Десертация Сициной. Диссертация Спициной. Спицына Ольга Борисовна оценка качества ортодонтического лечения пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий 14. 01. 14 стоматология диссертация
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
3.4 Анализ ошибок и осложнений на этапах ортодонтического лечения На основе анализа амбулаторных карт пациентов нами выявлен ряд недостатков (дефектов, побочных эффектов и осложнений ятрогенного, технического и конструктивного генеза, возникающих на всех этапах орто- донтического лечения. Хронологически к недостаткам ортодонтического лечения можно отнести дефекты на этапе диагностики, составления плана ортодонтического лечения, подготовки пациентов к проведению лечения. 3.4.1 Исследование качества подготовки пациентов к проведению ортодонтического лечения При осмотре было выявлено следующее подавляющее большинство пациентов (85,3%) перед ортодонтическим лечением нуждались в предварительной санации полости рта. Так, частота встречаемости кариеса и некари- озных поражений зубов у пациентов составила 33,25% и 4,8%, соответственно, при показателе интенсивности кариеса КПУ равном 5,83 (К - 2,12; П - 3,25; У - 0,46). При анализе состояния полости рта тех же пациентов на этапах активного периода лечения отмечено, что частота встречаемости кариеса составила 12%, а некариозных поражений – 2%. Поданным исследования реминерализующая терапия или обработка зубов содержащим фтор лаком перед фиксацией аппарата (направление к стоматологу-терапевту или самостоятельное проведение) была осуществлена у 146 (68,8%) пациентов. При анализе качества подготовки пациентов к проведению ортодонти- ческого лечения внимание уделялось хирургической подготовке полости рта. Так, пластика низко прикрепленной уздечки верхней губы, являющейся одной из причин диастемы на верхней челюсти, проведена 15 (14,15%) пациентам. В том числе, лишь 2 пациентам провели пластику уздечки верхней губы до начала лечения, а остальным (13 человек) – уже после устранения диасте- мы между центральными резцами верхней челюсти. Эти меры были направлены на предотвращение рецидива аномалии, причиной возникновения которого зачастую являются келоидные рубцы, образующиеся после проведения пластики уздечки верхней губы. Пластика уздечки нижней губы и преддверия полости рта была проведена и 6 пациентам соответственно. Основными показаниями к пластике уздечки нижней губы являлись рецессия десны в области нижних резцов (54,5%), заболевания пародонта (36,3%), в том числе - хронический локализованный гингивит (12,2%). Причиной вышеуказанных процессов чаще всего являлось прикрепление уздечки нижней губы близко к вершине межрезцово- го сосочка при мелком преддверии полости рта (менее 5 мм. Вестибулопла- стика чаще всего проводилась в случае наличия аномально прикрепленных уздечек и тяжей в области преддверия полости рта, приводящих к возникновению рецессии десны (83,3%), а также в случае тяжелого хронического пародонтита. Поданным исследования входе подготовки к ортодонтическому лечению) пациентам с короткой уздечкой языка, которая ограничивала его подвижность и способствовала как его парафункциям, таки формированию аномалий прикуса, была проведена френулотомия. У 5 пациентов фре- нулотомия была проведена ранее. Хирургическая подготовка полости рта к ортодонтическому лечению включала в себя также удаление отдельных зубов как по ортодонтическим (73%) таки по терапевтическим (27%) показаниям. Удаление первых премо- ляров проведено у 38(35,8%) пациентов, вторых премоляров - у 9(8,5%) пациентов, первых моляров – у 4 пациентов, третьих моляров – у 21 (19,8%) пациента. Было удалено 15 молочных зубов. Удаление сверхкомплектных зубов проведено 5 (4,7%) пациентам. Показания к логопедическому лечению были определены у 12 (11,3%) пациентов. Все пациенты получили консультацию логопеда и прошли курс логопедической помощи параллельно с ортодонтическим лечением. Из общего числа пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, проходивших ортодонтическое лечение у 42 (39,6%) человек в анамнезе имелись хронические заболевания ЛОР-органов.Санация носоглотки и нормализация носового дыхания при подготовке к ортодонтическому лечению была проведена у 13 (31%) из них. На момент исследования нарушение функции дыхания было отмечено у 12 пациентов. Ортопедическая подготовка к проведению ортодонтического лечения была проведена у 32 (16,9%) пациентов. В том числе наложено 25 искусственных культей в 14 однокорневых и 11 многокорневых зубах, 28 пластмассовых коронок, снято 12 мостовидных протезов с явными дефектами. Таким образом, входе проведенного исследования нами получены следующие данные подготовка к ортодонтическому лечению была проведена в полном объеме у 134 пациентов ( 63,2%), не в полном объеме – у 48 пациентов, не проведена вовсе при наличии показаний – у 30 пациентов ( 14,2%). 3.4.2 Изучение качества диагностики Согласно данным, полученным входе исследования, анамнез заболевания был собран у 100% обследованных (212 человек. Однако, в 15,09% (32 пациентов) случаев анамнез был неполным, так как, отсутствовала информация о сопутствующих и ранее перенесенных заболеваниях, наличии врожденных зубочелюстных аномалий у родственников. Основные жалобы небыли указаны у 20 пациентов (9,4%), ещё убыли собраны недостаточно при наличии возможностей или не находили отражения в основном диагнозе и плане лечения. Данные объективного обследования пациента фиксировались в стоматологической карте в полном объеме у 128(60,3%) пациентов, у 20 (9,4%) пациентов отсутствовала оценка внешнего осмотра лица, в том числе, профиля и положения губ. При осмотре полости рта у 32 (15,09%) пациентов нет информации о состоянии уздечек верхней и нижней губы, языка и глубине преддверия полости рта. Зубная формула заполнена у 166 (78,3%) обследованных. Объективный статус на момент обращения за ортодонтической помощью не описан у 4 (1,88%) пациентов. Входе исследования, получено 146 контрольно-диагностических моделей челюстей. Протокол антропометрического изучения диагностических моделей челюстей был заполнен у 164 (78%) пациентов. Из них 142 (86,6%) пациента проходили лечение с помощью несъемной аппаратуры и находились на этапе активного периода лечения или на этапе ретенции, 8(9,75%) пациентов – с помощью съемной аппаратуры механического действия, 3 (3,65%) пациента – посредством миофункциональной аппаратуры 78 Входе морфометрического исследования гипсовых моделей челюстей получены следующие данные. Отсутствие нарушений длины верхней и нижней зубной дуги зарегистрировано у 60 пациентов. Те или иные нарушения длины верхней или нижней зубных дуг (наличие тесного положения зубов, диастемы, трем) было отмечено у 118 обследованных (55,7%). Среднее значение отклонения составило 2,8мм±5мм. Наличие отклонений от нормы в показателях длины переднего отрезка верхней или нижней зубных дуг дуги было обнаружено у 64 пациентов (30,1%). Чаще отмечалось увеличение длины переднего отрезка верхней зубной дуги (74%). Среднее значение отклонения составило 1,2мм±3мм. У 98 пациентов (46,2%) наблюдалось уменьшение ширины зубной дуги между премолярами и молярами (Pont) верхней или нижней челюсти. Величина сужения челюстей составила 4,1мм±2,2мм. Уменьшение ширины апикального базиса челюстей отмечено у 76 (35,8%) обследованных. Значение глубины кривой Spee варьировало от мм до -мм. Наличие крутой глубокой кривой Spee отмечалось у 84 обследованных) и чаще всего совпадало с выраженным тесным положением зубов (84%). Ортопантомограмма была выполнена 148 (69,8%) пациентам, в том числе, 96 (64,8%) пациентам она проводилась повторно в процессе лечения. Толкование ортопантомограммы изложено в медицинской карте у 126(59,3%) пациентов, находящихся на этапе ортодонтического лечения. Телерентгенография применялась в качестве метода диагностики у 130 (61,3%) пациентов. Из них, 122 (93,8%) пациента проходили лечение с помощью несъемной ортодонтической аппаратуры, 4(6,2%) пациента - съемной аппаратуры механического действия. Лишь у 30 (23)% пациентов теле- рентгенография (ТРГ) проводилась повторно входе ортодонтического лечения. Из общего числа полученных ТРГ 9 снимков (14%) не соответствовали требованиям, предъявляемым к их качеству (нечеткость изображения, нарушение оптической плотности, вынужденное положение нижней челюсти, наложение теней мягкотканных структур, артефакты в поле зрения. Расшифровка ТРГ нашла свое место в историях болезни 126 пациентов (59,43% от общего числа обследованных). Анализ вертикальных и продольных размеров челюстей отражен в 92 (57,5%) протоколах исследования ТРГ, положение и наклон челюстей – в 112 (70%), положение и наклон резцов - в 116 (72,5%), характеристика профиля мягких тканей - в 84 (52,5%) протоколах. Предварительный диагноз установлен у 145 пациентов (68,4%). Окончательный диагноз установлен в полном объеме у 139 больных (65,5%). К тому же, у 24 пациентов (11,3%) диагноз не соответствует МКБ 10, у 19 (8,96%) пациентов диагноз не обоснована у 16 пациентов (7,54%) окончательный диагноз вообще не установлен Таким образом, диагностика перед проведением ортодонтического лечения проведена в полном объеме у 96 пациентов (45,3%), диагностика проведена частично или отражена в истории болезни неполно – у 103 пациентов, диагностика фактически не осуществлена при наличии показаний к лечению – у 13 пациентов (6,1%). 3.4.3 Оценка гигиенического состояния полости рта на этапах орто- донтического лечения На данном этапе исследования проводилось сравнение средних значений стоматологического индекса Грина-Вермиллиона (OHI-S) у пациентов до начала ортодонтического лечения и на момент обследования. Распределение пациентов по возрасту и значению индекса OHI-S представлено в таблице Таблица 19. Значение индекса OHI-S у пациентов (n=212) с зубочелю- стными аномалиями, находящихся на различных этапах ортодонтического лечения. Возраст пациентов До начала ортодон- тического лечения (n=212) В активной фазе ор- тодонтического лечения) После завершения ортодонтического лечения (n=74) P 80 min-max Среднее значение min-max Среднее значение min-max Среднее значение 9-19 лет 0,8 – 3,6 2,0±0,2 1,1 – 3,8 2,5±0,1 0,6 – 2,5 1,46±0,1 P<0,05 [t 1- 2 =2,242] p<0,01 [t 1- 3 =2,421] 20-29 лет 0,3 – 2,8 1,68±0,1 0,6 – 3,2 1,98±0,1 0,3 – 2,1 1,24±0,1 p <0,05 [t 1- 2 =2,127] p <0,01 [t 1-3 =3,12] 30-39 лет 0,4 – 2,7 1,87±0,2 0,8 – 2,8 2,36±0,1 0,5 – 2,3 1,38±0,1 p<0,01 [t 1- 2 =2,197] p < 0,01 [t 1- 3 =2,197] 40-49 лет 0,8 – 3,4 2,28±0,1 0,8 – 3,8 2,75 ±0,2 0,5 – 2,4 1,9±0,2 p<0,01 [t 1- 2 =2,107] p<0,001 [t 1- 3 =3,014] Гигиеническое состояние полости рта у пациентов до начала ортодон- тического лечения было неудовлетворительным (индекс гигиены 1,93±0,03). Наиболее высокими средние показатели индекса OHI-S были у пациентов младшей и старшей возрастной группы, соответственно 2,0±0,2 и 2,28±0,1. Стоит отметить, что показатели уровня гигиены полости рта вовремя активного периода ортодонтического лечения были выше, чем до его проведения и после у представителей всех возрастных групп. Так, наибольшая статистически значимая разница значения индекса гигиены до ортодонтического лечения ив активный его период отмечена у пациентов младшей возрастной группы (t=2,242, p<0,05). Наименьшая разница этих показателей отмечена у пациентов в возрастной группе 20-29 лет (t=2,127, p<0,05). Также, очевидна тенденция к уменьшению значений индекса гигиены у пациентов, находящихся на ретенционном этапе, относительно их показателей, полученных до начала ортодонтического лечения. Наибольшая разница показателей отмечена у пациентов в возрастной группе 20-29 лет. Между указанными показателями удалось найти статистически значимое различие (t=2,421, Среди пациентов с неудовлетворительной гигиеной полости рта преобладали пациенты с несъемными ретенционными аппаратами (61%). У них наличие зубных отложений наблюдалось чаще в области ретейнера на нижней челюсти (74%). Высокие же значения индекса гигиены отмечались у пациентов с сопутствующей патологией (43,3%), поскольку эти пациенты нуждались в обязательном проведении профессиональной гигиены полости рта. Значение индекса кровоточивости десен (Ну пациентов, завершивших ортодонтическое лечение, в среднем составило 2,5±0,15 балла. Так, кровоточивость преимущественно при приёме твёрдой пищи отмечалась у 20 пациентов, кровоточивость при чистке зубов – у 46 обследованных. Симптом кровоточивости проявлялся самопроизвольно у 6 обследованных. Это были представители младшей возрастной группы(9- 19лет). У обследованных, в основном, диагностирована лёгкая и средняя тяжесть патологии пародонта (ПИ. Гингивит легкой степени диагностировали у 56 (26,4%) больных, гингивит без видимого повреждения эпителиального прикрепления – у 10 (4,71%). В единичных случаях отмечалась тяжелая степень пародонтопатии, в том числе, дистрофические поражения пародонта. Единичные пародонтальные карманы глубиной до 5 мм были диагностированы у 16 (7,54%) больных, которые, в связи с наличием у них очагового пародонтита, нуждались в комплексном пародонтологическом лечении с применением хирургических методов. В 82 % случаев это отмечалось у пациентов старшей возрастной группы. Заболевания слизистой оболочки полости рта у пациентов, находящихся на этапах ортодонтического лечения диагностированы в 4,71% случаев, то есть у 14 человек. Среди них 4 человека страдали афтозным стоматитом, 3 пациента - метеорологическим хейлитом и 7 больных - хронической трещиной красной каймы нижней губы. При оценке гигиенического состояния съемной аппаратуры (базиса аппарата) умеренное количество видимого налета было обнаружено на 38 конструкциях. При этом, чаще всего наблюдался видимый налет на двух поверхностях базиса аппарата (26%). Налет на всех поверхностях аппарата отмечался у 4 пациентов. Это были съемные аппараты с расширяющим винтом, дугой и кламмерами у пациентов в возрасте 9 и 11 лет с неудовлетворительной гигиеной полости рта. При обследовании пациентов с зубочелюстными аномалиями, проходившими ортодонтическое лечение с помощью несъемной аппаратуры, были получены следующие данные. На поверхности опорных зубов, на которой были установлены замковые крепления, налет, видимый только при скоблении тупым инструментом, наблюдали у 118 обследованных (45%). Умеренное видимое скопление налета было отмечено у 92 пациентов (35,11%), из них 85 аппаратов были установлены на вестибулярной и 7 аппаратов на язычной поверхности. Обильный налет на поверхности зубов был отмечен вместе фиксации 16 несъемных аппаратов (в том числе, у 11 аппаратов обнаруживался вестибулярно и у 5 аппаратов - орально. При этом, наличие видимого и обильного налета при лечении несъемными дуговыми ортодонтическими аппаратами, фиксирующимися замковыми креплениями с вестибулярной поверхности зубов отличалось незначительно, от несъемных дуговых ортодон- тических аппаратов, фиксирующихся замковыми креплениями с оральной поверхности зубов (72% и 70% соответственно. Таким образом, уровень гигиены ортодонтической аппаратуры (индекс Ambjornsen Ее. а) составил в среднем 6,85±0,25 для съемных конструкций и 2,2±-0,22 - для несъемной ап- паратуры. Следует отметить повреждения слизистой оболочки полости рта орто- донтическими аппаратами и вспомогательными приспособлениями. Так, у 112 пациентов (52,8% от общего числа больных) с несъемными дуговыми аппаратами наблюдалась травма слизистой оболочки губ, щек, прикрепленной десны (эрозивная форма) замковыми креплениями. В подавляющем большинстве слизистая оболочка вокруг эрозии была гиперемирована и отечна. Еще у 30 человек (14,15% от общего числа больных) имелись эрозив- но-язвенные поражения щек в области фиксации ортодонтических колец, аппаратов для быстрого расширения небного шва. У 16 пациентов (7,54% от общего числа больных) с несъемными дуговыми аппаратами, фиксированными с оральной поверхности отмечались травматические поражения боковых поверхностей и кончика языка с нарушением целостности слизистой оболочки (эрозии, порезы). Таким образом нами был выявлен ряд осложнений в виде наличия заболеваний пародонта, кариозной болезни в процессе проведения ортодонти- ческого лечения и по его завершении. Эти осложнения были вызваны неудовлетворительным уровнем гигиены полости рта, несоблюдением рекомендаций врача, сложностью ортодонтических конструкций. 3.4.4 Анализ наиболее часто встречающихся побочных эффектов и осложнений при проведении ортодонтического лечения Входе исследования среди наиболее часто встречающихся побочных эффектов в процессе ортодонтического лечения нами были отмечены различные варианты функциональной перегрузки. Так, функциональная перегрузка пародонта была отмечена у 25% обследованных. Она чаще всего проявлялась в виде патологической подвижности зубов (36%), рецессии десны (26%), карманов (25%), резорбции корня зуба (23%), резорбции костной ткани в области перемещаемых зубов (15%). Рецессия десны наиболее часто отмечалась у пациентов старшей возрастной группы. Большая часть пациентов данной группы имела в анамнезе заболевания пародонта. В 54,2% случаев, одиночные рецессии встречались в области зубов нижней челюсти при этом, рецессия десны выявлена в большем проценте случаев в области резцов нижней челюсти, что связано с тесным положением зубов (22,1%). Второе место по частоте встречаемости занимает рецессия в области премоляров (17,1%), по сравнению с другими зубами. Стоит отметить, что на верхней челюсти рецессия десны встречалась чаще в области клыков (18,2%), затем премоляров и моляров (9,3% и 6,0% соответственно. Данные, полученные входе исследования, представлены в таблице Таблица 20 – Распределение встречаемости рецессии десны в соответствии с классификацией Пациенты общей группы P Рецессия десны по Миллеру Мужчины n= 88, % Женщины n = 124, % До начала лечения (n=212) ,% На этапе лечения (n=212),% После завершения лечения (спустя 3 и более мес) (n=74),% I класс 69,8±2,4 64,6±2,6 32,2±1,2 34,1±1,1 41,4±1,8 P>0,05 II класс 47,2±2,2 46,6±2,3 26,8±2,8 27,7 ±1,5 29,3 ±2,4 P>0,05 III класс 12,1±1,4 11,2±1,5 8,2±1,2 11,8±1,4 12,2±1,2 P<0,05 [t 1-3 =2,366] 85 Следует сказать, что статистически значимых различий в частоте встречаемости рецессии десны I и II класса у мужчин и женщин на всех этапах ортодонтического лечения выявлено не было. Также, как не было выявлено различий в показателях до начала проведения лечения ив его активной фазе. Однако, при обследовании пациентов, завершивших ортодонтическое лечение, встречаемость глубокой рецессии десны, более 5 мм с поражением межзубной перегородки и десны (III класс по P.D.Miller) обнаружена в большем проценте случаев (3,2% по сравнению с первой и второй группами. При этом, все рецессии III класса были в области центральных нижних резцов. Также, помимо увеличения встречаемости рецессии десны в области нижних центральных резцов (39%) нами выявлен стабильно высокий процент рецессии десны в области премоляров верхней (16,3%) и нижней челюсти (Это свидетельствовует о чрезмерных нагрузках, избыточном вестибулооральном наклоне зубов в процессе ортодонтического лечения. Еще одним признаком применения чрезмерных ортодонтических сил является резорбция корней зубов. Так, до проведения ортодонтического лечения нами обнаружены единичные случаи резорбции корней (2%). Однако, при обследовании пациентов, прошедших ортодонтическое лечение и находящихся на этапе ретенции нами отмечено увеличение частоты встречаемо- сти данного осложнения (8,4%). Резорбция корней зубов отмечалась чаще при проведении ретракции передних зубов и зубоальвеолярном удлинении ретенированных зубов. У 5 пациентов отмечена частичная резорбция корней зубов, связанная с перемещением зубов с несформировавшейся верхушкой корня, что можно отнести к дефектам лечения. Входе исследования амбулаторных карт больных нами были выявлены жалобы на боль и гипертонию жевательных мышц (14%), жалобы на боль в области височно-нижнечелюстного сустава (13%), временное ограничение открывания рта (3%), что говорит о функциональной перегрузке жевательных мышц, мышечно-связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава и его элементов. В 70% случаев эти нарушения были вызваны изменением положения нижней челюсти в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Так, у 19 пациентов признаки синдрома болевой дисфункции были отмечены при применении межчелюстных эластических тяг II класса, у 8 пациентов входе применения аппарата Forsus и Herbst, у 6 пациентов – при пользовании съемным пластиночным аппаратом с наклонной плоскостью. Данные, полученные при определении тонуса покоя и максимального напряжения жевательных мышц с помощью миотонометра на различных этапах ортодонтического лечения, представлены в таблице Таблица 21. – Сравнение тонуса жевательных мышц в зависимости от этапа ортодонтического лечения. Мужчины (n=88) Женщины (n=124) Дона- чала лечения На этапе лечения По завершению лечения Сжало- бами на ВНЧС Без жалобна ВНЧС Тонус покоя 45,6±1,3 42,1±2,1 43,3±1,8 48,2±1,4 56,3±1,3 41,7±2,4 p<0,05 [t 1-2 =2,149] p<0,001 [t 1-3 =5,85] Тонус сокращения Поданным исследования, прослеживается тенденция к увеличению числовых значений миотонометрии в процессе проведения ортодонтического лечения в сравнении сданными, полученными до начала лечения. Причем, тонус сокращения увеличивается больше, чем тонус покоя. Ив одном, ив другом случае найдена статистическая значимость полученных результатов (p<0,05). У пациентов с признаками синдрома болевой дисфункции после 87 проведенного ортодонтического лечения значения миотонометрии значительно выше, чему остальных пациентов, находящихся на этапе ретенции. Эти значения выше показателей миотонометрии, проведенной до начала ор- тодонтического лечения, что говорит о мышечно-суставных дисфункциях как осложнениях проведенного ортодонтического лечения. Подобная тенденция прослеживается при измерении тонуса мышц как в покое, таки в момент сокращения. Статистическая значимость также отмечается как в первом (p<0,001, t=5,85), таки во втором случае (p<0,001, t=8,17) . Следует отметить, что у 15 пациентов жалобы со стороны височно- нижнечелюстного сустава имели место еще до начала ортодонтического лечения и только 4 из них прошли соответствующую подготовку (ТЕНС- терапия, консультация остеопата). У 21 пациента признаки мышечно- суставной дисфункции сохранялись после завершения ортодонтического лечения. У 8 из них отмечалось уменьшение морфологической высоты лица, отсутствие грамотного зубного протезирования при наличии показаний к нему. У 12 обследованных отмечено нарушение клыкового и резцового ведения нижней челюсти. У 10 человек сохранялся открытый прикус в переднем или боковом отделе, сформировавшийся входе ортодонтического лечения при устранении дефектов зубных рядов, нормализации кривой Шпее). К побочным эффектам при проведении ортодонтического лечения можно отнести воздействие ортодонтической аппаратуры на ткани полости рта. Так, входе проведенного исследования нами было обнаружено, что 94% пациентов испытывали боль различной степени интенсивности, а 87% больных отмечали подвижность зубов, что вызывало определенный дискомфорт. Причем пациенты с одинаковыми формами зубочелюстных аномалий и деформаций при применении одинаковой аппаратуры отмечали разную степень боли и патологической подвижности зубов, что зависит от типа нервной системы и индивидуальных личностных и физиологических особенностей (см.Главу 3.6). Стоит отметить, что у большинства пациентов, у которых св ходе лечения неоднократно присутствовали жалобы на сильную зубную 88 боль при жевании и накусывании, была диагностирована функциональная перегрузка пародонта (у 84%) что говорит о применении избыточных орто- донтических сил. При подготовке к ортодонтическому лечению ив ходе его проведения врач осуществляет ряд инвазивных манипуляций (удаление интактных зубов по ортодонтическим показаниям, сепарация контактных поверхностей зубов, что можно считать побочными эффектами ортодонтического лечения. Так, среди обследованных нами пациентов входе подготовки к ортодонтиче- скому лечению по ортодонтическим показаниям у 38(35,8%) пациентов были удалены первые премоляров, вторые премоляры - у 9(8,5%) пациентов, первые моляры – у 4 пациентов, третьи моляры – у 21 (19,8%) пациента. Во всех случаях удаления зубов у 39 человек ( 54%) случаях нами обнаружены наклоны продольныхосей зубов, пограничных с дефектами зубного ряда, что приводит к нарушению окклюзионных взаимоотношений, а зачастую и к травматической окклюзии В процессе ортодонтического лечения пациентов с тесным положением зубов, аномалиями размеров и формы зубов нередко проводится межзубная сепарация контактных поверхностей зубов механическим способом. Поданным исследования сепарация контактных поверхностей зубов была выполнена у 21% пациентов. Чаще всего сепарации подвергались центральные и боковые резцы в 85% случаев нижние резцы, в 15% - верхние резцы. Сепарация боковых зубов применялась у 5% пациентов от общего числа (в 82% случаев проводилась сепарация премоляров, в 13% случаев – сепарация мо- ляров). После проведения травматического в 94% случаев проводилась местная терапия, в виде глубокого фторирования, направленная на предупреждение развития кариеса зубов, гиперестезии зубов. К осложнениям ортодонтического лечения можно отнести наличие рецидивов зубочелюстной аномалии - ухудшение клинической картины, связанное с возвратом или с тенденцией к возврату к исходному состоянию после устранения зубочелюстной аномалии повторное проявление аномалии 89 после кажущегося исправления. Так, жалобы на повторное возникновение скученности зубов отмечено у 29 пациентов, закончивших ортодонтическое лечение (39% из числа пациентов, находящихся на ретенционном этапе лечения. У 16 пациентов определено тесное положение зубов легкой степени (мм, у 3 – средней степени (мм, у 15 пациентов (20%) в этом периоде отмечена тортоаномалия отдельных зубов. Рецидив зубочелюстных аномалий в вертикальной плоскости в той или иной степени отмечен у 15 больных (20,27%), в том числе появление ятрогенного открытого прикуса отмечено у 5 пациентов, а рецидив глубокого прикуса отмечен у 10 пациентов. Увеличение сагиттальной межрезцовой щели наблюдалось у 16 (21,6%) пациентов, причем, рецидив наблюдался чаще у пациентов в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет. Рецидив перекрестного прикуса отмечен у 12 (16,2%) больных. Нами установлено, что основными причинами возникновения рецидивов зу- бочелюстных аномалий в ретенционном периоде являются поломка несъемной или съемной ретенционной аппаратуры (62% случаев, а также утрата или отказ от пользования съемными ретенционными аппаратами (31%). Так, среди пациентов, имеющих ретейнер на одной или двух челюстях, жалобы на частичное нарушение фиксации несъемного ретейнера предъявляли 28(39,1%) пациентов, на дефект конструкции ретейнера – 17 (22,9%) пациентов. Ретейнер был утерян или не использовался 23 пациентами, а 6 пациентам он вообще не был применен врачом по неизвестным причинам Экспертиза качества лечебного процесса При оценке качества лечебного процесса входе проведения ортодон- тического лечения пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий нами рассматривалось несколько критериев Одним из критериев оценки являлась оценка четкости и качества организации лечебного процесса. Так, нами оценивалась правильность ведения медицинской документации и ошибки сбора информации. Наличие погрешностей приведении медицинской документации нами зафиксировано в 46% случаев. Так, у 34 пациентов в карте отсутствовали записи о развернутом диагнозе и данные о клиническом обследовании пациентов, у 32 пацинетов в карте не было описания подробного плана лечения с возможными осложнениями, сроками и стоимостью предложенного лечения, у 23 пациентов отсутствовали сведения о направлении больного на рентгенологический снимок или другие обследование, а в карте небыли отражены результаты этих исследований. Также, у 39 пациентов дневник посещений заполнялся нерегулярно или неполно, что затрудняло оценку проводимой терапии. Стоит отметить, что в 21 случаев медицинской карте отсутствовало информированное согласие на проведение медицинского вмешательства, ау пациента договор на оказание стоматологических услуг отсутствовал или был заключен некорректно При исследовании медицинских карт ортодонтических пациентов нами обнаружено несоблюдение сроков ортодонтического лечения, предложенных вначале лечения. Так, у 46 пациентов сроки ортодонтического лечения были увеличены без согласования с пациентом в среднем на 7 месяцев. Из них 25 пациентов проходили лечение на съемной аппаратуре и 21 на несъемной. Чаще всего увеличение сроков лечения отмечалось в младшей возрастной группе пациентов (9-19 лети в старшей группе (40-49 лет. Стоит отметить, что в 63,05% случаев затянувшегося ортодонтического лечения увеличение сроков лечения было вызвано несоблюдением пациентом назначений врача (ношение межчелюстных эластических тяг, активация аппаратуры. У 13 пациентов (31%) срок ортодонтического лечения увеличивался в связи с корректировкой плана лечения в его процессе, что было вызвано дефицитом диагностики и выбором нецелесообразного метода лечения. Лишь в 3 случаях срок ортодонтического лечения был увеличен в связи с длительным отсутствием пациента на приеме поличным причинам. Максимальное по продолжительности ортодонтическое лечение составило 42 месяца. Средняя продолжительность ортодонтического лечения составила 22,4±2,8 месяца Входе исследования мы выяснили, что проводимое ортодонтическое лечение не всегда соответствовало принятым технологиям лечения, поставленным целями предполагаемому плану лечения. Так, у 18 пациентов ввоз- растной группе 20-29 лети лет ортодонтическое лечение проводилось с помощью съемной аппаратуры, при наличии прямых показаний к применению несъемных приспособлений. При клиническом осмотре пациентов на этапе ортодонтического лечения у 24 пациентов были зафиксированы неточности позиционирования замковых креплений относительно продольной оси зуба и расстояния от режущего края зуба. У 13 пациентов проводилось закрытие постэкстракционных промежутков в области удаленных жевательных зубов с целью. Средний срок ортодонтического лечения в этом случае составил месяца. При этом при окклюзионном анализе было выявлено отсутствие множественных фиссурно-бугорковых контактов зубов в области закрытия промежутка, деформация окклюзионной плоскости по вертикали. Также стоит отметить, что в 8 случаях нами отмечено раннее начало орто- донтического лечения на несъемной аппаратуре у пациентов в возрастной группе 9-19 лет. Во всех этих случаях было показано и возможно лечение с помощью съемной аппаратуры (в том числе миофункциональной). В большинстве случаев планирования ортодонтического лечения, на основе диагностики врач-ортодонт определяет объективные цели, такие как соотношение моляров и клыков по I классу Энгля или резцовое перекрытие на 1/3, и тогда все этапы лечения направлены на достижение этих целей. Однако, зачастую пациент считает основной целью ортодонтического лечения достижение его субъективных целей (например, привлекательность лица. Так, входе исследования в 14 случаях нами зафиксированы жалобы пациентов на несоответствие проводимого им лечения поставленным целями как следствие - недоверие к врачу со стороны пациента. Стоит отметить, что 80% из них отмечали недостаток общения с врачом-ортодонтом, отсутствие 92 у врача стремления к выстраиванию с больным конструктивного взаимодей- ствия. Еще одним показателем качества лечебного процесса является преемственность. У 109 пациентов лечение проводилось с участием других подразделений поликлиники (рентгенологического, терапевтического, хирургического, физиотерапевтического, пародонтологического). Так, в 82,3% случаев рентгенологическое обследование проводилось до начала ортодонтическо- го лечения и на его завршающих этапах, у 18,6% пациентов пародонтологи- ческое лечение проводилось до начала ортодонтического лечения и у 11,4% - по завершении лечения. В 5 случаях лечения гнатических форм зубочелюст- ных аномалий соблюдалась преемственность работы врача-ортодонта с че- люстно-лицевым хирургом. При оценке качества ортодонтического лечения особое внимание уделяется эффективности проводимого лечения. Под эффективностью стоит понимать время, за которое был достигнут результат ортодонтического лечения и соотношение между полученными результатами и средствами, потраченными на их достижение. В результате исследования высокая эффективность терапии отмечена в 78,3% случаев, в остальных случаях отмечена невысокая или неполная эффективность терапии. |