СТАНДАРТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ профілактика передачі ВІЛ. Стандарти медичної допомоги профілактика передачі віл від матері до дитини
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
Скринінг симптомів наркотичної залежності (АССИСТ) Наступні питання стосуються Вашого споживання опіоїдів (героїн, екстракт макової соломки - «ширка», дезоморфін - крокодил, препарати, що містять кодеїн, морфін, трамадол і т.п. Щирі відповіді допоможуть Вашому лікарю вибрати правильне і необхідне для Вас лікування. 1. Чи було у Вас сильне бажання або виражений потяг (тяга) до вживання наркотику Так Ні 2. Чи вважали Ви, що Вам важко або неможливо контролювати споживання наркотику Так Ні 3. Чи виникали у Вас симптоми відміни (ломки, якщо Ви припиняли вживати наркотик Так Ні 4. Чи доводилося Вам приймати наркотик, щоб позбутися симптомів відміни (ломки Так Ні 5. Чи помічали Ви, що для досягнення того ж ефекту потрібно приймати дози більше, ніж раніше (толерантність)? Так Ні 6. Чи відзначаєте Ви, що з часом Ви перестали урізноманітнювати характер вживання наркотику Так Ні 7. Чи помітили Ви, що стали все більше і більше нехтувати своїми колишніми інтересами на користь прийому наркотиків? Так Ні 8. Відзначали Ви, що споживання наркотиків шкодить Вам психологічно або фізично? Так Ні 9. Продовжували Ви приймати наркотики незважаючи на явні шкідливі наслідки, пов'язані з їх прийомом? Так Ні 10. Як довго тривають проблеми, пов'язані з наркотиками а) в роках б) в місяцях Діагноз залежності має бути встановлений, якщо 3 або більше симптомів, що відмічені номерами 1, 2, 3, 5, 7 і 9, присутні протягом 12 міс. і більше. Додаток 6 до стандартів медичної допомоги «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» Оцінка ризиків щодо ситуації домашнього насильства Область проживання ________________________________ Учасниця програми догляду та підтримки ЛЖВ ________ (так чи ні) Учасниця програми зменшення шкоди для ЛВНІ та/або секс-працівниць _______ (так чи ні) Прочитайте, будь-ласка, опис можливої поведінки партнера та зазначте у відповідному колі, як часто Ваш партнер поводиться таким чином. Як часто Ваш партнер Ніколи Рідко Інколи Досить часто Часто 1. Завдає Вам фізичної шкоди Օ Օ Օ Օ Օ 2.Ображає або зневажливо говорить з Вами Օ Օ Օ Օ Օ 3.Погрожує завдати Вам шкоду Օ Օ Օ Օ Օ 4. Кричить або сваритися на Вас Օ Օ Օ Օ Օ 1 2 3 4 5 ВСЬОГО: ____________ балів Аналіз відповідей: Бал за кожну відповідь може бути від го до 5-ти. Загальна кількість балів за відповідями може бути від х до 20-ти. Кількість балів більше 10 – підтверджує ситуацію домашнього насильства. 2 Інструкція щодо використання форми оцінки ризиків щодо ситуації домашнього насильства: Оцінки ризиків щодо ситуації домашнього насильства використовується під час первинного оцінювання ситуації. Це можуть бути а або а зустріч з жінкою, під час яких проводяться оцінки її стану, потреб. Ця форма є частиною процесу оцінки та допомагає фахівчині з’ясувати – чи переживає жінка насильство. Форма може бути використана щодо жінок, які самі повідомляють, що вони переживають насильство, так і у ситуації, коли жінка не заявляє про такі випадки. Якщо жінка не заявляє про випадки насильства, коли фахівчиня пропонує їй таку форму, це можна пояснити тим, що надання комплексної допомоги потребує комплексного оцінювання, і часто випадки насильства у партнерських стосунках є причиною багатьох різних проблем. Форма заповнюється самостійно клієнткою (вона сама визначає бали напроти суджень). За потреби, фахівчиня (регіональна координаторка) роз’яснює жінці зміст суджень. Після заповнення форми, необхідно роз’яснити жінці результати оцінки, тате, що більше 10 балів може свідчити про наявність ситуації насильства у стосунках з партнером. Додаток 7 до стандартів медичної допомоги «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» Алгоритм моніторингу ефективності АРТ у жінок з ВІЛ під час вагітності Консультації щодо прихильності до АРТ повинні проводитись під час кожного відвідування, задля забезпечення збереження вірусної супресії. Це має бути пріоритетом протягом усього періоду лікування a. Зміна схеми після одноразового підвищення вірусного навантаження розглядається у випадку, якщо є досвід попереднього лікування. b. Другий тест на вірусне навантаження варто провести перед переведенням на іншу схему, якщо недоступні схеми за результати тесту на ВН можуть бути отримані та враховані швидко. c. Провести тестування день-в-день за місцем лікування для повторного теста на ВН, якщо це можливо, задля пришвидшення отримання результатів. Якщо подібне неможливо, то зразки для дослідження ВН та результати повторного тесту на ВН повинні бути пріоритетними в процесі лабораторного провадження (включаючно з забором зразків, тестуванням та отриманням результатів). Розглянути можливість переведення на відповідну схему терапії для тих, хто отримує схеми з ННІЗТ, на підставі клінічних міркувань та відсутності проблем із прихильністю Регулярний моніторинг вірусного навантаження ВІЛ з метою швидкої ідентифікації низької прихильності та/або потенційної антиретровірусної резистентності та оцінки ризику внутрішньоутробної передачі ВІЛ: отримання й аналіз результатів через 4 тижні після початку АРТ, далі – принаймні один раз на триместр та на 36 тижні вагітності для визначення тактики ведення пологів та вибору методу розродження Невизначуване ВН (≤ 50копій/мл) ВН >50 до ≤ 1000копій/мл ВН > 1 000 копій/мл Якщо на схемі із ННІЗТ переведення на іншу відповідну схему a, b Продовження прийому схеми АРТ Невизначуване ВН (≤ 50копій/мл) ВН >50 до ≤ 1000копій/мл ВН > 1 000 копій/мл Продовження прийому схеми АРТ, але з постійним посиленим консультуванням щодо прихильності та повторним тестом ВН через 12 тижнів d Якщо на схемі із ННІЗТ переведення на іншу відповідну схему Посилене консультування щодо прихильності та повторний тест ВН через 8 тижнів c Продовження прийому схеми АРТ Розглянути переведення на іншу відповідну схему АРТ з постійним посиленим консультуванням щодо прихильності Додаток 8 до стандартів медичної допомоги «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» Медико-соціальний супровід ВІЛ позитивних вагітних, породіль та дітей, народжених ВІЛ позитивними матерями Завдання: створення умов для раннього виявлення ВІЛ-позитивних вагітних та породіль з метою забезпечення їх необхідними медичними послугами; надання медико-соціальних і психологічних послуг з метою ППМД та запобігання відмови від дітей, народжених ВІЛ-позитивними матерями забезпечення високої прихильності до АРТ та медичних послуг, продовження АРТ після пологів жінками, які живуть з ВІЛ; сприяння вибору оптимального та найбільш безпечного вигодовування дитини з огляду на ризики передачі ВІЛ через грудне молоко, а також створення умов для проведення ВІЛ-позитивним матерям та їх дітям необхідного клініко- лабораторного моніторингу з огляду на обраний вид вигодовування. Порядок медико-соціального супроводу 1. Необхідність медико-соціального супроводу визначається лікуючим лікарем. 2. Медико-соціальний супровід проводиться за згодою жінки, ураховуючи обставини розголошення таємниці діагнозу у відповідності до діючого законодавства. 3. Жінці надається інформація про можливості медико-соціального супроводу, підписується поінформована згода. 4. Проводиться оцінка спроможності жінки з ВІЛ (ЖЖВ) забезпечити вигодовування дитини, згідно з принципами прийнятності, здійсненності, доступності, стабільності та безпеки штучного вигодовування (ПЗДСБ), в тому числі: ступінь грамотності та розуміння інструкцій з приготування адаптованої молочної суміші; наявність відповідних гігієнічних умов, питної води, устаткування для приготування сумішей, тощо. 5. Комплексність супроводу включає допомогу наблизити послуги необхідних медичних фахівців, соціального працівника та психолога, з можливістю 2 проведення груп взаємодопомоги для підтримки ВІЛ-позитивних матерів з дітьми та їхніх родин. 6. Консультативна допомога щодо виду вигодовування дитини може надаватись на етапі планування або під час вагітності, у ранньому післяпологовому періоді (відразу після виписки з пологового стаціонару). у разі поінформованого вибору штучного вигодовування надається інформація щодо унормованої регіональної процедури отримання безоплатних адаптованих молочних сумішей, роз’яснюється спосіб їх приготування, а також проводиться моніторинг дотримання клієнткою принципів ПЗДСБ; у разі поінформованого вибору грудного вигодовування щомісячно підтримуєтся зв’язок для мотивації та забезпечення клініко-лабораторного моніторингу матері (вірусне навантаження) та дитини протягом усього періоду годування груддю та 2 місяці поспіль; у випадках, коли ЖЖВ вимушена перейти на штучне вигодовування в зв’язку зі станами, що підвищують ризик передачі ВІЛ до дитини, медико-соціальні послуги набувають характеру допомоги дотримання ПЗДСБ, а також психологічної підтримки; у випадках, коли у ЖЖВ не має можливості відвідати заклад охорони здоров’я, що забезпечує медичну допомогу пацієнтам, які живуть з ВІЛ, МСД полягає у забезпеченні транспортування, супроводу лабораторного матеріалу до лабораторії у визначеному нормативному порядку за згодою жінки. 7. МСД може включати елементи адвокації та сприяння дотриманню прав жінки у забезпеченні доступними та своєчасними медичними послугами. 8. Консультування проводиться з дотриманням конфіденційності. 9. Медико-соціальний супровід може мати мотиваційний характер, наприклад гуманітарне забезпечення наборами для годування дитини, продуктовими наборами, контрацептивами, покриття транспорних витрат, тощо. Додаток 9 до стандартів медичної допомоги «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» Рекомендовані (яким надається перевага) та альтернативні схеми АРТ першого ряду для дорослих та підлітків, які живуть з ВІЛ Популяція Схема першого ряду, якій надається перевага Альтернативна схема першого ряду Особливі обставини Дорослі та підлітки TDF + 3TC (або FTC) + DTG a,b TDF + 3TC + EFV 400 мг b TDF + 3TC (або FTC) + EFV 600 мг b AZT + 3TC + EFV 600 мг b TDF + 3TC (або FTC) + ІП/r b TDF + 3TC (або FTC) + RAL TAF c + 3TC (або FTC) + DTG a ABC (або AZT) + 3TC + DTG a ABC (або AZT) + 3TC + ІП/r b a з урахуванням консультування щодо застосування в період зачаття та протягом перших 6 тижнів вагітності. b Якщо жінка мала попередній вплив АРВ лікарських засобів класу ННІЗТ, наприклад, раніше отримувала АРВ препарати виключно для запобігання передачі ВІЛ від матері до дитини або розпочинає АРТ після періоду переривання лікування, не слід призначати схеми АРТ, що містять EFV, незалежно від даних щодо резистентності до ННІЗТ та без необхідності документувати, чи має особа резистентність до ННІЗТ. Відповідно до рекомендацій ВООЗ, АРТ на основі EFV не слід застосовувати в країнах, де національні оцінки резистентності до EFV до початку лікування становлять 10% або вище. В Україні на сьогодні відсутні дані національні оцінки резистентності до EFV. В якості альтернативи, якщо це можливо, слід розглянути можливість тестування на лікарську резистентність ВІЛ як орієнтир для вибору схеми АРТ першого ряду. В країнах з високою поширеністю лікарської резистентності ВІЛ, якщо DTG недоступний або неприйнятний через токсичність, слід застосовувати схему на основі посиленого ІП/r. Відповідно до рекомендацій ВООЗ 2021, через програмні міркування, безпеку під час вагітності та профіль антиретровірусної резистентності, ATV/r або DRV/r, схоже, мають переваги порівняно з LPV/r, хоча дані обмежені, і ВООЗ не надає рекомендацій щодо вибору/переваги з вказаних ІП (ATV/r або DRV/r або LPV/r) у вагітних. с TAF розглянути для призначення вагітним з ВІЛ починаючи з 2 триместру вагітності за наявності клінічних проявів остеопорозу та/або порушення функції нирок. 2 Рекомендовані (яким надається перевага) та альтернативні схеми АРТ другого ряду Популяція Неефективна схема АРТ першого ряду Схема АРТ другого ряду с , якій надається перевага Альтернативні схеми АРТ другого ряду с Дорослі та підлітки TDF a + 3TC (або FTC) + DTG AZT + 3TC + ATV/r (або LPV/r) AZT + 3TC + DRV/r b TDF a + 3ТС (або FTC) + EFV AZT +3TC + DTG д + 3TC + ATV/r (або LPV/r або DRV/r) b AZT + 3TC + EFV TDF a + 3TC (або FTC) + DTG TDF a + 3TC (або FTC) + ATV/r (або LPV/r або DRV/r ) b TDF a + 3TC (або FTC) + ATV/r (або LPV/r, або DRV/r) AZT + 3TC (або FTC) + DTG a TAF розглянути для призначення вагітним з ВІЛ починаючи з 2 триместру вагітності за наявності клінічних проявів остеопорозу та/або порушення функції нирок. b RAL + LPV/r можна застосовувати як альтернативну схему другого ряду у дорослих та підлітків в окремих клінічних випадках. с У пацієнток з тривалим досвідом лікування та вірусологічною невдачою схеми АРТ другого ряду оптимізувати схему за результатом дослідження АРВ резистентності методом генотипування. Якщо дослідження АРВ резистентності є неможливим, альтернативою для схеми АРТ третього ряду може бути: DRV/r (мг мг двічі на добу) + 1-2 НІЗТ ± DTG (50 мг двічі на добу). Додаток 10 до стандартів медичної допомоги «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» Основні види токсичності, пов'язані з АРВ лікарськими засобами першого, другого та третього ряду АРВ препарат Основні види токсичності Фактори ризику Заходи ABC Реакція гіперчутливості Позитивність теста на наявність гена HLA- B*5701. Не використовуйте ABC при позитивному тесті на наявність гена HLA-B*5701. Замінити на TDF або на AZT. ATV/r Електрокардіографічні аномалії (подовження інтервалу PR та QRS) Наявні захворювання провідної системи серця. Одночасне застосування інших лікарських засобів, які можуть подовжити інтервали PR або QRS. Вроджений синдром тривалого QT. З обережністю застосовувати у людей з наявними порушеннями провідної системи серця або тим, хто одночасно приймає лікарські засоби, що можуть подовжити інтервали PR або QRS. Непряма гіпербілірубінемія (клінічна жовтяниця) Наявність ферменту UDP- глюкуронозилтрансферази 1-1 (ген UGT1A1*28). Це явище клінічно доброякісне, але потенційно стигматизує. Замінити ATV/r лише у разі неприйнятності для пацієнта та порушення режиму прийому внаслідок цього. Нефролітіаз Нефролітіаз в анамнезі. Замінити на LPV/r або на DRV/r. Розглянути заміну на ІПЛІ. AZT Анемія, нейтропенія Базова анемія або нейтропенія. Кількість клітин CD4 ≤200 клітин/мм 3 Замінити на TDF або на ABC. Розглянути використання меншої дози AZT. Молочнокислий ацидоз або важка гепатомегалія зі стеатозом. Ліпоатрофія, ІМТ> 25 (або маса тіла> 75 кг. Тривалий вплив НІЗТ. Замінити на TDF або на ABC. 2 АРВ препарат Основні види токсичності Фактори ризику Заходи ліподистрофія. Міопатія DTG a,b Реакції гіперчутливості. У випадку реакцій гіперчутливості на DTG замініть на ІПЛІ RAL або на інший АРВ клас: ІП підсилені або ННІЗТ (EFV). Безсоння Збільшення маси тіла або ожиріння Низька кількість CD4 або високий рівень ВН. Жінки. Африканська етнічна приналежність. Одночасне застосування TAF. У випадку безсоння розгляньте прийом зранку або заміну на ІП підсилені або на RAL або на EFV. Контролюйте масу тіла та сприяйте заходам проти ожиріння (дієта та фізичні вправи). Якщо, незважаючи на вжиті заходи, вага суттєво збільшується, розгляньте заміну на EFV або на ІП підсилені, або на RAL. DRV/r Гепатотоксичність Захворювання печінки. Ко-інфекція ВГВ або ВГС. Одночасне застосування гепатотоксичних лікарських засобів. Замініть на ATV/r або на LPV/r. Коли DRV/r використовується в АРТ третього ряду, доступні варіанти обмежені. Для реакції гіперчутливості замінити на інший ІП підсилений або інший АРВ клас. Важкі шкірні реакції та реакції гіперчутливості Алергія на сульфаніламіди. EFV Стійка токсичність з боку центральної нервової системи (наприклад, запаморочення, безсоння та ненормальні сни) або симптоми психічних розладів (тривога, депресія, когнітивні розлади, сплутаність Депресія або інший психічний розлад (попередній або початковий). Дозування в денний час. Для симптомів ЦНС дозування перед сном. Дозування 400 мг EFV надень або заміна на ІПЛІ, якщо EFV400 мг не ефективний для зменшення симптомів. 3 АРВ препарат Основні види токсичності Фактори ризику Заходи свідомості) Судоми Історія судом. Гепатотоксичність Захворювання печінки. Ко-інфекція ВГВ або ВГС. У разі вираженої гепатотоксичності або реакцій гіперчутливості замініть на інший АРВ клас: на ІПЛІ або на ІП підсилені. Важкі шкірні реакції та реакції гіперчутливості Фактори ризику невідомі LPV/r Електрокардіографічні аномалії (подовження інтервалів PR і QRS, torsades de pointes) З обережністю застосовувати людям з наявними захворюваннями провідної системи серця або одночасним прийомом лікарських засобів, які можуть подовжити інтервали PR або QRS. Вроджений синдром тривалого інтервалу QT. Гіпокаліемія. Розглянути заміну на ІПЛІ. Якщо DTG був використаний у першому ряду АРТ, або недоступний, або непереносимий, ATV+ r або DRV+r розглянути як альтернативу. Гепатотоксичність Захворювання печінки. Ко-інфекція ВГВ або ВГС. Одночасне застосування гепатотоксичних лікарських засобів. Розглянути заміну на ІПЛІ. Якщо DTG вже був використаний у першому ряду АРТ, або якщо DTG недоступний або непереносимий, розглянути як альтернативу ATV+ r або DRV+r . Панкреатит Запущена хвороба ВІЛ, зловживання алкоголем. Замініть на інший АРВ клас (IПЛІ). Дисліпідемія Серцево-судинні фактори ризику, такі як ожиріння та діабет. Замініть на інший АРВ клас (IПЛІ). Діарея Фактори ризику невідомі Замініть на ATV+ r або DRV+r або ІПЛІ. |