СТАНДАРТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ профілактика передачі ВІЛ. Стандарти медичної допомоги профілактика передачі віл від матері до дитини
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
Вигодовування ВІЛ-експонованих дітей Штучне вигодовування 1. ВІЛ-позитивній матері надається інформація, що найбезпечнішим способом вигодовування її дитини є штучне вигодовування високоадаптованими молочними сумішами як методу уникнення додаткового постнатального ризику контакту дитини з ВІЛ після народження. Штучне вигодовування є заходом постнатальної ППМД. 2. Штучне вигодовування здійснюється з дотриманням критеріїв прийнятності, здійсненості, доступності, стабільності і безпеки штучного вигодовування дитини (додаток 20). Необхідно надати інформацію з питань переваг та недоліків такого виду вигодовування, пояснити правила приготування сумішей. 2.1. Слід консультувати жінку щодо вигодовування дитини ще під час вагітності, щодо факторів, які підвищують ризик передачі ВІЛ через грудне молоко якщо жінка з ВІЛ не отримує АРТ та/або має низький рівень прихильності; визначуваний рівень ВН > 50 копій РНК ВІЛ/мл плазми у матері; прогресуюча ВІЛ-інфекція у матері; більша тривалість грудного вигодовування; інфікування/запалення молочної залози та сосків у матері; інфікування/запалення ротової порожнини або кишківника у дитини; змішане вигодовування, зокрема твердою їжею, яку дають дітям віком до 2 місяців. 2.2. Слід надати психологічну підтримку жінці у разі прийняття рішення щодо штучного вигодовування на користь зменшення ризику ПМД ВІЛ. 3. Всі жінки мають бути забезпечені безоплатним безперервним постачанням штучного годування (високоадаптованих молочних сумішей) до виповнення дитині 12 місяців за рахунок місцевих бюджетів. Для кожної жінки в ЗОЗ, де спостерігається дитина, розробляється маршрут із забезпечення молочними сумішами. Грудне вигодовування 4. Жінок, які досягли вірусної супресії на фоні прийому АРТ з належною прихильністю та які обрали грудне вигодовування, слід підтримувати, та також їх слід інформувати про наявний ризик низького рівня передачі ВІЛ через грудне вигодовування у цій ситуації та про потребу додаткового клінічного моніторингу матері та дитини. 5. Грудне вигодовування дитини може бути підтримане за умови наявності критерію низького рівня ППМД (див. п.п. 4.3.2. Стандарту 4. Ведення ВІЛ- експонованих дітей). 59 6. Жінці, яка усвідомлено обирає грудне вигодовування дитини, пояснюється необхідність та надається підтримка щодо обов’язкового дотримання наступних умов для забезпечення ППМД: регулярний прийом АРТ матір’ю з ретельним дотриманням призначеного режиму прийому лікарських засобів, щомісячний контроль ВН у матері та тестування на НК дитини під час годування грудьми та додатково 2 місяці після припинення годування груддю, щомісячний огляд дитини педіатром. Профілактика пневмоцистної пневмонії Профілактика пневмоцистної пневмонії (ПЦП) препаратом триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) призначається усім дітям з 4- тижневого віку до отримання 2 негативних результатів з виявлення нуклеїнових кислот ВІЛ (один – у віці після 6-8 тижнів, другий – у віці після х місяців життя дитини) за умови, що дитина не була нагрудному вигодовуванні щонайменше 6 тижнів до першого негативного результату таза відсутності клінічних проявів ВІЛ- інфекції (додаток 21). Планова імунізація 1. Вакцинація здійснюється відповідно до ВІЛ-статусу дитини згідно з діючим Календарем профілактичних щеплень. 2. Вакцинація БЦЖ проводиться у пологовому стаціонарі за умови низького ризику передачі ВІЛ. У випадках, коли дитина не отримала щеплення в пологовому будинку, БЦЖ проводять після виключення ВІЛ-інфекції у дитини, за умови х негативних результатів досліджень з виявлення провірусної ДНК ВІЛ (один – у віці після го місяця, другий – у віці після х місяців). Медична допомога новонароджениму від наркозалежної матері 1. За всіма дітьми, народженими жінками із залежністю від опіоїдів, має бути встановлено спостереження, звертаючи увагу на появу й розвиток симптомів синдрому відміни опіоїдів (СВО) та інших побічних ефектів. Спостереження дитиною має тривати від 12 до 24 місяців, аби відслідковувати усі можливі порушення її розвитку. 2. Симптоми СВО зазвичай проявляються протягом 48 годин після пологів, але у невеликій кількості випадків можуть наставати із запізненням – упродовж 7–14 днів. У більшості ситуацій моніторинг необхідно здійснювати упродовж 7 днів в ЗОЗ. 3. Для оцінки наявності та тяжкості синдрому відміни у новонароджених використовується модифікована шкалу Фінегана (Finnegan) для новонароджених ( додаток 22). Шкала Фінеган використовується для оцінки тяжкості абстинентного синдрому у новонароджених, зумовленого неонатальним станом відміни опіоїдів. 60 Стан дітей, народжених жінками, про яких відомо або є підозра, що вони вживають наркотики, потрібно оцінювати кожні чотири години на ознаки абстинентного синдрому. Оцінювання має відбуватися послідовно та проводитися медичними працівниками, які мають досвід роботи з такими дітьми. Необхідно з обережністю ставитися до того, щоб визнавати симптоми відміни наркотиків: лихоманка, тахіпное або судомні напади можуть бути проявами запалення. 4. Прояви СВО можна пом’якшити, якщо новонароджений залишається з матір’ю, а не у відділенні інтенсивної терапії, оскільки відлучення від матері може бути стресовим та спричинити негативний стимулюючий ефект на його психіку. 5. Підтримуючий догляд передбачає мінімізацію стимулів з боку середовища та зміцнення комфорту дитини. Він може включати: заспокоєння новонародженого шляхом тримання його близько біля тіла матері або в її обіймах; тримання ніздрів та рота вільними від виділень; використання пустушки для задоволення смоктального рефлексу часте годування невеликими порціями. 6. Показання для початку терапії: судомні напади втрата ваги (погане годування, діарея та блювота, дегідратація); поганий сон жар, лихоманка. 7. Лікування має відповідати тяжкості симптомів. Його починати необхідно, якщо за результатами двох послідовних спостережень тяжкість синдрому відміни у девять або більше балів (за модифікованою шкалою Фінегана). За полегшенням симптомів слід також спостерігати з використанням шкали Фінегана. 8. Проводититься лікування опіоїдними препаратами тільки дітей, народжених матерями, які вживали опіоїди. 9. Дитині, народженій матір’ю, яка тривало отримувала опіоїди (героїн, екстракт макової соломки, трамадол) або ЗПТ метадоном чи бупренорфіном, при проведенні первинної реанімації не призначати налоксон. 10. Кожні 3-4 години проводити оцінку стану дитини за шкалою Фіннеган. Результати оцінки вносити до медичної документації у вигляді таблиці (додаток 22). 11. При виникненні ознак СВО призначається щадний догляд таза показаннями призначається медикаментозне лікування агоністами опіоїдів або фенобарбіталом (додаток 23). 12. Скасування морфіну здійснюється за умови наявності стабільно нижче 8 балів за оцінкою згідно зі шкалою Фіннеган протягом ми годин на тлі отримання постійної дози препарату. Дозу морфіну поступово знижувати кожний другий або третій день на 20% від добової дози, зберігаючи інтервали між введенням препаратів. 61 13. Скасування фенобарбіталу здійснюється, якщо оцінка за шкалою Фіннеган менше 10 балів протягом 24 годин. Тривалий період напіввиведення препарату не потребує поступового зменшення дози препарату. 14. Породіллям з наркотичною залежністю після ретроспективного аналізу сімейного стану та репродуктивних планів застосування зворотніх методів контрацепції для ВІЛ-позитивних породіль, які планують народжувати (пріоритетно введення внутрішньоматкових контрацептивів у пологах за умови відсутності протипоказань та поінформованої згоди пацієнтки в рамках ЗПТ). Супровід ВІЛ-експонованих новонароджених від матерів із захворюванням на ТБ/ВІЛ 1. Слід провести оцінку стану новонародженого. 1.1. Якщо новонароджений має ознаки активного захворювання на ТБ, звернутися до фахівця/педіатра/фтизіатра. 1.2. Якщо новонароджений не має будь-яких ознак або симптомів активного ТБ, слід надати йому профілактичне лікування ЛТБІ та відкласти вакцинацію БЦЖ до завершення ПЛ ТБІ. Додатково вводити піридоксин 5-10 мг/добу. Якщо новонароджений отримує невірапін, слід розпочати ПЛ ТБІ ізоніазидом. ПЛ ТБІ з рифампіцином або рифапентином не можна надавати з невірапіном, оскільки рифаміцини знижують рівень невірапіну і можуть призвести до підвищення ризику передачі ВІЛ від матері до дитини. Після завершення ПЛ ТБІ рекомендовано провести дитині ТШП або ТВГІ. Якщо результат тесту на виявлення ЛТБІ негативний або відсутній, провести вакцинацію БЦЖ, якщо дитина є ВІЛ-негативною. 2. Слід впевнитись, що в приміщенні, де перебуває дитина, були вжиті заходи інфекційного контролю, особливо якщо дитина перебуває в стаціонарі для недоношених. 3. Важливо впевнитись, що мати отримала повний курс або отримує ефективне лікування ТБ і в неї немає бактеріовиділення. 3.1. Мати може здійснювати догляд за дитиною, якщо мати отримує ефективне лікування ТБ (щонайменше 2-3 тижні з моменту призначення ефективної схеми АМБТ, що підтверджується даними гТМЧ/фТМЧ МБТ), прихильна до нього і дотримується правил інфекційного контролю (носіння хірургічної маски при догляді за дитиною). 3.2. Нічний сон матері та дитини має бути в різних приміщеннях. 4. Лікування ТБ саме по собі не є протипоказанням до грудного вигодовування, якщо жінка вважається неінфекційною та не менше 2-3 тижнів отримує лікування АМБП у зв’язку з ТБ із лікарською чутливістю. Протитуберкульозні препарати присутні в грудному молоці, але лише в низьких концентраціях і вважаються безпечними. 62 Формування прихильності до АРТ та догляд за ВІЛ-експонованими та ВІЛ-інфікованими дітьми 1. Оскільки доведеними є ефективність постконтактної АРВ-профілактики для дітей ВІЛ-інфікованих матерів та АРТ при ВІЛ-інфекції з дотриманням прихильності до неї, ці види медичної допомоги включено в галузеві стандарти, відмову батьків/опікунів від проведення дитині цих профілактичних/терапевтичних заходів слід вважати медичною занедбаністю. 1.1. Медичні працівники повинні проводити відповідне консультування батьків (опікунів) з використанням навичок ефективного спілкування, про що має бути зроблений запис у медичній документації з підписом принаймні одного з батьків (опікунів), яка/ий підтверджує, що він/вона поінформовані і усвідомлюють свою відповідальність за проведення певних дій щодо догляду за дитиною та її лікування. (Додаток 17) 1.2. Консультування батьків/опікунів щодо формування прихильності до АРТ у дитини у разі підтвердженої ВІЛ-інфекції повинно починатись задалегідь під час спостереження за ВІЛ-інфікованою вагітною. 1.3. Якщо у пологовому відділенні батьки відмовляються від обстеження новонародженого на ВІЛ методом СКК та від ПКП, в подальшому після виписки з пологового відділення/будинку є свідчення того (від медичних, соціальних працівників, консультантів НУО «рівний-рівному» – членів мультидисциплінарних команд, створених для надання допомоги таким дітям), що батьки (опікуни) усвідомлено не забезпечують дитині належну медичну допомогу, така бездіяльність батьків/опікунів розцінюється, як варіант жорстокого поводження з дитиною у вигляді медичної занедбаності. Медичною занедбаністю слід вважати ситуації, що відповідають наступним критеріям: ненадання медичної допомоги завдало шкоди здоров'ю дитини або створило потенційний ризик для її здоров'я чи життя; ступінь завданої шкоди здоров'ю дитини визначає тяжкість жорстокого поводження; призначена дитині медична допомога має доведену ефективність і включена в галузевий стандарт відповідної медичної допомоги та доведено, що пропонована медична допомога є доступною, але не використовується; доведено, що батькам (іншим законним представникам) надані зрозумілі медичні рекомендації та роз'яснення про те, що лікування (профілактика) має більше переваг, ніж природний перебіг захворювання (без медичних втручань), проте рекомендації не виконуються. 1.4. Випадки медичної занедбаності вимагають серйозного з'ясування причин, надання додаткових медичних послуг батькам (іншим законним представникам) у вигляді консультування, допомоги фахівців (психолог, психіатр, нарколог та ін.), також може знадобитися соціальна підтримка та участь неурядових організацій. 63 1.5. Якщо батьки/опікуни ВІЛ-експонованої дитини відмовляються від підписання форми інформованої згоди на проведення заходів профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини (Додаток 17), консультування поводиться в присутності третьої особи ЗОЗ (медсестра, яка може засвідчити відмову, що відображається в медичній документації дитини. В таких випадках ЗОЗ повинен письмово звернутись до служби у справах дітей за місцем проживання дитини, органів місцевого самоврядування, не розкриваючи ВІЛ-статус матері, про невиконання рекомендацій лікаря та заради забезпечення конституційного права дитини на здоров’я. 64 Індикатори якості медичної допомоги 1. Відсоток ВІЛ-позитивних вагітних, яким проведено АРТ під час антенатального спостереження. 2. Відсоток ВІЛ-позитивних вагітних, яким розпочато АРТ під час пологів. 3. Відсоток вагітних, яким проведено визначення вірусного навантаження ВІЛ (ВН) перед пологами. 4. Відсоток ВІЛ-експанованих дітей, яким проведено ранню діагностику ВІЛ- інфекції з використанням СКК у віці 0-2 дні життя. 5. Відсоток ВІЛ-позитивних дітей серед дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками (ЧПМД). 6. Відсоток ВІЛ-позитивних дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками, які отримували АРТ. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги 1. Відсоток ВІЛ-позитивних вагітних, яким проведено АРТ під час антенатального спостереження. Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги. Індикатор ґрунтується на положеннях стандартів медичної допомоги «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини». Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора: при аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих вагітних з ВІЛ-позитивним статусом, яким не було проведено АРТ під час антенатального спостереження.В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти проведення вагітній з ВІЛ- позитивним статусом АРТ під час антенатального спостереження. Вагітні з ВІЛ- позитивним статусом, для яких такі записи в медичній документації відсутні, не включаються до чисельника індикатора. Бажаний рівень значення індикатора: 100%. Інструкція з обчислення індикатора. Організація (заклад охорони здоров’я), що має обчислювати індикатор - ЗОЗ, який здійснює медичне спостереження за ВІЛ-позитивними вагітними та ВІЛ- експонованими дітьми. Дані про кількість пацієнтів, що складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями, які здійснюють медичне спостереження за ВІЛ- позитивними вагітними та ВІЛ-експонованими дітьми. Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника. Знаменник індикатора складає загальну кількість вагітних з ВІЛ- позитивним статусом, які перебували під антенатальним спостереженням. 65 Чисельник індикатора складає загальну кількість ВІЛ-позитивних вагітних, які перебували на антенатальному спостереженні у лікаря та яким було призначено АРТ впродовж звітного періоду. Джерелом інформації є Індивідуальна карта вагітної і породіллі - форма № о, Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні - форма № о, «Повідомлення № 2 про закінчення вагітності у ВІЛ- позитивної жінки» - форма № о, звітність «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» - форма № 63. Значення індикатора наводиться у відсотках. 2. Відсоток ВІЛ-позитивних вагітних, яким розпочато АРТ під час пологів. Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги. Індикатор ґрунтується на положеннях стандартів медичної допомоги «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини». Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора: при аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих вагітних з ВІЛ-позитивним статусом, яким не було проведено АРТ під час пологів.В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти проведення вагітній з ВІЛ-позитивним статусом АРТ під час пологів. Вагітні з ВІЛ-позитивним статусом, для яких такі записи в медичній документації відсутні, не включаються до чисельника індикатора. Бажаний рівень значення індикатора: 100%. Інструкція з обчислення індикатора. Організація (заклад охорони здоров’я), що має обчислювати індикатор - ЗОЗ, який здійснює медичне спостереження за ВІЛ-позитивними вагітними та ВІЛ- експонованими дітьми. Дані про кількість пацієнтів, що складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями, які здійснюють медичне спостереження за ВІЛ- позитивними вагітними та ВІЛ-експонованими дітьми. Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника. Знаменник індикатора складає загальну кількість вагітних з ВІЛ- позитивним статусом, які не перебували на антенатальному спостереженні у лікаря. Чисельник індикатора складає загальну кількість ВІЛ-позитивних вагітних, яким у пологах проведено АРТ. Джерелом інформації є «Медична карта амбулаторного хворого №__» - форма № о, «Повідомлення № 2 про закінчення вагітності у ВІЛ- позитивної жінки» - форма № о, звітність «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» - форма № 63. Значення індикатора наводиться у відсотках. 66 3. Відсоток вагітних, яким проведено визначення вірусного навантаження ВІЛ (ВН) перед пологами. Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги. Індикатор ґрунтується на положеннях стандартів медичної допомоги «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини». Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора: при аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих вагітних з ВІЛ-позитивним статусом, яким не було проведено дослідження щодо визначення ВН перед пологами (протягом 34-36 тижнів вагітності). В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти проведення вагітній з ВІЛ позитивним статусом дослідження щодо визначення ВН. Вагітні з ВІЛ позитивним статусом, для яких такі записи в медичній документації відсутні, не включаються до чисельника індикатора. Бажаний рівень значення індикатора:100%. Інструкція з обчислення індикатора. Організація (заклад охорони здоров’я), що має обчислювати індикатор - ЗОЗ, який здійснює медичне спостереження за ВІЛ-позитивними вагітними та ВІЛ- експонованими дітьми. Дані про кількість пацієнтів, що складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями, які здійснюють медичне спостереження за ВІЛ- позитивними вагітними та ВІЛ-експонованими дітьми. Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника. Знаменник індикатора складає загальну кількість вагітних, які перебувають на антенатальному спостереженні у лікаря та яким було встановлено ВІЛ позитивний статус впродовж звітного періоду. Чисельник індикатора складає загальну кількість вагітних з ВІЛ- позитивним статусом, які перебувають на антенатальному спостереженні у лікаря та яким було проведено дослідження щодо визначення ВН перед пологами протягом 34-36 тижнів вагітності впродовж звітного періоду. Джерелом інформації є «Медична карта амбулаторного хворого №__» - форма № о, «Повідомлення № 2 про закінчення вагітності у ВІЛ- позитивної жінки» - форма № о, звітність «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» - форма № 63. Значення індикатора наводиться у відсотках. |