Десертация Сициной. Диссертация Спициной. Спицына Ольга Борисовна оценка качества ортодонтического лечения пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий 14. 01. 14 стоматология диссертация
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
3.1 Ортодонтические терминологические определения дефиниции, используемые в данной работе Учитывая обилие терминологических погрешностей в современной ор- тодонтической лексике, приводим ряд определений, которые полагаем более семантически обоснованными для использования, в частности, потому, что они соответствуют Международной классификации болезней ВОЗ (Х пересмотра) и анатомической номенклатуре, а также энциклопедическому словарю медицинских терминов. Среди них – «ортодонтическая аппаратура, которое по вине переводчиков и из-за языкового конформизма отечественных врачей и их окружения подменяется транскрипцией англоязычного «ортодонтическая техника (orthodontic technique), что в литературном и смысловом переводе нечто иное, как «ортодонтический способ или «ортодонтический метод». Дуговые несъемные аппараты, фиксирующиеся назубными замками именуются сейчас «брекет-системой» (bracket system). Говорят даже о лечении «брекет-системой». При этом забывают,что «брекет» - английское название замковых креплений для ортодонтических аппаратов. Замки – это вспомогательные ортодонтические приспособления, аналогом которых ранее были лигатуры, бандажные кольца, ортодонтические коронки. Ортодонтическая же сила заложена в упругости проволочной дуги, крепящейся на замках. Именно она является несъемным дуговым лечебным ортодонтическим аппа- ратом. Помимо сказанного сорными терминами являются транскриптизмы «ангуляция», «инклинация», «торк», «анкораж», что означает «вестибуло- оральный наклон, «мезиодистальный наклон, стабильность положения первых моляров. 61 Что касается зубов у детей, то они согласно Международной анатомической номенклатуре обозначаются как молочные - dentes lactei или выпадающие. Название временные зубы в номенклатуре отсутствует вообще. Обозначения зубочелюстных аномалий заимствованы нами из международной классификации болезней ВОЗ Х пересмотра, являющейся единственной легитимной и юридически правомочной, при обозначении нозологических форм Оценка эстетики лица и улыбки Для оценки качества проведенного лечения имело большое значение клиническое обследование жевательно-речевого аппарата. Качество эстетики – один из основополагающих критериев оценки лечения, играющий очень большую и, можно сказать, решающую роль при экспертизе результатов ортодонтического лечения большинства форм зубо- челюстных аномалий и не в малой степени зависит от метода лечения и возраста пациента. Входе оценки рассматриваемого критерия нами оценивался уровень эстетики лица, губи отдельных зубов как в статичном положении, таки в динамике. С этой целью нами были обследованы 212 пациентов, находящихся на различных этапах ортодонтического лечения. Жалобы на неудовлетворительную эстетику до начала ортодонтиче- ского лечения предъявляли 185 (87,2%) обследованных. Из них 113 (61%) жаловались на неудовлетворительную эстетику отдельных зубов, 46 (24,8%) – на неудовлетворительную эстетику губи улыбки в целом, 26 (14%) – на низкий уровень эстетики лица. В первую группу входили 56 пациентов с глубоким прикусом, 39 человек - с дистальным прикусом, сочетающимся с тесным положением зубов, 15 человек – с перекрестным прикусом, трое – с мезиальной окклюзией. 62 Пациенты с дистальным прикусом (зубоальвеолярной и скелетной формой) чаще всего имели сужение зубоальвеолярных дуги тесное положение передних зубов (56 человек. Также дистальный прикус в 70% случаев сочетался с глубоким прикусом. Больные при обращении к врачу-ортодонту жаловались в основном на такие эстетические нарушения, как протрузия резцов, вестибулярное положение и протрузия клыков, другие аномалии положения зубов, «десневую» улыбку. Основная жалоба пациентов со скелетной формой дистального или мезиального прикуса - это нарушение эстетики лица, обусловленное наличием выраженной межрезцовой сагиттальной щели (16 человек. Наличие неправильных окклюзионных взаимоотношений зубов волновало их в меньшей степени. У 11 пациентов открытый прикус был самостоятельной аномалией при нейтральном соотношении боковых зубов и вертикальной щелью между передними зубами величиной от 4 до 10 мм. Еще у пациентов открытый прикус сочетался с верхней прогнатией. В этом случае вертикальная щель между передними зубами величиной от 3 до 10 мм сочеталась с сагиттальной щелью шириной от 2 до 6 мм. Ещё у 6 больных открытый прикус сочетался с нижней прогнатией. При этом вертикальная щель между передними зубами имела величину от 3 до 10 мм, а сагиттальная - от 2 до 7 мм. В большинстве случаевуказанные зубочелюстные аномалии сочетались с сужением зубного ряда верхней челюсти, тесным положением зубов и другими аномалиями положенияотдельных зубов (дистопией, тортоаномалией, супра- и инфрапо- ложением). В ходе визуального наблюдения оценивали следующие эстетические параметры а) эстетику лица в целом б) эстетику нижней части лица (при центральной окклюзии и покое, а также в динамике (при улыбке, разговорной мимике. Выраженные деформации и дефекты лица, связанные с врожденными пороками и аномалиями развития, были выявлены у 29 пациентов (13,67%). В частности, у 12 человек (5,66%) выявлена ретрогнатия нижней челюсти, у 7 (3,3%) – микрогнатия верхней челюсти, у 6 пациентов (2,83%) – 63 гнатическая форма открытого прикуса, у 4 больных (1,92%) – сочетанные аномалии. При этому пациентов (5,66%) наличие деформации челюстей сопровождалось ассиметрией лица. В процессе осмотра полости рта адентия ряда зубов диагностирована у 53 пациентов (25%). В том числе, адентия боковых зубов регистрировалась чаще всего и наблюдалась у 43 пациентов (20,28%). Чаще всего отсутствовали третьи моляры (зубы мудрости) (32 пациентов) и вторые премоляры (11 пациентов. На втором месте по частоте встречаемости находилась адентия боковых резцов ( 10 пациентов. У ряда пациентов наличие зубо-челюстной аномалии осложнялось частичной потерей зубов в результате осложнений кариеса, травм. Так, у 48 пациентов 64%) (отсутствовал хотя бы один первый моляр, у 33 пациентов – хотя бы один второй моляр, у 21 пациента – хотя бы один третий моляр, удаленный по терапевтическим показаниям. У 14 (6,6%) пациентов отсутствовал хотя бы один передний зуб. У 8 из них зубы были потеряны в результате травмы, у 6 пациентов - были удалены в результате осложнений кариеса. Входе проведения ортодонтического лечения с целью создан я места для перемещения зубов у 38(35,8%) пациентов были удалены первые премоляров, вторые премоляры - у 9(8,5%) пациентов, первые моляры – у 4 (1,88%) пациентов, третьи моляры – у 21 (19,8%) пациента. Было удалено также 15 молочных зубов. Удаление сверхкомплектных зубов проведено у 5 (4,7%) пациентов. У 38 пациентов наблюдались ретениро- ванные зубы, из них у 23 пациентов это была ретенция клыков ( у 16 - одно- сторонняя,у 7 - двусторонняя, у 10 пациентов – ретенция премоляров, у 5 – ретенция второго моляра. Нарушение размеров и формы зубов встречалось у 23 (10,84%) больных. В том числе у 13 пациентов диагностирована макро- дентия, у 5 пациентов – микродентия (чаще всего изолированная форма, аномалии формы зубов – у 5 пациентов. Следует отметить, что все пациенты были поделены на группы в зависимости от половозрастной принадлежности, основной патологии и этапа ортодонтического лечения 64 Для оценки общей привлекательности лица нами использовалась шкала экспертной оценки эстетики лица, предложенная Соловьевым ММ, Трезу- бовым В.Н. с соавторами (1994) (см.Гл.2). Данные, полученные входе оценки представлены в таблице Таблица 13. – Средние показатели эстетики лица (в баллах) Мужчины n = 88 Женщины n = 124 Пациенты общей группы p 1 2 3 До начала лечения (n=212) На этапе лечения (n=212) После завершения лечения спустя 3 и более мес) (n=74) Среднее значение индекса эстетики лица (M±m) 3,6±0,06 3,7±0,02 2,9±0,35 3,25±0,26 4,1±0,28 p>0,05 >0,05 [t 1-3 =1,241] <0,05 [t 1-3 =2,678] Оценка лица в фас (M±m) 3,9±0,1 4,0±0,3 3,1±0,86 3,6±0,25 4,3±0,87 p>0,05 >0,05 [t 1-2 =0,558] >0,05 [t 1-3 =0,983] Оценка лица в профиль (M±m) 3,4±0,3 3,5±0,01 2,7±0,36 3,4±0,28 4,2±0,64 p>0,05 >0,05 65 [t 1-2 =1,535] <0,05 [t 1-3 =2,043] Произношение слова “Cheese” («Чииз») (M±m) 3,6±0,2 3,6±0,02 2,9±0,29 3,3±0,42 3,7±0,18 p>0,05 >0,05 [t 1-2 =0,784] <0,05 [t 1-3 =2,346] Эстетика улыбки) 3,7±0,3 3,8±0,2 3,0±0,18 3,4±0,26 3,9±0,45 p>0,05 >0,05 [t 1-2 =1,265] >0,05 [t 1-3 =1,856] Как следует из таблицы, при сравнении трех колонок цифр, многие (70%) результаты не имели статистически достоверного различия. Однако виз них явно прослеживается следующая тенденция. Как правило, абсолютные показатели баллов ответов имели наибольшую величину в группе пациентов, завершивших ортодонтическое лечение. Также, очевидным является то, что результаты оценки эстетики лица выше в группе обследованных женского пола. Промежуточное положение занимали вторые ответы пациентов второй группы (пациенты на этапе ортодонтического лечения. Об этом свидетельствуют и суммарные данные для всех трех тестирований. Так, впервой группе суммарный средний балл оказался равным 2,9±0,35. Он был самым низким из трех показателей и говорило неудовлетворительной эстетике лица. Максимальный средний балл из трех сравниваемых равнялся 4,1±0,28 балла, и соответствовал хорошему уровню эстетики лица. Между 66 указанными показателями удалось найти статистически достоверную значимость, Наибольшее изменение количества баллов в оценке эстетики лица до лечения и после отмечались при оценке лица в профиль и также оказались достоверно различными (t=2,043 p<0,05). Достоверно значимое различие обнаружено при оценке эстетики лица при произношении слова «Чииз» у пациентов до начала ортодонтического лечения ив ретенционном периоде (t=2,346, С целью сравнения и параллельности контроля оценки состояния жева- тельно-речевого аппарата наряду с клиническим обследованием нами широко применялся индекс ICON. При этом, в первую очередь также оценивался уровень эстетики лица и улыбки. Оценку эстетики проводили преимущественно с помощью эстетической шкалы индекса IOTN, которая, по нашему мнению, наиболее полно отражает состояние жевательно-речевого аппарата в периоде постоянного прикуса. Распределение показателей эстетической оценки по индексу ICON (шкала IOTN) представлено в таблице Таблица 14 – Показатели эстетики при использовании индекса Пациенты общей группы p Мужчины n= 88 Женщины n = 124 Дона- чала лечения) На этапе лечения (n=212) После завершения лечения спустя 3 и более мес) (n=74) Среднее значение индекса эстетики лица 4,2±0,6 3,1±0,2 6,1±0,2 5,4±0,3 2,5±0,3 p>0,05 Максимальный показатель шкалы IOTN (10 баллов) до начала ортодонтического лечения отмечен только у 3 (1,41%) пациентов с гнатиче- скими формами зубочелюстных аномалий. В группе пациентов до начала ор- 67 тодонтического лечения наиболее часто встречалось значение индекса, равное баллам (43% пациентов. Следует отметить тенденцию уменьшения показателей данного индекса в процессе проведения ортодонтического лечения. Так, у пациентов, находящихся на этапе ортодонтического лечения, наиболее часто встречался индекс равный 5 баллам (у 58% пациентов. А в группе пациентов, завершивших ортодонтическое лечение, максимально часто встречалось значение индекса, равное 3 баллам, что говорит об улучшении эстетики лица и улыбки в процессе ортодонтического лечения. Наибольшая разница между показателями индекса отмечена у пациентов с сужением зубных рядов и выраженным тесным положением зубов (6,2±0,2 балла. У 32 пациентов) количество баллов по шкале IOTN незначительно отличалось до ортодонтического лечения и после. Чаще всего это были пациенты слег- кой степенью тесного положения зубов и аномалиями положения отдельных зубов. Помимо эстетического компонента нами были изучены остальные 4 составляющих индекса ICON. Значение индекса ICON, определенное до ортодонтического лечения, выявляло нуждаемость и степень сложности ор- тодонтического лечения и представлено в таблице Таблица 15 – Распределение показателей индекса ICON (в баллах) Возраст До начала орто- донтического лечения) В активной фазе ортодонтического лечения (n=212) После завершения ортодонтического лечения (n=74) p min- max Среднее значение min-max Среднее значение min-max Среднее значение 9-19 21 – 64 46 ±2,4 24 – 6 38±1,3 7 – 51 23±2,2 p<0,01 [t 1-2 =2,93] p<0,001 [t 1-3 =7,076] 20-29 18– 73 49±3,3 18– 69 48±2,4 12 – 53 21±1,3 p>0,05 [t 1-2 =0,245] p<0,001 68 [t 1-3 =7,89] 30-39 22–68 42±3,2 23– 55 43±3,1 7 – 49 26±2,6 p>0,05 [t 1-2 =0,245] p<0,001 [t 1-3 =3,883] 40-49 34– 58 42±3,4 27– 54 39±3,8 13 – 46 27±2,8 p>0,05 [t 1-2 =0,588] p<0,001 [t 1-3 =3,409] Поданным таблицы 15 наибольшее среднее значение индекса ICON до начала ортодонтического лечения отмечено у пациентов в возрастной группе от 20 долети говорит о высокой степени нуждаемости в ортодон- тическом лечении и его сложности. При сравнении результатов значения индекса до начала ортодонтчического лечения ив его процессе нами не обнаружена статистически значимое различие полученных данных, за исключением группы пацинетов в возрасте 9-19 лет. Легкая степень сложности ортодонтического лечения отмечена у 28 % обследованных, умеренная – усредняя у 23%, тяжелая – у 10%, очень тяжелая – у 3 % больных. При сравнении значений индекса дои после ортодонтического лечения явно прослеживается тенденция к его уменьшению, что говорит о степени улучшении состояния зубочелюстной системы в процессе ортодонтчисекого лечения. Так, значительное улучшение определено у 23% пациентов, существенное у 34%, умеренное улучшение - у 25%, минимальное улучшение – у 16%. Отсутствие улучшений отмечено только у 2% обследованных. Максимальная разница в значении индекса ICON дои после ортодонтического лечения и, соответственно, максимальная степень улучшения состояния зу- бочелюстной системы определено в группе пациентов в возрасте 20-29 лет. Наименьшая разница в значениях индекса ICON дои после ортодонтическо- го лечения отмечена у пациентов старшей возрастной группы (40-49 лети говорит о наименьшей степени улучшения состояния зубочелюстной системы в процессе ортодонтического лечения. Для оцеки состояния зубочелюстной системы в период постоянного прикуса и расчета потребности в ортодонтическом лечении нами был рассчитан дентальный эстетический индекс А. Он оценивался на основании 10 положений (см.Гл.2), характеризующих наличие и выраженность эстетических нарушений. Минимальные, максимальные и средние значения индекса DAI в баллах у пациентов на различных стадиях ортодонтического лечения представлены в Таблице Таблица 16. – Зависимость выраженности зубочелюстной аномалии и необходимости и целесообразности ортодонтического лечения. Возраст в годах) До начала орто- донтического лечения) В активной фазе ор- тодонтического лечения) После завершения ортодонтического лечения (n=74) p min- max Ср.значен ие min-max Ср.значе ние min-max Ср.значен ие 9-19 10– 34 26±2,4 8 – 34 24±2,3 5– 27 21±3,2 p>0,05 [t 1-2 =0,704] p>0,05 [t 1-3 =1,25] 20-29 8– 36 29±2,3 8- 32 25±3,4 8 – 32 21±2,3 p>0,05 [t 1-2 =0,974] P<0,05 [t 1-3 =2,46] 30-39 11–35 27±3,2 10 - 27 26±2,1 5 – 26 22±3,1 p>0,05 [t 1-2 =0,261] p>0,05 [t 1-3 =1,123] 40-49 16–32 27±2,4 13– 29 25±3,3 12 –28 23±3,2 p>0,05 [t 1-2 =0,49] p>0,05 [t 1-3 =1] 70 Как следует из таблицы 16, самые высокие средние значения индекса DAI отмечены у пациентов до начала ортодонтического лечения, в том числе, максимальное значение индекса DAI отмечено у пациентов в возрастной группе 20-29 лет, что совпадает сданными полученными при оценке индекса. Прослеживается явная тенденция уменьшения значений индекса DAI в процессе ортодонтического лечения и по его завершении. Наибольшее различие средних значений индекса DAI отмечено у пациентов в возрастной группе 20-29 лет. Между указанными показателями удалось найти статистическую значимость (t=2,46, p<0,05). Наличие незначительных нарушений прикуса или их отсутствие было выявлено у 36% пациентов до начала орто- донтического лечения и у 78% после его проведения. Явное нарушение прикуса и показания к избирательному лечению отмечены у 38% пациентов до ортодонтического лечения и у 18% - после. ыраженные аномалии прикуса с абсолютными показаниями к ортодонтическому лечению были отмечены у 24% пациентов до проведения ортодонтического лечения и у 4% после него. У 2% пациентов до начала ортодонтического лечения отмечалась выраженная развитая зубо-челюстнолицевая аномалия. Проведение ортодон- тического лечение было жизненно необходимо для них. 3.3. Экспертиза качества функций жевательно-речевого аппарата. Для исследования функции жевани нами проведены функциональные жевательные пробы у пациентов на разных этапах ортодонтического лечения. Нами применялся метод количественного анализа измельченных частиц. Анализ полученных данных позволил установить средний показатель размеров частиц тестового материала и индекса эффективности жевания у пациентов до начала ортодонтического лечения, в активной фазе лечения и на этапе ретенции. 71 Таблица 17. – Значения размеров частиц тестового материала и степени эффективности жеванияу безвыборочной группы пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий на всех этапах ортодонтического лече- ния. Пациенты общей группы P Мужчины n= 88 Женщины n = 124 До начала лечения (n=212) На этапе лечения (n=212) После завершения лечения спустя 3 и более мес) (n=74) Среднее значение размеров частиц(мм² ) 20,87±1,9 19,24±1,36 32,2±1,2 24,1±1,12 18,4±0,85 P<0,001 Среднее значение индекса эффективности жевания (%) 66,34 ±1,2 65,76 ±1,4 56,17±3,02 69,77 ±1,5 76,34 ±0,9 P<0,001 В результате проведенного исследования получены следующие данные. Среднее значение диаметра частицу пациентов до начала ортодонтического лечения составило мм, а индекс жевательной эффективности был равен 56,17±3,02%. Стоит отметить, что у пациентов с нарушениями прикуса в сагиттальной плоскости среднее значение диаметра частиц тестового материала составило 19,86±0,14 мм - при нейтральном соотношении зубных рядов мм при дистальном и 35,56±0,92 мм - при мезиальном соотношении челюстей. Среднее значение индекса жевательной эффективности в этих группах составило при нейтральном прикусе - 76,34±1,4%, при дистальном, при мезиальном – 56,17±1,42%. Параметры жевательной эффективности были также определены у пациентов с нарушениями 72 прикуса в вертикальной и трансверзальной плоскости. Так, среднее значение диаметра тестовых частиц при глубоком прикусе составило 20,88±2,4 мм , приоткрытом прикусе - 36,91±1,36 мм , показатель индекса жевательной эффективности при глубоком прикусе был равен 74,76±2,32%, приоткрытом. У обследованных пациентов с перекрестным прикусом значение медианы частиц тестового материала составило 26,53±1,1 мм , индекс жевательной эффективности составил Нами выявлена тенденция к уменьшению диаметра частиц тестового материала и увеличению индекса эффективности жевания при проведении функциональных жевательных пробу пациентов с зубочелюстными аномалиями входе ортодонтического лечения. Так, среднее значение диаметра частицу пациентов в активной фазе ортодонтического лечения составило мм, а индекс жевательной эффективности был равен 69,77 ±1,5 %. У пациентов, завершивших ортодонтическое лечение и находящихся на этапе ретенции более 3 месяцев эти же показатели были равны мм и 76,34±0,9% соответственно. Стоит отметить, что наибольшая разница в показателях была отмечена у пациентов с дистальным прикусом (мм, приоткрытом прикусе (мм) и у пациентов с мезиальным соотношением челюстей (мм. Наибольшая разница значения индекса жевательной эффективности отмечена в этих же группах пациентов. Так, у пациентов с дистальным прикусом значение индекса жевательной эффективности после ор- тодонтического лечения составило 74,2±1,2%, у пациентов с открытым прикусом, у пациентов с мезиальным соотношением челюстей – 71,1±1,15%. Анализ полученных данных позволил выявить статистически достоверные различия между значением диаметра частиц тестового материала у пациентов до начала ортодонтического лечения и значением диаметра частиц тестового материала у пациентов, прошедших ортодонтическое лечения 73 и находящихся на этапе ретенции более 3 месяцев. Значение критерия Стьюдента в группах сравнения составил t > 9,38, значение ошибки p < В целом, при сравнении результатов у пациентов до начала ортодонти- ческого лечения и по его завершении нами были получены следующие данные безусловно высокое качество функции жевания отмечено у 85 пациентов, качество функции жевания значительно выше, чем до начала ортодонтического лечения – у 74 пациентов (34,9%), неполное улучшение функции жевания – у 39 пациентов (18,39%), отсутствие положительных изменений- у 12 пациентов (5,66%), и у 2 пациентов (0,96%) качество функции жевания стало ниже, чем до начала лечения. Исследование функции речи. Еще одной немаловажной функцией же- вательно-речевого аппарата является функция речи. Для оценки качества речи у пациентов до начала ортодонтического лечения и после его проведения нами применялась карта-опросник, разработанная на кафедре ортопедической стоматологии курсом ортодонтии СПбГМУ им.ак.И.П.Павлова (см.Гл.2).Проводя данное исследование, устанавливали на слух те звуки, которые нарушены у пациентов и отмечали все оценки в предложенной карте. Выбранный речевой материал, представленный в карте-опроснике, в наибольшей степени отражает всю совокупность проявляющихся в речи признаков, обусловленных патологией, которую он иллюстрирует. В карте- опроснике отмечали коэффициентами степень произношения того или иного звука. Таблица 18. – Распределение значений качества речевой функции (в баллах) До начала орто- донтического лечения) В активной фазе ортодонтическо- го лечения (n=212) После завершения ортодонти- ческого лечения (n=74) p Среднее значение оценки качества 22,4±1,6 24,6±2,4 28,1±2,1 P<0,05 74 речевой функции Входе оценки разборчивости речи по тестам, наиболее часто встречалось нарушение произношения звуков с, з, ф, в, лир. Среднее значение эффективности речи у пациентов до ортодонтического лечения составило баллов, что соответствует хорошему уровню качества речи. Входе ортодонтического лечения отмечено некоторое увеличение данного показателя – 24,6±2,4. В группе пациентов, завершивших ортодонтическое лечение и находящихся на этапе ретенции более 3 месяцев, значение эффективности речи составило баллов, что соответствует высокому качеству речи. Между последними и исходными показателями удалось найти статистическую значимое различие (t=2,159, p<0,05). Помимо объективных методов оценки основных функций жевательно- речевого аппарата стоит отметить субъективную оценку этих функций самими пациентами (см.Гл.3.6) |