хнмк. Современные аспекты лечебнодиагностической, реабилитационной и профилактической деятельности фельдшера с пациентами при хронической ишемии мозга
 Скачать 285.61 Kb.
|
1.5.Осложнения хронической ишемии мозгаДаже на первоначальных этапах болезни без специальных терапевтических процедур по устранению патологии заболевший страдает от интенсивных головных болей, усугубления самочувствия, колебаний настроения и многих других негативных факторов, которые отображаются на качестве его жизни. Чем дольше не принимать меры по лечению болезни, тем более критические осложнения могут подстерегать заболевшего в ближайшем будущем. Ишемия мозга при отсутствии своевременного лечения опасна следующими осложнениями: Деменция. Позднее обращение к врачу и отсутствие адекватной терапии сопутствующих заболеваний приводит к неизбежному развитию сосудистой деменции, которую можно рассматривать как осложнение и как неблагоприятный исход хронической ишемии мозга. Инвалидность с полномасштабной или частичной утратой дееспособности. Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический или геморрагическоий инсульт). ОНМК могут вызвать смерть пациента. Тяжесть последствий определяется не только стадией и формой болезни, но и тем, какие недуги успели развиться на почве ишемии [11]. 1.6 Течение и прогноз хронической ишемии мозгаДля прогноза у взрослых имеет значение тип течения заболевания — благоприятный и неблагоприятный. К благоприятному течению относится течение без острых нарушений мозгового кровообращения (инсульт). К неблагоприятному — прогрессирующая ишемия с повторными нарушениями кровообращения. Ответить однозначно на вопрос, какие прогнозы ожидают больного ишемией мозга, практически невозможно. Шансы на выздоровление пропорционально предопределяются стадией патологии, состоянием здоровья заболевшего и его возрастной категорией. При обнаружении недуга на начальных стадиях прогноз для пациента зачастую имеет положительный характер, есть все шансы вернуть жизнь больного в стандартное русло. Если же болезнь диагностирована на последней фазе, прогнозы являются неудовлетворительными, так как мозговые клетки очень сложно поддаются регенерации, пациент в лучшем случае останется инвалидом. Вердикт «ишемический инсульт головного мозга», по статистическим данным, выступает причиной летального исхода в 25% прецедентов. Оставшиеся три четверти пациентов полностью или частично восстанавливаются после перенесённого недуга. Шансов полностью восстановится больше у людей молодого возраста, не имеющих вредных привычек, ведущих подвижный стиль жизни и имеющих хорошую физическую форму. 1.7. Диагностическая деятельность фельдшера при хронической ишемии мозгаДиагностика хронической ишемии головного мозга требует комплексного подхода. Комплекс диагностики назначается индивидуально для каждого случая, поскольку в основе сосудистого поражения головного мозга могут лежать разные причины и тактика обследования определяется конкретной клинической ситуацией и после детального изучения заболевания ставится диагноз. Этапы диагностики хронической ишемии мозга на поликлиническом этапе Первый этап постановки диагноза деятельность фельдшера предусматривает детальное изучение анамнеза и наличия неврологических отклонений. Изучается медицинская карта пациента на предмет перенесенных заболеваний. На основании данных делается вывод, попадает человек в группу риска или нет. К группе риска по развитию хронической ишемии мозга относятся пациенты, имеющие сопутствующие заболевания: инфаркт миокарда; атеросклероз; ишемическая болезнь сердца; артериальная гипертензия; стенокардия; сахарный диабет; ишемическая болезнь почек Мероприятия по постановке диагноза проводятся комплексно и включают в себя: 1. Детальное изучение анамнеза: изучение жалоб пациента с определением алгоритма появления симптомов, их нарастание. Вопросы, которые необходимо задать пациенту: Какие симптомы вас беспокоят? Когда они появились? Страдаете ли вы артериальной гипертензией, атеросклерозом, другими хроническими заболеваниями? Как менялись симптомы со временем? Они усиливались? Что обычно приводит к ухудшению вашего состояния? Мешают ли ваши симптомы вам работать, справляться с повседневными делами? Жалобы, которые может предъявлять пациент: головные боли, несистемное головокружение, шум в голове, ухудшение памяти, снижение умственной работоспособности, нарушение речи, походки, слабость в конечностях, кратковременная потеря сознания (Дроп-атаки), клонико-тонические судороги, атаксии, деменции. Большую долю полезной для информации дает выяснение истории заболевания, анамнез жизни и сопутствующие заболевания. И после подробного изучения анамнеза, следующим этапом диагностики для фельдшера является визуальный осмотр. 2. Метод физикального обследования При визуальном обследовании фельдшер оценивает состояние: Дыхательной системы. Сердечно-сосудистой системы: измерение артериального давления, определение симметричности пульса конечностей, аускультация сердца для поиска возможных сбоев в сердечном ритме. Определяется неврологический статус. При неврологическом осмотре фельдшер должен обращать внимание на [14]: мимику (возможность гримасничать); реакцию зрачков на световые раздражители; согласованность движений обоих глаз; симметричность лица; четкость речи; мышечный тонус; движения языка; координацию движений, используя неврологические тесты (поза Ромберга, пальце-носовая проба); наличие чувствительности тела. память И только после этих этапов диагностики, фельдшер с предварительным диагнозом хронической ишемии мозга, для уточнения диагноза определяет объём дополнительных мероприятий. К дополнительным мероприятиям по постановке диагноза на поликлиническом уровне относятся: Лабораторные исследования. Инструментальное обследование. Лабораторные исследования фельдшер использует в целях получения данных о причинах развития ишемии и патогенеза ишемии сосудов головного мозга. Для этого изучается: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимические анализы (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, глюкоза); коагулограмма: протромбиновое время с последующим расчетом ПТИ и МНО в плазме крови, определение времени свертывания крови, гематокрит; определение гликолизированного гемоглобина. Инструментальные методы исследования Что касается инструментального исследования, то оно помогает определить не только степень поражения вещества сосудов и мозга, но и выявить фоновые отклонения. Эти факторы определяются с помощью: электрокардиография - выявление патологии ССС; дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий – оценка скорость кровотока по этим сосудам, толщину стенки (что важно при аневризмах сосудов), степень их сужения, тромбы в сосудах, исследование окружающих тканей (выявлять новообразования около сосудов и оценка степени их кровоснабжения), деформации или аномалий развития. ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы - выявление стеноза внутричерепных артерий, спазма мозговых сосудов, эхокардиография электроэнцефалография - показана лишь при наличии эпилептических припадков или пароксизмальных состояний неясного генеза, иногда при подозрении на объемное образование. Электроэнцефалографические изменения не специфичны для хронической ишемии мозга и сосудистой деменции. магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга: наличие «немых» инфарктов, поражение перивентрикулярной и глубинное белое вещество (лейкоареоз); КТ головного мозга: выявление очаговых изменений в веществе мозга Исследование глазного дна: определение застойных проявлений, или отека зрительного нерва, или изменений сосудов на глазном дне. Необходима консультация специалистов: консультация офтальмолога: с целью хронической венозной энцефалопатии; консультация кардиолога: при наличии АГ, ИБС (внезапный холодный липкий пот, резкое падение АД), нарушения ритма (мерцательная и пароксизмальная и др. виды аритмий), выявлении изменений на ЭКГ или холтеровском мониторировании ЭКГ; консультация эндокринолога: при наличии признаков сахарного и несахарного диабета, заболеваний щитовидной железы; консультация логопеда: наличие афазии, дизартрии; консультация психиатра: при выраженной деменции, маниакально-депрессивного психоза консультация невролога. Симптомы, которые возникают при хронической ишемии мозга, могут быть вызваны и некоторыми другими заболеваниями, поэтому фельдшеру необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями как: болезнь Альцгеймера, онкологические заболевания, черепно-мозговой травмой, болезнь Паркинсона. Дифференциальная диагностика с болезнью Альцгеймера Определенные трудности представляет дифференциальная диагностика хронической ишемии мозга с болезнью Альцгеймера (БА), особенно на начальных этапах заболевания – на стадии умеренных когнитивных нарушений. Это связано с тем, что и при хронической ишемии мозга, и при БА ведущим клиническим симптомом на ранних стадиях заболевания является снижение памяти, проявляющееся в забывчивости. БА относится к первичным атрофиям головного мозга и характеризуется прогрессирующим нарастанием когнитивных нарушений. Морфологическая картина БА представлена: атрофией мозга вследствие гибели нейронов – в первую очередь страдают медиобазальные отделы височной доли, в дальнейшем атрофия распространяется на височно-теменную, а затем на лобную кору; сенильными бляшками (отложение амилоида в тканях мозга и сосудах); нейрофибриллярными сплетениями («клубочками»). При БА наблюдаются: уменьшение объема гиппокампа и расширение височного рога боковых желудочков; диффузная церебральная атрофия – но при БА более выражено расширение субарахноидальных пространств полушарий (за счет корковой атрофии), а при ДЭ больше выражено расширение желудочков мозга (за счет гибели преимущественно белого вещества); при БА перивентрикулярный лейкоареоз часто отсутствует ил выражен нерезко, отмечаются лишь единичные мелкие очаги в белом веществе полушарий мозга, в то время как для гипертонической ДЭ характерны выраженный и распространенный лейкоареоз и множественные мелкие очаги. Длительность БА может варьироваться в больших пределах: от 2 до 20 лет, быстро прогрессирует БА с более ранним дебютом заболевания (до 65 лет). Наряду с ранним дебютом предиктором быстрого прогрессирования является раннее развитие психотических эпизодов, выраженных речевых расстройств и экстрапирамидных нарушений. К концу заболевания больные становятся малоподвижными, прикованными к постели, непосредственной причиной смерти обычно являются пневмония (в том числе и аспирационная) и уросепсис. Дифференциальный диагноз с болезнью Паркинсона На долю болезни Паркинсона приходится около 80% всех случаев паркинсонизма. Большинство больных заболевают в возрасте 40 – 60 лет, хотя нередки случаи заболевания в более раннем возрасте (ювенильный паркинсонизм), и в более позднем возрасте. При болезни Паркинсона наблюдается прогрессирующая потеря пигментированных клеток черной субстанции (а также в голубом пятне и дорсальном ядре блуждающего нерва). К началу клинических проявлений болезни черная субстанция черная субстанция теряет до 80% пигментированных клеток. В «сохранных» клетках часто обнаруживаются специфические эозинофильные цитоплазматические включения - тельца Леви. Специфические изменения встречаются также в подкорковых узлах и зрительном бугре. В запущенных случаях имеют место диффузная атрофия коры головного мозга и гидроцефалия. Развитие болезни по современным представлениям связано с прогрессирующей потерей пигментированных клеток, продуцирующих дофамин. Возникает нарушение равновесия между связанными между собой медиаторными системами: резко снижается концентрация дофамина и отмечается относительный избыток ацетилхолина. Сосудистый паркинсонизм встречается достаточно редко, в 2 -7% всех случаев паркинсонизма. Для паркинсонизма, развившегося на фоне хронической ишемии мозга, характерны: «ступенчатость» прогрессирования, иногда наблюдается связь с диагностированными нарушениями мозгового кровообращения; выявление при КТ или МРТ лакунарных инфарктов в области подкорковых узлов и лейкоареоза; сопутствующие пирамидные и мозжечковые симптомы, когнитивные нарушения, часто возникающие уже на ранних этапах болезни; реакция на прием препаратов, содержащих L - ДОФА или отсутствует, или выражена незначительно. Для сосудистого паркинсонизма не характерны такие часто встречающиеся при болезни Паркинсона симптомы, как дрожание, пропульсии, сгибательная поза тела [6]. Диагностика хронической ишемии мозга: наличие анамнестических, клинических и инструментальных признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции; наличие причинно – следственной связи между нарушениями гемодинамики и развитием клинической, нейропсихологической и психопатологической симптоматики; наличие клинических и инструментальных данных, свидетельствующих о прогрессировании сосудистой мозговой недостаточности. Таблица 2 Диагностические критерии хронической ишемии мозга
Таблица 3 Степень вероятности наличия у больного диагноза хроническая ишемия мозга в зависимости от клинических и нейровизуализационных данных
Продолжение таблицы 3
|