксидантным, нейропротективным, ноотропным действием, способностью улучшать мозговое кровообращение - состояние микроциркуляторного русла и реологические свойства крови. Цитофлавин – нормализует окислительно - восстановительные реакции, повышает образование АТФ (энергии) в нейронах. Актовегин. В основе механизма действия актовегина лежит улучшение аэробного гликолиза за счет повышения поступления и утилизации кислорода через гематоэнцефалический барьер в клетки мозга, стимуляция продукции АТФ, обеспечение энергетических потребностей клетки. Вазоактивные средства. При лечении хронической ишемии мозга обязательно используются вазоактивные препараты, применение которых способствует улучшению кровообращения в ишемизированных зонах мозга, что приводит к положительной динамике в когнитивном статусе, уменьшению головокружения и головной боли. Наиболее эффективны препараты: винпоцетин, вазобрал, инстенон. Винпоцетин (кавинтон) обладает вазоактивным (сосудорасширяющим), гемокоррекционным (уменьшает агрегацию тромбоцитов, снижает вязкость крови, увеличивает деформируемость эритроцитов), нейропротективным и ноотропным эффектами. Вазобрал. При применении препарата уменьшается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижается проницаемость сосудистой стенки, улучшается кровоснабжение и процессы метаболизма в головном мозге, повышается устойчивость тканей мозга к гипоксии. Инстенон. Приводит к улучшению психомоторных функций, положительно влияет на внимание. Гиполипидемическая терапия Аторвастатин - снижает уровни холестерина и липопротеинов в плазме крови. Розувастатин - применяется для снижения уровня холестерина и триглицеридов в организме человека. Лечение когнитивных нарушений Когнитивные нарушения составляют ядро клинической симптоматики при большинстве форм хронической ишемии мозга. С целью улучшения когнитивного статуса принято назначать препараты с ноотропным и нейропротективным эффектами. Пирацетам (ноотропил, луцетам) Оказывает положительное влияние на обменные процессы мозга, повышает концентрацию АТФ в мозговой ткани, усиливает биосинтез рибонуклеиновой кислоты и фосфолипидов, стимулирует гликолитические процессы, усиливает утилизацию глюкозы. Применяется комбинация пирацетама с вазоактивными средствами: фезам и винпотропил (ноотропил с винпоцетином). Пиритинол (энцефабол) – при приеме пиритинола отмечается улучшение памяти, познавательных способностей, психической активности. Церебролизин. Повышает эффективность аэробного энергетического метаболизма головного мозга, улучшает внутриклеточный синтез белка в развивающемся и стареющем головном мозге. Семакс – способствует улучшению когнитивных функций мозга; усиливает концентрацию внимания, что делает анализ информации более качественным; положительно влияет на защитные процессы ЦНС в ответ на нехватку кислорода (или интоксикацию/восстановление после введения наркоза); улучшает память; стимулирует фермент ацетилхолинэстеразу, что повышает способность человека к обучению. Мемантин (акатинол) – нормализует мембранный потенциал нейрона, стимулирует передачу нервных импульсов, при приеме улучшает когнитивные функции (память, внимание), способность к обучению, повышает активность больных. Амиридин (нейромидин) – антихолинэстеразный препарат, стимулирующий нервно – мышечную и центральную холинергическую передачу. Проноран (пирибедил) – эффективен при легких когнитивных нарушениях сосудистого и атрофического генеза. Лечение вестибулярно-мозжечковых нарушений У больных с хронической ишемией мозга, особенно в вертебробазилярном бассейне часто встречаются жалобы не головокружение, нарушение равновесия, шаткость походки. Используются средства, подавляющие возбудимость вестибулярных центров: бетагистин (бетасерк) - агонист H1 – рецепторов. Снижает частоту и интенсивность головокружения, уменьшает шум в ушах, способствует улучшению слуха в случаях его снижения. Повышает тонус гладкой мускулатуры бронхов, ЖКТ. Может вызвать усиление секреции желудочного сока. белласпон, беллатаминал, беллоид – препарат, оказывающий успокоительное действие. Уменьшает возбудимость периферических и центральных холинергических и адренергических систем. Снижает выраженность вестибулярных и вегетативных нарушений, обладает слабым спазмолитическим эффектом. Лечение нарушений мочеиспускания Основной проблемой хронической ишемией мозга является гиперактивный мочевой пузырь (гиперрефлексия детрузора), приводящий к учащению мочеиспускания (более 8 раз в сутки), императивным (часто неконтролируемым) позывам, никтурии. Средствами выбора являются: толперодин (детрузитол) – сокращает активность мочевого пузыря, при этом он параллельно уменьшает слюноотделение и давление детрузора (мышечная оболочка мочевого пузыря). Также данное вещество помогает ослабить или полностью излечить недержание мочи и значительно увеличить интервалы между мочеиспусканиями. троспиума хлорид (спазмекс) – снижает тонус гладкой мускулатуры детрузора мочевого пузыря (кроме м-холинолитического обладает прямым антиспастическим эффектом). оксибутинин (дриптан) – помимо антихолинэргической активности, он обладает спазмолитическим и местноанестезирующим действием. Лечение эмоциональных расстройств У больных с I и II стадией хронической ишемией мозга среди эмоциональных расстройств преобладают депрессивные и астено – депрессивные состояния, на III стадии - апатикоабулический синдром. Предпочтительно назначение ингибиторов обратного захвата серотонина, обладающих умеренным тимоаналептическим и анксиолитическим эффектом и не вызывающих седацию и другие побочные явления, характерные для трициклических антидепрессантов. К ингибиторам обратного захвата серотонина относятся: флуоксетин (прозак, профлузак, продеп) – улучшает настроение, снижает напряжённость, тревожность и чувство страха, устраняет дисфорию (пониженное настроение). пароксетин (паксил) – обладает антихолинергическим, антидепрессивным действием. цитопролам (цитрамил) – препарат обладает антиишемическим действием, улучшает коронарный и мозговой кровоток, ограничивает зону некроза и улучшает метаболические процессы в центральной нервной системе (ЦНС), восстанавливает сознание, рефлекторные нарушения и расстройства чувствительности. сертралин (золофт) – стимулирующее и седативное действие и используется для лечения больных с депрессией, сопровождающейся как заторможенностью, гиперсомнией, апатией и тоской, так и при тревожной депрессии, беспокойстве, плохом сне, раздражительности. Другим антидепрессантом, рекомендуемым больным хронической ишемией мозга, особенно пожилым людям, является тианептин (коаксил). Обладает дополнительным анксиолитическим эффектом (важно при сопутствующих невротических реакциях, фобиях) без седации, не вызывает сонливости днем и расстройства сна ночью. Лечение астении При астеническом синдроме назначаются: витаминотерапия (прежде всего витамины группы B) в виде витаминных комплексов с микроэлементами (центрум, витрум), поливитаминные препараты (нейромультивит, мильгамма); магне B6 - является жизненно важным элементом, который находится во всех тканях организма и необходим для нормального функционирования клеток, участвует в большинстве реакций обмена веществ. В частности, участвует в регуляции передачи нервных импульсов и в сокращении мышц. сальбутиамин (энерион). Оказывает высокий противоастенический эффект. фенотропил. Применяется при астении любой этиологии; сокращает потребность во сне. нооклерин (деанола ацеглумат) – препарат, обладает психостимулирующим, антиастеническим, ноотропным эффектами. Применяется при астенических состояниях любого генеза. Наблюдается улучшение памяти, внимания, процессов обучения. При сопутствующих невротических реакциях – дневные транквилизаторы, не вызывающие сонливости: рудотель (мезапам), фенибут, грандаксин, а также аминокислоты (глицин), растительные препараты (стресс – плант, новопассит). В лечении астенических расстройств большое значение имеет психотерапия (аутотренинг, суггестивная и рациональная психотерапия), физиотерапия (лечебная гимнастика, массаж, бальнеолечение), иглорефлексотерапия. Лечение нарушений сна На начальных стадиях хронической ишемии мозга нарушения сна напоминают те, которые наблюдаются при неврозах. На более поздних стадиях хронической ишемии мозга нарушения ночного сна усугубляются: нередко в ночное время во время пробуждений возникают дезориентация в окружающем, психомоторное возбуждение. Одновременно усиливается дневная сонливость. Больные начинают путать день с ночью, что приводит к значительному снижению качества жизни живущих с ними родственников. В дальнейшем инсомния может перейти в гиперсомнию с продолжительностью сна до 12 часов и более. Наличие сопутствующей хронической ишемии мозга в виде тревоги, депрессии, астении, синдрома «апноэ во сне», учащенного мочеиспускания усугубляют нарушения сна. Средствами выбора среди бензодиазепинов, применяющихся при инсомнии, являются: феназепам («мягкий» снотворный эффект) – оказывает анксиолитическое, седативно-снотворное, противосудорожное и центральное миорелаксирующее действие. нитразепам (радедорм, эунактин) – оказывает выраженное снотворное действие, а также анксиолитическое, седативное, противосудорожное и центральное миорелаксирующее действие. мидазолам (дормикум) – оказывает анксиолитическое, седативное, центральное миорелаксирующее и противосудорожное действие. темазепам (сигнопам) – оказывает седативно-снотворное и центральное миорелаксирующее действие. триазолам (хальцион) – снотворное средство, оказывает анксиолитическое, седативное, противосудорожное и центральное миорелаксирующее действие. флунитразепам (рогипнол) – обладает анксиолитическим (снимает эмоциональное напряжение, уменьшает тревогу, страх, беспокойство) и седативным эффектом, центральной миорелаксирующей активностью и противосудорожными свойствами. При бессоннице, вызванной депрессией, рекомендуется принимать на ночь амитриптилин или миансерин (леривон); при психотических состояниях ночью – галоперидол. Снотворным эффектом обладают некоторые антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), противосудорожные средства (фенобарбитал, карбамазепин, клоназепам), комплексный препарат реладорм. Эффективным лечение хронической ишемии мозга может быть только при длительном применении комплексных схем, учитывающих данные дополнительных исследований, включая показатели центральной и церебральной гемодинамики, лабораторные тесты, отражающие состояние липидного обмена и гемостаза. Адекватное лечение больных хронической ишемией мозга способствует предупреждению инвалидизации и преждевременной смерти больных, продлению активной, полноценной жизни. Другие методы лечения хронической ишемии мозга Хирургическое вмешательство Оперативное лечение ишемии головного мозга проводится при отсутствии положительного результата от медикаментозной терапии, стремительном развитии заболевания и наличии осложнений. Применяемые методы - установка стента (специальная конструкция, устанавливаемая в просвет сосуда, в месте его стеноза (сужения), после его (стеноза) расширения специальным баллоном.) в коронарную артерию и проведение каротидной эндартерэктомии (открытая хирургическая операция, применяемая при закупорке сосудов холестериновой бляшкой). Физиотерапия Физиотерапия назначается после проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями со сходной симптоматикой для исключения геморрагического инсульта, онкологических патологий и т. д. Назначаются методы воздействия, улучшающие кровоснабжение головного мозга, снимающие сосудистый спазм, нормализующие артериальное давление, седативные процедуры. Применяемые методы лечения строго по назначению врача - физиотерапевта: электросон; низкочастотная терапия; электрофорез эуфиллина на воротниковую область; дарсонвализация волосистой части головы; массаж шейно-воротникового отдела. Народные средства При ишемии головного мозга будут полезными для организма: Отвар коры дуба; Мята; Морковный фреш; Но фельдшер должен предупредить, что никакие народные средства не смогут заменить полноценную терапию, но употребляя их с курсом лечения можно улучшить эффект. Для применения любых народных средств, лучше проконсультироваться с врачом. Самолечение очень опасно. Санаторно‒курортный метод терапии Больных с симптомами хронической ишемии мозга без нарушений мозгового кровообращения и выраженных психопатологических расстройств (в том числе в сочетании с гипертонической болезнью I‒II стадии) направляют на климатолечебные и бальнеолечебные курорты с сероводородными водами (Сочи, Пятигорск), радоновыми (Пятигорск), климатолечебные (Зеленогорск, Приозерск, Светлогорск, Солнечногорск). |