СТАНДАРТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ профілактика передачі ВІЛ. Стандарти медичної допомоги профілактика передачі віл від матері до дитини
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
Бажані критерії якості 1. ВІЛ-позитивним вагітним за їх згодою слід організувати медико-соціальний супровід та підтримку за принципом «рівна-рівній» (додаток 8). 3.5. Антиретровірусна ППМД Обов’язкові критерії якості 1. Усім ВІЛ-позитивним вагітним жінкам, незалежно від кількості клітин CD4 та/або клінічної стадії ВІЛ-інфекції, необхідно розпочати/продовжувати ефективну комбіновану стандартну АРТ за індивідуальним пацієнт-орієнтованим підходом та проводити консультування та підтримку щодо продовження лікування після пологів та протягом усього життя. 2. Слід запропонувати початок АРТ вдень встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції та клінічної оцінки за умови готовності жінки розпочати лікування. 2.1. ВІЛ-позитивну вагітну жінку слід проінформувати про переваги АРТ ефективне антиретровірусне лікування з пригніченням рівня ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові запобігає передачі ВІЛ від матері до дитини під час вагітності, пологів та годування грудьми, є заходом попередження передачі ВІЛ до її статевого партнера та покращує стан здоров’я жінки; також необхідно проінформувати жінку про можливі наслідки впливу АРВ лікарських засобів на 32 плід та результат вагітності, провести консультування та надати підтримку жінці щодо якомога скорішого початку АРТ. 2.2. Якщо ВІЛ-позитивна вагітна жінка має проблеми психічного здоров'я або активного вживання ПАР або інші потенційні перешкоди на шляху до початку лікування, слід надати їй відповідну допомогу та підтримку. 2.2.1. Якщо ВІЛ-позитивна вагітна жінка має опіоїдну залежність, найбільш ефективною формою її лікування є замісна підтримуюча терапія (ЗПТ) метадоном або бупренорфіном; ЗПТ є ефективним заходом у поліпшенні сприйняття і прихильності до АРТ у людей із залежністю від опіоїдів. 2.3. ВІЛ-позитивним вагітним необхідно надати повну інформацію та підтримку у прийнятті обґрунтованого рішення стосовно АРТ щодо схеми/режиму лікування, дозування та графіку прийому АРВ лікарських засобів, необхідного спостереження та графіку планових візитів для проведення моніторингу, можливих побічних реакцій, частоти їх виникнення та необхідних дій у разі виникнення побічних реакцій та ускладнень. 3. Визначення кількості клітин CD4 вагітній жінці з ВІЛ необхідно проводити разом з початком АРТ з метою встановлення прогресуючого захворювання на ВІЛ- інфекцію, але АРТ не слід відкладати через очікування результатів дослідження на CD4. 3.1. У разі початку АРТ до отримання результатів визначення кількості клітин CD4 та рівня ВН ВІЛ, медичному персоналу необхідно забезпечити ретельний моніторинг клінічного стану та прихильності до лікування вагітної жінки з ВІЛ в перші тижні від початку АРТ, одержати результати вказаних досліджень якомога скоріше після початку АРТ та врахувати їх у подальшій клінічній тактиці. 3.2. Якщо жінка з ВІЛ під час першого звернення за антенатальною допомогою не отримує АРТ, слід розпочати АРТ якомога скоріше, з метою досягнення цільового показника рівня ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові на час пологів, та проводити консультування та підтримку щодо користі продовження антиретровірусного лікування протягом усього життя. 3.3. Якщо жінка з ВІЛ звернулась за антенатальною допомогою пізно – після 24-28 тижнів вагітності та не отримує АРТ, слід терміново розпочинати лікування із застосуванням схеми АРТ на основі ІПЛІ (DTG). 4. Для жінок з прогресуючою ВІЛ-інфекцією та низькою кількістю CD4 <200 клітин/мм 3 , одночасно з раннім/швидким початком АРТ, необхідно проводити проактивну та інтенсивну клінічну оцінку в перші тижні АРТ скринінг, діагностику, лікування та/або профілактику основних ОІ, виявлення ознак запального СВІС (активації ТБ, позалегеневого криптококозу, ЦМВ-інфекції, пневмоцистної пневмонії, супутніх вірусних гепатитів В і Ста забезпечити заходи з допомоги, в тому числі в дотриманні режиму лікування, моніторингу та підтримки прихильності. 33 4.1. Вагітним жінкам з ВІЛ за наявності клінічних ознак важкої або прогресуючої ВІЛ-інфекції (клінічні стадії захворювання 3 або 4, ВООЗ) та/або з показником кількості CD4 ≤350 клітин/мм 3 одночасно з початком АРТ необхідно призначити профілактику ОІ комбінацією триметоприм/сульфометоксазол (ТМП/СМК). 4.2. У випадках наявності клінічних ознак важкої або прогресуючої ВІЛ- інфекції (клінічні стадії захворювання 3 або 4, ВООЗ), наявності позитивних результатів скринінгу симптомів або лабораторного скринінгу на ТБ, позалегеневий криптококоз (в т.ч. позитивність тесту на CrAg) або симптомів менінгіту, необхідно прийняти консолідоване рішення щодо АРТ та лікування ОІ зі спеціалістами з питань ВІЛ-інфекції та ТБ. 4.3. За наявності клінічних ознак менінгіту або інших проявів інфекції центральної нервової системи (ЦНС) є необхідним відтермінування АРТ та проведення інтенсивних заходів з діагностики та лікування інфекцій ЦНС перед початком АРТ до 4-6 тижнів для пацієнтів з криптококовим менінгітом, доки не буде підтверджено стійкої клінічної відповіді на індукційну та консолідовану протигрибкову терапію, та до 8 тижнів при ТБ менінгіті. 5. Для ВІЛ-позитивних вагітних та жінок з ВІЛ, які годують грудьми, визначенню рівня ВН ВІЛ (включаючи забір зразків крові, направлення до лабораторії, проведення досліджень та отримання результатів) слід надавати пріоритет. Тест на ВН ВІЛ необхідно провести через 4 тижні після початку або поновлення АРТ з метою швидкої ідентифікації низької прихильності та/або потенційної АРВ резистентності, виявлення жінок з підвищеним ризиком внутрішньоутробного інфікування плоду ВІЛ; це має особливу користь у випадках, коли жінки пізно звертаються за антенатальною допомогою. 6. Жінкам з ВІЛ, які завагітніли під час прийому АРТ, слід продовжувати лікування із застосуванням тієї ж схеми АРТ за умови її вірусологічної ефективності, за винятками, якщо жінка отримує нестандартну/субоптимальну/не рекомендовану для вагітних схему АРТ, що продемонструвала нижчу фармакокінетику під час вагітності, або на сьогодні відсутні дані щодо ефективності дозування та режиму прийому у вагітних (монотерапія інгібітором протеази, двокомпонентна АРТ з долутегравіром, режим прийому дарунавіру 800 мг один раз на добу, застосування в якості фармакокінетичного підсилювача COBI та інш.), це потребує посилення або зміни режиму АРТ у зв'язку з вагітністю. 6.1. Якщо жінка з ВІЛ вже отримує АРТ, слід визначити кількість клітин CD4 та рівень ВН ВІЛ при першому зверненні у зв’язку з вагітністю з метою виявлення жінок з підвищеним ризиком внутрішньоутробного інфікування плоду ВІЛ, ідентифікації низької прихильності та/або потенційної АРВ резистентності та встановлення прогресуючого захворювання на ВІЛ-інфекцію. 6.2. Профілактичне лікування ТМП/СМК вагітної можна припинити, якщо жінка з ВІЛ безперервно отримує АРТ протягом не менше 1 року, має рівень ВН 34 <50 копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові та показник кількості CD4 >200 клітин/мм 3 , за відсутності протягом року клінічних проявів важкої або прогресуючої ВІЛ- інфекції (клінічні стадії захворювання 3 або 4, ВООЗ). 7. Якщо вагітна жінка з ВІЛ поновлює АРТ після перерви у лікуванні, тобто вже мала досвід застосування АРТ або раніше вже отримувала ННІЗТ з метою ППМД , не слід застосовувати схему АРТ, що містить ефавіренз, незалежно від даних про лікарську стійкість, через високий ризик резистентності ВІЛ у цій групі. 8. Будь-які супутні захворювання та лікарські засоби і харчові добавки, що приймає вагітна з ВІЛ, слід обов’язково розглядати перед початком та під час АРТ, з метою оцінки необхідності їх застосування або корекції лікування, можливих небажаних міжлікарських взаємодій, протипоказань. 9. Рекомендованим режимом першого ряду для всіх дорослих ЛЖВ є схема АРТ з ІПЛІ долутегравіром (DTG): TDF/FTC (або 3TC замість FTC) + DTG, що ґрунтується на перевагах АРТ з DTG. 9.1. Слід поінформувати вагітну жінку з ВІЛ щодо переваг DTG: висока ефективність щодо пригнічення ВН ВІЛ, в тому числі з високим початковим рівнем вихідного ВН >100 000 копій РНК ВІЛ/мл, та можливість швидкого досягнення цільового показника рівня ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові; зазвичай хороша переносимість; низький ризик виникнення депресії (3/4 ступеня), запаморочення, суїцидальних думок, інших психічних розладів і проявів токсичності з боку нервової системи та інших побічних реакцій, пов'язаних з лікуванням, у порівнянні з ефавірензом (EFV); мало міжлікарських взаємодій з іншими лікарськими засобами; наявність комбінованої лікарської форми з фіксованою дозою в одній таблетці TDF мг мг мг (TLD) з прийомом один раз на добу. 9.2. Слід поінформувати вагітну жінку з ВІЛ щодо особливостей DTG: потенційний невисокий ризик ВНТ у плода при застосуванні при зачатті та в перші 6 тижнів вагітності; ризик DTG-асоційованого набору зайвої ваги у жінок з ВІЛ; ризик порушень сну небажані міжлікарські взаємодії з катіонвмісними лікарськими засобами: антацидами, що містять Al, Ca, М, препаратами кальцію, заліза, вітамінними лікарськими засобами, вітамінно-мінеральними комплексами, полівітамінними харчовими добавками через ризик хелатування та інші механізми, що можуть призводити до субтерапевтичної дози DTG у крові та зниження активності долутегравіру. 9.3. При прийнятті рішення щодо застосування рекомендованого для більшості вагітних жінок з ВІЛ, які починають АРТ, режиму АРТ з ІПЛІ долутегравіром (DTG) слід керуватися наступним: 35 Проконсультувати жінку, що терапевтична доза DTG в АРТ для вагітних, як і для невагітних жінок з ВІЛ, становить 50 мг 1 раз на добу, прийом незалежно від прийому їжі. Проконсультувати жінку, що під час прийому DTG, слід протягом вагітності (щонайменше перші 12 тижнів вагітності) приймати фолієву кислоту у підвищеній дозі 5 мг на добу у вигляді харчової/вітамінної добавки. Проконсультувати жінку, що катіонвмісні препарати, що містять катіони Al, Ca, М, Fe, Zn: антациди, вітамінні лікарські засоби, вітамінно-мінеральні комплекси, полівітамінні добавки, слід приймати мінімум через 2 години після або за 6 годин до прийому DTG. Проконсультувати жінку, що лікарські засоби рослинного походження та харчові/вітамінні добавки, що містять звіробій (Hypericum perforatum), можуть значно знижувати концентрацію долутегравіру (так само як інших АРВ лікарських препаратів) у плазмі, тому від застосування звіробою в будь-яких формах рекомендовано утриматися при АРТ. У разі потреби у спільному прийомі з рифампіцином в АМБТ при коінфекції ВІЛ/ТБ, DTG слід призначити у подвійній дозі: 50 мг 2 рази на добу на час застосування рифампіцину. Проконсультувати жінку, що не можна приймати DTG 1 раз на добу в сполученні з рифампіцином у зв’язку з фермент-індукованим впливом рифампіцину на метаболізм DTG, це потенційно може збільшити ризик розвитку резистентності до DTG. Дозу DTG слід залишити 50 мг 2 рази на добу протягом додаткових двох тижнів після останньої дози рифампіцину. Необхідний ретельний моніторинг ефективності та безпеки метформіну при АРТ з DTG у хворих на цукровий диабет, які приймають метформін для забезпечення глікемічного контролю. У випадках помірного порушенням функції нирок слід враховувати необхідність коригування дози метформіну при застосуванні DTG через підвищений ризик розвитку молочнокислого ацидозу внаслідок підвищення концентрації метформіну. Не застосовувати протисудомні лікарські засоби фенітоїн, карбамазепін, фенобарбітал при АРТ з DTG внаслідок значного зниження рівня долутегравіру та ризику розвитку резистентності допри сумісному застосуванні. 9.4. Якщо першим візитом ВІЛ-позитивної вагітної для антенатального спостереження є термін гестації до 6 тижнів вагітності та жінка розпочинає АРТ або вже отримує схему з долутегравіром, їй пропонують розпочати або продовжити схему АРТ що включає з наданням інформації про потенційний невисокий ризик ВНТ у плода при застосуванні при зачатті та в перші 6 тижнів вагітності, підтримуючи жінку у її рішенні починати/продовжувати схему АРТ з DTG, якщо цей ризик є для жінки прийнятним. 10. У випадку, якщо режим АРТ з долутегравіром (DTG) є неприйнятним або неможливим для ВІЛ-позитивної вагітної, яка починає АРТ, слід розглянути з 36 урахуванням індивідуальної клінічної ситуації альтернативний варіант третього компоненту АРТ ННІЗТ ефавіренз (EFV). 10.1. При прийнятті рішення щодо початку АРТ із застосуванням у вагітної жінки з ВІЛ альтернативного режиму з ННІЗТ EFV, слід керуватися наступним: Проконсультувати жінку, що терапевтична доза EFV в АРТ для вагітних, як і для невагітних жінок з ВІЛ, становить 600 мг 1 раз на добу. На тлі отримання нових фактичних даних, які постійно змінюються, щодо безпечності, ефективності та програмного досвіду застосування EFV в дозі 400 мг, ВООЗ рекомендує EFV 400 мг в якості альтернативного режиму АРТ першого ряду для всіх дорослих ЛЖВ, а EFV 600 мг віднести до схем АРТ за особливих обставин (додаток 9). Проконсультувати жінку, що під час прийому АРТ з EFV, слід протягом вагітності (щонайменше перші 12 тижнів вагітності) приймати фолієву кислоту у дозі 400 мкг 1 раз на добу у вигляді харчової/вітамінної добавки. Проконсультувати жінку щодо можливих побічних реакцій EFV у порівнянні з DTG: для схем АРТ з ефавірензом (EFV) спостерігається більш високий ризик виникнення депресії (3/4 ступеня), запаморочення, суїцидальних думок, інших психічних розладів і проявів токсичності з боку нервової системи та інших побічних реакцій, пов'язаних з лікуванням, більше випадків припинення прийому через побічні реакції, пов'язані з лікуванням. Призначити прийом EFV перед сном або за 2 години до вечері з метою зниження проявів побічної дії з боку ЦНС. Не застосовувати EFV пацієнтам з суїцидальними спробами в анамнезі таз серйозними психічними розладами. Якщо жінка розпочинає АРТ під час вагітності та має рівень вихідного ВН > 100 000 копій РНК ВІЛ/мл плазми, схеми АРТ, що містять EFV не є оптимальними. Схеми АРТ з DTG є ефективнішими щодо швидкості пригнічення ВН ВІЛ за схеми АРТ з EFV. Якщо жінка раніше отримувала АРВ препарати класу ННІЗТ для запобігання передачі ВІЛ від матері до дитини або знову розпочинає АРТ після переривання лікування, не слід призначати схеми АРТ, що містять EFV. 11. У випадку, якщо режими АРТ з рекомендованим долутегравіром (DTG) та альтернативним ефавірензом (EFV) є неприйнятними або неможливими для ВІЛ- позитивної вагітної, яка починає АРТ, слід розглянути варіанти третього компоненту АРТ за особливих обставин, відповідно до рекомендацій ВООЗ: ІП/посилений ритонавіром, або ІПЛІ ралтегравір (RAL). ІП/посилені ритонавіром також використовуються в режимах АРТ го ряду, в якості режимів, яким надається перевага, та альтернативних, відповідно до рекомендацій ВООЗ (додаток 9). 11.1. При прийнятті рішення щодо початку АРТ із застосуванням у вагітної жінки з ВІЛ режиму АРТ з ІП/посиленими ритонавіром (r): атазанавір (ATV) 300 мг 37 + r 100 мг 1 раз на добу, або дарунавір (DRV) 600 мг + r 100 мг 2 рази на добу, або лопінавір (LPV) 400 мг 100 мг 2 рази на добу, слід керуватися наступним: Проконсультувати жінку, що для вагітних з ВІЛ, які отримують АРТ з DRV+r або LPV/r обов’язковим є дворазовий прийом вказаних лікарських засобів на добу; ATV+r слід приймати 1 раз на добу. З'ясувати, чи прийнятний/здійсненний для жінки режим дворазового прийому АРВ лікарських засобів на добу. Проконсультувати жінку, що ІП, посилені ритонавіром, слід приймати з їжею, що поліпшує біодоступність та зменшує фармакокінетичну варіабельність вказаних лікарських засобів. Проконсультувати жінку, що під час прийому АРТ з ІП, посиленими ритонавіром, слід протягом вагітності (щонайменше перші 12 тижнів вагітності) приймати фолієву кислоту у дозі 400 мкг 1 раз на добу у вигляді харчової/вітамінної добавки. Проконсультувати жінку, що протипоказаним є спільне застосування антацидів з ATV+r, оскільки антациди значно зменшують абсорбцію ATV. Проконсультувати жінку, що очікуваною побічною реакцією ATV+r можуть бути доброякісна гіпербілірубінемія та жовтяниця. Не застосувати антагоністи Н2-гістамінових рецепторів або інгібітори протонної помпи разом з ATV+r. Не застосовувати ATV+r у вагітних з нефролітіазом, оскільки ATV є незалежним фактором ризику нефролітіазу. У жінок з алергією до сульфаніламідів слід проводити ретельний моніторинг алергічних реакцій, з огляду нате, що DRV є сульфаніламідом. Слід уникати призначення схем АРТ з ІП/посиленим ритонавіром у разі потребив одночасній АМБТ із застосуванням рифампіцину при коінфекції ВІЛ/ТБ. ATV/r протипоказано застосовувати під час лікування рифампіцином. Слід систематично проводити моніторинг ЕКГ у жінок з порушеннями провідної системи серця, які приймають АРТ з ІП/посиленими ритонавіром: ATV або DRV або LPV, та слід уникати одночасного застосування ATV або DRV або LPV з іншими лікарськими засобами, що можуть подовжити ЕКГ-інтервали PR або QR. 11.2. При призначенні за особливих обставин режиму АРТ з ІПЛІ RAL, слід керуватися наступним: Схема АРТ з RAL у сполученні з TDF/FTC (або з TDF/3TC) дозволяє швидко досягти пригнічення ВН ВІЛ, в тому числі за високого початкового рівня вихідного ВН >100 000 копій РНК ВІЛ/мл; має хорошу переносимість, прийом незалежно від прийому їжі, мало міжлікарських взаємодій з іншими лікарськими засобами, але вищий ризик лікарської стійкості ВІЛ, у порівнянні з DTG. Проконсультувати жінку, що для вагітних є обов’язковим прийом RAL двічі на добу (400 мг кожні 12 годин); слід з'ясувати, чи прийнятний/здійсненний для жінки режим дворазового прийому на добу. 38 Проконсультувати жінку, що під час прийому АРТ з RAL, слід протягом вагітності (щонайменше перші 12 тижнів вагітності) приймати фолієву кислоту у дозі 400 мкг 1 раз на добу у вигляді харчової/вітамінної добавки. Проконсультувати жінку, що антациди, препарати заліза, кальцію, вітамінні лікарські засоби, вітамінно-мінеральні комплекси, полівітамінні добавки, що містять катіони Al, Ca, М, Fe, Zn, можуть призводити до зниження активності ралтегравіру, тому не рекомендовано приймати вказані катіонвмісні лікарські засоби та вітамінно-мінеральні добавки, якщо застосовується схема АРТ з RAL. В разі потреби у спільному прийомі з рифампіцином в АМБТ при коінфекції ВІЛ/ТБ, RAL слід призначити у подвійній дозі: 800 мг 2 рази на добу. Проконсультувати жінку, що не можна приймати RAL в звичайній дозі для вагітних 400 мг 2 рази на добу в сполученні з рифампіцином у зв’язку з фермент- індукованим впливом рифампіцину на метаболізм RAL, це може збільшити ризик розвитку резистентності до RAL. Дозу RAL слід залишити 800 мг 2 рази на добу протягом додаткових двох тижнів після останньої дози рифампіцину. 12. У будь-якому терміні вагітності слід в більшості випадків в якості нуклеозидної основи (2 НІЗТ) в трикомпонентній початковій схемі АРТ застосовувати тенофовіру дизопроксил (TDF) в комбінації з другим НІЗТ: емтрицитабіном (FTC) або ламівудином (3TC). 12.1. При коінфекції ВІЛ/ВГВ слід обов’язково обирати НІЗТ-основу АРТ з TDF/3TC або TDF/FTC, виходячи з подвійної дії зазначених НІЗТ проти ВІЛ та проти ВГВ. 12.2. Для пацієнток з розрахунковим кліренсом креатиніну нижче 60 мл/хв. слід уникати призначення TDF. 12.3. В якості альтернативи застосуванню TDF слід розглядати TAF з другого триместру вагітності як варіант в особливих клінічних обставинах у дорослих із порушенням функції нирок та/або встановленим остеопорозом . 12.4. При застосуванні TAF в схемі АРТ слід проводити моніторинг набору зайвої ваги та дисліпідемії у вагітних жінок з ВІЛ, зважаючи на ризик вказаних побічних реакцій асоційованих з TAF. 12.5. Для пацієнток з розрахунковим кліренсом креатиніну нижче 30 мл/хв. слід уникати призначення TAF. 13. У випадках, якщо в НІЗТ-основі АРТ застосування TDF або TAF є неприйнятним або неможливим, в якості комбінації 2НІЗТ в схемі АРТ слід розглянути ABC+3TC або AZT+3TC в залежності від клінічної ситуації. 13.1. Перед призначенням ABC необхідно провести тест на HLA B*5701. Негативний результат тесту на HLA B*5701 є необхідною умовою для призначення АВС. 13.2. При призначенні AZT необхідно проводити ретельний моніторинг рівня гемоглобіну в периферичній крові в перші 12 тижнів лікування (через 2 тижні після початку прийому AZT, після чого щомісяця та/або залежно від клінічної ситуації) 39 внаслідок можливості розвитку/прогресування анемії, пов’язаної із застосуванням AZT. 13.3. AZT є безпечним під час вагітності, його ефективність для ППМД є добре відомою. При застосуванні AZT необхідно проводити моніторинг довгострокової токсичності: ліпоатрофії та периферичної нейропатії. 14. Схеми АРТ першого та другого ряду для дорослих та підлітків, відповідно до рекомендацій ВООЗ, 2021, наведено у додатку 9. 15. Вагітним жінкам з ВІЛ, які отримують АРТ, слід проводити індивідуальну неупереджену оцінку дотримання режиму лікування та проводити консультування щодо прихильності під час кожного відвідування ЗОЗ з антенатальної допомоги з метою досягнення та збереження максимальної вірусологічної супресії. Слід здійснювати підтримку прихильності із використанням наступних заходів, що продемонстрували ефективність, відповідно до рекомендацій ВООЗ: навчання дотриманню режиму прийому лікарських засобів та формування поведінкових навичок; консультування визначених жінкою членів сім'ї та її близького оточення для підтримки та допомоги у догляді; консультування та підтримка за принципом «рівна-рівній»; текстові повідомлення на мобільний телефон та застосування пристроїв нагадування; когнітивно-поведінкова терапія; застосування комбінації фіксованих доз та схеми прийому один раз надень (якщо є можливим); контроль побічних реакцій АРВ лікарських засобів та потенційних небажаних міжлікарських взаємодій зі швидким реагуванням на виникнення побічних реакцій: консультування, лікування побічних реакцій або, за необхідності, заміна схеми АРТ (основні види токсичності, пов’язані з АРВ лікарськими засобами та їх фактори ризику наведені у додатку 10). 16. Під час проведення АРТ вагітній жінці з ВІЛ необхідно проводити моніторинг вірусологічної ефективності АРТ шляхом систематичного визначення рівня ВН ВІЛ (додаток 7) та забезпечити швидке реагування на результати визначення рівня ВН ВІЛ. 16.1. Якщо жінка з ВІЛ почала АРТ під час вагітності, слід провести тест та оцінку результатів рівня ВН ВІЛ в плазмі крові через 4 тижні після початку АРТ з метою швидкої ідентифікації низької прихильності та/або потенційної антиретровірусної резистентності та оцінки ризику внутрішньоутробної передачі ВІЛ, далі – щонайменше 1 раз на триместр, або частіше (кожні 8 тижнів), якщо не вдалося досягти рівня ВН ВІЛ <50 копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові або через 2-4 тижні, якщо було визначено рівень ВН >50 копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові після того, як попередній результат дослідження ВН становив <50 копій РНК ВІЛ/мл), тау тижнів вагітності з метою визначення тактики ведення пологів та правильного 40 вибору методу розродження (Див. підрозділ 3.8. Стаціонарна медична акушерська допомога ВІЛ-позитивним вагітним та роділлям). 16.2. Якщо вагітність у жінки з ВІЛ настала під час проведення АРТ, слід провести тест та оцінку результатів рівня ВН ВІЛ в плазмі крові при першому зверненні за антенатальною допомогою для виявлення ризику потенційної антиретровірусної резистентності та внутрішньоутробної передачі ВІЛ, далі – щонайменше 1 раз на триместр, або частіше (кожні 8 тижнів), якщо не вдалося досягти рівня ВН ВІЛ <50 копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові або через 2-4 тижні, якщо було визначено рівень ВН >50 копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові після того, як попередній результат дослідження ВН становив <50 копій РНК ВІЛ/мл), та на 36 тижні вагітності з метою визначення тактики ведення пологів та правильного вибору методу розродження (Див. підрозділ 3.8. Стаціонарна медична акушерська допомога ВІЛ-позитивним вагітним та роділлям). 16.3. У ВІЛ-позитивної вагітної, яка отримує АРТ, але не досягнуто рівня ВН <50 копій РНК ВІЛ/мл або результат дослідження ВН ВІЛ вказує на втрату вказаного вірусологічного контролю, слід невідкладно провести оцінку прихильності, включаючи максимально повний розгляд потенційних факторів негативного впливу на прихильність та оцінку прийому супутніх лікарських засобів та небажаних міжлікарських взаємодій. Необхідно провести заходи щодо усунення факторів негативного впливу на прихильність та/або небажаних міжлікарських взаємодій. Якщо фактори негативного впливу на прихильність мають соціальний характер, слід залучити для супроводу та підтримки жінки відповідні служби та НУО. 16.4. Якщо при контрольному дослідженні ВН під час проведення АРТ отримано визначуваний рівень віремії, слід провести її оцінку, враховуючи отриманий результат дослідження рівня ВН, попередні результати рівня ВН, анамнез антиретровірусного лікування та тривалість перебування на поточній схемі АРТ. Рівень ВН від 50 копій/мл до 200 копій/мл є прогностичним фактором тенденції до майбутньої вірусологічної невдачі; рівень ВН від 200 копій/мл до 500 копій/мл є статистично достовірним прогностичним фактором майбутньої вірусологічної невдачі. ВН > 500 копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові при двох послідовних контрольних дослідженнях ВН з інтервалом 2-4 тижні у вагітних слід розглядати як вірусологічну невдачу за умови тривалості поточного режиму АРТ 24 тижні. 16.5. Слід розглянути зміну режиму АРТ у випадку вірусологічної невдачі лікування (з урахуванням переносимості, тривалості перебування на поточній схемі АРТ, отриманого результату дослідження рівня ВН, попередніх результатів рівня ВН, дослідження резистентності (якщо є доступним) та анамнезу попереднього антиретровірусного лікування), якщо при проведенні заходів з підтримки прихильності не вдалося при контрольному дослідженні досягти вірусологічної 41 супресії. Застосування схем АРТ другого ряду (в залежності від схеми АРТ, що застосовувалася у першому ряді) наведено у додатку 9. 16.6. Якщо у ВІЛ-позитивної вагітної, яка вже отримувала до вагітності АРТ, що містить EFV, при контрольному дослідженні рівень ВН >50 копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові, невідкладно слід розглянути зміну схеми АРТ, що містить EFV, на режим другого ряду з ІПЛІ (DTG) або з ІП/посиленим ритонавіром (в залежності від клінічної ситуації) таз оптимізацією НІЗТ-основи (в залежності від клінічної ситуації). 16.7. Якщо у ВІЛ-позитивної вагітної, яка почала під час вагітності АРТ, що містить EFV, при контрольному дослідженні через 12 тижнів рівень ВН >50 копій РНК ВІЛ/мл у плазмі крові, невідкладно слід розглянути зміну схеми АРТ, що містить EFV+2НІЗТ, на режим з ІПЛІ (DTG) + TDF/3TC або TDF/FTC) з оптимізацією або без оптимізації НІЗТ-основи (в залежності від клінічної ситуації). |