Десертация Сициной. Диссертация Спициной. Спицына Ольга Борисовна оценка качества ортодонтического лечения пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий 14. 01. 14 стоматология диссертация
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
1.3 Ошибки и осложнения, возникающие на этапах ортодонтического лечения Большая медицинская энциклопедия определяет врачебную ошибку как ошибку врача при исполнении своих профессиональных, обязанностей, являющуюся следствием добросовестного заблуждения и не содержащую состава преступления или признаков проступков. (Давыдовский И.В.с соавт, Врачебные ошибки БМЭ-МЛ976. т. С 442-444). Профессиональные ошибки у врача встречаются, как и у представителя любой другой профессии, однако в силу особенностей профессии врача они могут приобретать большое общественное значение. Имея дело со здоровьем и жизнью своих пациентов, врач несет моральную ответственность передними и перед обществом. Общественность и отдельные лица иногда весьма остро реагируют на неожиданные, необычные или кажущиеся такими исходы заболевания, особенно связанные с активным вмешательством врача в процесс лечения болезни. Возникновение ошибок и осложнений на любом из этапов ортодонтического лечения могут сказаться на эффективности проведенного лечения. Причины, приводящие к ошибками осложнениям, а также прерыванию лечения, изучались как отечественными, таки зарубежными авторами 20 (Куроедова В.Д., Малый А.Ю., 2003). Детальное изучение причин, приводящих к ошибками осложнениям, дает основы для принципа формирования стандартов оказания этого вида помощи (Михайлова И.Ю., Гуненкова ИВ, 2010). В литературе встречаются немногочисленные публикации, посвященные осложнениям ортодонтической терапии (Н. Л. Рамм с соавт. 2001; Gräber TM 2004;), однако не определяется четкой систематизации этих осложнений с учетом уровня локализации, степени тяжести и сложности устранения возникших проблем. В целом осложнения в зависимости от вызвавшей их причины можно разделить наследующие группы (ЮЛ. Образцов, С. Н. Ларионов., 2007): Первая группа объединяет в себе осложнения, связанные с профессиональной лечебно-диагностической деятельностью врача и обусловленные ошибками диагностики, планирования лечения, ошибками реализации плана лечения, неправильное ведение ретенционного периода . При лечении несъемной аппаратурой выделяют ошибки на этапе фиксации брекетов. Это неправильное их расположение и адгезия, выбор дуги несоответствующего размера, использование чрезмерных нагрузок. Так, поданным литературы вследствие передозировки сил, направленных на смещение зубов (Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.Д., 2006), может возникнуть резорбция корней у 17% детей и 45 % взрослых пациентов (Goldin В, 1989). У людей с тонким биотипом десны может возникнуть рецессия десны с оголением шейки и корня зуба, что приводит к развитию пародонтита. При лечении съемными аппаратами возможно травмирование слизистой оболочки механическими элементами, появление повреждений СОПР базисом аппарата. После окончания ортодонтического лечения при снятии дугового аппарата возможны следующие осложнения сколы, нарушение контакта пломбировочного материала с эмалью, вплоть до откола части коронки зуба из-за повышенной хрупкости зубов и дефектов твердых тканей зуба. 21 К этой же группе осложнений можно отнести ошибки технического характера (дефекты аппаратуры, использование некачественных и несертифицированных материалов и др. Так, выбранная ортодонтическая аппаратура должна отвечать основным функциональным качествам. В том числе, не мешать функционированию органов полости рта и жевательно- речевого аппарата (в покое и вовремя жевания, глотания, речи, движениях губ, щеки языка, надежно фиксироваться в полости рта, не снижать уровень гигены полости рта, не вызывать утомления мышц языка, жевательной мускулатуры и не вызывать мышечно-суставную дисфункцию. Вторую группу составляют осложнения, обусловленные неадекватным отношением пациента к лечению несоблюдением правил гигиены полости рта и ухода за аппаратом, несоблюдением режима пользования аппаратом и небрежным обращением с ним нарушением сроков явки на прием и несоблюдением рекомендаций врача необоснованным прекращением лечения без ведома врача. Поданным литературы вероятность развития кариеса зубов при лечении несъемными ортодонтическими аппаратами составляет от 15 до 85% (Артюхова Е.К., 1998, Куклева М.П., 2002), что обусловлено неудовлетворительной гигиеной полости рта и чрезмерным употреблением углеводов (Liebenberg W. 1994; Scheie А.А., Агnеbегg Р. Sсаnd. J.Dent Res, 1984). Кроме того при неудовлетворительной гигиене полости рта развиваются воспалительные заболевания тканей пародонта. Отечественные и зарубежные авторы уделяют особое внимание аспектам воздействия ортодонтических конструкций на микробный состав полости рта и периодонтальный статус (НМ. Медведовская с соавт; 2000; МВ. Коржукова 2001; Т. К. Шкавро 2000; Fard ВК 2011; Lara-Carillo Е Третья группа - это осложнения, обусловленные индивидуальными особенностями организма невозможностью полной адаптации к аппарату в связи с несовершенством адаптационных механизмов плохой приспособляемостью пациента (Дегтярева, И. Н, Процесс дезадаптации пациента к несъемной аппаратуре и отсутствие 22 мотивации к продолжению ортодонтического лечения нередко становятся основными причинами неблагоприятного его исхода и факторами, снижающими качество жизни пациента (Бимбас Е.С. Блохина СИ. В связи с этим P. Herren e.a., различают четыре типа пациентов на ор- тодонтическом приеме Первый тип - хорошо приспосабливающийся и самостоятельный. Эти лица уверены в себе, уравновешены, с хорошей интуицией и четкой мотивацией действий, их поведение независимое, честолюбие здоровое. Второй тип - плохо приспосабливающийся и несамостоятельный. Эти пациенты зависимы по натуре, не проявляют активной враждебности по отношению к окружающим, забывчивы, рассеянны, безответственны. Такие пациенты не могут самостоятельно пользоваться съемными аппаратами, уклоняются от лечения, сопротивляются и нерегулярно приходят на прием к врачу. Для них можно рекомендовать несъемные механически действующие аппараты. Блоковые и функционально действующие двучелюстные аппараты не рекомендуются. Третий тип - хорошо приспосабливающийся и несамостоятельный. Эти пациенты беззаботны, забывчивы, слабовольны, понятливы, очень послушны, находятся под влиянием авторитета родителей, учителей, товарищей. Для лечения рекомендуются несъемные или съемные механически действующие дуговые, каппово-пластиночные аппараты при большем контроле - функциональные одночелюстные конструкции межчелюстного действия, как съемные, таки несъемные при повышенном контроле - съемные функционально действующие вестибулярные аппараты, блоковые сочетанного действия, внеротовые. Относящиеся к этому типу дети осваивают аппараты при хорошем надзоре, уважении к врачу и родителям, однако во сне они нередко бессознательно вынимают аппарат из полости рта. Это происходит потому, что ослабевает контролирующее действие коры головного мозга. При достаточном контроле родителей дети могут пользоваться ортодонтическими аппаратами, однако применение 23 функционально действующих аппаратов должно быть ограничено. Четвертый тип - плохо приспосабливающийся и самостоятельный. Такие дети открыто не повинуются, упрямы, непокорны, активно враждебны к требованиям окружающих, злобны, умышленно саботируют лечение, самостоятельны в своих действиях, настроены критически, честолюбивы, нередко властолюбивы. Рекомендуется терпеливое убеждение в необходимости ортодонтического лечения и хорошего контакта с врачом. При достижении авторитета врача можно рассчитывать на хорошее сотрудничество и расширить показания к применению съемных двучелюстных функционально действующих ортодонтических аппаратов. В этой группе больных можно использовать несъемные механически действующие конструкции. Предпочтение следует отдавать удалению отдельных зубов по показаниям, что увеличивает возможности саморегуляции имеющихся нарушений. - склонностью к аллергическим реакциям на пластмассу и другие материалы. Следует отметить контактные дерматиты, возникающие при пользовании ортодонтической аппаратурой. Их частота составляет 30.3% (С.Н.Гонтарев, Ю.А.Чернышова, 2013). Особого внимания заслуживают ошибки, не имеющие непосредственного отношения к возникновению осложнений, но несущие опасность утраты доверия к врачу и возникновения конфликтных ситуаций. Эти ошибки касаются ведения документации, в частности медицинской карты стоматологического больного. Наиболее частыми ошибками подобного характера являются - отсутствие записи о направлении пациента на рентгенологическое или другое исследование - отсутствие описания результатов рентгенологического и других исследований - отсутствие записи об отказе пациента в проведении дополнительного обследования 24 - сокращения специальных терминов, слови фраз - отсутствие диагноза - незаполненная зубная формула - наличие исправлений и записей, сделанных задним числом. Возникновение осложнений ортодонтического лечения на любом из его этапов может привести к рецидиву, частичному или полному возврату перемещенных зубов в исходное положение или к нестабильной окклюзии, а порой и к ухудшению состояния пациента (Дегтярева, И. Н, 2008). К этой же группе относятся осложнения в процессе ортодонтического лечения, вызванные склонностью пациента к аллергическим реакциям на пластмассу и другие материалы. Следует отметить контактные дерматиты, возникающие при пользовании ортодонтической аппаратурой. Их частота составляет 30.3% (С.Н.Гонтарев, Ю.А.Чернышова, Отдельную группу составляют ошибки, касающиеся ведения документации, в частности медицинской карты стоматологического больного. Наиболее частыми ошибками подобного характера являются отсутствие записи о направлении пациента на рентгенологическое или другое исследование отсутствие описания результатов рентгенологического и других исследований отсутствие развернутого диагноза и подробного плана лечения наличие исправлений и записей, сделанных задним числом. Эти ошибки не имеют непосредственного отношения к возникновению осложнений, но несут опасность утраты доверия к врачу и возникновения конфликтных ситуаций. Возникновение осложнений ортодонтического лечения на любом из его этапов может привести к рецидиву, частичному или полному возврату перемещенных зубов в исходное положение или к нестабильной окклюзии, а порой и к ухудшению состояния пациента 25 1.4 Эстетика лица и способы ее оценки Эстетика лица является важным критерием в диагностике и оценке результатов лечения зубочелюстных аномалий. Для правильной постановки диагноза и выбора плана лечения пациентов с ЗЧА необходимо учитывать не только морфологические нарушения лица, но и его эстетические параметры. Привлекательность лица играет огромную роль в социальной жизни людей, являясь существенным психосоциальным фактором. Зачастую, именно желание улучшить эстетику зубов и лица и является основной причиной обращения к врачу-ортодонту (Kochel J. Et al., 2010). Специалисты отмечают всевозрастающий уровень мотивации стоматологических пациентов к эстетическим результатам лечения, а их достижение рассматриваются как облигатный признак социального благополучия (Zhou Y.H.,2001; SiowK.K. et al.,2002; Nardi P.,2003). Весомый вклад в изучение вопроса лицевой эстетики и ее нарушений внесли многие отечественные и зарубежные авторы Перерверзев В. А (1978), Хорошилкина Ф. Я, Персин Л. С, Польма Л. В. (1996, 2010), Арсенина О. И. (1998), Ricketts R.M. (1981), Bishara S.E.(1985), Bacceti T. (2000), Sarver D.M. (2001). Ackerman M.B. (2004). Слово эстетика (от греческого восприятие, ощущение) имеет 2 измерения объективное и субъективное. Объективное измерение эстетики - это поиск гармонии (единства) формы, размеров, структуры, те. баланса всех составляющих лица : нижнего его отдела, пропорций, улыбки, зубов и т.д. Достижение эстетики, коррекция эстетических нарушений неизбежно положтельно влияют на функционирование всех его отделов. Объективная оценка эстетики лица, в целом, и улыбки, в частности - это поиск их красоты и гармонии как баланса, равновесия и физической симметрии. Субъективное измерение, как вторая важнейшая составляющая эстетики - это учет разных ценностей и вкусов тех субъектов, которые созерцают гармонию и красоту. 26 Ортодонтическое лечение, а также проведение операций лица первично влияет на зубные и скелетные параметры, в то время, как привлекательность человека в целом, главным образом определяется мягкими тканями лица (Kochel J. et б Основой лечения являются 3 главных аспекта выпуклость профиля лицевого скелета и его влияние на мягкие ткани наклон верхних резцов и его взаимосвязь с верхней губой форма зубного ряда сточки зрения влияния ее на мягкие ткани лица (R.Eastham, 2006) Для оценки эстетики лица в норме и при различных нарушениях строения лица и зубочелюстно-лицевой системы наиболее часто используются антропометрическое исследование лица (цефалометрия или кефалометрия), фотограмметрический метод, анализ ТРГ, метод компьютерного моделирования (F.Netzel/Ch.Schultz 2006, ЮЛ. Образцов, С. Н. Ларионов 2007, Л.С. Персин 2007, Н.Г.Аболмасов 2008). С 1931 года рентгеноцефалометрия стала основной методикой при изучении черепно-лицевых структур. Было предложено более 100 методов рентгеноцефалометрического анализа, включавших также и оценку профиля мягких тканей. Однако цефалометрические данные, основное достоинство которых состоит в возможности количественной оценки роста и его изменений, не могут быть единственным критерием при планировании ортодонтического лечения (Трезубов В.Н. с соавт 2001,2014). В 1955 году Stoner предложил фотографический анализ мягких тканей. Но данные фотограмметрии являются скорее составной частью первичной базы данных пациента, нежели могут применяться в качестве диагностического инструмента. Традиционный анализ боковых ТРГ позволяет провести оценку мягких тканей лишь в срединно-сагиттальной плоскости. Однако пациенты обычно оценивают свою эстетику, основываясь лишь на том, как они выглядят анфас, то есть только во фронтальной плоскости (Yong-Kyu Lim, 2010). Однако лицо человека является трехмерной структурой, поэтому полноценное его изучение лишь в двух измерениях - неправомерно. Появление стереоизображения дало ортодонтам возможность объемного 27 изучения топографии лица и его изменений (Kau CH, Zhurov Al, Richmond S. 2004). Данные изучения оценки пропорциональности и симметричности лица в норме и при нарушениях строения лица в лечебном и диагностических аспектах опубликованы в многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей (Gonzales-Ulloa M., 1962 Куприянов В.В., Стойвичек Г.В. 1988, F.Netzel/Ch.Schultz 2006, Л.С. Персин 2007). Улыбка- это особый вид экспрессивного состояния лица, заключающийся в мимических движениях лица, губ, глаз с выражением и демонстрацией эмоций . Изучению эстетики улыбки посвящено множество работ (Персии Л.С., Косырева Т.Ф., 1996; Лебсдснко И.Ю. и соавт., 2003; Перегудов А.Б., Мастсрова ИВ, 2003; Ломиашвили Л.М., 2006; Польма Л.В. и соавт., 2006, 2007; Tjan A. et al., 1984; Garber D., Salama M., 2000; Kokich V.G. et al., 1996- 2002; Ceppel-lini F. ct al., 2003). Комплексный анализ улыбки и ее последовательная коррекция - ключевые этапы диагностики и планирования лечения любого эстетически значимого дефекта лица. Диагностика нарушений эстетики улыбки должна проводиться на междисциплинарной основе, с учетом эталонов гармоничной улыбки, профессионально устанавливаемых для различных возрастно- половых и этнических групп (Переверзев В.А., 1987; Мастерова ИВ, 2005). Эстетические результаты лечения способны повысить самооценку пациента и являются обязательными показателями социального благополучия. В отечественной стоматологической практике отсутствуют методики индексной оценки эстетики улыбки, позволяющие объективизировать и представить количественно степень нарушений всех ее эстетически значимых составляющих губи околоротовой области, зубо- десневого комплекса. Современное определение эстетики улыбки с учетом комплексного анализа звучит следующим образом гармоничная улыбка характеризуется 28 линией верхней губы с прямыми или направленными вверх изгибами, доходящими до края десны линией, проведенной через режущие края резцов и клыков верхней челюсти, повторяющих линию изгиба нижней губы минимальными обнажениями преддверия полости рта или их отсутствием параллельностью линий, проведенных через углы рта, окклюзионную плоскость в переднем отделе и зрачковую линию симметричностью гармоничными зубными и десневыми направляющими (Ackerman J e.a.,1999). За рубежом с этой целью используется ряд индексов (ІТР -1951, ТРІ - 1967, 01 - 1971, ЕЕІ - 1981, DAI - 1986), количественно оценивающих эстетику улыбки в диагностическом, эпидемиологическом и лечебном планах. Их применение, однако, ограничено неточностью интерпретации данных, неполным отражением всех компонентов эстетики улыбки. В отечественной стоматологии наибольшее практическое применение нашел эстетический стоматологический индекс DAI (Cons N.C. et al., 1986), рекомендуемый ВОЗ (1997) как индекс оценки степени эстетических нарушений улыбки и их социальной приемлемости, а также - нуждаемости в ортодонтическом лечении (Ельцова З.С. и соавт. 2004; Зарипова Н.Р. и соавт. 2004, Гуненкова ИВ. и соавт, 2007). Однако, DAI отражает эстетику улыбки односторонне, без учета и ранжирования многих непреложных ее параметров (десневого, губного, зубного. Стандартный индекс DAI не учитывает степень тяжести скученности зубов и всю совокупность связанных с нею эстетических нарушений в зубном, губном и десневом аспектах. В связи с этим возрастает значимость разработки методик комплексной, интегральной оценки эстетики улыбки и лица в целом по объективным параметрам, ранжированными количественно выраженным с учетом субъективных и профессиональных оценок. Важнейшую роль в красоте лица и улыбки выполняет лицевой скелет, в первую очередь — зубы. Зубы являются скеетным каркасом для губ, даже когда губы сомкнуты. От положения зубов и вида прикуса зависят рельефность, тургор, тонус губи др. 29 Еще больше возрастает значимость зубов при динамическом состоянии лица вовремя разговора, открытой улыбки и смеха. Обнажаясь, зубные ряды и сами зубы своими признаками активно формируют облик лица, дополняя лицевую гармонию, либо разрушая ее. Их цвет, форма, размеры, сагиттальное, траисверзалыюе и вертикальное положение, рельеф, целостность поверхности, взаимное расположение в зубном ряду относительно свободных краев губи других частей лица, пропорциональность между собой, всем лицом и его частями, соответствие их формы с формой лица и формируют красоту улыбки (Townsend ,2001; Touati, 2004). Идеальные размеры зубов рассчитаны многими исследователями, нов клинической практике у пациентов нередки отклонения от этих эталонных значений. Во многих публикациях не учитывается возрастно-половой аспект проблемы, хотя очевидно, что любые антропометрические данные должны быть оценены сточки зрения возраста пациента и его расовой принадлежности. Вместе стем, выбор оптимальных критериев эстетики улыбки возможен только на основе согласования экспертных заключений с представлениями пациента или его родителей. Неслучайно, последние обозначены в качестве важнейших критериев качества жизни в большинстве профильных зарубежных опросников (Klages U. et al., 2004-2006). |