Десертация Сициной. Диссертация Спициной. Спицына Ольга Борисовна оценка качества ортодонтического лечения пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий 14. 01. 14 стоматология диссертация
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
ортодонтического лечения Входе проведенного исследования нами оценивались основные функции жеветельно-речевого аппарата (эффективность жевания, речи, глотания. Так, индекс жевательной эффективности у пациентов до начала прохождения ортодонтического лечения был равен 56,17±3,02%. В тоже время, в группе пациентов, находящихся в активной фазе ортодонтического лечения индекс эффективности жевания увеличивался до 69,7±1,5%, ау пациентов, находящихся на этапе ретенции - до 76,34±0,9%. Была выявлена тенденция к увеличению индекса эффективности жевания при проведении функциональных жевательных пробу пациентов с зубочелюстными аномалиями входе орто- донтического лечения. При оценке данного параметра нами установлена статистически значимая разница (Следует отметить, что наибольшая разница в показателях была отмечена у пациентов с дистальным прикусом (мм, приоткрытом прикусе 106 мм) и у пациентов с мезиальным соотношением челюстей (мм. Наибольшая разница значения индекса жевательной эффективности отмечена в этих же группах пациентов. В целом, при сравнении результатов у пациентов до начала ортодонтического лечения и по его завершении нами были получены следующие данные безусловно высокое качество функции жевания отмечено у 85 пациентов (40,09%), качество функции жевания значительно выше, чем до начала ортодонтического лечения – у 74 пациентов (34,9%), неполное улучшение функции жевания – у 39 пациентов (18,39%), отсутствие положительных изменений - у 12 пациентов (5,66%), и у 2 пациентов) качество функции жевания стало ниже, чем до начала лечения. Наилучшие показатели качества жевательной эффективности отмечены в младшей (9-19) и средней) возрастных группах. Наименьшая разница показателей качества функции жевания до ортодонтического лечения и после его проведения зафиксирована нами в старшей возрастной группе (40- 49). В этой же группе при анкетировании пациентов отмечено неполное улучшение функции жевания и отсутствие положительных изменений. Стоит отметить, что при субъективной оценке качества проведенного лечения при оценке функциональной составляющей чаще всего жалобы на затрудненное пережевывание пищи предъявляли пациенты старшей возрастной группы и пациенты с сопутствующей патологией (заболевания пародонта, ВНЧС) - 2,85±0,08 баллов При оценке качества функции речи существенное улучшение данной функции после проведенного ортодонтического лечения отмечено у пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий при комплексном лечении. В данной группе преобладали пациенты среднего возраста (19-29 лет. При оценке качества жизни пациентов, прошедших ортодонтическое лечение, полученные данные схожи. Так, значительные положительные изменения в сфере общения отмечены нами у пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий и у пациентов младшей возрастной группы. Чаще всего жалобы на сложности в сфере общения предъявляли пациенты с зубо- 107 челюстными аномалиями и сопутствующей патологией (заболевания пародонта, ВНЧС) - 2,925±0,08 балла. Таким образом, входе проведения ортодонтического лечения удалось обнаружить четкую тенденцию улучшения качества функции жевательно- речевого аппарата, что в свою очередь привело к улучшению качества жизни пациентов в целом Ошибки, осложнения и побочные эффекты, возникающие входе проведения ортодонтического лечения пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий Входе проведенного исследования нами были изучены и систематизированы ошибки и осложнения на различных этапах ортодонтического лечения. Ошибки ортодонтического лечения определялись на всех этапах орто- донтического лечения и подготовки к нему. Так, входе анализа диагностики и составления плана ортодонтического лечения обнаружено, что необходимый ресурс диагностических процедур был использован при обследовании 137 пациентов (64,62 %). Можно предположить, что наличие гиподиагности- ки было вызвано неудовлетворительным техническим оснащением медицинских учреждений (отсутствие возможности проведения рентгенологического обследования в полном объеме, недостаточной эрудицией врачей- ортодонтов, отсутствием четкого протокола проведения диагностических процедуру пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий. Эти данные находят свое подтверждение при оценке качества ведения медицинской документации. Так, например, данные расшифровки ТРГ нашли свое место в историях болезни 59,43% пациентов от общего числа всех обследованных Таким образом, диагностика перед проведением ортодонтического лечения проведена в полном объеме у 96 пациентов (45,3%), обследование проведено частично или его данные отражены в истории болезни неполно – 108 у 103 пациентов (48,6%), диагностические процедуры не проводились при наличии показаний – у 13 пациентов (6,1%), что говорит о том, что врачи- ортодонты уделяют недостаточное внимание этапу диагностики, используя неполный диагностический ресурс, и небрежно заполняют и ведут медицинскую документацию. Нами обнаружены ошибки в работе врачей-ортодонтов, касающиеся обеспечения общеоздоровительной санации пациентов с различными формами зубочелюстно-лицевых аномалий, нуждающихся в ортодонтическом лечении, так как не все пациенты были санированы перед ортодонтическим лечением. При анализе состояния полости рта пациентов на этапах активного периода лечения отмечено, что частота встречаемости кариеса составила 12%, а некариозных поражений – 2%. Стоит отметить, что у 36 пациентов были выявлены кариозные поражения зубов, развившиеся в результате неудовлетворительной гигиены полости рта. Чаще всего такой вид осложнений ортодон- тического лечения наблюдался у пациентов с несъемной ортодонтической аппаратурой. Так, у 19 человек кариозные полости были локализованы на вестибулярной поверхности зубов, в местах фиксации несъемныъх элементов. У оставшихся 17 пациентов кариозные полости располагались на контактных поверхностях зубов. Показания к логопедическому лечению были определены у 12 (11,3%) пациентов. Все пациенты получили консультацию логопеда и прошли курс логопедической помощи параллельно с ортодонтическим лечением. Стоит отметить, что по большей части это были пациенты младшей возрастной группы (9-19 лета также больные с гнатическими формами зубочелюстных аномалий. Из общего числа пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, проходивших ортодонтическое лечение у 42 (39,6%) человек в анамнезе имелись хронические заболевания ЛОР-органов. Санация носоглотки и нормализация носового дыхания при подготовке к ортодонтическому лечению была 109 проведена лишь у 13 (30,95%) из них. На момент исследования нарушение функции дыхания было отмечено у 12 пациентов. Это вызвано отказом пациентов от проведения хирургического вмешательства. Пациенты зачастую отказывались также от удаления зубов по орто- донтическим показаниям, от проведения френулопластики. Следует полагать, что данное обстоятельство в последующем влечет за собой отсутствие или значительное снижение положительной динамики входе проведения ор- тодонтического лечения, а на этапе ретенции способно приводить к более частому возникновению рецидива патологии. Об этом говорят и полученные результаты исследования. Так, у пациентов, отказавшихся по субъективным причинам от показанного им удаления зубов, отмечалось неполное улучшение эстетики лица и улыбки, ау пациентов положительные изменения были вовсе не обнаружены. В том числе, у данной группы пациентов чаще отмечались чрезмерный вестибуло-оральный наклон зубов, открытый в переднем отделе прикус, напряжение круговой мышцы рта, что в свою очередь ведет к рецессии десны в области передних зубов, нарушению функции жевания и речи. Отсутствие адекватного хирургического пособия зачастую связано не только с нежеланием пациента, но и с невнимательностью врача, не уделившим должного внимания данной проблеме на этапе диагностики и не сумевшим грамотно донести пациенту необходимость проведения подготовительных мероприятий в полном объеме. Ошибки ятрогенного генеза возникают на всех этапах активного ор- тодонтического лечения и включают в себя ошибки технологии аппаратуры, проверки и подгонки, фиксации, активации, снятия ортодонтической аппаратуры. Все вышеперечисленные ошибки зачастую могут приводить к возникновению осложнений и побочных эффектов, что в свою очередь влияет на низкую эффективность и результативность проведенного ортодонтического лечения 110 К осложнениям относятся аппаратурные гингивит или пародонтит, функциональная перегрузка пародонта и жевательных мышц, височно- нижнечелюстных суставов наклоны и перемещения опорных зубов, окклю- зионные и артикуляционные нарушения, а также расстройства в сфере общения. В данном исследовании нами, кроме того, учитывалось побочной действие ортодонтического лечения, проявлениями которого были эрозии эмали зубов, а также, дефекты контактных поверхностей зубов, удаление разрушенных или интактных зубов, функциональная перегрузка пародонта Если качество исправления зубочелюстных аномалий было высокими цель полностью достигалась с благоприятным исходом и прогнозом, то эта цель в определенной степени оправдывала появление перечисленных враз- ряде побочных действий явлений. В противном случае, они попадали под разряд осложнений. При обследовании пациентов, завершивших ортодонтическое лечение, встречаемость глубокой рецессии десны, более 5 мм с поражением межзубных перегородок и десны (III класс по Миллеру П.Д.), обнаружена у 12 пациентов. При этом, все рецессии III класса были в области центральных нижних резцов. Также, помимо увеличения встречаемости рецессии десны в области нижних центральных резцов (39%) нами выявлен стабильно высокий процент рецессии десны в области премоляров верхней (16,3%) и нижней челюсти. Это свидетельствует об избыточном вестибулооральном наклоне зубов из-за функциональной перегрузки пародонта в процессе орто- донтического лечения. Следует отметить, что входе подготовки и проведения ортодонтиче- ского лечения у врача-пародонтолога наблюдалось лишь 46 (21,69%) пациентов. А почти 2/ 3 из них (14,62%) обратился к пародонтологу лишь получив направление от врача-ортодонта. При этом гингивит легкой степени тяжести был диагностировали у 56 (26,4%) больных, гингивит без видимого повреждения эпителиального прикрепления – у 10 (4,71%). Единичные пародон- тальные карманы глубиной до 5 мм были диагностированы у 16 (7,54%) 111 больных, которые, в связи с наличием у них очагового пародонтита, нуждались в комплексном пародонтологическом лечении с применением хирургических методов. В большей части это отмечалось у пациентов старшей возрастной группы До проведения ортодонтического лечения нами были обнаружены единичные случаи резорбции корней у 5 пациентов. Однако, при обследовании пациентов, прошедших ортодонтическое лечение и находящихся на этапе ретенции нами отмечено увеличение частоты встречаемости данного осложнения до 8,4%. Резорбция корней зубов чаще отмечалась при проведении ретракции передних зубов и зубоальвеолярном удлинении ретениро- ванных зубов. У 5 пациентов отмечена частичная резорбция корней зубов, связанная с перемещением зубов с несформировавшейся верхушкой корня, что можно отнести к дефектам лечения. Входе исследования и анализа медицинской документации нами обнаружено, что ряд пациентов отмечали наличие жалобна боль в области ВНЧС. Следует отметить, что у 15 пациентов жалобы со стороны височно- нижнечелюстного сустава имели место еще до начала ортодонтического лечения и только 4 из них прошли соответствующую подготовку (ТЕНС- терапия, консультация остеопата). У 21 пациента признаки болевого синдрома дисфункции сохранялись после завершения ортодонтического лечения. У 8 из них отмечалось уменьшение морфологической высоты лица, отсутствие адекватного грамотного зубного протезирования при наличии показаний к нему. У 12 обследованных отмечено нарушение клыкового и резцового ведения нижней челюсти. У 10 человек сохранялся открытый прикус вперед- нем или боковом отделе, сформировавшийся входе ортодонтического лечения Входе проведенного исследования нами было обнаружено, что 93,86% пациентов испытывали боль различной степени интенсивности, а 86,79% больных отмечали подвижность зубов, что вызывало определенный дискомфорт. Причем, пациенты с одинаковыми формами зубочелюстных аномалий 112 и деформаций при применении одинаковой аппаратуры отмечали разную степень боли и патологической подвижности зубов, что зависило от индивидуальных психофизиологических особенностей. Стоит отметить, что у большинства пациентов, у которых св ходе лечения неоднократно присутствовали жалобы на сильную зубную боль при жевании и накусывании, была диагностирована функциональная перегрузка пародонта (у 84,5%), что говорит о применении избыточных ортодонтических сил при перемещении зубов в случае устранения скученности зубов и ликвидации постэкстракционных дефектов зубных рядов, и может являться в одних случаях побочным эффектом, в других – прогнозируемой ошибкой входе проведения лечения В результате ошибок и осложнений на любом из этапов ортодонтиче- ского лечения возникает высокая вероятность возникновения рецидива зубо- челюстной аномалии в ретенционном периоде ортодонтического лечения, что в свою очередь ведет к низкой эффективности проведенного исправления. Входе данного исследования у ряда пациентов нами отмечено ухудшение клинической картины, связанное с возвратом или с тенденцией к возврату к исходному состоянию после устранения зубочелюстной аномалии повторным проявлением аномалии после кажущегося исправления, те. так называемым рецидивом Так, жалобы на повторное возникновение тесного положения зубов выявлены у 29 пациентов, закончивших ортодонтическое лечение (39,2% из числа пациентов, находящихся на ретенционном этапе лечения. Рецидив зубочелюстных аномалий в вертикальной плоскости в той или иной степени отмечен у 15 больных (20,27%), в том числе - появление ятрогенного открытого прикуса отмечено у 5 пациентов, а рецидив глубокого прикуса отмечен у 10 пациентов. У большего числа пациентов с рецидивом зубочелюстной аномалии отмечалось нарушение фиксации ретейнера. Также, в 12% случаев ретейнер не использовался пациентом, а вон вообще не был применен врачом по неизвестным причинам 113 Таким образом, нами обнаружены и систематизированы возможные ошибки и осложенения, возникающие на всех этапах ортодонтического лечения. Ошибки ятрогенного генеза могут быть связаны, как с недостаточным диагностическим ресурсом, таки с низкой компетентностью врача, применяющего нерациональные, вызывающие дискомфорту пациента, неэффективные методы лечения, приводящие кряду побочных эффектов и осложнений. Однако, зачастую, осложнения могут возникать по вине самого пациента С целью профилактики осложнений ортодонтического лечения необходимо регулярное повышение квалификации врачей-ортодонтов, мотивация пациентов врачом к проведению лечения, а само ортодонтическое лечение должно проводиться комплексно, совместно с врачами смежных специальностей. Также необходима разработка принципов и схем оказания ортодонти- ческой помощи населению с использованием современных, комфортных для пациента, высокоэффективных методов лечения. И особое значение, на наш взгляд, необходимо уделить созданию системы оценки качества проводимого ортодонтического лечения. 4.4 Создание интегральной системы экспертной оценки качества ортодонтического лечения пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий В условиях развития страховой системы здравоохранения вопросы оценки качества оказания медицинской помощи в целом и ортодонтической помощи в частности приобретают особое значение. В данных условиях основной защитой врача от необоснованных исков со стороны пациентов могут служить высокий уровень его правовой грамотности, профессионализм, высокое качество мануальных навыков и клинического мышления и правильно оформленная медицинская документация, оценка которых может быть осуществлена при наличии критериев и стандартов качества, а также, разработанных на их основе качественных и доступных систем экспертной оценки, содержащих четкие оценочные критерии. Однако, до настоящего времени они либо отсутствуют, либо не систематизированы, что усложняет контроль за качеством оказания стоматологической помощи В связи с этим, нами была поставлена цель создания системы интегральной экспертной оценки качества проведенного ортодонтического лечения пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий. Для достижения поставленной цели нами была изучена отечественная (95) и зарубежная) литература (всего 174 источника, а также существующие в настоящее время и опубликованные инструменты оценки качества медицинской помощи ( в том числе и стоматологической При создании системы экспертной оценки качества ортодонтической помощи за основу нами были приняты разработки, изложенные в трудах кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (Трезубов В.В.,2012; Трезубов В.Н. с соавт. 2004,2007). 4.4.1 Последовательность разработки системы экспертной оценки качества ортодонтического лечения Нами анализированы основополагающие методические труды, в основе которых лежала оценка качества стоматологической помощи. К тому женами тщательно изучены публикации, посвященные систематизации основных ошибок и осложнений, возникающих на всех этапах ортодонтического лече- ния. Помимо этого в обзоре литературы данного исследования приводятся изученные различные методики оценки качества стоматологической помощи (ортодонтического лечения) и оценки качества жизни пациентов, получающих стоматологическую (ортодонтическую) помощь. 115 Путем анализа и синтеза всех перечисленных методов и систем нами были отобраны и сгруппированы наиболее информативные однородные критерии и характеристики. Данные критерии оценивались и рецензировались рядом квалифицированных экспертов профессора С.Д.Арутюнов, С.И.Абакаров, С.М.Михайлов, В.А.Медик, В.Н.Трезубов и 10 врачей - ортодонтов высшей категории со стажем работы 15 лети бо- лее).Проведенный анализ и отбор показателей, а также их экспертная фильтрация позволили выделить обширное количество описательных и критери- альных характеристик. Данные характеристики были введены в составленную нами формализованную регистрационную карту, а также в компьютерную программу оценки качества ортодонтического лечения и Рисунок 13. – Системный подход к созданию интегральной критериальной системы экспертной оценки качества ортодонтического лечения. Системный анализ информативных данных Фундаментальные исследования стандартизации оценки качества стоматологической помощи Оценочные методики, опубликованные в специальной литературе Зарубежные методики (DAI, ICON и др) Методики оценки качества жизни стоматологического больного Метод декомпозиции Синтез Метод композиции Построение предварительной оценочной базы Экспертный отбор Клинический отбор Создание интегральной клинической критериальной системы экспертной оценки качества ортодонтического лечения 116 Основой создания системы экспертной оценки качества ортодонтиче- ского лечения являлся критический анализ ранее опубликованных известных оценочных методика также выявление критериев оценки адекватности проводимого лечения, его эффективности и результативности (рис.13) Проведенный анализ (декомпозиция) и синтез (композиция) основных критериев качества ортодонтического лечения позволили нам создать схему оценки ортодонтического лечения, являющуюся, во-первых, местом сбора информации, во-вторых, инструментом измерения качества, в-третьих, исходным прибором для критериальной оценки, предварительной оценочной базой. Полученные критерии оценки, характеристики, по которым оценивалось качество проведенного лечения, обсуждались с квалифицированными экспертами, а затем проходили клиническую апробацию. Результатом всех перечисленных стадий явилось создание интегральной системы экспертной оценки качества ортодонтического лечения. Основные недостатки имеющихся систем оценки, как свидетельствуют данные литературы и наши исследования, заключаются в многогранности, многоуровневности и тяжеловесности характеристик качества. К тому же, сложность изучения объекта обусловлена наличием как общих, таки специфических особенностей и закономерностей. В-третьих, неопределенность и сложность ранжирования (баллирования), а субъективность оценки также является слабым звеном. По большей части при оценке ортодонтического лечения уделяется внимание положению различных отделов лица, и неучи- тывается эстетика улыбки и лица в целом как в статике, таки в динамике. Также редко обращается внимание на адекватность проводимой терапии. Многие существующие методики оценки не стали рабочими инструментами в силу своей методологической незрелости, либо однополярности оценки Основными слабыми сторонами этих методик, как нам кажется, являются излишние детализация и попытки использования громоздких и трудоемких параклинических методик исследования. Так, для оценки жевательной эффективности в большинстве методик рекомендуется применение 117 функциональных жевательных проб. Однако, этот метод является сложно реализуемым при клинической экспертизе качества ортодонтического лечения в практической рутинной деятельности. Функциональные пробы можно подменить клиническим изучением множественности и плавности артикуляционных контактов совместно с оценкой качества функции жевания на основе субъективной оценки ее пациентом. Другим вариантом может служить простая в исполнении и информативная проба В.Н.Трезубова с соавт. (2009). Тоже самое можно сказать еще о ряде методик, требующих сложной громоздкой диагностической аппаратуры и больших временных затрат врача и пациента электромиография, реография и др. Вышеперечисленные методики, а также другие параклинические методы используются, как правило, для научных исследований в различных НИИ, НИЦ, лабораториях иву- зах. Задачей нашего исследования являлось создание приемлемой и доступной для рутинного ортодонтического приема критериальной клинической методики оценки качества специализированного лечения. Предложенная методика, на наш взгляд, отвечала основным требованиям была несложной и портативной, ив тоже время информативной, объективной и точной, сохраняя при этом интегративность подхода Входе исследования были анализированы все имеющиеся в нашем распоряжении критерии оценки качества проведенного ортодонтического лечения. Среди обширного количества описательных и критериальных характеристик были выделены два обобщенных показателя 1) уровень эстетики лица, улыбки 2) функциональность (ортодонтической аппаратуры и результатов лечения. В понятие уровень эстетики включены несколько показателей. Одним из основополагающих является оценка эстетики улыбки. В том числе эстетика губ в статике и динамике (вовремя улыбки, разговора, сна, а также гармоничная эстетика отдельных зубов. Немалая роль в оценке уровня эстетики отводится лицу в целом (в статике, в динамике. При оценке эстетики большое значение имеют также уровень квалификации и данные осмотра эксперта. Понятие функциональность включает в себя два основных блока функциональность аппаратуры и функциональность полученных результатов ортодонтического лечения. Функциональность аппаратуры (функциональные качества) – (лат. – function – исполнение, осуществление) – имеет отношение к лечебно-профилактической ортодонтической аппаратуре. Она содержит ряд характеристик. Так, ортодонтическая аппаратура не должна влиять на правильное функционирование органов полости рта и жевательно- речевого аппарата, в том числе, должна обеспечивать удобное и эффективное пережевывание разнообразной пищи, внятное произношение звуков и четкую дикцию, комфортное глотание, свободные движения губ, щек, языка. Аппаратура также должна отличаться надежной фиксацией, быть удобной (не приводить к утомлению мышц языка, жевательной мускулатуры) и малозаметной в статическом состоянии. К тому же, функциональная аппаратура должна иметь высокий уровень гигиеничности. Качество функциональности результатов ортодонтического лечения включает, в частности, понятие эффективность, оцениваемую экспертом, и полезность, оцениваемую пациентом. Под эффективностью стоит понимать следующее 1) время, за которое был достигнут результат ортодонтиче- ского лечения 2) соотношение между полученными результатами и средствами, потраченными на их достижение. Полезность, оцениваемая пациентом, - это качество жизни или, другими словами, достигнутый уровень улучшения здоровья, результативность. При этом, при субъективной оценке функциональности результатов ортодонтического лечения, весьма важными являются следующие характеристики - удовлетворительный эстетический результат 119 - функционирование органов жевательно-речевого аппарата в полном объеме (эффективное жевание, чистота речи, свободное глотание, движение губ, щек, языка - отсутствие отрицательного влияния на различные сферы жизни (в том числе, коммуникативную. |