СТАНДАРТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ профілактика передачі ВІЛ. Стандарти медичної допомоги профілактика передачі віл від матері до дитини
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
3.8. Стаціонарна медична акушерська допомога ВІЛ-позитивним вагітним та роділлям Обов’язкові критерії якості 1. На стаціонарному етапі акушерської допомоги жінкам з ВІЛ необхідно забезпечити підтримку безперервного продовження АРТ та здійснювати оцінку її ефективності на основі даних рівня ВН ВІЛ. 2. Вагітні з ускладненим перебігом ВІЛ-інфекції госпіталізуються до 22 тижнів вагітності до профільного стаціонару, після 22 тижнів – до відділення патології вагітності перинатального центру третинної медичної допомоги. 3. Вагітні з ускладненим перебігом вагітності до 22 тижнів вагітності госпіталізуються до гінекологічного відділення, після 22 тижнів – до відділення патології вагітності перинатального центру третинної медичної допомоги. 4. Медична допомога за акушерських ускладнень надається у відповідності до галузевих стандартів. 5. У жінок з рівнем ВН у плазмі крові <50 копій РНК ВІЛ/мл на 36 тижні вагітності таза відсутності акушерських протипоказань слід забезпечувати планові вагінальні пологи. 51 6. У жінок з рівнем ВН у плазмі крові 50–399 копій РНК ВІЛ/мл на 36 тижні вагітності, розглядається можливість кесаревого розтину до початку пологів, беручи до уваги фактичне вірусне навантаження, історію ВН, тривалість перебування на АРТ, проблеми прихильності, акушерські фактори та поінформовану згоду жінки. 7. Якщо рівень ВН становить ≥400 копій РНК ВІЛ/мл плазми на 36 тижні вагітності, проводиться кесарів розтин до початку пологів. 8. У жінок, для яких заплановано вагінальне розродження та розпочались пологи, акушерська медична допомога надається у відповідності до клінічних протоколів ведення пологів у ВІЛ-негативних вагітних, окрім терміну тривалості розриву плодових оболонок. 9. Вагінальні пологи після КР можуть проводитись у випадку рівня ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл плазми. 10. У разі проведення КР як методу запобігання вертикальній передачі ВІЛ, проводиться кесарів розтин до початку пологів між 38 та 39 тижнями вагітності. 11. Якщо КРДПП проводиться лише за акушерськими показаннями, а рівень ВН становить <50 копій РНК ВІЛ/мл плазми, застосовуються акушерські підходи у відповідності до галузевих стандартів, КР виконують після 39 тижня вагітності. 12. Ведення випадку передчасного розриву плодових оболонок (ПРПО) проводиться наступним чином 12.1 У всіх випадках ПРПО при доношеній вагітності перед початком пологів, розродження забезпечується протягом 24 годин. 12.2 Якщо рівень ВН у матері становить <50 копій РНК ВІЛ/мл плазми, жінкам, які мають ПРПО перед пологами, проводиться негайна індукція пологів за умови готовності шийки матки до пологів або стимуляція переймів з передбаченням можливості лікування внутрішньопологової гіпоксії. Розродження забезпечується протягом 24 годин після ПРПО. 12.3 Вагітним із ПРПО та останнім результатом рівня ВН у плазмі крові 50– 399 копій РНК ВІЛ/мл, проводиться негайний КР з урахуванням фактичного вірусного навантаження, історії вірусного навантаження, тривалості лікування, прихильності, акушерської ситуації. 12.4 Вагітним із ПРПО та рівнем вірусного навантаження ВІЛ у матері ≥400 копій РНК ВІЛ/мл плазми, проводиться негайний КР. 12.5 У випадку ПРПО у терміні вагітності 34–37 тижнів необхідно здійснити профілактику інфекції стрептококу групи В, відповідно до галузевих стандартів. 12.6 У випадку, коли ПРПО відбувається у терміні вагітності <34 тижнів: якщо не досягнуто вірусологічної супресії у матері, слід розглянути доступні варіанти оптимізації АРТ застосування невірапіну 200 мг за 2 години до пологів, подвійної дози TDF та долутегравіру 50 мг (або ралтегравіру 400 мг 2 рази на добу) перорально для забезпечення терапевтичного навантаження дітини через 52 трансплацентарний шлях від матері (враховуючи додаткове занепокоєння, що недоношений новонароджений може не переносити пероральну терапію); у разі ПРПО до 32 тижнів вагітності провести профілактичне призначення магнію сульфату 4 г внутрішньовенно з метою нейропротекції; необхідно провести мультидисциплінарне обговорення випадку щодо термінів та способу розродження у залежності від зрілості шийки матки та передлежання плода стероїди слід вводити внутрішньом’язово, відповідно до галузевих стандартів (дексаметазон або бетаметазон 24 мг протягом 2 діб); у разі незрілості шийки матки у жінок з ПРПО у терміні вагітності до 34 тижнів розродження провести шляхом кесаревого розтину, оскільки преіндукція пологів для дозрівання шийки матки (введення внутрішньоматково катетера Фолея протипоказано, інтравагінальне введення простагландинів Е потребує терміну 24 години), що призведе до тривалого безводного проміжку. Розродження провести протягом 24 годин після ПРПО. 13. У випадку, якщо вагітна не отримувала АРТ та звертається за акушерською допомогою безпосередньо перед пологами або під час пологів, їй негайно надати дозу невірапіну 200 мг перорально та розпочати пероральне застосування комбінації зидовудину 300 мг і ламівудину 150 мг 2 рази на добу + долутегравір 50 мг або ралтегравір перорально 400 мг 2 рази на добу, а також вводити внутрішньовенно зидовудин упродовж пологів. 14. Жінкам, які звертаються з переймами/із ПРПО/потребують акушерського втручання щодо розродження без задокументованого результату тестування на ВІЛ, слід провести експрес-тест на ВІЛ. На реактивний/позитивний результат слід реагувати негайно, починаючи втручання для запобігання вертикальній передачі ВІЛ, без очікування подальшого/офіційного серологічного підтвердження ВІЛ- інфекції (додаток 14). Проводиться внутрішньовенна інфузія зидовудину упрдовж пологів (intrapartum). 15. Для вагітних з рівнем ВН >1000 копій РНК ВІЛ/мл плазми, які перебувають у пологах або із ПРПО, або які надходять на КРДПП, проводиться внутрішньовенн інфузія зидовудину упрдовж пологів (intrapartum). 16. Застосування внутрішньовенної інфузії зидовудину упрдовж пологів проводиться у випадку, якщо вагітна перебуваює на АРТ з рівнем вірусного навантаження ВІЛ у плазмі крові від 50 до 1000 копій РНК ВІЛ/мл. 17. Якщо жінка з ко-інфекцієй ВІЛ/ВГВ, яка отримує АРТ, досягла повної супресії ВН ВІЛ, незалежно від вірусного навантаження ВГВ таза відсутності акушерських ускладнень, проводять вагінальне розродження. 18. Якщо жінка з ко-інфекцієй ВІЛ/ВГС, яка отримує АРТ, досягла повної супресії ВН ВІЛ, незалежно від вірусного навантаження ВГС таза відсутності акушерських ускладнень, проводять вагінальне розродження. 53 19. Пологи у вагітних жінок, які вживають наркотичні речовини, проводять у перинатальному центрі ІІІ рівня за консультацією лікаря-нарколога. Для забезпечення ППМД серед жінок із залежністю від опіоїдів та їх новонароджених дітей з СВО забезпечуются технології зменшення шкоди (замісна підтримуюча терапія). 20. Тестування на ВІЛ у пологах здійснюють з використанням ШТ вагітним, які на момент пологів не мають задокументованого результату тестування на ВІЛ. У разі отримання ВІЛ-позитивного результату тестування вагітна негайно розпочинає АРТ, дитині проводять АРВ-профілактику якомога швидше після народження. Незалежно від отриманого результату тестування із застосуванням ШТ, зразок крові вагітної відправляють до лабораторії для проведення діагностичного обстеження на ВІЛ-інфекцію (додаток 11). 21. У разі відмови вагітної від обстеження на ВІЛ у пологах, здійснють тестування на ВІЛ новонароджених за допомогою ШТ пуповинної крові. Якщо ШТ на ВІЛ у новонародженого позитивний, здійснюють діагностичний тест на ВІЛ методом ПЛР для виявлення РНК або ДНК ВІЛ-1. 22. Пологи вести у відповідності до алгоритмів, наведених у додатках 12,13,14. 23. У разі прийняття жінкою рішення відмовитися від грудного вигодовування за власним вибором на користь зменшення ризику ПМД ВІЛ, та/або якщо вона має вірусне навантаження >50 копій РНК ВІЛ/мл, їй призначається лікарській засіб каберголін для пригнічення лактації, який не взаємодіє з АРВ-препаратами. Можливість використання каберголіну слід заздалегідь обговорити з кожною жінкою та включити до плану ведення випадку її вагітності й пологів. Бажані критерії якості Допускається волонтерська або соціальна підтримка в рамках партнерських пологів за згодою жінки. 3.9. Післяпологове ведення ВІЛ-позитивних жінок Обов’язкові критерії якості 1. ВІЛ-позитивним породіллям необхідно протягом 4–6 тижнів після пологів пройти медичний огляд лікаря акушера-гінеколога з обсягом обстеження у відповідності до галузевих стандартів акушерської допомоги та медичний огляд лікуючого лікаря, який здійснює медичний супровід жінки у зв'язку з ВІЛ- інфекцією, з метою моніторингу перебігу ВІЛ-інфекції та ефективності АРТ. Моніторинг перебігу ВІЛ-інфекції здійснюється на основі клінічної оцінки та визначення кількості CD4 у периферичній крові (з метою встановлення прогресуючого захворювання на ВІЛ-інфекцію), ефективність АРТ оцінюється на підставі результатів визначення ВН ВІЛ в плазмі крові. 2. Всім жінкам з ВІЛ слід проводити консультування та підтримку щодо необхідності продовжувати АРТ після пологів протягом усього життя, незалежно від кількості клітин CD4 та/або клінічної стадії ВІЛ-інфекції. 54 3. Слід здійснювати моніторинг дотримання призначеного режиму прийому лікарських засобів та заходи з підтримки високого рівня прихильності до АРТ (див. розділ 3.5. Антиретровірусна ППМД) з метою досягнення та збереження стабільної максимальної вірусологічної супресії з рівнем ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл плазми. 4. Якщо жінка з ВІЛ, в якої досягнуто вірусологічної супресії на фоні прийому АРТ до пологів, є прихильною до АРТ та прийняла рішення годувати дитину грудьми, вона має бути поінформована, що рішення годувати дитину грудьми потребує стабільної вірусологічної супресії з рівнем ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл в плазмі у матері, з метою зниження ризиків постнатальної передачі ВІЛ дитині, та додаткового клініко-лабораторного моніторингу матері та дитини: щомісячного контролю ВН у матері та тестування на НК дитини під час годування грудьми та ще 2 місяці після припинення грудного вигодування. 5. Жінкам, які бажають припинити АРТ після пологів, надається консультування щодо ризиків ПМД, передачі ВІЛ статевому партнеру, ризиків для їх власного здоров’я. 6. Слід проводити скринінг на ПНД у перші 6 тижнів після пологів. Оцінка за шкалою ПНД (додаток 15) більше 12 балів є підставою для консультування лікарем- психіатром. 7. Цитологічне обстеження шийки матки проводити через 3 місяці після пологів. 8. У післяпологовому періоді необхідно здійснювати консультування щодо застосування методів контрацепції, визначених за індивідуальним підходом у відповідності до репродуктивних планів, поінформованого бажання жінки, стану здоров’я та віку жінки та її статевого партнера. 9. Жінкам з ВІЛ у післяпологовому періоді слід здійснювати скринінг на ТБ за допомогою скринінгового анкетування при кожному відвідуванні ЗОЗ, зважаючи нате, що жінки з ВІЛ протягом перших трьох місяців/до року після пологів мають високий ризик ТБ. 9.1. За наявності позитивного скринінгу на ТБ жінці з ВІЛ у післяпологовому періоді призначається консультація лікаря-фтизіатра. 10. Слід зійснювати оцінку психо-соціального стану жінок з ВІЛ у післяпологовому періоді, а також здійснювати оцінку ризику щодо домашнього/гендерного насильства (додаток 6). 10.1. При виявленні домашнього/гендерного насильства слід направити жінку для отримання відповідної допомоги та підтримки. 10.2. За потреби таза згодою жінки з ВІЛ залучати НУО до підтримки та супроводу, в т.ч. за принципом «рівна-рівній», у післяпологовому періоді з метою надання комплексної допомоги. 10.3. Забезпечити консультування та комплексний супровід ВІЛ-позитивних жінок щодо профілактики відмови від дитини після народження у відповідності до чинного законодавства. 55 Стандарт 4. Ведення ВІЛ-експонованих дітей 4.1. Положення стандарту Здійснювати організацію медичної допомоги дітям, народженим ВІЛ- позитивними матерями, за принципом «подвійного» спостереження ЛЗП- СЛ/лікарем-педіатром центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги/дільничним лікарем-педіатром та спеціалістом з питань ВІЛ-інфекції. Забезпечити рівний доступ до медико-соціальної допомоги для усіх дітей, народжених ВІЛ-позитивними матерями, з метою профілактики ВІЛ-інфекції або її ускладнень та покращення якості життя. 4.2. Обґрунтування Раннє тестування на ВІЛ, швидке отримання результатів та ранній початок антиретровірусного лікування є вкрай важливими заходами медичної допомоги, з огляду на високий рівень смертності протягом першого року життя серед новонароджених з ВІЛ-інфекцією, які не отримали АРТ. Проведення тестування за місцем надання медичних послуг та використання технології визначення НК при народженні або у перші дні після народження (0–2 дні), здатні покращити швидке виявлення та негайний початок лікування новонароджених. Дітям із першим/початковим позитивним результатом вірусологічного тесту слід розпочати АРТ негайно, і разом з початком лікування необхідно відібрати другий зразок для підтвердження першого позитивного результату вірусологічного тесту. Важливо не допустити затримки із початком АРТ. Негайний початок АРТ рятує життя, з ним не можна зволікати, очікуючи на результати підтверджувального тестування на ВІЛ. В умовах розширення доступу до АРТ матерів та зниження рівня передачі ВІЛ від матері до дитини очікується збільшення випадків хибно-позитивних результатів тестування, тому повторне тестування після першого позитивного результату тесту з виявлення НК є важливим, щоб уникнути зайвого лікування, особливо в умовах з меншим ризиком передачі ВІЛ. Якщо після першого позитивного тесту, другий тест негативний, не слід переривати АРТ, необхідно провести третій тест НК. Якщо другий та третій тести НК негативні, рекомендовано завершити/перервати АРТ. Важливо виявляти всіх ВІЛ-експонованих новонароджених, у тому числі, народжених матерями, в яких сероконверсія відбулася в перинатальний період, і надавати таким новонародженим медичну допомогу, спрямовану на зниження ризику інфікування ВІЛ і раннє виявлення ВІЛ-інфекції. Пожиттєва АРТ ВІЛ-позитивної жінки з моменту виявлення її ВІЛ- позитивного стутусу, а також штучне вигодовування дитини дає можливість елімінувати випадки перинатальної ВІЛ-інфекції. 56 Ключовою метою ведення ВІЛ-експонованих дітей є отримання ВІЛ- негативного статусу дитини в віці 18 (24)*місяців (попередження передачі ВІЛ від матері до дитини на післяпологовому етапі) * В деяких випадках у віці дитини 18 місяців тест на антитіла до ВІЛ може мати «невизначений» результат, в таких випадках спостереження за розвитком дитини має продовжуватись до 24 місяців з повторним тестування на антитіла до ВІЛ в 22- 24 місяці. Стандарт також надає покрокові алгоритми щодо профілактики опортуністичних захворювань та планової вакцинації ВІЛ-експонованої дитини. Догляд за ВІЛ-експонованими дітьми є четвертим із х компонентів комплексного підходу до ППМД, рекомендованого ВООЗ. 4.3. Обов’язкові критерії якості Оцінка ризиків для визначення схеми антиретровірусної профілактики ВІЛ-експонованих дітей 1. При призначені неонатальної постконтактної профілактики дитині слід провести консультування та отримати інформовану згоду батьків/опікунів на проведення ПКП (додаток 16,17). 2. Провести оцінку ризиків щодо ПМД ВІЛ Критерієм низького ризику ПМД ВІЛ є, якщо: мати перебуває на АРТ більше 10 тижнів до пологів; наявні два задокументовані результати визначення ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл плазми під час вагітності у матері з інтервалом не менше 4 тижнів; рівень ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл плазми у матері станом на 36 тижнів вагітності або пізніше; дитина народилася недоношеною (<34 тижні гестації), але у матері останній результат ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл плазми. Критерієм високого ризику ПМД ВІЛ є, якщо: відсутній в медичній документації задокументований результат ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл у матері станом на 36 тижнів вагітності або пізніше; існує невизначеність щодо прихильності матері до АРТ або результат ВН ВІЛ у матері є невідомим; матине знаходилась на антенатальному спостереженні за перебігом вагітності і не отримувала АРТ ускладнені пологи. 3. ПКП для новонароджених слід починати якомога швидше після народження, в межах перших 4 годин. 3.1. У разі низького ризику ПМД ВІЛ новонародженому призначається монотерапія зидовудином всередину кожні 12 годин протягом 4 тижнів в дозувані 2мг/кг, навіть у випадках відомої резистентності до зидовудину у матері. 3.2. У разі високого ризику ПМД ВІЛ призначається терапія трьома препаратами зидовудином, ламівудином (3TC) всередину кожні 12 годин напротязі 57 4 тижнівта невірапіном (NVP)всередину кожні 24 години протягом 2 тижнів (дозування наведені у додатку 18). 3.3. За наявності високого ризику ПМД ВІЛ та задокументованої резистентності до зидовудину та/або невірапіну в анамнезі у матері, звернутися за консультацією до фахівця з питань ВІЛ-інфекції, у т.ч. застосовуючи методи телемедицини. Якщо консультація відразу недоступна, починати стандартну ПКП трьома препаратами (зидовудин, ламівудин та невірапін), доки не буде організована консультація. Діагностика ВІЛ-інфекції у ВІЛ-експонованих дітей 1. Діагностика ВІЛ-інфекції у ВІЛ-експонованих дітей включає тестування протягом усього періоду ризику можливого інфікування. У залежності від віку дитини вона включає тест з визначення нуклеїнових кислот (НК) ВІЛ-1 або серологічний тест (додаток 19). 2. Рання діагностика ВІЛ-інфекції (методом ПЛР на ДНК/РНК ВІЛ – далі НК ВІЛ) у дітей віком до 18 місяців включає методи: НК ВІЛ (суха крапля крові – СКК) у віці 0-2 дні життя; НК ВІЛ у віці 6-8 тижнів життя (не раніше, ніж через 2 тижні після припинення ПКП у ВІЛ-експонованих дітей); НК ВІЛ у віці 3-4 місяці життя (не раніше ніж через 2 місяці після припинення ПКП у ВІЛ-експонованих дітей). 2.1. При тому, що ранню діагностику ВІЛ-інфекції методом НК ВІЛ слід проводити всім ВІЛ-експонованим дітям, новонародженим, матері яких розпочали АРТ під час вагітності, незалежно від рівня ВН ВІЛ перед пологами/під час пологів у матері, слід обов’язково при народженні провести тестування з виявлення НК ВІЛ (додаток 19). 3. У віці дитини 18 місяців або старше визначаються антитіла до ВІЛ. 4. У разі виявлення першого позитивного результату НК ВІЛ при плановому спостереженні (у тому числі, у віці 0-2 днів у зразках СКК) необхідно негайно провести додаткове дослідження НК ВІЛ. 5. У разі виявлення клінічних ознак ВІЛ-інфекції у дитини з 2-ма негативними результатами тесту НК ВІЛ у віці до 18 місяців необхідно провести додаткове дослідження НК ВІЛ. При отриманні позитивного результату, вирішується питання про початок АРТ. 6. У разі отриманя невизначеного результату дослідження з виявлення антитіл до ВІЛ у дітей віком 18 місяців, є необхідним повторне тестування на антитіла до ВІЛ у віці дитини 22-24 місяці. В даному випадку дитина знаходиться під наглядом ЗОЗ до 24 місяців від народження. 7. За наявності клінічних показань у ВІЛ-експонованої дитини (затримка психомоторного розвитку, поява неврологічних сімптомів, клінічні прояви ОІ, |