Десертация Сициной. Диссертация Спициной. Спицына Ольга Борисовна оценка качества ортодонтического лечения пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий 14. 01. 14 стоматология диссертация
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
4.4.2 Система экспертной оценки качества ортодонтического лечения пацинетов с различными формами зубочелюстных аномалий «ЭСТЕ» На основании детального анализа и оценки всех вышеперечисленных критериев была создана система экспертной оценки качества ортодонтиче- ского лечения пациентов с различными формами зубо-челюстнолицевых аномалий - «ЭСТЕ» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2018611399, 2017 г. Предлогаемая система оценки качества ортодонтического лечения была составлена из трех частей облигатной или обязательной основной и дополнительной факультативных . Основным разделом предложенной системы является оценка результатов проведенного ор- тодонтического лечения. Этот основной раздел делится на два блока. Один является облигатной частью системы и включает четыре интегральных основополагающих критерия оценки качества ортодонтического лечения эстетику (в комплексе всех её аспектов, функциональность (ортодонтической аппаратуры и результатов лечения, эффективность и результативность. Так, оценка функциональности результата лечения включает в себя оценку восстановления качественного уровня функций жевательно-речевого аппарата. При оценке эффективности проводимой терапии суммируются результаты оценки наличия осложнений, рецидивов зубочелюстных аномалий. 120 Обязательная часть (облигатная) Основная факультативная часть Дополнительная факультативная часть Рисунок 14. – Основная структура системы экспертной оценки качества ортодонтического лечения «ЭСТЕ» Несмотря на свое малое количество, перечисленные критерии обязательной части вобрали в себя всевозможные характеристики качества проведенного лечения. То есть, мы считаем экспертизу качества ортодонтической помощи, проведенную сих помощью полной. И если она является положительной, экспертиза может на этом закончиться. Если она неудовлетвори- Оценка эстетики Оценка функциональности Хороший результат Плохой результат Хороший результат Плохой результат Оценка качества диагностики Эффективность аппаратуры Эстетика лица Эстетика улыбки Эстетика отдельных зубов Функциональность результатов Эффективность лечения Результативность лечения Оценка качества подготовки больного к ортодонтическому лечению Оценка соответствия плана ортодонтического лечения клинической картине, состоянию и возрасту больного Оценка осложнений Оценка процесса оказания ортодонтической помощи и качества лечебного процесса Выявление медицинских ошибок Субъективная оценка состояния больного 121 тельная, то необходимо определить причину её дефектности. При выявлении причины обнаруженных недостатков в результате проведенного лечения или его неудовлетворительной оценки, экспертиза продолжается с использованием основной, а иногда и дополнительных факультативных частей. Их применение носит уточняющий и расшифровывающий характер. В частности, сих помощью можно выявить на каком этапе допускались ошибки, недоработки и неточности влечении, правильно ли строился лечебный процесс, оценивались ли вероятные осложнения Основу факультативной части составил модуль Оценка качества лечебного процесса. Он, в свою очередь, включал в себя ряд критериев, таких как четкость и качество организации лечения, последовательность, адекватность проводимого лечения, правильность лечения, цельность. На основании сформированной системы критериев оценки качества лечебного процесса можно выявить нарушения на всех его этапах. Рисунок 15. – Структура модуля Оценка качества процесса оказания помощи и качества лечебного процесса». Система критериев оценки качества лечебного процесса критерии четкости и качества организации лечебного процесса критерии правильно- стии критерии последовательности критерии цельности критерии адекватности ошибки сбора информации и ведения медицинской документации соблюдение сроков обследования и лечения правильности проведения клинических приемов и этапов лечения рациональность и эффективность терапии качество подготовки к лечению качество обследования и лечения стадийность приемственность полнота проводимого лечения результативность лечения соответствие клинической картине диагностике плану цели лечения возрасту и состоянию пациента 122 Помимо этого основная факультативная часть включала также такие важные модули, как Оценка осложнений и Оценка эффективности проведенного лечения (по мнению больного, лечащего врача, врача-эксперта)». В случае недостаточной информативности основной факультативной части программы мы предлагаем воспользоваться дополнительной ее частью. Дополнительная часть представлена двумя модулями Регистрация объективного состояния пациента и Субъективная оценка результатов ортодон- тического лечения пациентом (его родителями. При этом дается оценка как качества эстетики, таки влияния результатов ортодонтического лечения на все сферы жизни пациента Реализация программы экспертной оценки качества ортодонтического лечения пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий «ЭСТЕ» Программа «ЭСТЕ» основана на принципе баллирования. Оценка качества проведенного ортодонтического лечения происходит по выбранным экспертом критериям, те. ответам на вопросы программы. Каждый критерий вопрос) имеет цифровое выражение. Оценка чаще проводится по двух, трех- или четырехбалльной системе. При этом ухудшение состояния больного, наличие явных осложнений, рецидива аномалии, низкий неудовлетворительный уровень оценивается баллом ноль – «-1». За отсутствие изменений в состоянии больного, либо незначительные улучшения выставляется балл «0». Если оцениваемый критерий очевидно выше, чем до лечения, то ему присваивается балл «1». Хороший уровень, высокое качество измеряется баллом «2». Имела место и двухбалльная методика (0;1 или Рассмотрим, например, вопрос из раздела оценка эстетики Качество эстетики лица пациента безусловно высокое (2); заметно выше, чем до лечения (1); без положительных изменений (0); ниже, чем до лечения (Вариант ответа ниже, чем до лечения соответствует значению «-1» балла вариант безусловно высокое - «2» баллам. Соответственно вариант 123 заметно выше, чем до лечения эквивалентен значению «1», а вариант ответа без положительных изменений - «0». В данном примере максимальное количество баллов означает регистрацию безусловно высокого уровня эстетики лица в его наивысшем выражении Эта система оценки осуществляется как по основополагающим, таки по специфическим критериям. Кроме балльной оценки ряд значимых пунктов системы сих оценкой вводится в форме отдельных выводов в суммарное описательное заключение экспертизы В программе существует 4 варианта выводов. Они соответствуют отличному, хорошему, удовлетворительному и неудовлетворительному качеству проведенного ортодонтического лечения. Так, например, максимальное количество баллов в разделе оценка эстетики составляет 8 баллов (100%) и свидетельствует об отличном уровне эстетики. О хорошем уровне говорит уровень от 6 до 7 баллов, об удовлетворительном – 4-6 баллов. Диапазон от 0 до 4 баллов означает неудовлетворительный (низкий) уровень проведенного ортодонтического лечения. Ведущее значение в формулировке выводов имеет общее количество баллов. Однако, это правило работает лишь притом условии, что значения по отдельным качествам превышают 0 баллов. Так, даже при суммарном значении баллов соответствующем хорошему общему результату при одновременном низком значении (менее 1 балла) по одному из аспектов программа выдвигает выводы, свидетельствующие о неудовлетворительной оценке данного критерия и качестве лечения в целом После получения выводов и отчета на экране монитора программа предлагает распечатать отчет поданному конкретному пациенту (экспертное заключение. Для этого необходимо навести стрелку манипулятора (курсор компьютерной мыши) на соответствующий значок в окне программы РАСПЕЧАТАТЬ) и дважды нажать левую кнопку. При этом отчет будет распечатан на печатающем устройстве (принтере. Отчет также может быть сохранен в электронном виде (текстовый файл) в базе данных. Для этого необходимо навести курсор мыши на значок СОХРАНИТЬ и дважды нажать на левую кнопку. Применение данной системы позволило не только детализировать и уточнить систему критериальной оценки, но и значительно сократить сроки проведения экспертизы качества ортодонтического лечения В данной работе использовались статистические и экспертные методы исследования, применялся линейный и функциональный контроль качества стоматологической помощи. Выделялись и исследовались структурные, процессуальные, результативные компоненты качества. Средствами контроля являлись стандарты (протоколы, экспертные оценки, статистические показатели Единые критерии оценки качества ортодонтического лечения на всех этапах, включая подготовку больного к проведению лечения, значительно повышают степень ответственности врача-ортодонта. Предложенный нами метод экспертной оценки можно использовать для анализа лечения любых пациентов с различной клинической картиной и методом исправления зубочелюстной аномалии. Данный метод можно сочетать с другими известными методами контроля качества стоматологической помощи Стоит отметить, что данное исследование и разработка системы экспертной оценки качества ортодонтической помощи были основаны на разработках наших предшественников. Поэтому, разработанная нами система включает в себя элементы новизны, но при этом не претендует на абсолютную оригинальность. Следует также отметить, что предложенная нами шкала несет в себе определенную долю субъективизма В целом, создание инструментов оценки является одной из наиболее трудных задач, при решении которой сложно добиться идеальных результатов. Однако, мы надеемся на то, что предложенная нами система экспертной оценки качества ортодонтического лечения подтвердит свою эффективность как рабочий инструмент врачебной экспертизы качества в ортодонтии 125 Содержательная часть системы экспертной оценки качества ортодонтического лечения «ЭСТЕ» 1. Облигатная (обязательная ) часть (подсистема) 1.1 Оценка эстетики А) Качество эстетики губ в статике – безусловно высокое 1- заметно выше, чем до лечения 0 – без положительных изменений – хуже, чем до лечения. Б) Качество эстетики губ в динамике (улыбка 2 – безусловно высокое- заметно выше, чем до лечения 0 – без положительных изменений -1 – хуже, чем до лечения. В) Качество эстетики лица 2 – безусловно высокое 1- заметно выше, чем до лечения 0 – без положительных изменений -1 – хуже, чем до лече- ния. Г) Качество эстетики отдельных зубов – безусловно высокое 1- заметно выше, чем до лечения 0 – без положительных изменений – хуже, чем до лечения. 1.2. Качество функций жевательно-речевого аппарата А) Функции жевания 3 – безусловно высокое 2- заметно выше, чем до лечения 1- неполное улучшение функции жевания 0- без положительных изменений -1 – хуже, чем до лечения. Б) Функции дыхания 3 – безусловно высокое 2- заметно выше, чем до лечения 1- неполное улучшение функции дыхания 0- без положительных изменений -1 – хуже, чем до лечения. В)Качество речи 3 – безусловно высокое 2- заметно выше, чем доле- чения; 1- неполное улучшение качества речи 0- без положительных изменений хуже, чем до лечения 126 Г) Качество функции глотания 3 – безусловно высокое 2- заметно выше, чем до лечения 1- неполное улучшение функции глотания 0- без положительных изменений -1 – хуже, чем до лечения. Отсутствие рецидивов зубочелюстных аномалий у пациентов, завершивших ортодонтическое лечение – долгосрочное 1- краткосрочное 0 - наличие рецидива Качество лечения А) Адекватность проводимого лечения, соответствие принятым технологиям лечения 1 – адекватно - неадекватно. Б) Функциональность аппаратуры - аппаратура абсолютно функциональна- имеются незначительные нарушения функциональности (мало- функциональна 0 – аппаратура нефункциональна. В) Результативность проведенного лечения, те. достигнутый уровень улучшения здоровья 2 - ожидаемый результат достигнут в полном объеме 1 - ожидаемый результат достигнут частично 0 - ожидаемый результат не достигнут. Г) Эффективность ортодонтического лечения 1– соотношение между полученными результатами и средствами, потраченными на их достижение оптимально 0 - соотношение между временем, средствами, потраченными на достижение ожидаемого результата и самим результатом ортодонтиче- ского лечения нерационально. Основная факультативная часть Качество диагностики А) Жалобы 2 – собраны в достаточно объеме 1 – собраны недостаточно при наличии возможностей 0 – не указаны. Б) Анамнез заболевания 1- собран в достаточном объеме 0- собран в недостаточном объеме. В) Анамнез жизни, наличие анкеты здоровья 1 – имеются в амбулаторной карте 0 – отсутствуют в амбулаторной карте. 127 Г) Описание объективного статуса 2 – описан полностью 1 – описан недостаточно 0 – не описан. Д) Дополнительное параклиническое обследование (изучение диагностических моделей челюстей,ОПТГ, ТРГ): 2 – проведено в полном объеме – проведено частично 0 – не проводилось. Е) Диагноз 2 – поставлен правильно 1 – поставлен неправильно при наличии возможностей 0 – не установлен. Ж) План лечения 2 – составлен в полном объеме 1 – составлен не в полном объеме 0 – отсутствует . 2.2. Оценка качества подготовки больного к ортодонтическому лече- нию(санация полости рта, хирургическая подготовка полости рта, логопедическая подготовка, санация ЛОР-органов, ортопедическая подготовка 2 – проведена в полном объеме 1 - проведена не в полном объеме 0 – не проведена при наличии показаний. 2.3. Оценка осложнений А) Заболевния пародонта (гингивит, пародонтит 2 – полное отсутствие осложнений 1 – частичное отсутствие осложнений 0- наличие осложнений. Б) Расстройства жевательных мышц 2 – полное отсутствие осложнений частичное отсутствие осложнений 0- наличие осложнений. В) Расстройства ВНЧС: 2 – полное отсутствие осложнений 1 – частичное отсутствие осложнений 0- наличие осложнений. Г) Наклоны и перемещения опорных зубов 2 – полное отсутствие осложнений частичное отсутствие осложнений 0- наличие осложнений. Д) Окклюзионные и артикуляционные нарушения 2 – полное отсутствие осложнений 1 – частичное отсутствие осложнений 0- наличие осложнений. Оценка процесса оказания ортодонтической помощи и качества лечебного процесса А) Оценка четкости или качества организации лечения 128 а) Ошибки сбора информации и ведения медицинской документации 1- отсутствуют 0- имеют место б) Соблюдение сроков обследования и лечения 1- имеют место 0- отсутствуют. в) Четкость приема повремени- имела место 0-отсутствала или на- рушалась. Б) Адекватность проводимого лечения, соответствие принятым технологиям лечения а)Диагностика: 1- оптимальный диагностический ресурс 0- гипо-, ги- пердиагностика. б) Соответствие плану лечения 1- соответствует не соответствует. в) Соответствие цели лечения 1- соответствует не соответствует. г) Соответствие возрасту и состоянию пациента 1- соответствует не соответствует. д) Соответствие требованиями типу терапии 1- соответствует не соответствует. В) Последовательность терапии а) Соблюдение стадийности 1- соблюдается не соблюдается. б) Соблюдение преемственности в процессе лечения 1- соблюдается не соблюдается. Г) Правильность проводимой терапии а) Проведения клинических приемов 1- имела место 0-отсутствала или нарушалась. б) Технологических этапов 1- имела место 0-отсутствала или наруша- лась. в) Рациональность терапии 1- имела место 0-отсутствала или наруша- лась. г) Эффективность терапии 1- высокая (адекватная невысокая неполная Д) Цельность лечебного процесса а) Полнота проведения лечения 1- в полном объеме не в полном объеме. б) Результативность лечения 1- высокая (адекватная невысокая неполная. Дополнительный факультативный блок Оценка объективного состояния пациента А) Оценка внешнего вида лица удовлетворительная 0- неудовле- творительная. Б)Оценка состояния полости рта (твердых тканей, пародонта, слизистой оболочки полости рта удовлетворительная 0- неудовлетворительная. В) Оценка состояния звеньев жевательно-речевого аппарата, задействованных в процессе ортодонтического лечения (ВНЧС, жевательных мышц удовлетворительная 0- неудовлетворительная. Г)Данные рентгеноцефалометрического анализа 2- нормальное строение лица;1-улучшение пропорций лица отсутствие положительных изменений ухудшение лицевых пропорций. Д)Значение индекса ICON: 2- значительное улучшение 1- частичное улучшение 0- отсутствие улучшения -1- ухудшение. Е) Значение индекса Результат 1 - нарушения прикуса нет или оно незначительно. Повторное лечение не требуется 0 - явное нарушение прикуса. Показано избирательное дополнительное лечение -1 - тяжелое нарушение прикуса. Повторное лечение абсолютно показано; 3.2.Оценка качества жизни и результатов ортодонтического лечения по мнению пациента (его родителей А) по методике OHIP-14 130 1. Испытываете ли Вы затруднения при произношении слов из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами никогда 2 – очень редко 1 – часто 0 – очень часто -1 – постоянно. 2. Испытываете ли Вы боль в полости рта 3 – никогда 2 – очень редко 1 – часто 0 – очень часто -1 – постоянно. 3. Испытываете ли Вы неудобства из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтиечскими аппаратами – никогда 2 – очень редко 1 – часто 0 – очень часто -1 – постоянно. 4. Мешают ли проблемы с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ор- тодонтическими аппаратами Вам отдыхать/расслабляться? 3 – никогда 2 – очень редко 1 – часто 0 – очень часто -1 – постоянно. 5. Становится ли Ваша жизнь менее интересной из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами 3 – никогда 2 – очень редко 1 – часто 0 – очень часто -1 – постоянно. 6. Приходится ли Вам полностью выпадать из жизни из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами – никогда 2 – очень редко 1 – часто 0 – очень часто -1 – постоянно. 7. Вы потеряли вкус к пище из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами 3 – никогда 2 – очень редко 1 – часто 0 – очень часто -1 – постоянно. 8. Вызывает ли у Вас затруднение прием пищи из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами – никогда 2 – очень редко 1 – часто 0 – очень часто – постоянно. 9. Питаетесь ли Вы неудовлетворительно из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами – никогда 2 – очень редко 1 – часто 0 – очень часто -1 – постоянно. 10. Приходится ли Вам прерывать прием пищи из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами никогда 2 – очень редко – часто – очень часто – постоянно. 131 11. Чувствуете ли Вы себя стесненным в общении с людьми из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами никогда – очень редко – часто – очень часто – постоянно. 12. Ставят ли проблемы с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ор- тодонтическими аппаратами Вас в неловкое положение никогда – очень редко – часто – очень часто – постоянно. 13. Приводят ли проблемы с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами Вас к повышенной раздражительности приобщении с людьми – никогда – очень редко – часто – очень часто – постоянно. 14. Испытываете ли Вы затруднения в обычной работе из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами – никогда – очень редко – часто – очень часто – постоянно. Б) Качество проведенного лечения по модифицированной шкале Wolforts в авторской модификации 1.Я удовлетворен результатами ортодонтического лечения 3 – да, это так – скорее да, чем нет – затрудняюсь ответить – скорее нет, чем да – нет, это не так. Меня устраивает мой внешний вид 3 – да, это так – скорее да, чем нет – затрудняюсь ответить – скорее нет, чем да – нет, это не так. Мне нравится моя дикция 3 – да, это так скорее да, чем нет – затрудняюсь ответить – скорее нет, чем да – нет, это не так. Мое общее состояние после проведенного лечения улучшилось 3 – да, это так – скорее да, чем нет – затрудняюсь ответить 0 – скорее нет, чем да – нет, это не так. 132 Яне испытываю дискомфорт после проведенного лечения 3 – да, это так – скорее да, чем нет – затрудняюсь ответить – скорее нет, чем да – нет, это не так. Процесс лечения не был обременительными не доставлял мне хлопот – да, это так – скорее да, чем нет – затрудняюсь ответить – скорее нет, чем да – нет, это не так. У меня сложились хорошие отношения с лечащим врачом 3 – да, это так – скорее да, чем нет – затрудняюсь ответить – скорее нет, чем да – нет, это не так. Я доволен своим лечащим врачом – да, это так – скорее да, чем нет – затрудняюсь ответить – скорее нет, чем да – нет, это не так. |