СТАНДАРТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ профілактика передачі ВІЛ. Стандарти медичної допомоги профілактика передачі віл від матері до дитини
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
Бажані критерії якості 1. Проводити визначення рівня ВН ВІЛ вагітній жінці з ВІЛ разом з початком АРТ з метою встановлення підвищеного ризику внутрішньоутробної передачі ВІЛ та прогресуючого захворювання на ВІЛ-інфекцію, але АРТ не слід відкладати через очікування результатів дослідження ВН. 2. Вагітним жінкам з передчасними пологами (ПП) в анамнезі необхідно розпочати прийом АРТ якомога скоріше наприкінці першого триместру вагітності, для збільшення тривалості АРТ до пологів, з метою досягнення цільового показника рівня ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові на час пологів. 3. Змінюючи схему АРТ для ВІЛ-позитивних вагітних, які не досягли максимальної супресії ВІЛ, провести обстеження на антиретровірусну резистентність методом генотипування, за винятком випадків пізнього звернення жінок за допомогою (після 28 тижнів вагітності). 3.6. Ведення ВІЛ-позитивних вагітних з ко-інфекцією вірусних гепатитів Обов’язкові критерії якості 1. Усім ВІЛ-позитивним жінкам, незалежно від наявності/відсутності симптомів, необхідно провести антенатальний скринінг на вірусні гепатити В та С із використанням швидких діагностичних тестів або лабораторних імунологічних досліджень: на поверхневий антиген вірусу гепатиту В – HBsAg та антитіла до ядерного антигену ВГВ – анти-HBc в сироватці крові з метою виявлення інфекції ВГВ та на сумарні антитіла або IgG до вірусу гепатиту С для визначення серологічних маркерів щодо перенесеної у минулому або виявлення наявної інфекції ВГС. 2. Усім ВІЛ-позитивним вагітним при першому зверненні за антенатальною допомогою слід провести скринінг функціональних печінкових проб (ФПП), що включає: АЛТ, АСТ, альбумін, загальний білок, білірубін прямий та непрямий, ЛФ, 42 ГГТ, а також оцінку функцій нирок (визначення рівня креатиніну в сироватці крові та розрахунок рШКФ CrCL за формулою Cocroft-Gault або версією MDRD). 3. У випадку позитивного результату антенатального скринінгу на HBsAg та/або анти-HBc, або у разі наявності ВГВ-інфекції до вагітності, необхідно провести дослідження вихідних маркерів вірусу гепатиту В серологічний статус HBeAg та анти-HBe із використанням швидких діагностичних тестів або лабораторних імунологічних досліджень та визначення рівня вірусного навантаження ДНК ВГВ кількісним методом ПЛР (в МО/мл). 4. У разі діагностики наявної інфекції ВГВ слід провести серологічні дослідження на загальні антитіла до вірусу гепатиту D (ВГD); пацієнтам з позитивним анти-ВГD проводиться визначення РНК ВГD. 5. У разі підозри на гостру інфекцію ВГВ (за відсутності в анамнезі вірусного гепатиту В) необхідно провести тестування на наявність IgM до антитіл ядерного антигену ВГВ (IgM анти-HBс). Діагноз гострого вірусного гепатиту В встановлюють за наявності наступних клінічних ознак та симптомів: рівень АЛТ > 10 разів перевищує верхню межу норми (може бути в нормі); жовтяниця, позитивний HBsAg, негативні загальні антитіла до HBsAg; якісний аналіз на ДНК ВГВ позитивний, антитіла IgM до с позитивні. 6. У випадку позитивного результату скринінгу на антитіла до ВГС для виявлення пацієнтів з наявною інфекцією ВГС проводиться кількісний або якісний тест на нуклеїнові кислоти методом ПЛР за допомогою чутливого молекулярного методу з нижньою межею виявлення ≤ 15 МО/мл з метою підтвердження вірусемії тау разі необхідності провести дослідженням генотипу ВГС. Альтернативою методу ПЛР може бути виявлення ядерного антигену (HCV core antigen (cAg) у сироватці або плазмі крові. 7. У разі діагностики наявної ко-інфекції ВГВ або/та інфекції ВГС у ВІЛ- позитивної вагітної провести оцінку синтетичної функцї, ступеню запалення та фіброзу печінки: ФПП, загальний аналіз крові (включаючи тромбоцити), міжнародне нормалізоване співвідношення (МНС), оцінку функцій нирок (визначення рівня креатиніну в сироватці крові і визначення ШКФ), а також провести діагностику супутніх захворювань печінки. 7.1. ФПП та оцінку функцій нирок слід контролювати протягом вагітності при кожному відвідуванні жінкою ЗОЗ антенатальної допомоги в якості маркера потенційних акушерських ускладнень (синдром HELLP – гемоліз, підвищений рівень печінкових ферментів, низький вміст тромбоцитів; прееклампсія, загострення жирової дистрофії печінки, тощо, особливо в останньому триместрі вагітності). 7.2. ФПП слід повторювати через 2 та 4 тижні після початку АРТ для виявлення ознак гепатотоксичності або запального синдрому відновлення імунної системи (СВІС). 43 7.3. Для виявлення фіброзу печінки слід використовувати неінвазивні методи: індекс співвідношення АСТ та тромбоцитів (індекс APRI) та/або індекс фіброзу-4 (індекс FIB4). 7.4. Еластометрія печінки (FibroScan) відносно протипоказана під час вагітності. 7.5. Ультразвукове сканування печінки та селезінки проводити лише у випадках, коли є підозра на прогресування захворювання печінки. 7.6. Під час фізикального обстеження слід спрямувати увагу на клінічні симптоми цирозу печінки. Лікування жінок з цирозом печінки слід проводити відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я у спеціалізованих ЗОЗ з ретельним контролем переносимості лікарських засобів, побічних реакцій, таких як лактацидоз чи дисфункція нирок, проводити профілактику гепато-ренального синдрому, кровотечи, енцефалопатії та інш. 8. ВІЛ-позитивним вагітним з ко-інфекцію ВІЛ/ВГВ необхідно почати прийом АРТ якомога скоріше, якщо жінка в даний час не отримує АРТ або продовжувати лікування, якщо жінка завагітніла під час прийому АРТ. Слід застосовувати НІЗТ- основу в схемі АРТ, ефективну проти ВІЛ та ВГВ і продовжити лікування після пологів, зважаючи на підвищений ризик загострення запалення печінки. 8.1. У ВІЛ-позитивних вагітних ко-інфекцію ВІЛ/ВГВ в якості нуклеозидної основи в трикомпонентній початковій схемі АРТ необхідно застосувати тенофовіру дизопроксил (TDF) в комбінації з другим НІЗТ: емтрицитабіном (FTC) або ламівудином (3TC). Новонародженому в першу добу після пологів провести імунопрофілактику для запобігання вертикальній передачі ВГВ. 8.2. Якщо жінка з ко-інфекцію ВІЛ/ВГВ завагітніла під час прийому АРВ лікарських засобів проти ВГВ у складі АРТ (Т в комбінації з ламівудином або емтрицитабіном) для лікування ВІЛ-інфекції, вказану НІЗТ-основу АРТ слід продовжувати, оскільки в умовах припинення прийому вказаних препаратів/їх зміни є високими ризики загострення гепатиту В або прогресування захворювання печінки на додаток до синдрому вірусологічного відскоку (HIV virological rebound) та підвищення ризику вертикальної передачі ВІЛ. 8.3. Якщо Т не входив до складу АРТ, то його слід включити у схему АРТ вагітних з ко-інфекцію ВІЛ/ВГВ. 8.4. Після першого триместру вагітності замість Т слід розглянути застосування комбінації тенофовіру алафенаміду (TAF)/емтрицитабін за умови клінічних показань: кліренс креатиніну нижче 60 мл/хв. або наявність остеопорозу. TAF також має активність проти ВГВ. 8.5. Пацієнткам з кліренсом креатиніну нижче 30 мл/хв., не призначати TAF. 8.6. ВІЛ-позитивним вагітним з ко-інфекцією ВІЛ/ВГВ не слід застосовувати у лікуванні інфекції ВГВ монотерапію ламівудином (або емтрицитабіном) або монотерапію тенофовіром у зв’язку з високою ймовірністю резистентності ВГВ. 44 8.7. Для ЛЖВ з ко-інфекцією ВІЛ/ВГВ, які не отримуть АРТ, не слід застосовувати телбівудин, ентекавір у зв’язку з їх частковою активністю проти ВІЛ та ризики розвитку АРВ резистентності; лише в виключних випадках, коли є неможливим застосування тенофовіру, телбівудин додають до стандартної АРТ (розділ 3.5.). 8.8. Слід уникати застосування ентекавіру у вагітних з ко-інфекцією ВІЛ/ВГВ внаслідок значного канцерогенного потенціалу ентекавіру. 8.9. Невірапін в схемі АРТ протипоказаний вагітним з ко-інфекцією ВІЛ/ВГВ та ВІЛ/ВГС , крім одноразового прийому для екстреної ППМР. 8.10. ПЕГ-ІНФ протипоказаний до застосування під час вагітності. 8.11. Під час вагітності лікування інфекції ВГС не проводиться. Якщо вагітність настала під час лікування ВГС противірусними препаратами прямої дії (ПППД), то лікування ВГС слід негайно припинити. 8.12. Рибавірин є тератогенним і ризик тератогенності може зберігатися після припинення його прийому, тому рибавірин суворо протипоказаний під час вагітності, слід уникати вагітності під час терапії з рибавірином та протягом 6 місяців після завершення терапії у жінок, і уникати зачаття від партнерів чоловічої статі, які отримують терапію рибавірином та протягом 6 місяців після завершення терапії. Потрібно використовувати щонайменше дві надійні форми ефективної контрацепції. Якщо вагітність настала під час ПВТ з рибавірином, слід негайно припинити прийом рибавірину та відповідним чином повідомляти про результати вагітності. 9. У разі діагностики хронічної інфекції ВГВ або/та хронічної інфекції ВГС слід провести скринінгове серологічне дослідження із використанням швидкого діагностичного тесту або лабораторного імунологічного дослідження на антитіла імуноглобуліни IgG до вірусу гепатиту А (ВГА) з метою визначення необхідності імунізації проти ВГА. 9.1. Якщо у вагітних з коінфекцією ВІЛ/ВГВ або ВІЛ/ВГС, або ВІЛ/ВГВ/ВГС результат дослідження на антитіла імуноглобуліни IgG до ВГА негативний, необхідно провесті вакцинацію проти ВГА. 9.2. Для імунізації проти ВГА використовується інактивована вакцина. Вагітність не є протипоказанням для імунізації проти ВГА, в тому числі у вагітних із ко-інфекцією ВГВ та ВІЛ. 9.3. Вакцинація проти ВГА вагітним з ВІЛ та ко-інфекцією ВІЛ/ВГВ, або ВІЛ/ВГС, або ВІЛ/ВГВ/ВГС проводиться після першого триместру вагітності, за плановим календарем (0 та 6 місяців). 9.4. Жінки з ВІЛ та кількістю клітин CD4 <350 клітин/мм 3 , повинні отримувати три (0, 1 та 6 місяців) замість стандартних двох доз вакцини проти ВГА. 10. Вагітним з ко-інфекцію ВІЛ/ВГС за відсутності ко-інфекції ВГВ проводиться тест на визначення анти-HBsAg, у випадку негативного його результату необхідно провести вакцинацію проти ВГВ. 45 10.1. Для імунізації проти ВГВ використовується інактивована вакцина. Вагітність не є протипоказанням для імунізації проти ВГВ, у тому числі у вагітних з ко-інфекцією ВГС та ВІЛ. 10.2. Незалежно від кількості клітин CD4, рівень анти-HBs слід визначати через 6-8 тижнів після завершення вакцинації. 11. У випадку виявлення ко-інфекції ВГВ у вагітної з ВІЛ, слід впровадити заходи попередження передачі ВГВ її членам сім’ї та сексуальним партнерам, запропонувати їм вакцинацію, хто раніше не хворів на вірусний гепатит В, що підтверджується відсутністю імунної відповіді (негативний тест на анти-HBsAg) та відсутністю підтвердження перенесеної інфекції (відсутність анти-HBc). 11.1. Проводити консультування щодо необхідності використовувати бар’єрні контрацептиви сексуальному партнеру вагітної жінки з ко-інфекцією ВГВ, якщо він не вакцинований проти ВГВ. 11.2. Проводити консультування щодо необхідності використовувати жінці з ко-інфекцією ВГВ/ВІЛ та/або ВГС/ВІЛ, членам сем’ї та близкому оточенню особистих зубних щіток, лез для гоління, манікюрних ножиць та інших засобів індивідуального догляду, що можуть містити сліди крові або інших рідин організму. 11.3. Проводити консультування щодо необхідності використовувати жінці з ко-інфекцією ВГВ/ВІЛ та/або ВГС/ВІЛ, членам сем’ї та близкому оточенню одноразовий інструментарій для ін’єкцій, особистого набору для проведення тесту на визначення рівня глюкози у крові. 11.4. Жінці з ко-інфекцією ВГВ/ВІЛ та/або ВГС/ВІЛ слід здійснювати закриття порізів та подряпин, обробку дезінфікуючим розчином місць, куди потрапила її кров. 3.7. Профілактичне лікування ЛТБІ та окремі питання лікування ТБ у вагітних з ВІЛ Обов’язкові критерії якості 1. Вагітним жінкам з ВІЛ-інфекцією при кожному відвідуванні ЗОЗ з антенатальної допомоги, незалежно від кількості клітин CD4 та від отримання АРТ, слід провести скринінг симптомів щодо активної форми туберкульозу (ТБ): кашель будь-якої тривалості, лихоманка будь-якої тривалості, нічна пітливість або втрата маси тіла. Якщо не виявлено жодного з наведених скринінгових симптомів, жінці запропонувати тестування на латентну туберкульозну інфекцію (ЛТБІ) за допомогою туберкулінової внутрішньошкірної проби (ТШП) або тесту вивільнення гамма-інтерферону (ТВГІ). 2. ВІЛ-позитивні вагітні, які пройшли скринінг на ТБ на основі клінічного алгоритму та повідомили про наявність у них будь-якого з таких симптомів, як кашель, підвищення температури тіла, втрата маси тіла або нічна пітливість, 46 скеровуються на діагностику легеневого і/або позалегеневого ТБ, відповідно до галузевого стандарту охорони здоров’я. 3. Вагітним жінкам з ВІЛ-інфекцією, якщо немає жодного з скринінгових симптомів активного ТБ та якщо вони раніше протягом життя не отримували профілактичне лікування ЛТБІ, слід провести ПЛ ТБІ. ТШП та/або ТВГІ не є обов'язковою умовою для призначення профілактичного лікування ЛТБІ, але особи з ВІЛ, які мають позитивний результат тестування на ЛТБІ, отримають більшу користь від ПЛ ТБІ, ніж особи без тестування на ЛТБІ. 3.1. ПЛ ТБІ здійснюється за умови інформованої письмової згоди вагітної жінки з ВІЛ. 3.2. ПЛ ТБІ у вагітних жінок з ВІЛ слід проводити із використанням ізоніазиду у стандартній дозі 5 мг/кг/добу, зазвичай 1 таблетка 300 мг 1 раз на добу щоденно перорально протягом 6 місяців (режим 6H). З метою профілактики периферичної нейропатії вагітним жінкам з ВІЛ- інфекцією необхідно під час профілактичного лікування ЛТБІ ізоніазидом одночасно додатково призначити вітамін B6 (піридоксин) в стандартній дозі 25 мг на добу перорально протягом всього періоду лікування ізоніазидом. Слід забезпечити ретельний моніторинг токсичності та побічних реакцій наступних лікарських засобів: ефавіренз, протисудомні препарати, бензодіазепіни, галоперидол, кетоконазол, теофілін та варфарин при необхідності їх застосування під час ПЛ ТБІ ізоніазидом, враховуючи, що ізоніазид пригнічує метаболізм вказаних лікарських засобів. ПЛ ТБІ протипоказано для вагітних жінок з ВІЛ за наявності активного гепатиту (гострого або хронічного) із перевищенням втричі верхньої межі норми рівнів печінкових трансаміназ (АЛТ або АСТ), надмірним споживанням алкоголю та/або симптомами периферичної нейропатії. Також не слід призначати ПЛ ТБІ пацієнткам з цирозом печінки та/або просунутим фіброзом (F3-F4), у разі одночасного прийому інших гепатотоксичних лікарських засобів та гіперчутливості до ізоніазиду в анамнезі. 3.3. З огляду на небажані лікарськи взаємодії з АРВ лікарськими засобами та/або необхідність корекції дозування, наприклад, необхідність подвоєння дози ІПЛІ (DTG) при застосуванні разом з рифампіцином в умовах відсутності контрольованого прийому рифампіцину, не рекомендовано використання рифампіцину в ПЛ ТБІ у вагітних жінок з ВІЛ. Не слід застосовувати рифапентин для ПЛ ТБІ у вагітних жінок з ВІЛ. 3.4. У разі наявності близького або осередкового контакту протягом останніх двох років з хворим на бактеріально підтведжений ТБ/ЛС-ТБ, слід отримати консультацію фтизіатра з метою визначення подальшої клінічної тактики. 3.5. Вагітним жінкам з ВІЛ-інфекцією, які вживають наркотичні засоби, при проведенні ПЛ ТБІ здійснювати моніторинг ФПП. 47 4. Відповідальними за призначення та проведення профілактичного лікування ЛТБІ є лікуючі лікарі, які ведуть випадок ВІЛ-інфекції та вагітності у жінки з ВІЛ. 4.1. Лікарськими засобами для проведення ПЛ ТБІ має забезпечити обласний протитуберкульозний заклад на безоплатній основі для жінки з ВІЛ. 5. ВІЛ-позитивним вагітним, які отримують профілактичне лікування ЛТБІ при кожному відвідуванні ЗОЗ необхідно: проводити оцінку прихильності та вживати заходи для підвищення рівня прихильності пацієнтки до ПЛ ТБІ, включаючи консультування з метою покращення розуміння причин для призначення, мети проведення та важливості завершення курсу ПЛ ТБІ; здійснити перевірку (активне виявлення шляхом опитування) симптомів активного туберкульозу: кашель будь-якої тривалості, лихоманка будь-якої тривалості, нічна пітливість або втрата маси тіла. У разі, якщо наявний хоча б один із зазначених симптомів, ПЛ ТБІ припинити, слід провести діагностику таза необхідності лікування туберкульозу відповідно до галузевих стандартів медичної допомоги; провести оцінку потенційних лікарських взаємодій ізоніазиду та всіх інших лікарських засобів, що отримує пацієнтка на даний момент провести перевірку наявності клінічних проявів побічних реакцій ізоніазиду (в тому числі опитування щодо симптомів периферичної нейропатії під час ПЛ ТБІ) та ПР усіх інших лікарських засобів, вітамінно-мінеральних комплексів, полівітамінних добавок, що отримує жінка, та керувати виявленою токсичністю; проводити моніторинг функції печнінки не рідше одного разу на місяць; провести консультування жінки щодо додаткового перорального прийому вітаміну B6 (піридоксину) в стандартній дозі 25 мг на добу під час ПЛ ТБІ ізоніазидом з метою профілактики периферичної нейропатії; виявити причини будь-якої пропущеної дози ізоніазиду та надати необхідну підтримку для подальшої прихильності до ПЛ ТБІ; провести консультування з прихильності до АРТ, продовження лікування супутніх захворювань; здійснити скринінг на вживання наркотиків за допомогою профілактичного опитувальника «АССИСТ» (додаток 5) для вагітних ЛВІН та зареєструвати вживання наркотиків, якщо така подія була. Вживання наркотичних засобів ніколи не слід сприймати як обґрунтування відмови у ПЛ ТБІ. Відповідальність за проактивне управління взаємодією лікарських засобів для безпеки осіб, які вживають наркотичні засоби, несуть працівники охорони здоров’я. 6. Заходи своєчасної діагностики та лікування у вагітних жінок з ВІЛ активного захворювання на ТБ сприяють запобіганню генералізованим формам ТБ, гематогенному поширенню M.tuberculosis до плаценти та тяжких наслідків для плоду та матері, дозволяє покращити здоров’я матері, знизити материнську та дитячу захворюваність та смертність. 48 7. Вагітність не є протипоказанням для проведення рентгенографії органів грудної клітини, якщо це клінічно обґрунтовано та є підозра на активне захворювання на ТБ. Рекомендується екранування черевної порожнини. Рентгенографія органів грудної клітини підвищує точність клінічного алгоритму на основі симптомів. 8. Вагітні жінки з ВІЛ та активним захворюванням на ТБ повинні отримувати лікування ТБ під час вагітності, відповідно до галузевих стандартів медичної допомоги. 8.1. Вагітність та/або грудне вигодовування не є протипоказанням для лікування ТБ/ЛС-ТБ. 8.2. Лікування ТБ/ЛС-ТБ у вагітних з ВІЛ починають відразу після встановлення діагнозу, відповідно до галузевих стандартів медичної допомоги; За умови задовільного стану пацієнтки і відсутності клінічних ознак прогресування ТБ, лікування ЛС-ТБ може бути відтерміноване до другого триместру вагітності. Рішення про відтермінування лікування приймається лікарським консиліумом лікаря-фтизіатра, спільно з лікарем акушером- гінекологом, лікарем-інфекціоністом та пацієнткою, відповідно до галузевих стандартів медичної допомоги. 8.3. При застосуванні рифампіцину в АМБТ жінки з ВІЛ у третьому триместрі вагітності слід проводити моніторинг проявів гіпопротромбінемії у матері та новонародженого у зв'язку з ризиком кровотечі після застосування рифампіцину в третьому триместрі вагітності. Вітамін К необхідно призначити матері після пологів і новонародженому, якщо рифампіцин застосовувався в останні кілька тижнів вагітності. 8.4. Безпека бедаквіліну (клас В) при вагітності та в період грудного вигодовування не встановлена, застосовується за життєвими показаннями у схемах порятунку. 8.5. Деламанід під час вагітності застосовується за життєвими показаннями у схемах порятунку. 8.6. Застосування ін’єкційних препаратів в схемі лікування вагітних протипоказано через ототоксичний вплив на плід. Не слід застосовувати етіонамід (протіонамід), парааміносаліцилову кислоту (ПАСК) через потенційний тератогенний вплив на плід. Фторхінолони не рекомендовано застосовувати під час вагітності або період грудного вигодовування (не є абсолютним протипоказанням). 8.7. Узгодження або корекція призначеного лікуючим лікарем режиму АМБТ, у тому числі через виникнення виражених побічних реакцій або непереносимості АМБП, що потребують відміни окремих препаратів або усього режиму АМБТ, здійснюється рішенням лікарського консиліуму (регіональної ЦЛКК ЛС-ТБ), відповідно до галузевих стандартів медичної допомоги. Необхідно докласти зусиль, щоб уникнути розвитку додаткової стійкості до АМБП. 49 9. Для вагітних жінок із ко-інфекцією ТБ/ВІЛ, які не отримують протитуберкульозну терапію та/або АРТ, спочатку слід якомога скоріше розпочати лікування ТБ, а далі протягом перших 2 тижнів лікування ТБ розпочати АРТ, за винятком випадків із ознаками ураження ЦНС. 9.1. Для вагітних жінок з ВІЛ, які мають симптоми/ознаки, що можуть свідчити про захворювання на ТБ (за винятком випадків із ознаками ураження ЦНС) слід розглянути швидку ініціацію АРТ вдень встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції та клінічної оцінки за умови готовності жінки розпочати лікування, із одночасним швидким обстеженням на ТБ та ретельним спостереженням протягом семи днів для ініціації протитуберкульозного лікування, у разі підтвердження діагнозу ТБ. 9.2. Для вагітних жінок з ВІЛ, які отримують лікування ТБ, в тому числі ЛС- ТБ, АРТ слід розпочати протягом перших 2 тижнів від початку лікування ТБ, незалежно від кількості лімфоцитів CD4. 9.3. Для вагітних жінок з ВІЛ, які отримують лікування ТБ менінгіту (діагностованого клінічно або лабораторно) рекомендований термін початку АРТ складає 4-8 тижнів від дати початку лікування ТБ менінгіту. 10. Профілактичне лікування ТМП/СМК у дозуванні 960 мг на добу здійснюється усім хворим на ТБ/ВІЛ незалежно від кількості CD4. 11. Всім вагітним жінкам з ВІЛ під час лікування ТБ/ЛС-ТБ призначається піридоксин у дозуванні 50 мг на добу. 12. Під час лікування вагітної жінки з ТБ/ВІЛ слід здійснювати могіторинг побічних реакцій усіх лікарських засобів, що отримує жінка, та керувати виявленою токсичністю. 13. Слід враховувати міжлікарські взаємодії АМБП та АРВ лікарських засобів. 13.1. Застосування рифампіцину в лікуванні ТБ потребує більш високих доз ІПЛІ в АРТ. Дозу долутегравіру слід збільшити до 50 мг двічі на добу, дозу ралтегравіру слід збільшити до 800 мг двічі на добу, якщо одночасно застосовується рифампіцин для лікування ТБ. 13.2. Застосування рифампіцину в лікуванні ТБ не потребує більш високих доз EFV в АРТ. Рифампіцин суттєво не зменшує концентрацію ефавірензу під час вагітності, тому слід застосовувати стандартну дозу ефавірензу 600 мг на добу. Результати досліджень свідчать про те, що доза EFV 400 мг може не забезпечувати терапевтичних рівнів препарату у пацієнток з інтенсивним метаболізмом протягом третього триместру вагітності. 13.3. Рифампіцин не слід одночасно застосовувати з інгібіторами протеази внаслідок небажаних міжлікарських взаємодій: підвищення рівнів та токсичності рифампіцину при значному зниженні рівнів інгібіторів протеази. 13.4. Бедаквілін не слід застосовувати одночасно з EFV в АРТ внаслідок небажаних міжлікарських взаємодій. 50 14. Якщо вагітна жінка з ВІЛ/ТБ має опіоїдну залежність та є учасником програми ЗПТ, слід враховувати міжлікарські взаємодії протитуберкульозних, АРВ лікарських засобів та препаратів ЗПТ метадону та бупренорфіну. 14.1. Слід ретельно стежити за ознаками синдрому відміни опіоїдів (СВО) під час АМБТ з рифампіцином та ЗПТ, зважаючи нате, що рифампіцин зменшує вплив лікарських засобів метадону та бупренорфіну, це може призвести до СВО. Підвищення дози метадону або бупренорфіну в ЗПТ під час лікування ТБ з рифаміцином може знизити ризик СВО. 14.2. Застосування в АРТ ефавірензу під час лікування ТБ з рифампіцином та спільне проведення ЗПТ значно підвищує ризик синдрому відміни і потребує ретельного моніторингу та збільшення дози метадону або бупренорфіну в ЗПТ з метою зниження ризиків СВО. 15. Слід враховувати, що ВІЛ-інфекція та ТБ є незалежними факторами ризику передчасних пологів. 16. Своєчасна і ефективна схема АМБТ із включенням не менше 4 ефективних АМБП є дієвим методом запобігання передачі МБТ від матері до дитини. 16.1. Повне роз'єднання матері та дитини не вимагається за умови, якщо мати отримує ефективне лікування (щонайменше 2-3 тижні з моменту призначення ефективної схеми АМБТ, що підтверджується даними г ТМЧ/фТМЧ МБТ), прихильна до нього і дотримується правил інфекційного контролю (носіння хірургічної маски при догляді за дитиною; нічний сон матері та дитини має бути в різних приміщеннях). |