СТАНДАРТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ профілактика передачі ВІЛ. Стандарти медичної допомоги профілактика передачі віл від матері до дитини
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
1.1. Положення стандарту Попередження інфікування ВІЛ у жінок сприятиме зменшенню нових випадків ВІЛ-інфекції у вагітних та зниженню частоти передачі ВІЛ від матері до дитини. 1.2. Обґрунтування Збільшення випадків інфікування ВІЛ статевим шляхом та активне залучення до епідемічного процесу жінок репродуктивного віку є серйозним ризиком перинатальної ВІЛ-інфекції в Україні. Профілактика ВІЛ-інфекції серед жіночого населення є першим із х компонентів комплексного підходу до ППМД, рекомендованого ВООЗ. Профілактичні послуги з питань ВІЛ-інфекції серед жінок та їхніх статевих партнерів здійснюються шляхом заохочення до здорового способу життя, в тому числі до безпечних статевих стосунків та сприяння контролю за ВІЛ-інфекцією серед загального населення з врахуванням потреб окремих ключових груп щодо інфікування ВІЛ: секс-працівників (СП); людей, які вживають наркотики ін’єкційним шляхом (ЛВІН); чоловіків, які мають секс з чоловіками (ЧСЧ). Досягнення цілей у проведенні первинної профілактики ВІЛ-інфекції серед жіночого населення сприяє зменшенню кількості нових випадків ВІЛ-інфекції серед жінок репродуктивного віку, вагітних та матерів, які годують груддю, дозволяє знизити материнську, дитячу захворюваність та смертність. 1.3. Обов’язкові критерії якості 1.Здійснювати заходи з формування репродуктивного здоров’я та безпечної статевої поведінки серед дітей 10-18 років (додаток 1). 2. Організовувати профілактичну діяльність з питань запобігання ВІЛ-інфекції у жінок за участі медичних спеціалістів за міжсекторальним та міжгалузевим підходом, в тому числі із залученням НУО. 3. Забезпечувати жіноче населення інформацією щодо ризиків та шляхів інфікування ВІЛ з метою зменшення ризиків та попередження інфікування ВІЛ. 4. В закладах охорони здоров’я усіх форм власності розміщувати інформаційні матеріали з питань профілактики ВІЛ-інфекції. 5. Здійснювати інформаційно-просвітницькі заходи щодо профілактики ВІЛ- інфекції у жінок, які перебувають у місцях позбавлення волі, у тому числі слідчих ізоляторах за міжсекторальним підходом. 6. З метою запобігання інфікуванню ВІЛ жінкам слід надавати інформацію щодо профілактики ВІЛ-інфекції під час проведення щорічних профілактичних гінекологічних оглядів та пропонувати послугу з тестування на ВІЛ (ПТВ), що включає дотестове інформування, тестування на ВІЛ, післятестове консультування, перенаправлення ВІЛ-позитивних людей до послуг профілактики, лікування та догляду, інших клінічних та допоміжних послуг, координацію з лабораторіями для 14 забезпечення результатів гарантованої якості, а також забезпечення безпеки тестування для обстежуваної особи та персоналу, який його проводить. 6.1. ПТВ слід надавати з дотриманням пяти принципів, рекомендованих ВООЗ: інформована згода; конфіденційність; консультування; забезпечення правильних результатів тестування та зв’язку зі службами лікування, догляду та підтримки ЛЖВ та лабораторією. 7. Здійснювати заходи з профілактики ВІЛ-інфекції у рамках прегравідарної (допологової) підготовки у відповідності до акушерсько-гінекологічних стандартів. 8. Жінкам з високим ризиком інфікування статевим шляхом (з дискордантної пари, де ВІЛ-позитивним є чоловік, або жінка має статевого партнера з КГ, або партнера з невідомим ВІЛ-статусом, або сексуальна активність самої жінки супроводжується таким ризиком (додаток 2), необхідно надавати детальну інформацію щодо ефективних методів запобігання інфікуванню ВІЛ шляхом використання бар’єрних методів контрацепції на постійній основі, застосування ефективної АРТ для ВІЛ-позитивного статевого партнера з досягненням стабільної максимальної вірусологічної супресії та використання жінкою доконтактної профілактики (ДКП). 8.1. Необхідно надавати жінці інформацію, що презерватив є надійним засобом контрацепції та запобігання інфікуванню ВІЛ та ІПСШ. Слід звернути увагу, що використання презервативів на постійній основі знижує ризик, проте не повністю захищає від інфікування ВПЛ, тому пропонувати вакцинацію проти ВПЛ, відповідно до стандартів медичної допомоги. 8.2. Жінкам із серодискордантних пар слід надавати інформацію, що у той час, коли ВІЛ-позитивний партнер не досяг максимальної та стабільної вірусологічної супресії та/або жінка має інший ризик інфікування ВІЛ (додаток 2), та при цьому застосування бар’єрних методів контрацепції на постійній основі є неможливим або неприйнятним, є необхідним за згодою жінки застосовувати пероральну ДКП: якщо в неї задокументований негативний результат тестування на ВІЛ перед призначенням ДКП та немає ознак/симптомів гострої ВІЛ-інфекції. 8.3. ДКП з метою ППМД проводиться у випадках, якщо: жінка репродуктивного віку (або вагітна жінка, або жінка, яка годує грудьми) має високий ризик інфікування ВІЛ статевим (додаток 2) або парентеральним шляхом ВІЛ-негативна жінка, яка вже приймає ДКП, завагітніла та має подальший високий ризик інфікування ВІЛ. 8.4. ДКП для жінок проводиться із застосуванням на постійній основі 1 раз на добу тенофовіру дизопроксилу фумарату (TDF мг) та емтрицитабіну (3TC мг) або комбінації в одній лікарській формі з фіксованим дозуванням (TDF300мг/FTC200мг); 3TC та FTC є взаємозамінні; 15 TDF+3TC або TDF3/FTC в одній лікарській формі (одна таблетка з фіксованим дозуванням) слід застосовувати щоденно протягом періоду наявності ризиків інфікування ВІЛ, та додатково ще 7 днів після припинення ризикованих практик, якщо відсутній подальший високий ризик інфікування ВІЛ статевим шляхом. 8.5. Жінкам необхідно надавати інформацію щодо доведеної безпечності застосування ДКП разом із застосуванням гормональних контрацептивів. 8.6. Слід звернути увагу жінки, що використання ДКП не виключає ризики ІПСШ та не запобігає вагітності. 9. У разі виявлення ІПСШ жінкам з невідомим ВІЛ-статусом слід призначити тестування на ВІЛ та провести лікування ІПСШ з контролем його ефективності. 9.1. Слід забезпечити весь спектр ПТВ з перенаправленням до програм профілактики ВІЛ-інфекції та лікування, догляду та підтримки у випадках ВІЛ- позитивного результату (п. 6 та п.п. 6.1. даного розділу). 10. Привести план вакцинації жінки, включно з вакцинацією проти ВПЛ, ВГВ, ВГА, коронавірусу SARS-CoV-2, враховуючи вік, стан здоров'я та поінформоване рішення, у відповідність до чинних стандартів. 11. Забезпечити підготовку медичних спеціалістів, дотичних до надання послуг у сфері ВІЛ-інфекції, з питань профілактики ВІЛ-інфекції у рамках безперевного професійного розвитку. 1.4. Бажані критерії якості 1. Організовувати участь медичних спеціалістів та педагогів у навчальних програмах дошкільних, середніх, спеціалізованих та вищих навчальних закладів І- ІV рівнів акредитації, програм дота післядипломної медичної та педагогічної освіти щодо поширення інформації з профілактики інфікування ВІЛ. 2. Здійснювати висвітлення у засобах масової інформації питань профілактики інфікування ВІЛ. 3. Проводити заходи з профілактики вживання наркотичних та інших психоактивних речовин серед жіночого населення, зокрема на рівні первинної медичної допомоги. 4. Здійснювати заходи щодо зниження шкоди серед КГ в напрямку зниження ризику інфікування ВІЛ. Стандарт 2. Послуги з планування сім'ї для ВІЛ-позитивних осіб 2.1. Положення стандарту Надання комплексної кваліфікованої допомоги з питань планування сім’ї, включно з контрацепцією та плануванням вагітності для всіх осіб репродуктивного віку відразу після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції та надалі на постійній основі, забезпечує зниження горизонтального (статевим шляхом) та перинатального (вертикальним шляхом) ризиків передачі ВІЛ, є заходами збереження репродуктивного, сексуального та загального здоров’я. 16 Попередження небажаної вагітності у ВІЛ-позитивних жінок через заходи з планування сім’ї, що допомагають жінці досягти певних репродуктивних результатів шляхом свідомого вибору та застосування сучасних ефективних та безпечних методів контрацепції, є стратегією зменшення дитячої та материнської смертності та сприяє зниженню ЧПМД. Підготовка ВІЛ-позитивної жінки до планованої вагітності має включати застосування прегравідарних (допологових) технологій, зокрема обстеження на ІПСШ та перинатальні інфекції, прийом фолієвої кислоти, оцінку ризику виникнення генетичних захворювань та генетичне обстеження за показаннями, прийом вітаміну Д для профілактики невиношування, контроль індивідуального календаря щеплень, визначених галузевими стандартами консультування щодо АРТ та використання інших лікарських засобів при плануванні вагітності, особливостей перебігу та супроводу вагітності, пологів та післяпологового періоду і вигодовування майбутньої дитини. Важливими аспектами при підготовці до планованої вагітності, є діагностика та лікування ІПСШ у потенційних батьків, підтримка здорового харчування та способу життя, припинення або зменшення куріння, вживання алкоголю та наркотиків. Все це є заходами, що знижують невизначеність та рівень психосоціального стресу, сприяють прихильності до лікування та супроводу у сфері ППМД. Слід забезпечити комплексну підтримку для жінок з ВІЛ, які планують вагітність: доступ до якомога скорішого початку та продовження ефективної та безпечної АРТ, моніторинг ефективності лікування, проведення профілактики, діагностики та лікування ІПСШ, ОІ та інших супутніх захворювань та станів, з урахуванням потреб, поінформованого усвідомленого вибору жінки, з дотриманням права на повагу до її гідності та особистості, не допускаючи стигми, проявів дискримінації та примусу. У період планування вагітності слід використовувати всі можливості для досягнення стабільності фізичного та психічного здоров'я жінки. 2.2. Обґрунтування Небажана вагітність веде до підвищення рівня захворюваності і смертності серед матерів. Задоволення потреби у плануванні сім’ї знижує рівень абортів та попереджає їх негативний вплив на здоров’я жінки; використання сучасних і доступних засобів контрацепції за даними досліджень є також профілактикою онкологічних захворювань у жінок. При непланованій і небажаній вагітності підвищується ризик передачі ВІЛ від матері до дитини та ризик соціального сирітства дітей. Ризик передачі ВІЛ статевому партнеру залежить від ряду факторів, включно з ВІЛ-статусом кожного з партнерів, використанням АРТ, рівнем ВН в плазмі крові, резистентності до антиретровірусних лікарських засобів у кожного з ВІЛ- позитивних потенційних батьків та від інших факторів, таких як супутні ІПСШ. 17 Сексуальні стосунки без використання презервативів є безпечними щодо ризику передачі ВІЛ, якщо партнер з ВІЛ прихильний до АРТ і має стабільну максимальну вірусологічну супресію (рівень ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові). Заходи з планування сім’ї (ПС) дозволяють жінкам з ВІЛ та подружнім парам свідомо та безпечно досягти певних репродуктивних результатів: народити бажаних дітей, запобігти передачі ВІЛ від матері до дитини або уникнути небажаної вагітності та запобігти горизонтальній передачі вірусу статевому партнеру. Профілактика небажаної вагітності у ВІЛ-позитивних жінок є одним із компонентів 4-компоненого комплексного підходу до ППМД, рекомендованого ВООЗ. Уряди більшості країн світу підтримують доступ до планування сім’ї і контрацепції, усвідомлюючи всі переваги для здоров’я людини, рентабельність і врешті-решт сприяння виконанню основоположних прав людини. 2.3. Обов’язкові критерії якості 1. Всім жінкам репродуктивного віку, в яких діагностована ВІЛ-інфекція, необхідно якомога скоріше розпочати АРТ та надати послуги консультування з питань планування сім’ї, включно з видами та засобами контрацепції, відразу після встановлення ВІЛ-позитивного статусу та надалі на постійній основі. 2. Консультування з ПС має проводитись компетентним надавачем послуг у підтримуючий, неосудний спосіб, з урахованням статевого та гендерного факторів, етнокультурних, релігійних уподобань, соціальних та поведінкових особливостей. 3. Забезпечення людей, які живуть з ВІЛ, (ЛЖВ) інформаційними засобами з ПС має проводитись за міжгалузевим принципом. 4. ЛЖВ та їх партнерів необхідно інформувати про бар’єрні методи контрацепції, застосування презервативів (у відповідності до інструкції з їх використання), як надійного засобу контрацепції, а також засобу профілактики інфікування ВІЛ, ІПСШ. Інформувати, що використання презервативів на постійній основі знижує ризик, проте не запобігає інфікуванню ВПЛ, тому пропонувати вакцинацію проти ВПЛ, відповідно до стандартів медичної допомоги. 5. Для прийняття рішення щодо застосування того чи іншого методу контрацепції людині, яка живе з ВІЛ, необхідно надати інформацію щодо: ефективності методу, правил його застосування у відповідності достану здоров’я та віку статевих партнерів; переваг та недоліків; симптомів та ознак побічних реакцій, при появі яких необхідно звернутися до лікаря; вартість і зручність застосування; ефективність щодо ризику передачі ІПСШ, включаючи ВІЛ. Слід рекомендувати використовувати щонайменше дві надійні форми ефективної контрацепції. 6. Наявність психічних розладів у жінки з ВІЛ, залежність від психоактивних речовин потребують відповідної допомоги із залученням за необхідності лікаря- психіатра або лікаря-нарколога, направлення до відповідних програм, включаючи програми зменшення шкоди тау випадку залежності від опіоїдів, до програм ЗПТ. 18 У період до зачаття слід намагатися досягти стабільності психічного здоров'я жінки чи пари. 7. Алгоритм профілактики незапланованої вагітності, застосування сучасних ефективних методів контрацепції, наведено у додатку 3. 8. Необхідно враховувати взаємодію гормональних контрацептивів і АРВ лікарських засобів. 9. Для жінок з ВІЛ, які не планують вагітніти, але не використовують ефективні методи контрацепції на регулярній основі, з метою попередження небажаної вагітності слід застосовувати за їх згодою методи контрацепції довготривалої зворотньої дії (додаток 3). Консультувати жінку, що методи контрацепції довготривалої зворотньої дії не захищають від ІПСШ та ВІЛ. 10. Для ВІЛ-позитивних жінок, які виконали свої репродуктивні плани, пропонувати унормований метод добровільної хірургічної стерилізації (лапароскопічним методом) за їх поінформованою згодою, якщо таким є усвідомлене рішення жінки. Пацієнтку не можна спонукати до згоди на проведення добровільної стерилізації. Консультувати жінку, що трубна оклюзія не захищає від ІПСШ та ВІЛ. 11. Слід здійснювати консультування жінок з серодискордантних та сероконкордантних парта самотніх жінок з ВІЛ щодо безпечного зачаття, якщо вони планують вагітність (додаток 3). 11.1. Особам з ВІЛ надається інформація щодо безпечного запліднення природним шляхом в періоді вікна фертильності за умови, якщо кожен партнер з ВІЛ безперервно отримує АРТ, прихильний до лікування та має стабільну повну вірусологічну супресію тривалістю щонайменше 4-6 місяців до спроби зачаття, що підтверджено двома послідовними дослідженнями з рівнем ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл плазми з інтервалом 4 тижні, а до цього зачаття слід уникати. 11.2. У парах, коли ВІЛ-позитивний партнер не досяг повної вірусологічної супресії, необхідно застосувати контрацепцію та ДКП для ВІЛ-негативного партнера та утримуватися від спроб зачаття природним шляхом. 11.3. Здійснювати роз’яснення щодо застосування методу інсемінації в домашніх умовах для зачаття у жінок з ВІЛ зі стабільною вірусологічною супресією, якщо її партнер є ВІЛ-негативним або має повну вірусологічну супресію (тривалістю щонайменше 4-6 місяців до спроби зачаття). 11.4. У серодискордантних парах, в яких чоловік ВІЛ-позитивний, а жінка ВІЛ- негативна, здійснювати роз’яснення щодо можливості застосування додаткового методу відмивання сперми з подальшою внутрішньоматковою інсемінацією, але застосування даного методу також вимагає вірусологічної супресії (ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл плазми) у ВІЛ-позитивного чоловіка, сперма якого використовується для запліднення. 11.5. При поєднанні ВІЛ-інфекції з безпліддям застосовуються ДРТ у відповідності до галузевих стандартів. 19 11.6. Потенційні батьки повинні пройти тестування на ІПСШ (сифіліс, гонорею, хламідіоз, трихомоноз, ВПГ, ВПЛ, ВГС), в тому числі у випадках, якщо зачаття вже відбувалось у минулому і наразі вони не мають симптомів інфекції. Усі виявлені ІПСШ (сифіліс, гонорея, хламідіоз, трихомоноз, ВГС та інш.) повинні бути проліковані та має бути здійснений контроль ефективності лікування перед спробами зачаття/запліднення. 11.7. Жінці з ВІЛ слід провести тестування на ВПЛ та цитологічне дослідження шийки матки, відповідно до галузевих стандартів скринінгу шийки матки, дисплазії шийки матки, раку шийки матки та, залежно від результатів обстеження, надати відповідну допомогу згідно з галузевими стандартами медичної допомоги. 11.8. Жінці з ВІЛ, яка планує вагітність, слід провести діагностику та лікування бактеріального вагінозу відповідно до галузевих стандартів медичної допомоги. Жінку з ВІЛ, яка планує вагітність, слід проконсультувати про наявний зв’язок між бактеріальним вагінозом та передчасними пологами та про те, що бактеріальний вагіноз може підвищувати ризик вертикальної передачі ВІЛ під час вагітності. 12. Наявність ВІЛ-інфекції у вагітної жінки не є медичним показанням для переривання вагітності. Примушувати жінку до переривання вагітності є неприпустимим. 12.1. У разі прийняття жінкою усвідомленого рішення щодо переривання вагітності, після проведення передабортного консультування, операцію штучного переривання вагітності проводять методом безпечного аборту тау відповідності до діючого законодавства. 13. У випадках наявності клінічних ознак важкої або прогресуючої ВІЛ- інфекції (клінічні стадії захворювання 3 або 4, ВООЗ) та супутніх захворювань, жінці, яка планує вагітність, надається консультування щодо доцільності покращення її здоров'я заздалегідь перед плануванням зачаття з метою зниження ризиків для матері та плоду. 14.ВІЛ-позитивним жінкам, які планують вагітність, слід надавати інформацію та проводити консультування щодо ризику вертикальної передачі ВІЛ, що визначається рівнем ВН ВІЛ (метою ППМД є досягнення та збереження цільового показника ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл в плазмі крові), прихильністю до АРТ, а також консультування щодо можливого потенційного впливу АРВ та інших лікарських засобів на плід та результат вагітності. 14.1. Слід консультувати ВІЛ-позитивну жінку щодо необхідності уникати прийому лікарських засобів, які потенційно є тератогенними або вважаються токсичними у період зачаття і під час вагітності. Слід обрати безпечний та ефективний антиретровірусний режим (див. розділ 3.5. Антиретровірусна ППМД) з урахуванням клінічної оцінки. Будь-які зміни у вживанні лікарських засобів та їх дозуванні необхідно здійснити заздалегідь до вагітності. 20 14.2. Жінкам з ВІЛ репродуктивного віку, які отримують ПЛ ТБІ із рифампіцином, слід надавати рекомендації щодо необхідності запобігання вагітності шляхом використання бар’єрних засобів контрацепції протягом всього періоду ПЛ ТБІ із застосуванням режимів, що містять рифампіцин. Якщо жінка застосовує оральні контрацептиви, слід надавати рекомендації щодо необхідності додаткового використання методу бар’єрної контрацепції протягом всього періоду ПЛ ТБІ із застосуванням режимів, що містять рифампіцин, оскільки рифампіцин знижує ефективність оральних контрацептивів. 14.3. Жінкам репродуктивного віку з ВІЛ/ТБ, які отримують АМБТ з приводу ТБ, особливо ЛС-ТБ, необхідно надавати рекомендації щодо необхідності використання бар’єрних у поєднанні з іншими ефективними методами контрацепції протягом всього періоду лікування ТБ. 14.4. ВІЛ-позитивним жінкам, які отримують АРТ з долутегравіром (DTG) і планують вагітність, необхідно надати інформацію про переваги продовження АРТ з DTG та потенційний невисокий ризик вади нервової трубки (ВНТ) плода при застосуванні DTG жінкою при зачатті тау перші 6 тижнів вагітності. 14.5. DTG може призначатись ВІЛ-позитивним жінкам з репродуктивним потенціалом, які бажають завагітніти або які не застосовують постійних та ефективних засобів контрацепції, якщо вони були проінформовані про переваги DTG та потенційний невисокий ризик ВНТ плода при застосуванні долутегравіру при зачатті тау перші 6 тижнів вагітності, та якщо цей невисокого рівня ризик є для жінки прийнятним. 14.6. ВІЛ-позитивним жінкам, які приймають долутегравір в схемі АРТ та планують вагітність, слід розпочати прийом фолієвої кислоти (у формі вітамінної добавки) у дозуванні 5 мг на добу за 3 місяці до зачаття і продовжувати протягом вагітності (щонайменше перші 12 тижнів вагітності). 14.7. У випадку, якщо режим АРТ з долутегравіром є неприйнятним або неможливим для жінки з ВІЛ, яка планує вагітність, слід розглянути альтернативний режим АРТ. В особливих обставинах розглянути інші режими АРТ, відповідно до рекомендацій ВООЗ 2021 (додаток 9). Усі схеми АРТ мають бути ефективні та безпечні для застосування у вагітних, з урахуванням планування та настання вагітності та клінічної оцінки (див. розділ 3.5. Антиретровірусна ППМД). 14.8. Жінкам, які отримують схеми АРТ, що не містять долутегравіру, слід розпочати прийом 400 мкг фолієвої кислоти (у формі вітамінної добавки) 1 раз на добу за 3 місяці до зачаття і продовжувати протягом вагітності (щонайменше перші 12 тижнів вагітності). 14.9. Жінкам з ВІЛ, які вже отримують АРТ та планують вагітність, слід проводити консультування щодо продовження лікування із застосуванням тієї ж схеми АРТ за умови її вірусологічної ефективності, за винятком, якщо жінка отримує нестандартну/субоптимальну/не рекомендовану для вагітних схему АРТ, 21 що продемонструвала нижчу фармакокінетику під час вагітності, або на сьогодні відсутні дані щодо ефективності дозування та режиму прийому у вагітних (монотерапія інгібітором протеази, двокомпонентна АРТ з долутегравіром, режим прийому дарунавіру 800 мг один раз на добу, застосування в якості фармакокінетичного підсилювача COBI та інш.), що потребує посилення або зміни режиму АРТ у зв'язку з вагітністю. 14.10. ВІЛ-позитивним жінкам, які планують вагітність, надається інформація щодо необхідності якомога раннього звернення (в першому триместрі) до лікаря при настанні вагітності для клінічної оцінки, контролю ефективності АРТ, надання комплексної допомоги та підтримки щодо профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини. 15. Планування вагітності під час проведення АРТ є підставою для посилення заходів з оцінки вірусологічної ефективності АРТ, ретельної неупередженої оцінки та підтримки прихильності до АРТ та реагування на недосягнення максимальної супресії ВІЛ або на втрату вказаного вірусологічного контролю (цільовим показником на момент зачаття є рівень ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл в плазмі крові у ВІЛ-позитивного партнера (партнерів) та збереження такої максимальної вірусологічної супресії). 15.1. Для жінки з ВІЛ, яка планує вагітність під час проведення АРТ, але якщо не досягнуто цільового показника ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл в плазмі крові, слід якомога скоріше провести консультування з аналізом прихильності, включаючи повне визначення потенційних факторів негативного впливу на прихильність. 15.2. Необхідно провести заходи щодо усунення факторів негативного впливу на прихильність та/або небажаних міжлікарських взаємодій. Якщо фактори негативного впливу на прихильність мають соціальний характер, слід залучити для супроводу та підтримки жінки відповідні служби та НУО. 15.3. Слід розглянути зміну режиму АРТ у випадку невдачі лікування (з урахуванням переносимості, поточної схеми АРТ, тривалості перебування на поточній схемі АРТ, отриманого результату дослідження рівня ВН, попередніх результатів рівня ВН, дослідження АРВ резистентності ВІЛ (якщо є доступним) та ризиків резистентності на основі оцінки повного анамнезу попереднього антиретровірусного лікування), якщо при проведенні заходів з підтримки прихильності не вдалося при контрольному дослідженні досягти вірусологічної супресії (див. розділ 3.5. Антиретровірусна ППМД). 16. ВІЛ-позитивним жінкам, які планують вагітність, необхідно надати інформацію з питань вигодовування майбутньої дитини з пріоритетом методу штучного вигодовування, консультування щодо переваг та недоліків штучного вигодовування, а також про оцінку додаткового ризику інфікування ВІЛ новонародженого під час грудного вигодовування. 22 16.1. Жінці слід пояснити про необхідність застосування лікарського засобу для пригнічення лактації після пологів у разі прийняття нею поінформованого та усвідомленого рішення щодо штучного вигодовування майбутньої дитини. 16.2. У випадку прийняття свідомого планованого рішення годувати майбутню дитину грудьми, необхідно з повагою віднестись до вибору жінки з поясненням необхідності безперервної ефективної АРТ з ретельним дотриманням призначеного режиму прийому лікарських засобів. Жінка має бути поінформована, що її рішення годувати дитину грудьми потребує стабільної вірусологічної супресії з рівнем ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл в плазмі у матері, з метою зниження ризиків постнатальної передачі ВІЛ дитині під час грудного вигодовування, та додаткового клініко- лабораторного моніторингу матері та дитини: щомісячного контролю ВН у матері та тестування на НК дитини під час годування грудьми та ще 2 місяці після припинення грудного вигодування. 17. Усім ВІЛ-позитивним жінкам, незалежно від наявності/відсутності симптомів, необхідно провести скринінг на вірусні гепатити В та Сна етапі ПС, якщо цього не було зроблено раніше, таза наявності позитивних результатів скринінгу, діагностику ко-інфекцій ВГС та ВГВ. 17.1. Жінкам репродуктивного віку з ко-інфекцією ВІЛ/ВГС слід якомога скоріше розпочати та продовжувати АРТ та провести лікування вірусного гепатиту Сна основі противірусних препаратів прямої дії (ПППД), незалежно від ступеню фіброзу печінки та стадії ВІЛ-інфекції, зважаючи нате, що жінки, які планують вагітність є пріоритетною групою для терапії вірусного гепатиту Сна основі препаратів прямої противірусної дії (ПППД). 17.2. Слід враховувати небажані міжлікарські взаємодії АРВ лікарських засобів та ПППД. Протипоказане поєднання схем АРТ з ефавірензом (EFV) та рекомендованих пангенотипних схем лікування вірусного гепатиту С (софосбувір + велпатасвір та глекапревір + пібрентасвір). Поєднання схем АРТ з ефавірензом (EFV) та схеми лікування вірусного гепатиту С софосбувір + даклатасвір потребує коригування дози внаслідок зниження дії/впливу даклатасвіру. 17.3. Слід запобігати вагітності до закінчення лікування ВГС із застосуванням ПППД. Якщо вагітність настала під час лікування вірусного гепатиту С із застосуванням ПППД, то лікування ВГС слід негайно припинити. 17.4. Під час терапії ВГС із застосуванням рибавірину та протягом 6 місяців після завершення терапії необхідно використовувати щонайменше дві надійні форми ефективної контрацепції, зважаючи нате, що рибавірин суворо протипоказаний під час вагітності через його тератогенність та можливість збереження ризику тератогенності протягом 6 місяців після припинення прийому рибавірину. Також необхідно уникати зачаття від партнерів/чоловіків, які отримують терапію рибавірином та протягом 6 місяців після завершення терапії з метою запобігання тератогенного ефекту. 23 18. Вакцинацію проти ВПЧ необхідно проводити всім жінкам з ВІЛ у віці від 9 до 45 років трьома дозами полівалентної (чотиривалентної або оптимально дев'ятивалентної) вакцини. Жінки, які лікуються від дисплазії шийки матки високого ступеня, також можуть отримати користь від повного курсу вакцинації з метою вторинної профілактики. 19. Вакцинацію проти ВГВ необхідно проводити всім жінкам з ВІЛ та/або ко- інфекцією ВГС/ВІЛ, якщо вонище не були імунізовані проти ВГВ, за звичайним (0, 1 та 6 місяців) або прискореним графіком (0, 1 та 4 місяці); вакцинацію проти ВГВ необхідно завершити до зачаття. 20. Вакцинацію проти коронавірусу SARS-CoV-2, який спричинює COVID-19, слід проводити відповідно до чинних стандартів медичної допомоги. Ніякої взаємодії між АРВ лікарськими засобами та вакцинами проти COVID-19 не очікується. 21. Для ЛЖВ, які хворіють на COVID-19 та потребують нетривалого застосування дексаметазону, відповідно до галузевих стандартів медичної допомоги хворим на коронавірусну хворобу (COVID-19), не слід коригувати дози АРВ лікарських засобів (включно з DTG, EFV, ІП/посиленими або RAL), незважаючи на слабкий або помірний індукуючий ефект дексаметазону. EFV може знизити концентрацію дексаметазону, тому рекомендується подвоєння дози дексаметазону при одночасному застосуванні з EFV. 22. Забезпечити підготовку з питань профілактики ПС спеціалістів, дотичних до надання послуг у сфері ВІЛ-інфекції у рамках безперевного професійного розвитку. |