Десертация Сициной. Диссертация Спициной. Спицына Ольга Борисовна оценка качества ортодонтического лечения пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий 14. 01. 14 стоматология диссертация
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
2.2.2 Параклинические методы исследования Для объективной оценки состояния жевательно-речевого аппарата использовались также параклинические методы обследования морфометрическое исследование контрольно-диагностических моделей челюстей, фотограмметрический метод, лучевые методы исследования, исследование диагностических и оценочных индексов. 2.2.2.1 Биометрическое исследование контрольно-диагностических моделей челюстей У всех пациентов получали оттиски зубных рядов верхней и нижней челюстей, с использованием оттискных ложек соответствующего размера и применением альгинатной оттискной массы О («Zhermack», Италия).Получены диагностические модели из гипса повышенной твердости го типа Супергипс-Ц ЗВГ-01 (Целит, Россия. У всех пациентов проведено исследование контрольно–диагностических моделей верхнего и нижнего зубных рядов дои после проведенного ортодонтического лечения, результаты которого заносили в протокол (Таблица Таблица 6 Протокол биометрического изучения диагностических моделей челюстей Верхняя челюсть Нижняя челюсть Параметр Значение Норма Результат сравнения Значение Норма Результат сравнения 47 Длина зубной дуги Длина переднего отрезка Ширина зубной дуги между премолярами (Pont) Ширина зубной дуги между молярами (Pont) Глубина кривой Spee Степень сужения апикального базиса 2.2.2.2. Фотограмметрический метод осбледования Фотографии лица анфас ив профиль, изображения смыкания зубных рядов игипсовых моделей челюстей получены цифровым фотоаппаратом SONY Cybershot DSC-W130. Исследования проводились с помощью компьютерной диагностической программы Гармония (Трезубов В.Н.; Фадеев Р.А.; Дмитриева О.В., 2004) 2.2.3 Лучевые методы исследования Изучали ортопантомограммы, зонограммы ВНЧС, телерентгенограммы черепав боковой и прямой проекции, проведенные на рентгеновском аппарате (Siemens, Германия. Ортопантомография. С помощью ОПТГ по традиционной схеме оценивали состояние зубных рядов и отдельных зубов Рентгеноцефалометрический анализ. Оценку гармоничности профиля проводили поданным телерентгенограмм черепа в боковой проекции (ТРГ). Анализ боковых ТРГ позволяет объективно оценить у каждого 48 больного отклонения от анатомической нормы, степень влияния проведенного ортодонтического лечения на изменение положения отдельных структур челюстно-лицевой области в пространстве. Оценка антропометрических параметров проводилась по разработанной нами модифицированной методике анализа ТРГ, в основу которой была положена методика анализа профильных ТРГ, предложенная В.Н. Трезубовым (1973) и P.A. Фадеевым (1995, 2001, 2005), а также Международная классификация зубочелюстных аномалий ВОЗ, Х пересмотр. Изучены параметры, которые характеризуют положение челюстей в сагиттальной плоскости ( Индекс нуждаемости в ортодонтическом лечении. Важным компонентом объективной оценки состояния жевательно-речевого аппарата являлся индекс ICON, состоящий из 5 компонентов, каждому из которых присваивался соответствующий ему числовой показатель. Компонент I— оценка эстетики.Оценку эстетики проводили с помощью эстетической шкалы индекса IOTN, которая наиболее полно отражает состояние постоянного прикуса.Эксперт определял общую привлекательность по 10 фотографиям (рисунок 2). 49 Рисунок 2. – Эстетическая шкала индекса Шкала имеет значения от 1 до 10 баллов, при этом 1 балл наиболее привлекательная внешность, 10 баллов — наименее привлекательная внешность. Далее определенный показатель эстетического компонента умножали на Компонент II — наличие тесного положения зубов либо промежутков между зубами верхней челюсти. Определенные данные сравнивали с табличным значением, после чего выставляется соответствующий им балл, который далее умножали на коэффициент, равный Если в какой-либо из зубных дуг имелись непрорезавшиеся зубы исключая 3 моляры, включая сверхкомплектные зубы, то выставлялся самый высокий показатель тесного положения 5 баллов, который затем умножали на его вес. Зубы, утерянные в результате травмы, и удаленные зубы также считались дефектами зубного ряда. Компонент III— наличие перекрестного прикуса. Перекрестный прикус регистрировался, когда наблюдался прямой бугорковый контакт или полное бугорковое буккальное или лингвальное несоответствие в области группы зубов или одного зуба. В переднем участке к перекрестному относили такое 50 соотношение, при которомимелся прямой контакт клыков и резцов либо их обратное перекрытие (рисунок 3). Перекрестный прикус – при котором перекрещиваются зубные ряды 1 2 3 Рисунок 3. – Типы перекрестного прикуса. 1,2 – односторонний 3,4 – двухсторонний перекрестный прикус (В.Н.Трезубов,1994) После выявления перекрестного прикуса в боковом, переднем или сразу в обоих участках зубных дуг присваивали 1 балл, который затем умножали на Компонент IV наличие открытого прикуса в переднем отделе либо глубокогорезцового перекрытия. Данные сравнивали с табличными значениями для определения балла. Полученный балльный показатель умножали на Компонент V оценка фиссуро-бугоркового взаимоотношения боковых зубов. Фиссурно-бугорковый контакт клыков, премоляров и моляров оценивали в соответствии с протоколом, предложенным в таблице, для каждой стороны в отдельности, после чего показатели сторон суммировали. Ноль баллов выставляли, когда имелись множественные фиссурно- бугорковые контакты боковой группы зубов 1 балл — при любом взаимоотношении боковых зубов, исключая прямой бугорковый контакт 2 балла выставляют при прямом бугорковом контакте боковых зубов или одного зуба. Полученный балл умножали на Оценочные критерии индекса ICON и коэффициентыпредставлены в табл 51 Таблица 7. – Оценочная таблица индекса Компоненты индекса Баллы 0 1 2 3 4 5 Коэф. Оценка эстетики Баллы от 1 до 10 (по оценочной шкале IOTN) 7 Скученность зубов верхней челюсти Промежутки между зубами верхней челюсти мм мм мм мм мм мм мм мм мм мм Импакт- ные зубы 5 5 Перекрестный прикус нет есть 5 Открытый прикус Глубокое резцовое перекрытие Прямой резцовый контакт Перекрытие мм Перекытие от 1/3 до 2/3 мм Перекрытие от 2/3 до полного перекрытия мм Полное перекрытие мм 4 4 Фиссурно- бугорковое соотношение боковых зубов Множественные фиссур-но- бугорко- вые контакты боковых зубов Нарушение фиссурно- бугорковых контактов боковых зубов, исключая прямой бугорковый контакт Прямой бугорков ый контакт 3 Последовательность определения индекса ICON: 1. Измерение всех упомянутых компонентов индекса, заполнение таблицы. Умножение каждогопараметра на присвоенный ему коэффициент. Определение суммы всех перемноженных параметров, которая является значением ICON конкретного клинического случая. Значение индекса ICON, определенное до ортодонтического лечения, выявляетнуждаемость и степень сложности лечения. Значение ICON, 52 определенное в конце лечения, выявляет приемлемость полученного результата. Значение ICON > 41 определяет то пороговое значение индекса, при которомпроведение лечения является обязательным. После определения необходимости лечения выявляют степень сложности его проведения. Индекс ICON предлагает 5 степеней сложности легкая, умеренная, средняя,тяжелая, очень тяжелая (см.табл. Таблица 8. – Степени сложности ортодонтического лечения Степень сложности лечения Значения индекса легкая <29 умеренная 29-50 средняя 51-63 тяжелая 64-77 очень тяжелая >77 Степень улучшения после проведенного ортодонтического лечения высчитывается по формуле: значение ICON до лечения — (4 х значение ICON после лечения). Индекс ICON предлагает 5 степеней улучшения состояния жевательно- речевого аппарата после проведенного ортодонтического лечения значительное улучшение, существенное улучшение, умеренное улучшение, минимальное улучшение, без улучшения (см.табл. 9). Степень улучшения наглядно демонстрирует успехи лечения или же его неудачный исход. Таблица 9. – Оценочные степени результатов ортодонтического лечения. Степень улучшения Значение индекса ICON Значительное улучшение > -1 53 Существенное улучшение От -25 до -1 Умеренное улучшение От -53 до -26 Минимальное улучшение От -85 до -54 Без улучшения < -85 Дентальный эстетический индекс Для оценки качества постоянного прикуса и потребности в ортодонтическом лечении ВОЗ рекомендует использовать критерии дентального эстетического индекса А (Dental Aesthetic Index) (1997, ВОЗ. Индекс рекомендован для применения с летнего возраста в ключевых возрастных группах. Этот индекс определяет положение зубов и состояние прикуса в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях.Обследование проводили визуально и с помощью пуговчатого зонда. Сформированный постоянный прикус оценивался по 10 позициям, характеризующим наличие и выраженность эстетические проблем. Отсутствие зубов. Подсчитывали количество резцов, клыков и премоляров на верхней и нижней челюстях (от 1.5 дои от 3.5 дои определяли число отсутствующих зубов этой группы. Зубы не считались удаленными, если при отсутствующем зубе пространство закрыто молочный зуб находится в зубном ряду, а постоянный еще не прорезался пространство восстановлено мостовидным протезом. Скученность в резцовых сегментах(в баллах О - нет скученности 1 - скученность одного сегмента 2 - скученность двух сегментов. Наличие промежутков в области резцов (в баллах О - нет промежутка в сегменте 1 - один сегмент с промежутком 2 - два сегмента с промежутком. При сомнении оценивали поболее низкому баллу. Диастема (промежуток между двумя постоянными центральными резцами. Измерения проводили пуговчатым зондом на любом уровне между 54 мезиальными поверхностями зубов и выражали в миллиметрах. Отклонения в переднем отделена верхней челюсти. Измеряли величину наибольшего отклонения между соседними зубами. Для этого кончик пуговчатого зонда помещали на губную поверхность наиболее отклоненного в язычном направлении или повернутого вокруг своей оси зуба под углом 90° к нормальной линии зубной дуги. Регистрировали полученные данные в миллиметрах (рисунок Рисунок 4. – Методика измерения наибольшего отклонения в переднем отделе 6. Отклонения в переднем отделена нижней челюсти оценивали по такому же принципу, что и на верхней челюсти. Переднее верхнечелюстное перекрытие. Измерение проводилось в центральной окклюзии. Рабочую часть пародонтального зонда помещали параллельно окклюзионной плоскости и оценивали расстояние (в мм) от губно-резцового края наиболее выступающего верхнего резца по отношению к губной поверхности проецирующегося на него нижнего резца. Этот компонент индекса не учитывался, если все верхние резцы отсутствовали и/или отмечалось обратное резцовое перекрытие. При прямом прикусе присваивали 0 баллов. 8. Переднее нижнечелюстное перекрытие. Оценивали этот признак, когда любой нижний резец был выдвинут вперед или вестибулярно по отношению к антагонисту. Регистрировали самое большое выдвижение зуба вперед (в мм. Измерения проводили также, как и на верхней челюсти. Вертикальная передняя щель – это вертикальное расстояние 55 между одноименными противоположными резцами в миллиметрах (рисунок 5). Рисунок 5. – Методика измерения вертикальной щели 10. Передне-заднее соотношение моляров (в баллах О – норма 1 - смещение на 1/2 бугра мезиально или дистально по отношению к норме 2 - смещение на величину бугра мезиально или дистально по отношению к норме. Стандартный DAI рассчитывался с помощью регрессии, когда измеренные показатели умножали на коэффициенты регрессии, а полученные числа добавляли к константе регрессионного уравнения. Регрессионное уравнение для расчета стандартного DAI следующее отсутствующие зубы х 6) + (скученность) + (промежутки) + (диастема х 3) + самое большое переднее отклонение на верхней челюсти)+(самое большое переднее отклонение на нижней челюсти)+(переднее верхнечелюстное перекрытие х переднее нижнечелюстное перекрытие х 3) +вертикальная передняя щель х 4)+(переднезаднее соотношение моляров х 3) +13. Оценка численного значения индекса DAI позволяет проанализировать каждый из компонентов индекса и сгруппировать их по аномалиям зубных рядов, прикуса, а также оценить нуждаемость влечении (см.табл. Таблица 10. Степени нарушения прикуса и необходимости ортодонтического лечения Степень нарушения прикуса Значение индекса DAI Лечение Нарушения прикуса нет или <25 Не требуется 56 оно незначительно Явное нарушение прикуса От 26 до 30 Избирательное лечение Тяжелое нарушение прикуса От 31 до 35 Лечение абсолютно показано Выраженная развитая зубо- челюстнолицевая аномалия >36 Ортодонтическое лечение жизненно необходимо 2.2.5. Социологические методы исследования Все обследованные прошли анкетирование с помощью наиболее часто используемого опросника OHIP-14(Oral Health Impact Profile), определяющего уровень качества жизни, связанного со стоматологическим здоровьем. Вопросы опросника OHIP-14 группировались следующим образом вопросы 1–6 — проблемы в повседневной жизни (работе, отдыхе 7–10 проблемы при приеме пищи 11–14 — проблемы в общении на этапе ортодонтического лечения. Ответы на вопросы построены по типу Ликертовской шкалы, ранжированы по 5 баллов соответственно ответам никогда - 0 баллов, крайне редко - 1 балл, часто - 2 балла, очень часто - 3 балла, постоянно - 4 балла. Процедура подсчета индекса предполагала суммирование отдельно по шкалам (пошкаловые показатели) ив целом по опроснику (интегральный показатель OHIP-14 RU (от 0 до 56 баллов. Высокие значения индекса соответствуют низким показателям качества жизни. Схема опросника представлена в таблице Таблица 11. – Опросник Повседневная жизнь. Испытываете ли Вы затруднения при произношении слов из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами 4;3;2;1;0 2. Испытываете ли Вы болевые ощущения в полости рта 4;3;2;1;0 3. Испытываете ли Вы неудобства из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтиечскими аппаратами 4;3;2;1;0 57 4. Мешают ли проблемы с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами Вам отдыхать/расслабляться? 4;3;2;1;0 5. Становится ли Ваша жизнь менее интересной из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами 4;3;2;1;0 6. Приходится ли Вам полностью выпадать из жизни из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами 4;3;2;1;0 Пережевывание пищи. Вы потеряли вкус к пище из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами 4;3;2;1;0 8. Вызывает ли у Вас затруднение прием пищи из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами 4;3;2;1;0 9. Питаетесь ли Вы неудовлетворительно из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами 4;3;2;1;0 10. Приходится ли Вам прерывать прием пищи из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами 4;3;2;1;0 Способность общаться. Чувствуете ли Вы себя стесненным в общении с людьми из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами 4;3;2;1;0 12. Ставят ли проблемы с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами Вас в неловкое положение 4;3;2;1;0 13. Приводят ли проблемы с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами Вас к повышенной раздражительности приобщении с людьми 4;3;2;1;0 14. Испытываете ли Вы затруднения в обычной работе из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или ортодонтическими аппаратами 4;3;2;1;0 Для оценки отношения пациента (его родителей) к проводимому ортодонтическому лечению больным предлагалась модифицированная нами анкета-опросник о е. а. (2006) со шкалой ответов от 1 до 5 баллов модифицированная шкала Likert). (см.табл.12). 58 Таблица 12. – Модифицированная нами анкета-опросник Wolforts е. а. 1.Я удовлетворен результатами ортодонтического лечения 5; 4; 3; 2; 1 Меня устраивает мой внешний вид 5; 4; 3; 2; 1 Мне нравится моя дикция 5; 4; 3; 2; 1 Мое общее состояние после проведенного лечения улучшилось 5; 4; 3; 2; 1 Яне испытываю дискомфорт после проведенного лечения 5; 4; 3; 2; 1 Процесс лечения не был обременительными не доставлял мне хлопот 5; 4; 3; 2; 1 У меня сложились хорошие отношения с лечащим врачом 5; 4; 3; 2; 1 Я доволен своим лечащим врачом 5; 4; 3; 2; 1 Ответы пациентов оценивались следующим образом 5 - да, это так 4 - скорее да, чем нет 3 - затрудняюсь ответить 2 - скорее нет, чем да 1 - нет, это не так. Полученные результаты характеризуют качество проведенного лечения следующим образом отлично – 40 баллов хорошо – 32-39 баллов удовлетворительно – 24-31 балл неудовлетворительно – 8-23 баллов неприемлемо – 8 баллов и меньше Данные, полученные при обследовании, заносились в формализованную регистрационную карту, составленную на основе стандартной карты обследования больных на стоматологическом приеме, созданной на кафедре ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. И.П. Павлова (Трезубов В.Н. с соавт., 2004). Образец модифицированной формализованной регистрационной карты ортодонтического пациента представлен в приложении. При проведении обследования пациента для регистрации данных оценки качества ортодонтического лечения была использована модифицированная нами карта оценки качества ортодонтического лечения, компьютерный аналог формализованной регистрационной карты – программа для ЭВМ «ЭСТЕ», которая описывается в Главе 4. Анализ данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для представления полученных данных 59 применялись методы описательной статистики. Для проверки статистических гипотез были использованы следующие непараметрические критерии критерий χ² Пирсона (Pearson chi-square), точный критерий Фишера (Fisher exact p), критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney) (Афифи А, Эйзен С, 1982). Выявление меры линейной связи между параметрами проводилось с помощью коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Урбах В.Ю., 1963). Для всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5%, те. нулевая гипотеза отвергалась при p>0,05. 60 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ |